COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 30 AOUT 2024

N°2024/.

Rôle N° RG 23/00424 – N° Portalis DBVB-V-B7H-BKS5M

[Y] [T]

C/

CPAM DES ALPES DE HAUTES PROVENCE

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

— M^e Loreleï CHEVREL

— M^e Stéphane CECCALDI

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du TJ de DIGNE-LES-BAINS en date du 13 Décembre 2022,enregistré au répertoire général sous le n° 20/00177.

APPELANT

Monsieur [Y] [T], demeurant [Adresse 2]

représenté par M^e Loreleï CHEVREL de la SCP ALPES PROVENCE AVOCATS, avocat au barreau d’ALPES DE HAUTE-PROVENCE

INTIME

CPAM DES ALPES DE HAUTES PROVENCE, demeurant [Adresse 1]

représenté par M^e Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par M^e Clément BEAUMOND, avocat au barreau de MARSEILLE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 19 Juin 2024, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

M^me Isabelle PERRIN, Conseiller

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 30 Août 2024.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 30 Août 2024

Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSÉ DU LITIGE :

M. [Y] [T] a adressé une demande d’entente préalable avec prescription médicale, datée du 9 juillet 2019 portant sur la prise en charge de 20 transports aller/retour entre son domicile sur la commune de [Localité 5] et la clinique [4] sport à [Localité 3] que la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence lui a refusée 30 juillet 2019, sur avis de son médecin conseil du 26/07/2019 portant sur l’existence d’une base de prise en charge Alpes-de-Haute-Provence.

Après expertise technique concluant le 12 février 2020, que les soins ne doivent pas être dispensés exclusivement dans une structure de soins appropriée à plus de 150 kilomètres du point de prise en charge, la caisse a maintenu le 19 mars 2020 son refus.

Après rejet le 11 juillet 2020, par la commission de recours amiable, de sa contestation de cette décision, M. [T] a saisi le 8 septembre 2020 le pôle social d’un tribunal judiciaire.

Entre temps, il a exposé des frais de transport.

Par jugement en date du 13 décembre 2022, le tribunal judiciaire de Digne-les-Bains, pôle social a:

* condamné la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence à payer à M. [T] la somme de 1 190 euros au titre des frais de transport exposés les 26, 29 et 31 juillet 2019 ainsi que le 2 août 2019,

* débouté M. [T] de sa demande de prise en charge des frais de transport antérieurs au 25 juillet 2019 et postérieurs au 3 août 2019,

* condamné la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence à payer à M. [T] la somme de 600 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

* condamné la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence aux entiers dépens.

M. [T] a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées, étant précisé que cet appel partiel porte sur le débouté de sa demande de prise en charge des frais de transport antérieurs au 25 juillet 2019 et postérieurs au 3 août 2019.

Par conclusions en réplique et récapitulatives remises par voie électronique le 26 mars 2024, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, M. [T] demande à la cour de réformer le jugement entrepris en ce qu’il l’a débouté de sa demande de prise en charge des frais de transport antérieurs au 25 juillet 2019 et postérieurs au 3 août 2019 ainsi que sur le montant de la condamnation au paiement des dits frais, et sa confirmation pour le surplus.

Il lui demande, statuant à nouveau, de:

* enjoindre la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence à prendre en charge et à lui rembourser la totalité des 20 transports réalisés de son domicile à la clinique [4] à [Localité 3],

* condamner la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence à lui payer la somme de 6 988.40 euros au titre des dits frais de transport, et subsidiairement de limiter la condamnation au paiement des frais de transport réalisés du 26 juillet 2019 au 13 septembre 2019,

* condamner la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence au paiement de la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens.

Par conclusions remises par voie électronique le 24 janvier 2024, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence, formant appel incident, sollicite l’infirmation du jugement et lui demande de débouter M. [T] de sa demande de prise en charge de la série de 20 transports en taxi et ainsi que de l’intégralité de ses demandes et prétentions.

Elle sollicite la condamnation de M. [T] au paiement de la somme de 5 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

MOTIFS

Pour condamner la caisse au paiement des frais de transports exposés sur la période du 26 juillet 2019 au 2 août 2019, les premiers juges ont retenu que M. [T] justifie avoir adressé la demande entente préalable le 10 juillet 2019, que le tampon du service médical du jour de réception est illisible, et qu’un accord implicite a été donné par la caisse à l’expiration du délai de 15 jours pour les transports effectués à compter du 26 juillet 2016 inclus.

Pour dire qu’il ne peut se prévaloir de l’accord implicite postérieurement au 3 août 2019, ils ont retenu qu’il a été en possession du refus de prise en charge des transports au plus tard à compter de cette date.

