Copie délivrée

à

la SCP AKCIO BDCC AVOCATS

la SELARL PG AVOCAT

TRIBUNAL JUDICIAIRE Par mise à disposition au greffe

DE NIMES

**** Le 25 Février 2025

Troisième Chambre Civile

N° RG 23/02547 – N° Portalis DBX2-W-B7H-J7G6

JUGEMENT

Le tribunal judiciaire de Nîmes, Troisième Chambre Civile, a dans l’affaire opposant :

Mme [P] [U] épouse [D]

née le [Date naissance 1] 1963 à , demeurant [Adresse 4]

représentée par la SCP AKCIO BDCC AVOCATS, avocats au barreau de NIMES, avocats plaidant

à :

S.A. SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE, SA au capital de 150 000 000 Euros, immatriculée au RCS de NANTERRE sous le numéro 322 215 021, dont le siège social se situe [Adresse 3],, dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par la SELARL CABINET MARC BOUYEURE, avocats au barreau de LYON, avocats plaidant, la SELARL PG AVOCAT, avocats au barreau de NIMES, avocats postulant

Rendu publiquement le jugement contradictoire suivant, statuant en premier ressort après que la cause a été débattue en audience publique le 10 Décembre 2024 devant Marianne ASSOUS, Vice-Président, statuant comme juge unique, assistée de Corinne PEREZ, Greffier présent lors des débats, et Nathalie LABADIE, F.F. Greffier présent lors de la mise à disposition, et qu’il en a été délibéré.

N° RG 23/02547 – N° Portalis DBX2-W-B7H-J7G6

EXPOSE DU LITIGE

Selon certificat d’adhésion en date du 2 octobre 2019, Madame [P] [U] épouse [D], exerçant la profession d’avocat, a souscrit auprès de la société SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE (S.A.) un contrat « SwissLife Prévoyance Indépendants » à effet au 1er janvier 2020.

Le 1er avril 2022, Madame [U] a déclaré auprès de la société SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE une hospitalisation à compter du 29 mars 2022.

Par courrier du 12 mai 2022, la société SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE a écrit à Madame [U] en ces termes : « (…) Après analyse de votre attestation de frais généraux, il s’avère que les coûts engagés par votre entreprise dans le cadre de ses activités quotidiennes sont inférieurs à la garantie souscrite. La moyenne mensuelle est de 4350 €, par conséquent, nous demandons ce jour un avenant au service souscription. Concernant l’indemnisation de vos frais généraux, nous limitons donc la garantie à 4350 €. (…) ».

Par courrier du 30 mai 2022, Madame [U] a demandé à la société SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE de réviser son appréciation relative à la garantie des frais généraux, indiquant notamment que son cabinet faisait face à un coût de 3000 euros mensuels pour pallier son absence.

Par courrier du 13 juin 2022 la société SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE a informé Madame [U] de ce qu’elle ne pouvait lui donner entière satisfaction, précisant que la garantie frais généraux ne tient pas compte des coûts engagés pour son remplacement et que sa pathologie ne répond pas à la définition contractuelle.

Par courrier du 6 juillet 2022 Madame [U] a maintenu ses demandes.

Par courrier du 19 juillet 2022 la société SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE a maintenu sa décision.

Par courrier recommandé en date du 19 décembre 2022, le Conseil de Madame [U] a invité la société SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE à lui verser le solde restant dû au titre des frais généraux, d’un montant 8525 euros, soutenant être bien-fondée à solliciter leur règlement sur la base de l’indemnité de 6200 euros contractuellement prévue, les cotisations ayant été versées et perçues sur la base de ce montant, et l’a mise en demeure de lui payer la somme de 75000 euros correspondant au règlement du capital maladie grave.

Par courrier du 9 mars 2023, la société SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE l’a invitée à prendre contact avec le service de médiation.

Par acte délivré le 12 mai 2023, Madame [U] épouse [D] a fait assigner la société SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE aux fins de paiement de diverses sommes.

La clôture a été fixée au 26 novembre 2024.

