COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 29 NOVEMBRE 2024

N°2024/.

Rôle N° RG 22/17205 – N° Portalis DBVB-V-B7G-BKQ6P

[V] [B]

C/

CPAM 06

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

— M^e Henri-Charles LAMBERT

— M^e Stéphane CECCALDI

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du TJ de NICE en date du 29 Novembre 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 17/01480.

APPELANTE

Madame [V] [B]-[D], demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Henri-Charles LAMBERT, avocat au barreau de NICE substitué par M^e Christian-michel COLOMBO, avocat au barreau de NICE

INTIMEE

CPAM DES ALPES MARITIMES, demeurant [Adresse 2]

représentée par M^e Stéphane CECCALDI de la SELASU SELASU CECCALDI STÉPHANE, avocat au barreau de MARSEILLE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

L’affaire a été débattue le 23 Octobre 2024 en audience publique devant la Cour composée de :

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

qui en ont délibéré

Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 29 Novembre 2024.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 29 Novembre 2024

Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSÉ DU LITIGE

La caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes a initié un contrôle, à l’issue duquel elle a notifié à Mme [V] [B] [D] par lettre recommandée datée du 4 janvier 2017 retenir quatre griefs (facturation d’indemnités kilométriques à tort, majorations pour jours fériés et nuit appliquées à tort, facturations non conformes aux prescriptions médicales) totalisant la somme de 31 909.85 euros et l’a informée de la possibilité d’être entendue ou de lui adresser dans le mois ses observations.

Cette caisse ensuite notifié à Mme [V] [B]-[D], par lettre recommandée datée du 27 février 2017, un indu de facturations d’un montant total de 31 929.85 euros, pour les irrégularités suivantes:

* facturations d’indemnités kilométriques à tort,

* facturations de majorations pour jours fériés et nuit appliquées à tort,

* facturations non conformes aux prescriptions médicales,

* sur cotations d’actes.

Après rejet le 3 juillet 2017 par la commission de recours amiable de sa contestation, Mme [B]-[D] a saisi le 21 août 2017 un tribunal des affaires de sécurité sociale.

Elle a également saisi cette même juridiction le 30 décembre 2017 de sa contestation de la décision du directeur de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes datée du 11 décembre 2017, prononçant à son encontre une pénalité financière de 8 000 euros.

Par jugement en date du 29 novembre 2022, le tribunal judiciaire de Nice, pôle social, après déclaré 'le’ recours recevable, a:

* rejeté les exceptions de procédure, fins de non-recevoir et moyens d’irrégularité soulevées par Mme [V] [B]-[D] à l’encontre de la procédure d’indu,

* confirmé le bien fondé de l’indu pour la somme de 31 929.85 euros et condamné Mme [V] [B]-[D] au paiement de celle-ci,

* annulé la pénalité financière,

* débouté la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes de sa demande de condamnation de Mme [V] [B]-[D] au paiement de la pénalité financière,

* débouté les parties du surplus de leurs demandes,

* condamné Mme [V] [B]-[D] aux dépens de l’instance.

Mme [V] [B]-[D] a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.

Par conclusions remises par voie électronique le 21 octobre 2024, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, Mme [V] [B]-[D] sollicite l’infirmation du jugement entrepris et demande à la cour de:

* écarter les 434 pages de pièces communiquées le 6 octobre 2024,

* dire irrecevable et en tous cas prescrite la demande de la caisse primaire d’assurance maladie en recouvrement d’un indu de 31 929.85 euros et subsidiairement débouter la caisse primaire d’assurance maladie sauf à instaurer préalablement une expertise,

* écarter la décision de la commission et le rapport administratif non signés, et dans tous les cas les annuler,

* condamner la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes au paiement de la somme de 5 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Par conclusions remises par voie électronique le 7 octobre 2024, soutenues oralement, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes sollicite la confirmation du jugement entrepris sur la condamnation au paiement de la somme de 31 929.85 euros au titre de l’indu.

Formant appel incident sur la pénalité financière, elle demande à la cour d’infirmer le jugement et de condamner Mme [V] [B]-[D] au paiement de la somme de 8 000 euros au titre de la pénalité financière ainsi qu’à celle de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.

