République Française

au nom du peuble français

TRIBUNAL JUDICIAIRE de VANNES

Pôle Social

N° RG 25/00342 – N° Portalis DBZI-W-B7J-EZYN

88A Contestation d’une décision d’un organisme portant sur l’affiliation ou un refus de reconnaissance d’un droit

notifié aux parties

le

JUGEMENT

rendu le 20 AVRIL 2026

par le Pôle social composé de :

Véronique CAMPAS, Vice-Présidente en charge des fonctions de Juge des Libertés et de la Détention et Présidente du Pôle Social du Tribunal judiciaire de Vannes,

Ludovic ESPITALIER-NOEL, Assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du régime général,

Marc BACCI, Assesseur représentant les salariés du régime général.

Assistés de Farah PELLETIER, Secrétaire assermentée faisant fonction de greffière lors des débats à l’audience publique du 15 décembre 2025,

Assistés de Marie-Luce WACONGNE, Cadre greffier, lors du rendu du jugement par mise à disposition au greffe

A l’issue des débats à l’audience du 15 décembre 2025, l’affaire a été mise en délibéré par mise à disposition au greffe au 02 mars 2026 puis le délibéré a été prorogé au 20 avril 2026.

Dans le litige opposant :

PARTIE DEMANDERESSE :

Monsieur [F] [B] [V]

[Adresse 1]

[Localité 1]

Dispensé de comparution

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU MORBIHAN

[Adresse 2] /

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représentée par Corinne SIMON-CABROL, selon pouvoir

Formule exécutoire

délivrée le :

25/00342

FAITS ET PROCEDURE

Par lettre recommandée postée le 3 mai 2025, [F] [B] [V] a formé un recours à l’encontre d’une décision de la commission médicale de recours amiable de caisse primaire d’assurance maladie du MORBIHAN du 4 mars 2025 ayant confirmé le refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste.

L’affaire a été appelée devant le pôle social du tribunal judiciaire de Vannes à l’audience du 15 décembre 2025.

A cette date, [F] [B] [V] n’a pas comparu mais a demandé à en être dispensé.

Dans ses écritures, il expliquait avoir perdu l’usage de son bras gauche après avoir fait une tentative de suicide et n’avoir toujours pas retrouvé entièrement l’usage de ce bras. Il indiquait également souffrir de douleurs après s’être cassé les deux poignets l’année dernière.

M. [B] [V] expliquait qu’il était toujours obligé de consulter un kinésithérapeute ce qui justifiait selon lui l’exonération du ticket modérateur.

En réplique, la caisse primaire d’assurance maladie du MORBIHAN est régulièrement représentée à l’audience.

Dans ses écritures, elle demandait au pôle social de :

— rejeter les demandes formulées par M. [B] [V],

— condamner M. [B] [V] aux dépens.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le pôle social renvoie, pour l’exposé des moyens des parties, aux conclusions qu’elles ont déposées et soutenues oralement à l’audience.

MOTIVATION DE LA DECISION

En application des articles 446-1 du code de procédure civile et R. 142-10-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de l’article 4 du Décret n°2019-1506 du 30 décembre 2019, il convient au vu des motifs invoqués de faire droit à la demande de [F] [B] [V] d’être dispensé de comparaître à l’audience. Conformément aux dispositions des articles susvisés, le jugement rendu dans ces conditions est contradictoire.

AU FOND

L’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale dispose que :

«  L’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. "

L’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale dispose que :

«  La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition de l’appareil ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

5° Lorsque l’assuré est titulaire de l’allocation de solidarité aux personnes âgées au titre d’un avantage vieillesse ;

6° Lorsque le bénéficiaire est un enfant ou adolescent handicapé pour les frais couverts au titre du 2° de l’article L. 160-8 et pour les frais de transport mentionnés au 1° de l’article L. 160-9-1 ;

7° Lorsque l’assuré est hébergé dans un établissement mentionné à l’article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 ou lorsqu’il bénéficie de soins dispensés par un centre mentionné à l’article L. 355-1-1 du code de la santé publique ;