Par conclusions signifiées le 28 mai 2024 Madame [U] épouse [D] demande au Tribunal, sur le fondement des dispositions de l’article 47 du Code de procédure civile, des articles 1103,1104 et suivants, 1190, 1231-6, 1344-1 et 1343-2 du Code civil, des articles L.141-1 et suivants du Code des assurances, de :

CONDAMNER la SA SWISS LIFE à lui payer la somme de 8 525 € assortie des intérêts au taux légal capitalisés dans les termes des articles 1231-6, 1344-1 et 1343-2 du Code Civil à compter du 19 décembre 2021, CONDAMNER la SA SWISS LIFE à lui payer la somme de 75 000 € en règlement du capital maladie grave, assortie des intérêts au taux légal capitalisés dans les termes des articles 1231-6, 1344-1 et 1343-2 du Code Civil à compter du 19 décembre 2021,

CONDAMNER la SA SWISS LIFE à lui payer la somme de 7 000 € à titre de dommages et intérêts, CONDAMNER la SA SWISS LIFE à lui payer la somme de 3 000 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile, DIRE n’y avoir lieu à écarter l’exécution provisoire de la décision à intervenir,CONDAMNER la SA SWISS LIFE aux entiers dépens.S’agissant de sa demande relative au paiement de la somme de 8 525 euros (1 705 euros par mois pendant cinq mois) correspondant au solde de la garantie de remboursement des frais généraux, Madame [U] note que l’indemnité n’a été versée qu’à hauteur de 4 495 euros alors que le montant mensuel qu’elle devait percevoir était de 6 200 euros.

Elle soutient que l’analyse de la défenderesse à ce sujet est contraire aux stipulations de l’article 3.4 des conditions générales. Elle note que la raison avancée pour limiter cette garantie est inopérante dans la mesure où le contrat souscrit prend clairement en charge les frais de remplacement. Elle précise à cet égard que s’agissant d’une activité libérale il constant qu’elle n’a pas embauché de salarié pour la remplacer, mais qu’au fil des renouvellements de ses arrêts de travail elle a sollicité, au fur et à mesure, les services d’un avocat exerçant en libéral et des prestations importantes de secrétariat.

Elle estime être bien-fondée à solliciter le règlement des frais généraux sur la base de l’indemnité de 6 200 euros mensuels contractuellement prévue, les cotisations ayant été versées et perçues sur la base de ce montant.

S’agissant du règlement du capital « maladie grave », Madame [U] considère qu’elle en remplit les conditions. Elle fait état notamment d’un certificat médical en date du 30 juin 2022 démontrant que sa pathologie répond en tout point à la définition contractuelle de l’infarctus du myocarde. Elle ajoute que la défenderesse tente de faire un amalgame entre le capital maladie grave et le capital infirmité, et qu’elle n’a pas à justifier d’une quelconque infirmité. Dans l’hypothèse où le Tribunal considérerait que la clause est sujette à interprétation, elle se prévaut de l’article 1190 du Code civil.

S’agissant de sa demande en paiement de dommages et intérêts elle argue de la mauvaise foi de l’assureur ayant généré une angoisse importante.

Par conclusions signifiées le 5 novembre 2024 la société SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE demande au Tribunal, sur le fondement des articles 1103 et 1153 du Code civil, de :

débouter Madame [U] de toutes ses demandes, la condamner à lui payer la somme de 2.000 € en application de l’article 700 du Code de Procédure Civile,condamner Madame [U] aux dépens. La défenderesse soutient, s’agissant de la garantie de remboursement des frais généraux, qu’il n’est aucunement justifié des frais réellement engagés par la demanderesse pendant la période d’arrêt de travail dont elle se prévaut. Elle argue notamment de ce qu’elle s’abstient de produire aux débats un quelconque justificatif concernant l’année 2022, et que la seconde attestation qui aurait été rédigée par son expert-comptable et qui correspond, selon ses indications, à l’année 2019 n’a pas la valeur d’attestations au sens de l’article 202 du Code de procédure civile. Elle ajoute que, s’agissant d’un remplacement de l’assuré, la définition contractuelle qui figure dans la notice d’information exige que la personne engagée pour remplacer l’assuré exerce dans les mêmes conditions que celui-ci, comme condition de prise en compte au titre de la garantie. Elle note que Madame [U] s’abstient de justifier de l’arrêt de travail dont elle se prévaut.

