TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES

PÔLE SOCIAL

MINUTE N°

AUDIENCE DU 20 Mars 2025

AFFAIRE N° RG 22/00743 – N° Portalis DBYC-W-B7G-J5OI

88D

JUGEMENT

AFFAIRE :

[D] [G]

C/

[4]

Pièces délivrées :

CCCFE le :

CCC le :

PARTIE DEMANDERESSE :

Monsieur [D] [G]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représenté par Maître Vincent LAHALLE, avocat au barreau de RENNES, substitué à l’audience par Maître Marion JAFFRENNOU, avocate au barreau de RENNES

PARTIE DEFENDERESSE :

[4]

[Adresse 11]

[Localité 2]

Représentée par Madame [Z] [U], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Présidente : Madame Guénaëlle BOSCHER

Assesseur : Madame Brigitte VALET, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes

Assesseur : Monsieur Laurent LE CORRE, assesseur du pôle social du tribunall judiciaire de [Localité 15]

Greffière : Madame Rozenn LE CHAMPION

DEBATS :

Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 21 Janvier 2025, l’affaire a été mise en délibéré pour être rendu au 20 Mars 2025 par mise à disposition au greffe.

JUGEMENT : contradictoire et en dernier ressort

*******

EXPOSÉ DU LITIGE

Monsieur [D] [G] a séjourné en Espagne du 15 juin 2021 au 21 juillet 2021. Au cours de cette période, il a été hospitalisé en urgence du 25 au 28 juin 2021.

Monsieur [G] a sollicité le remboursement des frais de soins exposés lors de cette hospitalisation pour un montant total de 9302, 77 euros en transmettant à la [6] ([12]) trois demandes de remboursement sur les imprimés CERFA réglementaires « CNSE S 3125c » :

— Une demande du 8 juillet 2021 pour un montant total de 7 410,65 euros concernant les frais de santé suivants :

une consultation généraliste en urgence du 25 juin 2021 : 56.95 euros,

des frais pharmaceutiques : 39,78 euros,

une consultation infirmier : 30.30 euros,

une prise en charge urgences du 25 juin 2021 : 189.49 euros,

des frais de surveillance soins intensifs : 7 094.13 euros.

— Deux demandes établies le 13 octobre 2021 portant sur :

des frais pharmaceutiques d’un montant de 33,41 euros,

une coronarographie passée le 25 juin 2021, pour un montant de 1 892,12 euros.

Sur chacune de ces demandes de remboursement, Monsieur [G] a sollicité le remboursement de ses soins selon la législation française en cochant sur ces imprimés la case prévue à cet effet : « Je désire obtenir le remboursement des frais conformément à la législation Française ».

Aussi, en application de la législation française, le [Adresse 9] ([10]) a considéré que la base de remboursement s’élevait à 4 399,75 euros conduisant la [5], à verser ce montant à Monsieur [G] par virement du 3 mars 2022.

Par courrier du 19 avril 2022, Monsieur [G] a saisi la Commission de Recours Amiable pour contester le montant du remboursement effectué par la Caisse et demander le versement d’un remboursement complémentaire de 4 906.13 euros.

Par requête adressée par courrier recommandé avec avis de réception expédiée le 26 juillet 2022, Monsieur [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes d’un recours contre la décision implicite de rejet de la commission.

En sa séance du 11 mai 2023, la Commission de recours amiable a rejeté les demandes de Monsieur [G] au motif que la Caisse avait fait une exacte application des textes en indemnisant partiellement ce dernier pour les soins reçus en Espagne entre le 15 juin et le 25 juillet 2021.

Après mise en état, l’affaire a été évoquée à l’audience du 21 janvier 2025.

Monsieur [D] [G], représenté par son conseil qui se réfère expressément à ses conclusions datées du 21 janvier 2025, demande au tribunal de :

Débouter la [13] de l’intégralité de ses demandes, fins et conclusions,

Condamner la [13] à verser à Monsieur [D] [G] la somme de 4906,13 euros au titre de la prise en charge des frais engagés par Monsieur [G],Condamner la [13] à verser à Monsieur [D] [G] la somme de 1500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

Condamner la [13] aux entiers dépens y compris ceux éventuels d’exécution qui seront recouvrés par la SELARL [14], Société d’avocats, conformément aux dispositions de l’article 699 du Code de procédure civile.

