Tribunal judiciaire de Bobigny

Service du contentieux social

Affaire : N° RG 24/00681 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZBST

Jugement du 13 DECEMBRE 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 6]

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 13 DECEMBRE 2024

Serv. contentieux social

Affaire : N° RG 24/00681 – N° Portalis DB3S-W-B7I-ZBST

N° de MINUTE : 24/02531

DEMANDEUR

Madame [L] [T] [K]

[Adresse 3]

[Localité 5]

comparant en personne

DEFENDEUR

[17]

[Adresse 7]

[Localité 2]

non comparante

[16]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par M^e Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 04 Novembre 2024.

Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Sonia BOUKHOLDA et Madame Catherine DECLERCQ, assesseurs, et de Monsieur Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

Lors du délibéré :

Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe

Assesseur : Sonia BOUKHOLDA, Assesseur salarié

Assesseur : Catherine DECLERCQ, Assesseur non salarié

JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Denis TCHISSAMBOU, Greffier.

FAITS ET PROCÉDURE

Par requête reçue le 20 mars 2024 au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, Mme [B] [K] a contesté la décision de la [8] ([15]) de la Seine-Saint-Denis lui refusant le remboursement intégral de soins programmés dispensés à l’occasion de son séjour en Espagne du 21 au 29 décembre 2022 pour un montant de 10. 521,22 euros.

A défaut de conciliation possible, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 4 novembre 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Mme [K], comparant en personne, demande au tribunal d’ordonner le remboursement intégral de ses dépenses engagées du 21 au 29 décembre 2022 pour un montant de 10 520 euros au titre des soins programmés reçus en Espagne.

Elle fait valoir qu’elle s’était renseignée auprès de l’assurance maladie avant son départ, laquelle lui avait assuré une couverture de ses frais à hauteur de 100%. Elle avait, par ailleurs, obtenu l’autorisation nécessaire par le centre national de soins à l’étranger ([14]) lui conférant un “droit aux soins programmés”. Elle soutient qu’en l’absence de prise en charge intégrale, elle n’aurait pas réalisé ces soins à l’étranger.

Par conclusions, déposées et soutenues oralement à l’audience, la [15], représentée par son conseil, demande au tribunal, à titre principal, in limine litis, de déclarer irrecevable le recours de la demanderesse et conclut, sur le fond, au rejet de la demande de remboursement intégral de l’avance de frais concernant les soins programmés à l’étranger de Mme [K].

Elle fait valoir que la saisine du tribunal est prématurée, aucune décision implicite ou explicite rendue par la commission de recours amiable n’étant née à la date de saisine du tribunal.

Au fond, elle soutient que le remboursement des soins est intervenu suivant l’autorisation de soins programmés à l’étranger et conformément aux bases forfaitaires de la sécurité sociale concernant les soins programmés dans l’Union européenne.

Par courriel reçu le 4 avril 2024, le centre national de soins à l’étranger a sollicité sa mise hors de cause.

Il fait valoir que s’il lui appartient d’assurer le remboursement des soins reçus à l’étranger pour l’ensemble des [15], l’assurée reste affiliée à la caisse habituelle.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions de celles-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 13 décembre 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité du recours

Aux termes de l’article 122 du code de procédure civile, “constitue une fin de non-recevoir tout moyen qui tend à faire déclarer l’adversaire irrecevable en sa demande, sans examen au fond, pour défaut de droit d’agir, tel le défaut de qualité, le défaut d’intérêt, la prescription, le délai préfix, la chose jugée.”

Aux termes de l’article 126 du même code, “dans le cas où la situation donnant lieu à fin de non-recevoir est susceptible d’être régularisée, l’irrecevabilité sera écartée si sa cause a disparu au moment où le juge statue. […]”

Aux termes de l’article L. 142-4 du code de la sécurité sociale, les recours contentieux formés en matière de contentieux de la sécurité sociale doivent être précédés d’un recours administratif préalable.

Aux termes du III de l’article R. 142-1-A-III du code de la sécurité sociale, “s’il n’en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.”

Aux termes de l’article R. 142-6 du même code, “Lorsque la décision du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale ou de la commission n’a pas été portée à la connaissance du requérant dans le délai de deux mois, l’intéressé peut considérer sa demande comme rejetée.

Le délai de deux mois prévu à l’alinéa précédent court à compter de la réception de la réclamation par l’organisme de sécurité sociale. Toutefois, si des documents sont produits par le réclamant après le dépôt de la réclamation, le délai ne court qu’à dater de la réception de ces documents. Si le comité des abus de droit a été saisi d’une demande relative au même litige que celui qui a donné lieu à la réclamation, le délai ne court qu’à dater de la réception de l’avis du comité par l’organisme de recouvrement.”