S’agissant de la garantie de versement d’un capital « maladie grave », la société SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE fait observer que la notice d’information contient également une clause intitulée « Le montant du capital » stipulant « (…) Lorsque le taux est inférieur à 16 %, aucun capital n’est versé. », et que Madame [U] ne conteste pas qu’elle a pu reprendre son activité à la suite de la pathologie. Elle considère que la demanderesse ne démontre aucunement qu’elle pourrait se prévaloir d’une infirmité résultant de cette pathologie qui justifierait le versement du capital défini dans le certificat d’adhésion de sorte qu’elle ne démontre pas que les conditions de mise en œuvre de cette garantie soient réunies.

A l’audience du 10 décembre 2024 l’affaire a été mise en délibéré au 25 février 2025 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

I. Sur les demandes principales

L’article 1103 du Code civil dispose que les contrats légalement formés tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faits.

Aux termes du premier alinéa de l’article 1353 du même Code celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Sur la demande en paiement de la somme de 8 525 euros assortie des intérêts au taux légal capitalisés à compter du 19 décembre 2021

La notice d’information versée aux débats contient une clause 3.4.1 relative à l’objet de la garantie remboursement des frais généraux stipulant :

« Si vous êtes en situation d’incapacité temporaire totale de travail pour des raisons de santé, l’assureur vous garantit le versement de l’indemnité choisie et indiquée au certificat d’adhésion visant le remboursement de tout ou partie des frais généraux, payés par l’entreprise, dans la limite des frais réellement engagés pendant la période d’arrêt de travail indemnisée. Les frais payés pour des périodes autres que mensuelles seront convertis en dépenses mensuelles au prorata temporis. Les frais généraux correspondent aux dépenses habituellement supportées par l’assuré (…), pour l’exercice de sa profession et qui n’ont pas en comptabilité de contrepartie à l’actif. Elles doivent en outre être exposées dans l’intérêt de l’exploitation et se rattacher à une gestion normale. Sont considérés comme frais généraux : le loyer des locaux professionnels et charges locatives ; la location de matériel et le coût des crédits-baux ; les intérêts payés sur les traites de financement des locaux et équipements, propriétés de l’assuré et utilisés par lui pour l’exercice de sa profession (à l’exclusion des remboursements de capital) ; les honoraires comptables (…) ; les dépenses d’eau, gaz, électricité et de chauffage (…) ; les fournitures de bureau ; les frais de documentation, de correspondance et de téléphone ; les frais de véhicules et autres frais de déplacement ; les salaires et les charges afférentes aux employés habituels du TNS ; le coût du remplacement du personnel (intérimaire) TFSE ; les impôts professionnels et taxes professionnelles (…) ; les pertes par dépréciation des matières consommables ; les charges sociales personnelles obligatoires ; les charges sociales sur salaires ; les cotisations syndicales et professionnelles ; les frais divers de gestion ; l’entretien et les réparations des locaux professionnels (TFSE) ; le petit outillage (TFSE).

La rémunération versée à la personne engagée pour remplacer l’assuré pendant son arrêt et qui exerce dans les mêmes conditions que ce dernier sera également prise en compte au titre de la garantie frais généraux dans la limite des montants garantis. ».

La clause 3.4.2 relative à la durée d’indemnisation stipule : « Ces indemnités sont versées mensuellement pour chaque jour d’arrêt de travail garanti, intervenant après le nombre de jours qui constitue la franchise que vous avez choisie. La durée maximale de versement de cette garantie, pour une maladie ou un accident, et les suites qu’ils peuvent provoquer est fixée au certificat d’adhésion. (…). ».

La demande d’adhésion fait état du remboursement des frais généraux pour une durée de deux ans d’un montant de 6 200 euros par mois.

Le certificat d’adhésion fait état d’un montant mensuel de l’indemnité au titre du remboursement des frais généraux de 6 200 euros.

Madame [U] justifie de l’arrêt de travail dont elle se prévaut en ce qu’elle produit un avis d’arrêt de travail initial en date du 4 avril 2022 jusqu’au 4 mai 2022, un avis de prolongation d’arrêt de travail en date du 5 mai 2022 jusqu’au 5 juin 2022, un avis de prolongation d’arrêt de travail en date du 27 mai 2022 jusqu’au 31 août 2022, et des avis de temps partiel/travail aménagé pour raison médicale du 1er septembre 2022 au 30 novembre 2022 et du 1er décembre 2022 au 31 décembre 2022.