Au soutien de ses demandes, il fait valoir en substance qu’il a été victime d’un infarctus alors qu’il séjournait en Espagne et a donc dû bénéficier d’une prise en charge médicale en urgence. Les actes médicaux dont il sollicite le remboursement répondent selon lui aux critères posés par les articles R 160-1 et R 160-3 du Code de la sécurité sociale et doivent en conséquence être remboursés. Il ajoute que le médecin conseil de la Caisse a fait une mauvaise appréciation de sa situation car il était déjà suivi pour deux infarctus et un cancer pulmonaire, et les médecins espagnols ont considéré qu’une intervention urgente s’imposait pour éviter la nécrose d’une partie du myocarde. Il précise qu’il est depuis lors en invalidité totale et permanente et ne perçoit comme seules ressources que des prestations invalidité versées par la [8].

En réplique, la [13], dûment représentée, se référant expressément à ses conclusions visées par le greffe, prie le tribunal de :

— Confirmer la décision de l’Assurance maladie de prendre en charge partiellement les frais de santé avancés par M. [G] lors de son séjour en Espagne du 15 juin au 25 juillet 2021, correspondant à la somme totale de 4415,37 euros (hors franchises et participation financière),

— Débouter Monsieur [G] de toutes ses demandes plus amples ou contraires,

— Débouter M. [G] de sa demande de condamnation de la [6] au paiement de la somme de 1500 euros sur le fondent de l’article 700 du Cde de procédure civile.

A l’appui de ses demandes, la Caisse expose principalement que les frais exposés par M. [G] ont été remboursés sur la base du forfait correspondant la pathologie pour laquelle il a été hospitalisé et soigné en Espagne.

Conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se référer aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens et arguments.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 20 mars 2025, et rendue à cette date par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du Code de procédure civile.

MOTIFS

Sur la prise en charge des frais exposés à l’étranger

L’article R. 160-1 du Code de la sécurité sociale dispose que :

« Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. »

Aux termes de l’article R. 160-2 du Code de la sécurité sociale :

I. les caisses d’assurance-maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre de l’article L.160-1 et 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2 ° nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II. L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusé lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés et prévus par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse d’affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et aux plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’État de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état de santé des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III. Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celle prévue par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

Aux termes de l’article L. 160-7 du Code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, « Sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et aux personnes mentionnées à l’article L. 160-2, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies.

Un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées au principe posé à l’alinéa précédent dans le cas où l’assuré ou les personnes mentionnées à l’article L. 160-2 tombent malades inopinément au cours d’un séjour hors d’un Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou de la Confédération suisse ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. »

L’article R. 332-3 du même code, précise les conditions dans lesquelles des soins à l’étranger peuvent être pris en charge par les [7] : « Les soins dispensés aux assurés sociaux ou à leurs ayants droit qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 332-4 à R. 332-6. »

L’article L. 162-22-6 du Code de la sécurité sociale (abrogé depuis le 1er janvier 2024, mais applicable au moment des faits) disposait qu'

« Un décret en Conseil d’Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 qui sont exercées par les établissements suivants :

a) Les établissements publics de santé, à l’exception des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées mentionnés à l’article L. 6141-5 du Code de la santé publique ;

b) Les établissements de santé privés à but non lucratif qui ont été admis à participer à l’exécution du service public hospitalier à la date de publication de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;

c) Les établissements de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement en application de l’article 25 de l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée ;

d) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’agence régionale de santé ;

e) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b, c et d.