En l’espèce, Mme [K] a saisi la commission de recours amiable par lettre du 6 février 2024 aux fins d’obtenir le remboursement des soins effectués à l’étranger.

Par requête reçue au greffe le 20 mars 2024, elle a saisi le tribunal aux mêmes fins.

La [15] ne démontre pas avoir informé l’assurée des voies et délais de recours contre la décision de remboursement partiel ni adressé un accusé de réception après saisine de la commission de recours amiable. Les délais ne sont donc pas opposables à l’assurée en application des dispositions précitées.

La circonstance que le recours ait été exercé avant la naissance de la décision implicite de rejet ne le rend pas irrecevable le recours contentieux lorsque, à la date où le juge statue, par suite de l’écoulement du délai de deux mois visé à l’article R. 142-1-A, une décision implicite de rejet est intervenue.

Dès lors, si la saisine de Mme [K] était prématurée, son recours est toutefois recevable.

Sur la demande de mise hors de cause présentée par la [17]

Aux termes de l’article 331 du code de procédure civile, “un tiers peut être mis en cause aux fins de condamnation par toute partie qui est en droit d’agir contre lui à titre principal.

Il peut également être mis en cause par la partie qui y a intérêt afin de lui rendre commun le jugement.

Le tiers doit être appelé en temps utile pour faire valoir sa défense.”

En l’espèce, la requête de Mme [K] a été enregistrée comme étant dirigée contre la [16] et le [Adresse 12] ([14]). Le [14] est rattaché à la [10]. Il gère l’instruction des demandes de remboursement pour les soins reçus à l’étranger par les affiliés d’un régime français. Il est également chargé de récupérer auprès des pays de l’Union européenne ou dans les pays qui ont passé des conventions bilatérales avec la France le montant des soins effectués pour leurs ressortissants en France. S’il est chargé de l’instruction des demandes, il n’en demeure pas moins que l’assuré reste affilié à la caisse primaire d’assurance maladie dont dépend son domicile en application des dispositions de l’article R. 312-1 du code de la sécurité sociale.

Si pour la prise en charge de frais engagés à l’étranger la [16] doit solliciter le [14], elle est le seul interlocuteur de l’assuré.

Il suit de là que les demandes formulées par Mme [K] ne peuvent être dirigées contre un organisme auquel elle n’est pas affiliée. C’est à tort que le recours a été enregistré comme dirigé contre la [17] qui doit être mise hors de cause.

Sur la demande de remboursement des soins programmés recçus en Espagne

Aux termes de l’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale, “toute personne travaillant ou, lorsqu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre. […]”

Aux termes de l’article R. 160-1 du même code, “les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1.”

Aux termes de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, “les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection. […]

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1. […]”

Aux termes de l’article 20 – Déplacement aux fins de bénéficier de prestations en nature – Autorisation de recevoir un traitement adapté en dehors de l’État membre de résidence, du règlement ([11]) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, “1. À moins que le présent règlement n’en dispose autrement, une personne assurée se rendant dans un autre État membre aux fins de bénéficier de prestations en nature pendant son séjour demande une autorisation à l’institution compétente.

2. La personne assurée qui est autorisée par l’institution compétente à se rendre dans un autre État membre aux fins d’y recevoir le traitement adapté à son état bénéficie des prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme si elle était assurée en vertu de cette législation. L’autorisation est accordée lorsque les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’État membre sur le territoire duquel réside l’intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie.[…]”

Aux termes de l’article 26 du règlement (CE) n° 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) no 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, “ 6. Sans préjudice du paragraphe 7, l’article 25, paragraphes 4 et 5, du règlement d’application s’applique mutatis mutandis.

7. Lorsque la personne assurée a effectivement pris elle-même en charge tout ou partie du coût du traitement médical autorisé et que le montant que l’institution compétente est tenue de rembourser à l’institution du lieu de séjour ou à la personne assurée conformément au paragraphe 6 (coût réel) est inférieur à celui qu’elle aurait dû assumer pour le même traitement dans l’État membre compétent (coût théorique), l’institution compétente rembourse, sur demande, le coût du traitement qu’elle a supporté à concurrence du montant de la différence entre le coût théorique et le coût réel. Le montant du remboursement ne peut toutefois pas dépasser celui des coûts effectivement supportés par la personne assurée et peut prendre en compte les montants que la personne assurée aurait dû acquitter si le traitement avait été prodigué dans l’État membre compétent.