MOTIFS

1- sur le respect du contradictoire:

L’appelante demande à titre liminaire à la cour d’écarter des débats les 434 pages de pièces communiquées par la caisse le 6 octobre 2024, soit les 38 pièces signifiées le 6 octobre 2024 et a fortiori la pièce n°39 non communiquée, pour violation des dispositions de l’article 16 du code de procédure civile en soulignant qu’elle a déposé ses premières conclusions d’appelante le 27 mars 2023, fait assigner la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes le même jour en lui dénonçant ses conclusions et que l’intimée a attendu dix-huit mois pour lui transmettre le 6 octobre 2024 ses conclusions comportant 23 pages et les pièces 1 à 11 pour 82 pages, 12 à 13 pour 91 pages, 14 à 20 pour 185 pages, 21 à 38 pour 7 pages soit au total 434 pages de pièces.

La caisse n’a formulé aucune observation en réplique à l’audience du 23 octobre 2023, les deux parties ayant uniquement déposé leurs dossiers en soutenant leurs conclusions.

Il résulte de l’article 15 du code de procédure civile que les parties doivent se faire connaître mutuellement en temps utile les moyens de fait sur lesquels elles fondent leurs prétentions, les éléments de preuve qu’elles produisent et les moyens de droit qu’elles invoquent, afin que chacune soit à même d’organiser sa défense.

L’article 16 du même code qui fait obligation au juge de faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction, dispose en son alinéa 2 qu’il ne peut retenir, dans sa décision, les moyens, les explications et les documents invoqués ou produits par les parties que si celles-ci ont été à même d’en débattre contradictoirement.

Il résulte effectivement en l’espèce des justificatifs de transmission que les conclusions et pièces 1à 11, 12, 12 et 13, 14 à 20 et 21 à 38, ont été communiquées seulement le 7 octobre 2024 à l’avocat de l’appelante, par la caisse, le biais du réseau privé virtuel avocat le 7 octobre 2024.

La communication particulièrement tardive de ces pièces en nombre et représentant un volume conséquent, qui ne sont pas individuellement cotées, pour lesquelles le bordereau est imprécis, notamment en ce qui concerne la pièce 11 ('justification de cotations d’actes'), la pièce 13 ('justificatifs facturations non conformes'), la pièce 15 ('justificatifs majorations'), la pièce 17 ('tableaux récapitulatifs indemnités kilométriques’ constituée en réalité d’attestations médicales, de prescriptions, de feuilles de soins etc), la pièce 18 ('prescriptions médicales') et qui concernent le fond du litige, ne respecte pas le principe de la contradiction et fait grief en ce qu’elle porte atteinte aux droits de la défense.

Elles doivent en conséquence être écartées des débats.

2- sur la fin de non-recevoir de l’action en recouvrement de la caisse tirée de la prescription:

Pour dire recevable la caisse primaire d’assurance maladie en sa demande de paiement de l’indu, les premiers juges ont retenu que la notification d’indu adressée à Mme [V] [B]-[D] le 27 février 2017 comprenait une mise en demeure expresse de s’acquitter des sommes réclamées, et que l’envoi d’une mise en demeure préalable ne constitue une condition de recevabilité ni de l’action, ni de la demande de la caisse.

Ils ont également retenu que la période concernée par les indus réclamés s’étend du 1er janvier 2015 au 1er février 2016, que l’action en recouvrement de la caisse a été mise en oeuvre par l’envoi de la notification d’indu du 27 février 2017, interrompant le délai de prescription , et qu’il n’apparaît pas que depuis la caisse ait laissé écouler un nouveau délai de prescription, l’action en justice de Mme [V] [B]-[H] le suspendant.

Exposé des moyens des parties:

Mme [B]-[H] soutient que la caisse est irrecevable en son action en recouvrement, dont elle reconnaît qu’elle s’est ouverte par l’envoi le 27 février 2017 de la notification d’indu à payer.

Elle argue qu’en l’absence de mise en demeure les prétentions de la caisse sont irrecevables, cette obligation ne se confondant pas avec la notification de l’indu et que c’est la demande en justice portant sur l’indu qui interrompt la prescription et nullement sa propre contestation de la décision de la commission de recours amiable a fortiori entachée de nullité, et que la caisse n’avait formulé aucune demande en justice du paiement de l’indu avant ses conclusions du 9 février 2021 pour soutenir que la totalité de la réclamation de la caisse est prescrite.