Ce décret précise :

1° Les catégories de prestations d’hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en oeuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées aux articles L.6113-7 et L. 6113-8 du Code de la santé publique ;

2° Les catégories de prestations pour exigence particulière des patients, sans fondement médical, qui donnent lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale ;

3° Les modalités de facturation des prestations d’hospitalisation faisant l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie. »

Aux termes des quatre premiers aliénas de l’article R. 162-33-1 du Code de la sécurité sociale (dans sa version applicable entre le 1er mars 2021 et le 30 avril 2023) :

« Les catégories de prestations d’hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l’article L. 162-22-6 sont les suivantes :

1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient, à l’exception de ceux faisant l’objet d’une prise en charge distincte en application des dispositions de l’article R. 162-33-2.

La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.

Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour.

Ces forfaits sont déterminés en fonction de la pathologie présentée par le patient et sont appelés « forfaits GHS » (Groupe Homogène de Séjour).

L’article R. 162-33-2 du même code prévoit que certaines prestations peuvent être facturées en sus du forfait GHS :

« 1° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l’article R. 162-33-1 et font l’objet d’une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l’article L. 162-22-7 ;

2° Dans le cas des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 autres que ceux mentionnés à l’article 24 de l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996, sont exclus des forfaits mentionnés à l’article R. 162-33-1, à l’exception des forfaits assurant le financement des soins de médecine d’urgence autres que gynécologiques, et sous réserve des dispositions du 4° :

a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu’ils prennent en charge directement ;

b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l’exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;

3° Sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5° et 6° de l’article R. 162-33-1 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements à l’exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;

4° Sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l’article R. 162-33-1 couvrant l’activité d’hospitalisation à domicile et font l’objet d’une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l’exception :

a) De ceux afférents aux examens de biologie médicale ;

b) Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l’article L. 162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile. »

En outre, l’article R.160-16 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, précise que tous les patients doivent supporter une « participation forfaitaire » de 24 euros lors d’une hospitalisation :

« Pour l’application des 1° et 2° de l’article L. 160-14 ;

I.- La participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul de la prise en charge des frais de santé en cas de maladie est réduite à 24 euros dans les cas suivants :

1. Pour les actes inscrits sur la liste mentionnée à l’article R. 162-52 qui sont affectés soit d’un coefficient égal ou supérieur à 60, soit d’un tarif égal ou supérieur à 120 euros.

2. Pour l’ensemble des frais intervenant au cours d’une hospitalisation dans un établissement de santé, lorsqu’il est effectué un acte thérapeutique ou un acte diagnostique dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, affecté d’un coefficient égal ou supérieur à 60 ou d’un tarif égal ou supérieur à 120 euros.

3. Pour l’ensemble des frais intervenant au cours d’une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions mentionnées au 2 et en lien direct avec elle.

Dans les cas mentionnés aux 2 et 3 ci-dessus, la participation de l’assuré est due au titre des frais d’hospitalisation. »

L’article L. 174-4 du même Code prévoit quant à lui, que les patients hospitalisés doivent supporter un « forfait journalier » par jour d’hospitalisation :

« Un forfait journalier est supporté par les personnes admises dans des établissements hospitaliers ou médico-sociaux, à l’exclusion des établissements mentionnés à l’article L. 174-6 du présent code et au 6° du I de l’article L. 312-1 du Code de l’action sociale et des familles. Ce forfait n’est pas pris en charge par les régimes obligatoires de protection sociale, sauf dans le cas des enfants et adolescents handicapés hébergés dans des établissements d’éducation spéciale ou professionnelle, des victimes d’accidents du travail et de maladies professionnelles, des bénéficiaires de l’assurance maternité et des bénéficiaires de l’article L.115 du Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de la guerre, ainsi que des donneurs d’éléments et produits du corps humain mentionnés à l’article L.1211-2 du Code de la santé publique.

Le forfait journalier peut être modulé dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, en fonction de l’un ou de plusieurs des critères suivants : catégorie de l’établissement, nature du service, durée du séjour. Ses différents montants sont fixés par arrêté.

Le forfait journalier s’impute à due concurrence sur la participation laissée éventuellement à la charge des assurés par leurs régimes respectifs d’assurance maladie, lorsque le montant de cette participation est supérieur ou égal à celui du forfait journalier ; dans le cas contraire, la participation est imputée sur le forfait. Cette disposition n’est toutefois pas applicable lorsqu’en vertu du l° de l’article L.322-3 la participation de l’assuré à l’occasion d’une hospitalisation est limitée au motif que la dépense demeurant à sa charge dépasse un certain montant.