Ils ont ajouté qu’il n’appartient pas à l’assurance maladie de prendre en charge des choix thérapeutiques contraignants et éloignés choisis par l’assuré, alors que ceux dispensés à moins de 50km de son domicile apparaissent appropriés à son état de santé, seul critère figurant à l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale pour la détermination de la structure de soins appropriée.

Exposé des moyens des parties:

M. [T] argue qu’en l’absence de réponse de la caisse dans le délai de 15 jours à sa demande préalable de prise en charge de transports en série distants de plus de 50 kilomètres, qu’il disposait d’un accord implicite de prise en charge auquel il n’a jamais renoncé, pour soutenir que la demande préalable ayant été adressée par fax directement par le centre de santé [4] de [Localité 3], dont l’accusé de réception confirme la date et l’heure de celle-ci, le délai de 15 jours a commencé à courir le 10 juillet 2019 et a expiré le 26 juillet 2019. Il en tire la conséquence qu’il bénéficie d’un accord implicite de prise en charge pour la totalité des transports objets de la demande initiale.

Tout en relevant que la caisse ne justifie pas que le numéro de fax ne serait pas celui de son service médical, il argue que sa demande par fax était recevable, n’ayant pas l’obligation de d’envoyer par lettre recommandée avec avis de réception sa demande d’autorisation préalable et justifier que la caisse a bien reçu le 10 juillet 2019 sa première demande d’accord préalable portant sur 20 trajets et le 11 juillet, sa deuxième concernant 15 trajets.

Il argue également que la caisse n’a pas pris position sur la demande transmise pour des transports en série dans un périmètre de plus de 50 kilomètres mais a uniquement répondu à une demande de prise en charge de transport sur une distance de plus de 150 kilomètres en appréciant également l’exclusivité des soins, alors que cela n’avait pas à être fait.

Il conteste que l’accord implicite de prise en charge puisse être limité dans le temps, arguant qu’il porte nécessairement sur l’intégralité de la demande formulée initialement et qu’aucune disposition ne prévoit qu’un refus ultérieur de prise en charge puisse interrompre l’accord implicite, la demande formant un tout indivisible.

Se prévalant des dispositions des articles L.322-5, R.322-10 et R.322-10-4 du code de la sécurité sociale, la caisse lui oppose que la preuve n’est pas rapportée du respect du formalisme de l’entente préalable.

Elle conteste que son service médical ait réceptionné le document produit par l’assuré, arguant que celui-ci comporte uniquement le numéro de l’émetteur pour soutenir qu’il ne peut être déduit qu’il s’agit de la date d’envoi. Elle se prévaut d’un arrêt de la Cour de cassation (Soc., 29 mai 1997n°95-621.438) pour soutenir que la transmission de la demande doit être faite par voie postale sous enveloppe cachetée respectant le secret médical et argue en outre que si le document comporte un tampon du service médical attestant de sa réception en juillet 2019, sa date étant illisible, elle ne peut établir celle de la réception de ce document par son médecin-conseil.

Elle relève également que les factures du taxiteur portant sur les transports réalisés les 22, 24, 26, 29 et 31 juillet et 2 août établissent qu’ils l’ont été avant sa décision du 30 juillet expédiée le lendemain ainsi qu’en atteste le cachet de la poste, et en tire la conséquence que les deux premiers transports des 22 et 24 juillet ont été effectués avant l’expiration du délai de 15 jours pour sa prise de décision. Arguant s’être prononcée ainsi expressément, quelle que soit la date de sa réponse, elle soutient qu’elle ne peut être tenue de rembourser les prestations effectuées postérieurement à la notification du refus de la demande d’entente préalable.

Enfin, elle allègue que les soins justifiant le transport ne sont pas exclusivement dispensés à la clinique [4] de [Localité 3] et que la motivation du refus est inopérante puisque l’article R.322-10-4 du code de la sécurité sociale concerne les transports effectués sur une distance excédant les 150 kilomètres et les transports en série mentionnées aux e et f de l’article R.322-10 et que son refus est justifié par un motif médical, que l’expertise technique, dont les conclusions claires et précises s’imposent à la juridiction, l’a confirmé, en concluant que la prise en charge spécialisée avec soins ambulatoires équivalents aurait pu être effectuée dans un centre de rééducation fonctionnelle disponible dans les Alpes-de-Haute-Provence.

Réponse de la cour:

Selon l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction issue du décret 2018-928 du 29 octobre 2018, applicable en l’espèce, sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer:

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants:

(…)

d) transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5;

e) transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres.