Elle conteste que la prescription quinquennale soit applicable, soutenant que la notification ne porte sur aucun acte fictif mais exclusivement sur une appréciation de la caisse sur les facturations d’actes réels et souligne que la plainte pour escroquerie déposée par la caisse à la gendarmerie de [Localité 3] n’a jamais abouti nonobstant les dénonciations de Mme [J], son différent professionnel avec elle étant de l’aveu même de la caisse à l’origine du litige.

La caisse réplique que le moyen tiré de l’absence de mise en demeure est inopérant, soutenant que dés lors que la décision de la commission de recours amiable a été déférée à la juridiction de sécurité sociale, celle-ci doit se prononcer sur le bien-fondé de l’indu, peu important que la notification de payer ait été suivie d’une mise en demeure (2e Civ., 15 décembre 2016, n°15628.915, 2e Civ., 17 février 2022, n°20-21.333).

Elle conteste que la prescription de son action en répétition de l’indu soit acquise, en arguant qu’en cas de fraude la prescription quinquennale est applicable, et que l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale permet de sanctionner d’une pénalité les professionnels pour toute inobservation des règles du dit code ayant abouti à une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ainsi que pour les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L.315-1, et que l’article R.147-1 précise qu’est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés. Elle argue que la fraude dont s’agit est une notion autonome extraite du champ pénal par le législateur de sorte qu’elle n’exige nullement une condamnation pénale pour soutenir qu’il suffit de démontrer le caractère délibéré des actes qui ont entraîné le versement indu de prestations, que sa lettre du 4 janvier 2017 notifiant les griefs, constitue le premier acte interruptif de la prescription, que celle du 27 février 2017 notifiant l’indu est le second acte et souligne que la décision de la commission de recours amiable du 3 juillet 2017 se substitue à sa décision par application de l’article L.412-7 du code des relations entre le public et l’administration.

Tout en reconnaissant que la saisine le 21 août 2017 du tribunal par Mme [B]-[D] 'ne profite en principe’ qu’à celle-ci, les actes interruptifs de prescription n’ayant qu’un effet relatif à l’égard de celui qui les accomplit, elle soutient que la fraude commise, l’importance des sommes indûment facturées qui excèdent 31 000 euros et le montant du chiffre d’affaires réalisé trahissent une stratégie délibérée et réitérée de fraude sur les années 2015-2017 conduisant à écarter la prescription triennale et à faire application de la prescription quinquennale, et qu’ayant formulé ses demandes par conclusions communiquées le 9 février pour l’audience du 16 décembre 2021 reportée au 8 septembre 2022, son action n’était pas prescrite.

Réponse de la cour:

Il résulte des dispositions de l’article 122 du code de procédure civile que constitue une fin de non-recevoir tout moyen qui tend à faire déclarer l’adversaire irrecevable en sa demande, sans examen au fond, pour défaut de droit d’agir, tel le défaut de qualité, le défaut d’intérêt, la prescription, le délai préfix, la chose jugée.

La fin de non-recevoir soulevée par l’appelante, tirée de la prescription en l’absence de notification de mise en demeure et du caractère tardif des conclusions déposées en première instance sollicitant la condamnation au paiement de l’indu, est fondée sur le caractère extinctif de la prescription.

Selon l’article 2219 du code civil, la prescription extinctive est un mode d’extinction d’un droit résultant de l’inaction de son titulaire pendant un certain laps de temps.

Il résulte de l’article 53 du code de procédure civile que la demande initiale est celle par laquelle un plaideur prend l’initiative d’un procès en soumettant au juge ses prétentions, et de l’article 64 du même code que constitue une demande reconventionnelle la demande par laquelle le défendeur originaire prétend obtenir un avantage autre que le simple rejet de la prétention de son adversaire.

Seule constitue, pour le défendeur à une action, une demande en justice interrompant la prescription celle par laquelle il prétend obtenir un avantage autre que le simple rejet de la prétention de son adversaire (2e Civ. 1er février 2018 n°17.14664).