Le forfait journalier peut être pris en charge par le régime local d’assurance maladie dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle dans des conditions fixées par décret. »

L’Arrêté du 21 décembre 2017 fixant les montants du forfait journalier hospitalier prévu à l’article L174-4 du Code de la Sécurité Sociale prévoit un montant de 20 euros.

Les règles nationales sont complétées par des règles européennes qui s’appliquent dès lors que des ressortissants de l’Union Européenne bénéficient de soins dans un autre pays membre que celui dans lequel ils résident.

Ainsi, l’article 25 du Règlement CE 987/2009 qui fixe les modalités d’application du Règlement CE n° 883/2004 sur la Coordination des systèmes de sécurité sociale entré en vigueur le 1er mai 2010 prévoit que :

Séjour dans un État membre autre que l’État membre compétent

A) Procédure et portée du droit

1. Aux fins de l’application de l’article 19 du règlement de base, la personne assurée présente au prestataire de soins de l’État membre de séjour un document délivré par l’institution compétente, attestant ses droits aux prestations en nature. Si la personne assurée ne dispose pas d’un tel document, l’institution du lieu de séjour, sur demande ou en cas de besoin, s’adresse à l’institution compétente pour en obtenir un.

2. Ledit document indique que la personne assurée a droit aux prestations en nature selon les modalités prévues à l’article 19 du règlement de base, aux mêmes conditions que celles applicables aux personnes assurées au titre de la législation de l’État membre de séjour.

3. Les prestations en nature visées à l’article 19, paragraphe 1, du règlement de base visent les prestations en nature servies dans l’État membre de séjour, selon la législation de ce dernier et qui s’avèrent nécessaires du point de vue médical afin que la personne assurée ne soit pas contrainte de rejoindre, avant la fin de la durée prévue de son séjour, l’État membre compétent pour y recevoir le traitement nécessaire.

B) Procédure et modalités de prise en charge et/ou de remboursement des prestations en nature

4. Si la personne assurée a effectivement supporté les coûts de tout ou partie des prestations en nature servies dans le cadre de l’article 19 du règlement de base et si la législation appliquée par l’institution du lieu de séjour permet le remboursement de ces frais à une personne assurée, elle peut adresser une demande de remboursement à l’institution du lieu de séjour. Dans ce cas, celle-ci lui rembourse directement le montant des frais correspondant à ces prestations dans les limites et conditions des tarifs de remboursement prévus par sa législation.

5. Si le remboursement de ces frais n’a pas été demandé directement auprès de l’institution du lieu de séjour, les frais exposés sont remboursés à la personne concernée par l’institution compétente conformément aux tarifs de remboursement pratiqués par l’institution du lieu de séjour ou aux montants qui auraient fait l’objet de remboursements à l’institution du lieu de séjour si l’article 62 du règlement d’application avait été appliqué dans le cas en question. L’institution du lieu de séjour fournit à l’institution compétente qui le demande les indications nécessaires sur ces tarifs ou montants.

6. Par dérogation au paragraphe 5, l’institution compétente peut procéder au remboursement des frais exposés dans les limites et conditions des tarifs de remboursement fixés par sa législation, à condition que la personne assurée ait donné son accord pour se voir appliquer cette disposition.

7. Si la législation de l’État membre de séjour ne prévoit pas le remboursement dans le cas en question conformément aux paragraphes 4 et 5, l’institution compétente peut rembourser les frais dans les limites et conditions des tarifs de remboursement fixés par sa législation, sans l’accord de la personne assurée.

8. Le montant remboursé à la personne assurée ne dépasse pas, en tout état de cause, celui des frais qu’elle a effectivement supportés.