8° Lorsque l’assuré est hébergé dans une unité ou un centre de long séjour mentionné à l’article L. 174-5 ou à l’article 52-1 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 ;

9° Lorsque l’assuré bénéficie de soins paramédicaux dispensés dans le cadre d’une action médico-sociale de maintien à domicile par les institutions mentionnées au 1° de l’article 1er de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 ;

10° Lorsque l’assuré ne relève plus du 3° mais se trouve dans une situation clinique déterminée sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé et justifiant des actes et examens médicaux ou biologiques de suivi de son état, pour ces actes et examens, dans des conditions et pour une durée définies par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé ;

11° Pour l’hospitalisation des nouveau-nés lorsqu’elle se produit pendant une période fixée par décret en Conseil d’Etat, ainsi que pour tous les soins qui leur sont dispensés en établissement de santé, jusqu’à un âge fixé par décret en [Etablissement 1] d’Etat ;

12° Pour les investigations nécessaires au diagnostic et au traitement de l’infertilité ;

13° Pour les titulaires d’une pension d’invalidité et les bénéficiaires des articles L. 341-15, L. 341-16 et L. 371-1 en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes ;

14° Pour les personnes mentionnées à l’article L. 161-1 rattachées aux bénéficiaires des dispositions de l’article L. 371-1 ;

15° Pour les soins consécutifs aux sévices subis par les mineurs victimes d’actes prévus et réprimés par les articles 222-23 à 222-32 et 227-22 à 227-27 du code pénal ;

16° Dans le cadre des progras mentionnés au 5° de l’article L. 160-8 et de ceux relevant des soins mentionnés au 1° de l’article L. 160-9-1, pour les frais d’examens de dépistage et les frais liés aux consultations de prévention destinées aux mineurs, aux consultations de prévention des maladies chroniques destinées aux personnes de quarante à quarante-cinq ans et à une unique consultation de prévention pour les personnes de plus de soixante-dix ans ;

17° Pour les frais relatifs à l’examen de prévention bucco-dentaire mentionné au 6° de l’article L. 160-8 ou relevant des soins mentionnés au 1° de l’article L. 160-9-1 ;

18° Pour les donneurs mentionnés à l’article L. 1211-2 du code de la santé publique, en ce qui concerne l’ensemble des frais engagés au titre du prélèvement d’éléments du corps humain et de la collecte de ces produits ;

19° Pour les frais de transport liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et les centres médico-psycho pédagogiques autorisés dans des conditions fixées par voie réglementaire, après accord préalable de l’organisme qui sert les prestations, dans les conditions prévues au 2° de l’article L. 160-8 et à l’article L. 322-5 du présent code ;

20° Pour les frais liés à une interruption volontaire de grossesse mentionnée au 4° de l’article L. 160-8 ;

21° Pour les frais d’acquisition de médicaments ayant pour but la contraception d’urgence et, pour l’assurée âgée de moins de 26 ans, pour les frais d’acquisition d’autres contraceptifs et pour les frais relatifs aux actes et consultations entrant dans le champ des articles L. 162-4-5 et L. 162-8-1 , ainsi que pour les assurés âgés de moins de 26 ans pour les frais liés aux consultations de prévention en matière de santé sexuelle ;

22° Pour certains frais dus au titre des honoraires de dispensation des pharmaciens mentionnés au 7° de l’article L. 162-16-1 ;

23° Lorsque l’assuré ne relève ni du 3° ni du 10° mais se trouve dans une situation clinique nécessitant un dépistage spécifique du cancer du sein, fixée par décret en Conseil d’Etat, pour les frais d’examens de dépistage, dans des conditions fixées par ce même décret ;

24° Pour les frais liés à une consultation unique de prévention des cancers et des addictions, pour les assurés dont l’âge est compris entre vingt et vingt-cinq ans inclus ;

25° Pour les frais liés aux examens prévus à l’article L. 2132-2 du code de la santé publique, à l’exception de ceux pris en charge au titre du risque maternité en application de l’article L. 160-9 du présent code;

26° Pour l’assistance médicale à la procréation réalisée dans les conditions prévues au chapitre Ier du titre IV du livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique ;

27° Pour les frais liés au dépistage sérologique de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine ainsi que, le cas échéant sous condition de limite d’âge, pour les frais liés au dépistage des autres infections sexuellement transmissibles mentionnées à l’article L. 162-13-2 ;

28° Pour les frais de transport réalisé à la demande d’une unité participant au service d’aide médicale urgente mentionné à l’article L. 6311-1 du code de la santé publique.