Selon l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue de la loi du 23 décembre 2016, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation:

1° – des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1,

2°- des frais de transports mentionnés à l’article L.160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés(…)

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

(…)

L’article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue du décret 2012-1032 du 7 septembre 2012, dispose que la notification de payer prévue à l’article L.133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées (…)

Enfin, selon l’article 2224 du code civil, les actions personnelles ou mobilières se prescrivent par cinq ans à compter du jour où le titulaire d’un droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l’exercer, lequel constitue un acte interruptif de l’action en recouvrement.

Il résulte donc de l’ensemble de ces dispositions, que la prescription applicable à l’action de la caisse primaire d’assurance maladie en recouvrement de l’indu d’un professionnel de santé est triennale, qu’en application des dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, son point de départ est la date du paiement indu, et que cette action s’ouvre par l’envoi audit professionnel d’une notification de payer ou de produire ses observations.

Par dérogation, la prescription quinquennale de l’article 2224 du code civil est applicable, en cas de fraude, et dans ce cas le point de départ de cette prescription est la connaissance par la caisse des faits lui permettant d’exercer son action en recouvrement de l’indu, c’est à dire de la fraude.

En l’espèce, la caisse reconnaît dans ses conclusions (page 2) qu’à la suite de deux lettres de dénonciation émanant de l’avocate de Mme [J], infirmière collaboratrice de Mme [B]-[D], elle a procédé à un contrôle administratif de l’activité de cette dernière sur la période 2015.

Il s’ensuit que la connaissance de la fraude alléguée par la caisse, consécutive à un signalement suivi d’un contrôle administratif de l’activité d’une infirmière libérale, ne peut résulter, que de l’issue du rapport d’enquête.

Il est établi que par lettre datée du 4 janvier 2017, la caisse a notifié à Mme [B]-[D] retenir quatre griefs:

— 'facturation d’indemnités kilométriques à tort,

— majorations pour jours fériés et nuit appliquées à tort,

— facturations non conformes aux prescriptions médicales,

— sur cotations d’actes',

totalisant la somme de 31 909.85 euros, en l’informant de la possibilité d’être entendue ou de lui adresser dans le mois ses observations.

Ce courrier qui ne précise pas la date de la période des indus, renvoie à des tableaux joints en annexe dont il n’est pas justifié.

Le directeur de la caisse a ensuite par lettre datée du 27 février 2017, notifié à Mme [B]-[D] un indu de facturations d’un montant total de 31 929.85 euros, pour les mêmes irrégularités listées, cette lettre mentionnant les délai et modalités de saisine de la commission de recours amiable. Ce courrier se réfère expressément à 'des tableaux’détaillant les anomalies qui ne sont pas régulièrement versés aux débats.

Dans cette notification de l’indu à payer, qui constitue au sens des dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, il n’est pas fait mention de fraude.

Il est exact que cette notification d’indu constitue le second acte interruptif de la prescription, qu’elle soit triennale ou quinquennale, précédemment interrompue par la lettre recommandée avec avis de réception datée du 20 novembre 2017.

La caisse tire la fraude permettant déroger à la prescription triennale des dispositions des articles l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale relatifs à la pénalité et de l’article R.147-1 du même code.

Selon de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale créée par la loi 2015-1702 du 21 décembre 2015, applicable en l’espèce,

I. – Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (…):

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux ;

II. – La pénalité mentionnée au I est due pour:

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. (…)

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1,

III. – Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

VII. – En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire:

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (…) peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V (…).

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement,

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I (…).

Il résulte donc de ces dispositions d’une part que la fraude est celle qui est définie par les dispositions réglementaires et que si une pénalité peut être prononcée par le directeur d’une caisse primaire d’assurance maladie pour inobservation des dispositions du code de la sécurité sociale relatives notamment aux facturations de soins par des infirmiers, pour autant cette situation doit être distinguée de la fraude justifiant aussi le prononcé de pénalité.

L’argument tiré du renvoi par ces dispositions à l’article L.114-17-1 II 7° aux abus constatés au II de l’article L.315-1 est en l’espèce dépourvu de pertinence puisque ces dispositions concernent les fautes, abus, fraudes relevés non point à l’encontre d’infirmiers, mais à l’encontre des médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes à l’occasion des soins dispensés aux assurés sociaux, et constatées non point dans le cadre d’un contrôle administratif, mais par le service du contrôle médical de la caisse.