Toutefois, ni l’attestation portant sur l’exercice 2019 ni l’attestation en date du 26 avril 2022 concernant l’exercice 2021 selon la demanderesse ne sont de nature à attester de frais réellement engagés sur la période du 4 avril 2022 au 31 août 2022, tel que le prévoit le contrat, d’un montant supérieur à la somme versée.

Les factures de « sous-traitance de dossiers » objets de la pièce n°18 de Madame [U] et de prestations de secrétariat objets de sa pièce n°19 sont quant à elles insuffisantes au regard des stipulations précitées qui entendent strictement la notion de remplacement en la limitant à l’hypothèse d’une « personne engagée pour remplacer l’assuré pendant son arrêt et qui exerce dans les mêmes conditions », qui n’est pas caractérisée en l’espèce.

Madame [U] sera donc déboutée de cette demande.

Sur la demande en paiement de la somme de 75 000 euros en règlement du capital maladie grave, assortie des intérêts au taux légal capitalisés à compter du 19 décembre 2021

La clause 3.2.4. relative aux garanties optionnelles est ainsi rédigée :

« Capital maladie grave

Cette garantie ne peut être souscrite qu’en complément de la garantie capital décès. Un capital dont le montant est indiqué au certificat d’adhésion vous est versé dès que le diagnostic de l’une des cinq maladies graves suivantes a été posé et qu’il a été reconnu par l’assureur (infarctus du myocarde, coronaropathies, accident vasculaire cérébral, cancer, insuffisance rénale) ou dès qu’une greffe d’organe a été réalisée. La date des premiers symptômes de la maladie ou, pour la greffe d’organe, de l’affection qui la nécessite, doit intervenir plus de 3 mois après date d’effet de votre adhésion pour ouvrir droit au versement du capital. Ce montant sera déduit du capital garanti en cas de décès ou de perte totale et irréversible d’autonomie de l’assuré. Cette garantie, si elle a été choisie, est valable jusqu’à la fin de l’année d’assurance au cours de laquelle vous atteignez l’âge de 67 ans.

Définition des maladies graves

Infarctus du myocardeIl s’agit de la nécrose d’une zone du muscle myocardique, dont le diagnostic est posé par la présence de signes électriques caractéristiques au tracé électro-cardiographique, associée à une augmentation des enzymes cardiaques et aux douleurs caractéristiques.

(…)

Capital infirmité consécutive à un accident

Cette garantie ne peut être souscrite qu’en complément de l’une des garanties décès (capital, rente viagère de conjoint, rente éducation). La garantie prévoit le versement d’un capital dont le montant est précisé au certificat d’adhésion en cas d’accident entraînant pour l’assurer, une infirmité permanente de taux supérieur à 15 % et médicalement constatée. Cette garantie, si elle a été choisie, est valable jusqu’à la fin de l’année d’assurance au cours de laquelle vous atteignez l’âge de 67 ans.

Détermination du taux d’infirmité

L’infirmité et son taux sont déterminés par notre médecin-conseil. Le taux correspond au taux d’incapacité fonctionnelle, déterminé d’après la nature de votre infirmité, votre état général, votre âge et vos facultés physiques et intellectuelles en référence au barème indicatif d’invalidité des accidents du travail de la Sécurité sociale. Le cas échéant, l’infirmité et son taux sont déterminés par le recours à une expertise médicale.

Le montant du capital

Le montant du capital assuré pour une infirmité de taux égal à 100 % est indiqué dans votre certificat d’adhésion. Lorsque le taux est compris entre 16 % et 99 %, le capital versé est proportionnel au taux d’infirmité reconnu. Lorsque le taux est inférieur à 16 %, aucun capital n’est versé.

Allocation frais d’obsèques (…) ».

Il ressort de l’examen de ces stipulations que le moyen de la défenderesse tiré de l’absence de preuve d’une infirmité est inopérant en ce que le taux d’infirmité, au demeurant déterminé par le médecin-conseil de l’assureur, dont dépend le montant du capital concerne le capital infirmité consécutive à un accident et non le capital maladie grave, au sujet duquel aucune condition liée à un tel taux n’est exigée.

Il est au surplus relevé que cette analyse est confirmée :

par les termes de la demande d’adhésion au sein de laquelle il est précisé s’agissant du capital infirmité par accident : « le capital infirmité versé en cas d’accident est calculé en fonction du montant saisi dans le tableau ci-dessus, et du taux d’infirmité. », tandis que la seule précision apportée au sujet du capital maladie grave est : « (uniquement si capital décès/PTIA souscrit) »,

par le certificat d’adhésion qui mentionne :« Capital maladie grave

Option uniquement proposée avec le capital décès.