8. Dans les cas où la législation nationale de l’institution compétente prévoit le remboursement des frais de voyage et de séjour indissociables du traitement de la personne assurée, ces frais pour la personne concernée et, si nécessaire, pour une personne qui doit l’accompagner sont pris en charge par cette institution lorsqu’une autorisation est accordée en cas de traitement dans un autre État membre. […]”

Aux termes de l’article 25 de ce dernire règlement, “4. Si la personne assurée a effectivement supporté les coûts de tout ou partie des prestations en nature servies dans le cadre de l’article 19 du règlement de base et si la législation appliquée par l’institution du lieu de séjour permet le remboursement de ces frais à une personne assurée, elle peut adresser une demande de remboursement à l’institution du lieu de séjour. Dans ce cas, celle-ci lui rembourse directement le montant des frais correspondant à ces prestations dans les limites et conditions des tarifs de remboursement prévus par sa législation.

5. Si le remboursement de ces frais n’a pas été demandé directement auprès de l’institution du lieu de séjour, les frais exposés sont remboursés à la personne concernée par l’institution compétente conformément aux tarifs de remboursement pratiqués par l’institution du lieu de séjour ou aux montants qui auraient fait l’objet de remboursements à l’institution du lieu de séjour si l’article 62 du règlement d’application avait été appliqué dans le cas en question.

L’institution du lieu de séjour fournit à l’institution compétente qui le demande les indications nécessaires sur ces tarifs ou montants.

6. Par dérogation au paragraphe 5, l’institution compétente peut procéder au remboursement des frais exposés dans les limites et conditions des tarifs de remboursement fixés par sa législation, à condition que la personne assurée ait donné son accord pour se voir appliquer cette disposition.

7. Si la législation de l’État membre de séjour ne prévoit pas le remboursement dans le cas en question conformément aux paragraphes 4 et 5, l’institution compétente peut rembourser les frais dans les limites et conditions des tarifs de remboursement fixés par sa législation, sans l’accord de la personne assurée. […]”

En application de ces dispositions, les soins dispensés aux assurés sociaux ou à leurs ayants droit qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1.

Il résulte par ailleurs de ces textes que les soins dispensés, sur autorisation préalable des caisses d’assurance maladie, dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, sont soumis aux mêmes règles de remboursement.

En l’espèce, par notification du 6 décembre 2022, le [Adresse 13] ([14]) a émis un avis favorable à la demande de soins programmés en Espagne présentée par Mme [K].

Le formulaire (S2) de droit aux soins programmés, qui était joint à cette notification, mentionne la nature et le lieu du travail : “soins : PMA, avis favorable pour UNE fécondation in vitro double don et les transferts d’embryon congelé issus de cette tentative effectués jusqu’au 04/12/2023”. Le lieu du traitement prévu est [Localité 19], en Espagne, entre le 5 décembre 2022 et le 4 décembre 2023.

Mme [K] a séjourné à [Localité 19] (Espagne) du 21 au 29 décembre 2022. Le 30 décembre 2022, elle a complété le formulaire de soins à l’étranger, sollicitant le remboursement de la somme de 10520 euros, pour deux transferts embryonnaires, correspondant à 9390 euros de consultation avec un spécialiste de la fertilité, 722 euros de frais de pharmacie et 408 euros de frais de transport.

Le 18 septembre 2023, la [15] a procédé au remboursement de la somme de 1602,49 euros correspondant au tarif conventionnel pour un forfait fécondation in vitro avec don d’ovocytes ce qui correspond aux soins mentionnés sur la facture et le compte rendu du traitement de reproduction assistée établis par le centre [18] [Localité 20]. Conformément aux dispositions rappelées ci-dessus, l’assurée ne peut prétendre à la prise en charge de l’intégralité des sommes engagées, notamment celles versées au centre [18] qui s’élèvent à 9390 euros.

En ce qui concerne les frais de transport, en application des dispositions des articles R. 322-10 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale, la [15] a pris en charge les frais de transport de l’assurée, soit 79 euros pour le trajet aller et 125,46 euros pour le retour, soit l’intégralité de ses frais de trasport pour se rendre et revenir de [Localité 19], la prise en charge de ceux de son conjoint n’étant pas prévue par les textes.

La somme effectivement perçue par l’assurée est inférieure à la somme des deux montant précités compte tenu des récupérations sur prestation effectuées par la [15] et détaillées sur l’image décompte produite par la [15].

Le remboursement perçu par l’assuré étant conforme à la législation applicable, sa contestation doit être rejetée.

Sur les mesures accessoires

Mme [K] qui succombe supportera les dépens en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Dit que le recours de Mme [B] [K] est recevable ;

Met hors de cause la [9] ;

Rejette la demande de remboursement présentée par Mme [B] [K] ;

Met les dépens à la charge de Mme [B] [K] ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel contre le présent jugement doit, à peine de forclusion, être formé dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

Denis TCHISSAMBOU Pauline JOLIVET