Selon l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale pris dans sa rédaction applicable issue du décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances

suivantes :

1°- l’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause;

2°- la falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature,

3°- l’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi,

4° – le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5°- le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

Ainsi le non-respect des règles de facturation n’est pas au nombre des faits constitutifs de fraude limitativement énumérés par les dispositions de l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale, la fraude rendant applicable la prescription quinquennale étant celle qui résulte d’un acte traduisant une intention de modifier la réalité pour obtenir un avantage ou une prestation injustifiée.

La caisse confond la pénalité pouvant être prononcée par son directeur en application de l’article L114-17-1 I du code de la sécurité sociale pour non-respect des règles de facturations d’actes de soins d’une infirmière libérale et celle qui peut l’être en application de l’article L114-17-1 II du code de la sécurité sociale, dans les cas de fraude définis par l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale.

La cour constate qu’en l’espèce la pénalité prononcée par la décision du directeur de la caisse du 11 décembre 2017, (objet du recours sur la pénalité) dont justifie l’appelante, se réfère exclusivement au 'non-respect des conditions de prise en charge des actes prévus à la nomenclature générale des actes professionnels’ et que dans sa motivation il retient que le montant maximum de la pénalité financière est de 15 964.92 euros (soit très exactement la moitié de l’indu notifié) et que le montant minimum est de 1 euro, faisant ainsi application des dispositions du III de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale et non point à celles du IV de cet article.

Enfin, force est de constater que le non-respect des règles de facturation n’a pas en l’espèce été considéré par la caisse comme caractérisant une fraude, dans le cadre de la discussion devant les premiers juges, portant sur la prescription soulevée par Mme [B]-[D], la caisse n’ayant invoqué ni la fraude, ni la prescription quinquennale, et les premiers juges ont apprécié la prescription soulevée uniquement au regard de la prescription triennale.

Par conséquent, en l’absence de fraude retenue par la caisse elle-même, son action en recouvrement est soumise à la prescription triennale.

Contrairement à ce qu’allègue l’appelante l’envoi d’une mise en demeure par la caisse n’est pas un préalable nécessaire à une demande reconventionnelle en paiement de l’indu.

La Cour de cassation a en effet jugé que saisi d’un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie formé à la suite de la notification de payer un indu en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale de statuer sur le bien-fondé de l’indu, peu important l’absence de délivrance, par la caisse, d’une mise en demeure (2e Civ., 15 décembre 2016, pourvoi n°15-28.915, Bull. 2016, II, n° 272).

Depuis la notification de l’indu à payer par lettre datée du 27 février 2017, la caisse n’a pas émis de mise en demeure et ne justifie pas davantage avoir saisi, par des conclusions reconventionnelles la juridiction de première instance d’une demande de condamnation de Mme [V] [B]-[D] au paiement de cet indu avant l’audience du 8 septembre 2022.

De plus, l’appelante qui reconnaît avoir eu connaissance des dites conclusions le 9 février 2021, pour autant, à cette date la prescription triennale de l’action en recouvrement était déjà acquise, la décision de rejet de la commission de recours amiable ayant été notifiée à Mme [B]-[D] le 13 juillet 2017.

Seule titulaire du droit que constitue son action en recouvrement de l’indu, la caisse ne peut utilement arguer que la saisine de la juridiction de première instance par Mme [B]-[D] de sa contestation de l’indu a pu avoir un effet interruptif de la prescription de sa propre action.

La caisse confond ainsi la prescription de son action en recouvrement, qu’elle seule peut interrompre pour être titulaire de ce droit, avec l’action en contestation de l’indu notifié par le professionnel de santé, titulaire de ce droit.

La jurisprudence de la Cour de cassation qu’elle invoque (2e Civ., 19 juin 2008, n°07-15343) n’est pas transposable en l’espèce pour concerner un litige en matière de construction et la recevabilité de l’appel en garantie dirigée contre une société d’assurances dans un litige au fond après expertise ordonnée en référés.