Montant du capital versé à l’assuré, en cas de survenance de l’une des maladies graves définies dans la Notice d’Information : 75 000,00 €

Capital infirmité par accident

Montant du capital versé à l’assuré en cas d’infirmité faisant suite à un accident : 100 000,00 € multiplié par le taux d’infirmité ».

Madame [U] produit notamment :

un avis d’arrêt de travail initial en date du 4 avril 2022 faisant état d’un « infarctus du myocarde »,une attestation médicale de prolongation en date du 1er août 2022 faisant état d’une « coronaropathie avec infarctus du myocarde » et d’un traitement « par 4 stents actifs »,un certificat médical en date du 30 juin 2022 émanant d’un cardiologue mentionnant : « (…) certifie que Me [D] [P] née le 07.12.1963 a été victime d’un infarctus du myocarde de type I selon la définition universelle publiée en 2018. Cette affection a entraîné chez elle une hospitalisation du 29.03.2022 au 04.04.2022 assortie d’un arrêt de travail d’un mois jusqu’au 04.05.2022 inclus. Cet infarctus du myocarde a été diagnostiqué chez Mme [D] suite à une douleur thoracique typique (rétrosternale avec irradiation au niveau des bras, précordiale), sur l’élévation caractéristique des enzymes cardiaques (troponine). Nous avons également constaté des signes électriques minimes sur l’ECG en rapport avec ledit infarctus du myocarde. ». N° RG 23/02547 – N° Portalis DBX2-W-B7H-J7G6

Au vu de l’ensemble de ces éléments la demande en paiement de la somme de 75000 euros au titre du capital maladie grave est fondée de sorte qu’il y sera fait droit.

Cette condamnation sera assortie des intérêts au taux légal à compter du 19 décembre 2022, date de la mise en demeure, avec capitalisation conformément à la demande de Madame [U] en ce sens et en application de l’article 1343-2 du Code civil qui dispose que les intérêts échus, dus au moins pour une année entière, produisent intérêt si le contrat l’a prévu ou si une décision de justice le précise.

Sur la demande en paiement de la somme de 7 000 euros à titre de dommages et intérêts

Aux termes de l’article 1240 du Code civil tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

Il a été relevé que la société SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE, qui indiquait dans ses courriers des 13 juin et 19 juillet 2022 que la pathologie dont était affectée son assurée ne répondait pas à la définition contractuelle de la maladie grave, ne saurait de bonne foi soutenir que les conditions de la garantie capital maladie grave ne sont pas réunies en se prévalant d’une condition en réalité exigée pour une autre garantie.

Le refus de la défenderesse de mettre en œuvre cette garantie a constitué une résistance abusive engendrant un préjudice moral qu’il y a lieu d’indemniser par le paiement de la somme de 2000 euros.

II. Sur les demandes accessoires

1) Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du Code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

La société SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE sera condamnée aux entiers dépens de la présente procédure.

2) Sur les frais irrépétibles

L’article 700 du Code de procédure civile prévoit que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à ces condamnations.

La société SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE sera condamnée à payer à Madame [U] une somme qu’il est équitable de fixer à 2000 euros.

3) Sur l’exécution provisoire

En vertu de l’article 514 du Code de procédure civile les décisions de première instance sont de droit exécutoires à titre provisoire à moins que la loi ou la décision rendue n’en dispose autrement.

En l’espèce il sera rappelé que l’exécution provisoire de la décision est de droit.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Condamne la S.A. SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE à payer à Madame [P] [U] épouse [D] la somme de 75 000 euros avec intérêts au taux légal à compter du 19 décembre 2022,

Dit que les intérêts échus, dus au moins pour une année entière, produiront intérêt,

Condamne la S.A. SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE à payer à Madame [P] [U] épouse [D] la somme de 2 000 euros à titre de dommages et intérêts,

Condamne la S.A. SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE à payer à Madame [P] [U] épouse [D] la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

Condamne la S.A. SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE aux dépens,

Rappelle que l’exécution provisoire de la décision est de droit,

Déboute les parties du surplus de leurs demandes.

Le Greffier, Le Président,