Aux termes de l’article R.322-10-4 du code de la sécurité sociale, est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport:

a) exposés sur une distance excédant 150 kilomètres;

b) mentionnés aux e et f du 1° de l’article R. 322-10 (…)

L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable.

La prise en charge de transports sanitaires est subordonnée par application de l’article R.322-10-4 b) du code de la sécurité sociale à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations, quel que soit le mode de transport utilisé, lorsqu’il s’agit de transports en série, pour lesquels le transport s’effectue en un lieu distant de plus de 50 kilomètres et que l’urgence n’a pas été attestée par le médecin dans l’acte médical de prescription du transport. Ces mêmes conditions doivent être respectées pour la prise en charge de la prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres.

La charge de la preuve de l’envoi de la demande d’accord préalable incombe à l’assuré, étant rappelé que selon l’article 1358 du code civil hors les cas où la loi en dispose autrement, la preuve peut être rapportée par tout moyen.

Aucune disposition légale ou réglementaire n’exigeant l’envoi de la demande d’accord préalable par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, il s’ensuit que la preuve de l’envoi par l’assuré à la caisse de la demande d’entente préalable pour la prise en charge des frais de transport peut être rapportée par tous moyens, y compris par présomption (2e Civ., 17 septembre 2015, pourvoi n°14-22.254).

Il résulte des articles R. 322-10 et R.322-10-4 du code de la sécurité sociale que lorsqu’un accord est exigé préalablement à la prise en charge d’un transport, l’absence de réponse dans un délai de quinze jours après la réception de la demande d’entente préalable par l’organisme social, vaut décision d’acceptation (2e Civ., 2 juin 2022, pourvoi n°20-21.912).

En l’espèce, il est justifié d’une première demande d’accord préalable, pour des soins non précisés, prescrite le 9 juillet 2019, portant sur des transports en série, au nombre de 20, à réaliser en deux mois, aller/retour entre le domicile de l’assuré ([Localité 5]) et la clinique [4] sport ([Localité 3]).

La copie de la demande d’accord préalable (en noir et blanc versée aux débats comporte un tampon du service médical de la caisse apposé pour partie sur le cartouche de l’imprimé 'la prescription médicale, exemplaire à compléter par le médecin’ qui ne permet pas de lire le jour mais uniquement 'Juil.2019", ce qui est insuffisant à établir sa date de réception.

S’il est exact que sur la pièce 11.3 de l’assuré, de la copie de cette même demande d’accord préalable, comportant le cachet précité du service médical de la caisse et la mention 'juil. 2019", est mentionné au haut '10.07.2019 10:18 service Pr [I]', suivie d’un numéro de téléphone, pour autant, cette mention atteste, ainsi que soutenu par la caisse, de l’expédition d’un fax, mais pas de sa réception, et ne mentionne pas le numéro du destinataire.

Ce document est par conséquent insuffisant à établir, comme allégué, que le service médical de la caisse a réceptionné le 10 juillet 2019 cette demande d’accord préalable, il établit uniquement que le médecin-conseil a émis le 26 juillet 2019 un avis défavorable, réceptionné par le service administratif le 30 juillet 2019, date du refus initial de prise en charge opposé par la caisse.

Le refus opposé par la caisse par sa décision du 30 juillet 2019 vise expressément la demande d’accord préalable pour '20 transports aller/retour entre domicile à l’hôpital [6] sport en VSL'. Il concerne par conséquent la première demande d’accord préalable sur laquelle du reste le médecin conseil a mentionné à la date du 26 juillet 2019 un avis défavorable : (mot illisible 'base 04").

Faute pour l’assurer de rapporter la preuve de la date de réception par la caisse de sa demande d’accord préalable portant sur 20 transports, il ne peut donc être retenu que le délai de 15 jours imparti à la caisse pour opposer un refus de prise en charge était expiré à la date du 26 juillet 2019, et par suite il ne peut être considéré que le refus de prise en charge de la caisse à la demande d’accord préalable portant sur 20 transports, daté du 30 juillet 2019, l’a été plus de quinze jours après sa réception.

Le jugement doit en conséquence être réformé en ce qu’il a condamné la caisse à la prise en charge des transports effectués les 26, 29, 31 et 2 août 2019, peu important qu’il résulte de sa contestation du refus de prise en charge datée du 3 août 2019 que l’assuré ait eu à cette date connaissance de celui-ci, le délai de 15 jours étant celui pour prise de décision et non point également de la réception de sa notification.