9. Lorsqu’il s’agit de dépenses substantielles, l’institution compétente peut verser à la personne assurée une avance appropriée dès que celle-ci introduit auprès d’elle la demande de remboursement. »

En l’espèce, lors d’un séjour en Espagne du 15 juin au 25 juillet 2021, Monsieur [G] a été hospitalisé durant la période du 25 au 28 juin 2021. Il a ensuite sollicité le remboursement de ses soins auprès de la Caisse en spécifiant qu’il demandait un rembousement « conformément à la législation française » et non conformément à la législation du pays du séjour.

Le [Adresse 9] ([10]) a procédé au remboursement de la somme de 4 399,75 euros pour l’ensemble des frais avancés par M. [G] qui s’élevaient à 9 302,77 euros.

Monsieur [G] conteste ce remboursement partiel et reproche au service médical de la [12] d’avoir fait une mauvaise appréciation de sa situation médicale et notamment d’avoir négligé le fait qu’il aurai été victime d’un infarctus.

De son côté, la Caisse rappelle que Monsieur [G] a sollicité le remboursement de ses soins « conformément à la législation française » et affirme que le [10] a appliqué les conditions de remboursement des frais de santé prévues par le Code de la sécurité sociale, selon la législation française. La Caisse rappelle que, selon la législation francaise, les frais d’hospitalisation ne sont pas remboursés à l’acte mais sous la forme d’un forfait correspondant à la pathologie de l’assuré. Elle explique que le médecin conseil a retenu le code « GHS 1698 » correspondant à des « endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde, niveau 2 », dont le forfait s’élevait à 4 503,75 euros pour les patients hospitalisés dans un établissement public entre le 1er mars 2021 et le 1er mars 2022.

Le litige porte donc sur une divergence d’appréciation des droits de l’assuré, Monsieur [G] estimant que les frais exposés en Espagne doivent lui être intégralement remboursés, la Caisse exposant que le remboursement doit s’effectuer selon la législation française, c’est-à-dire non pas en fonction des actes réalisés mais sur la base d’un forfait déterminé pour la pathologie.

Les documents produits par Monsieur [G] ne permettent pas de constater que le service médical de la caisse a fait une appréciation erronée de sa pathologie. Au contraire, d’une part, il n’est pas démontré qu’il a souffert d’un infarctus, d’autre part, il est étabi qu’il a subi la pose d’endoprothèses vasculaires cardiaques (angioplastie et pose d’un stent). Le forfait retenu pour le code GHS 1968 « Endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde niveau 2 » apparait dès lors adapté. S’agissant d’un forfait, il englobe « l’ensemble des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient » comme le précise l’article R 162-33-1.

En conséquence, les frais médicaux exposés par Monsieur [G] en Espagne à hauteur de 9 302,77 euros ne peuvent être remboursés dans des conditions différentes de ce que prévoit la législation francaise, à savoir à hauteur du forfait de la pathologie soignée, dans les mêmes conditions que si le patient avait été soigné dans un établissement hospitalier public en France, soit 4 399,75 euros après déduction de la participation forfaitaire de 24 euros et des forfaits journaliers (4x20 euros) tels que prévus aux articles L 174-4 et R 160-16 du Code de la sécurité sociale.

A cet égard, il doit en effet être observé que le système français de sécurité sociale, qui laisse aux assurés un reste à charge très modique, est unique au sein de l’Union européenne. Sa viabilité repose sur des accords passés entre l’Assurance Maladie et les établissements de santé conduisant au plafonnement de certaines prestations et actes. C’est la raison pour laquelle il est toujours fortement conseillé de souscrire une asusrance couvrant les rsiques santé lors d’un voyage à l’étranger, même au sein de l’Union européenne, en particulier pour les pays où une hospitalisation pour un non résident peut être coûteuse, comme en Espagne.

Monsieur [G] sera dès lors débouté de son recours.

Sur les demandes accessoires :

Partie perdante, Monsieur [G] sera condamné aux dépens conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile.

Par ailleurs, il sera débouté de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe,

DEBOUTE Monsieur [D] [G] de son recours,

DEBOUTE Monsieur [D] [G] sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile,

CONDAMNE Monsieur [D] [G] aux dépens.

La greffière La présidente