La caisse est également mal fondée à soutenir que la jurisprudence qu’elle cite dérogerait à la règle selon laquelle en droit commun les actes interruptifs n’ont qu’un effet relatif et ne profitent qu’au titulaire du droit d’action qui les accomplit, chaque fois que demande principale et demande reconventionnelle procèdent des mêmes relations contractuelles, en invoquant des arrêts de la chambre sociale, dont celui du 7 février 2018 (n°16-11.088), afférents à des litiges concernant l’exécution d’un même contrat de travail.

La circonstance que Mme [B]-[D] soit adhérente à la Convention nationale des infirmiers, qui définit les conditions et modalités de prise en charge par l’assurance maladie des soins infirmiers, dont l’une des conséquences est la dispense d’avance de frais, est inopérante à déroger au principe posé par l’article 2219 du code civil, selon lequel la prescription extinctive est un mode d’extinction d’un droit résultant de l’inaction de son titulaire pendant un certain laps de temps, alors que l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, spécifique à l’action en recouvrement de la caisse pour facturations indues, énonce que celle-ci se prescrit par trois ans, à compter de la date de paiement de la somme indue.

En effet, l’action en recouvrement de la caisse résultant de sa lettre du 27 février 2017 porte sur un indu qui ne résulte pas de l’exécution d’un 'même contrat’ avec la professionnelle de santé, mais en réalité du non-respect de règles légales, réglementaires ou conventionnelles (nomenclature générale des actes professionnels) de facturation à l’assurance maladie.

Son argument tiré de la saisine par Mme [B]-[D] de la commission de recours amiable en contestation de l’indu et de la décision de rejet de cette commission du 27 février 2017 est également inopérant, ce recours comme la décision n’ayant pas eu d’effet interruptif de l’action en recouvrement de la caisse, étant rappelé que l’article R.133-9-1 I alinéa 2 du code de la sécurité sociale, dont la cour vient de rappeler la teneur, prévoit expressément la notification d’une mise en demeure 'après notification de la décision de la commission', ce que la caisse s’est abstenue de faire.

Ainsi, en l’absence de mise en demeure, comme de justification de la saisine de la juridiction de première instance de conclusions comportant une demande reconventionnelle de paiement de l’indu, ayant seules un caractère interruptif, il s’ensuit que le délai de la prescription triennale du recouvrement de l’indu, qui avait recommencé à courir le 27 février 2017, était expiré le 27 février 2020.

La caisse était donc forclose en son action en recouvrement lorsqu’elle a saisi le tribunal judiciaire, en soutenant lors de l’audience du 8 septembre 2022 des conclusions, matérialisant sa demande reconventionnelle en paiement de l’indu, dont il n’est pas établi qu’elles auraient été adressées avant cette date à la juridiction.

La caisse primaire d’assurance maladie du Var est par conséquent irrecevable à poursuivre son action en recouvrement de cet indu.

Il n’y a pas lieu d’examiner les autres moyens et prétentions soutenues par les parties en ce qui concerne la régularité de la procédure de contrôle, la régularité de la procédure de notification de l’indu, et le bien fondé de l’indu.

La décision d’une commission de recours amiable n’a d’autre conséquence que d’ouvrir le recours judiciaire, dont l’exercice prive celle-ci d’effet, ce qui fait obstacle à ce que l’organisme social puisse ensuite s’en prévaloir.

Par infirmation du jugement entrepris la cour dit la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes irrecevable en son action en recouvrement de l’indu.

3- sur la pénalité financière:

Pour annuler la pénalité financière, les premiers juges ont retenu que si l’absence d’avis rendu par la commission des pénalités financières, au terme du délai qui lui est imparti, est sans incidence sur la régularité de la procédure de sanction, qu’il n’en est pas de même si l’absence d’avis est due au défaut de saisine de cette commission par la caisse primaire d’assurance maladie, que sa saisine, destinée à assurer le caractère contradictoire de la procédure ainsi que la sauvegarde des droits de la défense, constitue une formalité substantielle dont dépend la validité de la pénalité prononcée par le directeur de l’organisme, sans que soit exigée la preuve d’un préjudice.