M. [T] doit en conséquence être débouté de sa demande de prise en charge des ces transports.

Concernant la deuxième demande d’accord préalable, datée du 11 juillet 2019, dont se prévaut l’assuré, elle porte sur 15 transports à réaliser en deux mois, aller/retour entre le domicile de l’assuré ([Localité 5]) et l’hôpital de jour [4] sport ([Localité 3]) et a pour motif médical 'PEC rééducation globale'.

Il résulte du fax de transmission qu’elle l’a été le 11 juillet 2019 à 14h42 au numéro 00492302403, sans pour autant que de document établisse sa réception par ce même numéro.

Par contre, le cachet de réception apposé par le service médical de la caisse l’établit à la date du 19 juillet 2020 (pièce 22 de l’assuré), cette date étant dés lors celle du délai de 15 jours imparti à la caisse pour y opposer un refus.

La caisse ne justifie pas avoir dans le délai de 15 jours suivant cette réception du 19 juillet 2020, cette date étant un vendredi.

Par application des dispositions des articles 640, 641 alinéa 1 et 642 du code de procédure civile:

*lorsqu’un acte ou une formalité doit être accompli avant l’expiration d’un délai, celui-ci a pour origine la date de l’acte, de l’événement, de la décision ou de la notification qui le fait courir,

* lorsqu’un délai est exprimé en jours, celui de l’acte, de l’événement, de la décision ou de la notification qui le fait courir ne compte pas,

* tout délai expire le dernier jour à vingt-quatre heures. Le délai qui expirerait normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé est prorogé jusqu’au premier jour ouvrable suivant.

Il s’ensuit que le service médical ayant réceptionné le vendredi 19 juillet 2019 la demande d’accord préalable portant sur 15 transports, le délai de 15 jours imparti à la caisse pour décision de refus de prise en charge expirant normalement le samedi 3 août 2019 était prorogé au 5 août 2019.

Il n’est pas contesté par la caisse qu’elle n’a pris aucune décision de refus de prise en charge de cette seconde demande d’accord préalable portant sur 15 transports aller/retour pour motif médical entre le domicile de l’assuré à [Localité 5] et l’hôpital de jour [4] sport ([Localité 3]). Elle ne peut utilement invoquer les conclusions de l’expertise technique réalisée uniquement en raison du refus opposé à la demande d’accord préalable portant sur 20 transports pour arguer de l’absence de motif médical justifié.

Il s’ensuit concernant ces transports que M. [T] peut à se prévaloir à compter du 6 août 2015 d’un accord implicite, mais doit justifier, compte tenu du caractère multiple de ses demandes d’accord préalable, à la fois des transports effectués à compter de cette date et de ce qu’il l’ont été sur la base de cette prescription du 11 juillet 2019, et non point sur celle du 9 juilet 2019, ayant donné lieu à une décision de refus.

En effet, l’article L.322-5 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue de la loi 2015-1702 du 21 décembre 2015, stipule que les frais de transport sont pris en charge sur la base, d’une part, du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire et, d’autre part, d’une prescription médicale établie selon les règles définies à l’article L.162-4-1, notamment celles relatives à l’identification du prescripteur, y compris lorsque ce dernier exerce en établissement de santé.

Faute pour M. [T] de justifier pour les transports effectués du 7 août 2019 au 13 septembre 2019 pour lesquels il verse aux débats les facturettes du taxiteur, ceux qui l’ont été sur la base de la prescription médicale du 11 juillet 2019, il ne peut utilement arguer de l’absence de décision de rejet de prise en charge pour en solliciter le paiement.

Il est par conséquent mal fondé en son appel, et le jugement entrepris doit être confirmé en ce qu’il l’a débouté de ses demandes y afférentes.

Succombant en ses demandes et prétentions, M. [T] doit être condamné aux entiers dépens et ne peut utilement solliciter le bénéfice des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Compte tenu de la disparité de situation, il ne paraît pas inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence les frais qu’elle a été amenée à exposer pour sa défense.

PAR CES MOTIFS,

— Réforme le jugement entrepris hormis en ce qu’il a débouté M. [Y] [T] de sa demande de prise en charge des frais de transports postérieurs au 3 août 2019,

Statuant à nouveau des chefs réformés et y ajoutant,

— Déboute M. [Y] [T] de ses demandes de prise en charge des ses frais de transports exposés sur l’ensemble de la période du 22 juillet 2019 au 13 septembre 2019,

— Déboute M. [Y] [T] de ses autres demandes et prétentions,

— Dit n’y avoir lieu à application au bénéfice de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne M. [Y] [T] aux entiers dépens.

Le Greffier Le Président