La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l’assuré.

Sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l’article L. 161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° du présent article aux prestations exécutées dans le cadre d’un dispositif d’appui à la coordination mentionné à l’article L. 6327-2 du code de la santé publique, d’un dispositif spécifique régional mentionné à l’article L. 6327-6 du même code ou d’un dispositif coordonné de soins. "

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale dispose que :

« La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L. 160-14, est établie ainsi qu’il suit :

— accident vasculaire cérébral invalidant ;

— insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;

— artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;

— bilharziose compliquée ;

— insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves ;

— maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;

— déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine ;

— diabète de type 1 et diabète de type 2 ;

— formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;

— hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;

— hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;

— maladie coronaire ;

— insuffisance respiratoire chronique grave ;

— maladie d’Alzheimer et autres démences ;

— maladie de Parkinson ;

— maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;

— mucoviscidose ;

— néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;

— paraplégie ;

— vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique ;

— polyarthrite rhumatoïde évolutive ;

— affections psychiatriques de longue durée ;

— rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;

— sclérose en plaques ;

— scoliose idiopathique structurale évolutive ;

— spondylarthrite grave ;

— suites de transplantation d’organe ;

— tuberculose active, lèpre ;

— tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. "

En l’espèce, M. [B] [V] expliquait dans ses écritures avoir perdu l’usage de son bras gauche après avoir fait une tentative de suicide et n’avoir toujours pas retrouvé entièrement l’usage de ce bras. Il indiquait également souffrir de douleurs après s’être cassé les deux poignets l’année dernière.

M. [B] [V] expliquait qu’il était toujours obligé de consulter un kinésithérapeute ce qui justifiait selon lui l’exonération du ticket modérateur.

Pour refuser de faire droit à sa demande d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée, la caisse primaire indiquait que la commission médicale de recours amiable avait confirmé dans sa décision du 4 mars 2025 que M. [B] [V] n’était pas atteint d’une affection grave caractérisée figurant sur la liste des 30 maladies prévues par le code de la sécurité sociale et qu’il ne nécessitait pas un traitement prolongé ni une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Les douleurs de [F] [B] [V] ne sont contestées ni par la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan, ni par le pôle social du tribunal judiciaire de Vannes.

Pour autant, le pôle social rappelle que les articles du code de la sécurité sociale sont impératifs.

En l’espèce, M. [B] [V] n’apporte aux débats aucun élément médical de nature à remettre en cause l’avis du médecin-conseil de la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan, confirmé par la commission médicale de recours amiable composée d’un autre médecin-conseil et d’un médecin expert auprès de la cour d’appel de Rennes.

Quelques dignes d’intérêt que soient les arguments présentés par M. [B] [V], le tribunal rappelle qu’il ne peut statuer en équité, mais doit fonder sa décision sur les textes applicables à la cause, auxquels il n’a pas le pouvoir de déroger.

La demande formulée par [F] [B] [V] est rejetée.

SUR LES DEPENS

L’article 696 du code de procédure civile dispose que : « La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie. Les conditions dans lesquelles il peut être mis à la charge d’une partie qui bénéficie de l’aide juridictionnelle tout ou partie des dépens de l’instance sont fixées par les dispositions de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 et du décret n° 2020-1717 du 28 décembre 2020. »

[F] [B] [V] est condamné aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du Tribunal judiciaire de Vannes, statuant publiquement,

par jugement contradictoire et en premier ressort,

REJETTE les demandes de [F] [B] [V].

CONDAMNE [F] [B] [V] aux dépens.

DIT que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification.

Ainsi jugé les jour, mois, an susdits

LE CADRE GREFFIER LA PRESIDENTE

Marie-Luce WACONGNE Véronique CAMPAS