Ils ont jugé que faute pour la caisse primaire d’assurance maladie de justifier avoir saisi la commission des pénalités, la décision du 11 décembre 2017 doit être annulée, en considérant que si le courrier du 8 août 2017 de la caisse informe la requérante de la saisine de la commission et de la probable tenue de la réunion du 26 septembre 2017, et que si le courrier du 8 septembre 2017 l’informe également de l’examen de son dossier par la commission des pénalités le 26 septembre 2017, la fiche de synthèse de l’avis DG UNCAM fait état de l’absence de saisine de la commission des pénalités.

Exposé des moyens des parties:

La caisse, qui est appelante incidente de ce chef du jugement, argue que la seule fiche de synthèse du DG UNCAL ne saurait démontrer que la commission des pénalités financières n’a pas été saisie en se prévalant d’un procès-verbal de carence daté du 2 octobre 2017 émanant de la dite commission, signée par le directeur, dont il résulte que la commission a été régulièrement saisie le 8 septembre 2017, et souligne que l’absence d’avis de la commission des pénalités financières même pour cause de quorum insuffisant n’entache pas la régularité de la procédure, alors qu’il découle de l’article R.147-2 III du code de la sécurité sociale que l’absence d’avis rendu par la commission au terme du délai qui lui est imparti est sans incidence sur la régularité de la procédure de sanction. (2e Civ., 18 mars 2021, pourvoi n° 20-13.77).

Mme [B]-[D] ne conclut pas sur l’appel incident.

Réponse de la cour:

Il résulte des articles L.162-1-14, V, devenu L. 114-17-1, V, et R. 147-2, II, du code de la sécurité sociale, pris dans leurs rédactions applicables, que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut prononcer une pénalité financière à l’encontre d’un professionnel de santé, en raison d’un indu consécutif au non-respect des règles de facturation ou de tarification, après avis d’une commission qui apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés et, si elle l’estime établie, propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

La cour a écarté des débats, en retenant le non-respect de la contradiction, les pièces 38 pièces totalisant 434 pages communiquées par la caisse le 6 octobre 2024.

Alors que le calendrier imparti aux parties par l’avis de fixation du 20 mars 2024 a été respecté par l’appelante dont les premières conclusions ont été transmises par R.P.V.A. le 27 mars 2023, puis signifiées par acte de commissaire de justice daté du 4 mai 2023, par contre, il ne l’a pas été par la caisse qui devait conclure et échanger ses pièces avant le 30 septembre 2024.

La cour relève que la caisse a attendu le 6 octobre 2024 pour former dans le cadre de ses conclusions un appel incident dans le cadre d’une procédure dont la cour était saisie depuis le 26 décembre 2022.

Les pièces dont elle se prévaut dans le cadre de son appel incident ayant été écartées des débats, elle n’étaye pas sa prétention objet de son appel incident.

Le jugement doit en conséquence être confirmé en ce qu’il a annulé la pénalité financière et débouté la caisse de sa demande au paiement de celle-ci.

Succombant en cause d’appel, la caisse doit être condamnée aux dépens ce qui fait obstacle à ce qu’elle puisse utilement solliciter le bénéfice des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Il ne paraît pas inéquitable de laisser à la charge de Mme [B]-[D] les frais qu’elle a exposés pour sa défense. Elle doit être déboutée de sa demande.

PAR CES MOTIFS,

— Ecarte des débats les pièces n°1 à 39 de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes,

— Infirme le jugement entrepris en ce qu’il a rejeté les exceptions de procédure, fins de non-recevoir et moyens d’irrégularité soulevées par Mme [V] [B]-[D] à l’encontre de la procédure d’indu,

confirmé le bien fondé de l’indu pour la somme de 31 929.85 euros, et condamné Mme [V] [B]-[D] au paiement de celle-ci ainsi qu’aux dépens,

— Confirme le jugement entrepris en ce qu’il a annulé la pénalité financière, débouté la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes de sa demande de condamnation de Mme [V] [B]-[D] au paiement de celle-ci et l’a condamnée aux dépens de l’instance,

Statuant à nouveau des chefs infirmés,

— Dit irrecevable la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes en son action en recouvrement de l’indu notifié,

— Déboute la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes et Mme [V] [B]-[D] de leurs demandes sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes aux entiers dépens.

Le Greffier Le Président