COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 1-6

ARRÊT AU FOND

DU 16 OCTOBRE 2025

N°2025/447

Rôle N° RG 23/14848 – N° Portalis DBVB-V-B7H-BMHQ3

SA GENERALI IARD

SA GENERALI VIE

C/

[O] [Y]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

— M^e Agnès ERMENEUX

— M^e Florence BENSA-TROIN

Décision déférée à la Cour :

Jugement du TJ hors JAF, JEX, JLD, J. EXPRO, JCP de [Localité 7] en date du 20 Novembre 2023 enregistré(e) au répertoire général sous le n° 22/05680.

APPELANTES

SA GENERALI IARD immatriculée au R.C.S. de PARIS sous le numéro 552 062 663, société appartenant au Groupe GENERALI immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026

demeurant [Adresse 2]

SA GENERALI VIE Entreprise régie par le Code des Assurances, immatriculée au R.C.S. de PARIS sous le numéro 602 062 481, société appartenant au Groupe GENERALI immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026

demeurant [Adresse 3]

Toutes deux représentées par M^e Agnès ERMENEUX de la SCP SCP ERMENEUX – CAUCHI & ASSOCIES, avocat postulant, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE, et par M^e Olivia RISPAL – CHATELLE, avocat plaidant, avocat au barreau de PARIS

INTIME

Monsieur [O] [Y]

né le [Date naissance 1] 1961 à [Localité 5] (29)

demeurant [Adresse 4]

représenté par M^e Florence BENSA-TROIN de la SELARL BENSA & TROIN AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de GRASSE substituée par M^e Alexandra PAULUS, avocat au barreau de NICE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions des articles 804, 806 et 907 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 25 Juin 2025 en audience publique, les avocats ne s’y étant pas opposés, devant Madame Géraldine FRIZZI, Conseillère, chargée du rapport et Madame Patricia LABEAUME, Conseillère, qui en ont rendu compte dans le délibéré de la cour composée de :

Monsieur Philippe SILVAN, Premier Président de chambre

Madame Géraldine FRIZZI, Conseillère (rédactrice)

Madame Patricia LABEAUME, Conseillère

Greffier lors des débats : Madame Sancie ROUX.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 16 Octobre 2025.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 16 Octobre 2025.

Signé par Monsieur Philippe SILVAN, Président de chambre et Madame Sancie ROUX, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

FAITS ET PROCÉDURE

M. [O] [Y] a souscrit un contrat d’assurance prévoyance 'plan gérants majoritaires’ en date du 7 novembre 2007 (pièce 1 de M. [Y]) auprès de la SA Générali Vie mentionnant des garanties à compter du 1er décembre 2007 pour les risques suivants :

décès et invalidité absolue et définitive (IAD), convention n° 158067

et incapacité invalidité, convention n° 158068.

Suite à une tumeur de grade 2 dans le bras gauche, il a été opéré en juin et août 2014.

Le 13 décembre 2014, il a été victime d’un accident de la circulation ayant entraîné une fracture ouverte bilatérale des fémurs droits et gauches ainsi qu’un état poly fracturaire de la deuxième à la neuvième côte gauche et une fracture de l’omoplate gauche. Il a subi une ostéosynthèse des deux fémurs et une ostéosynthèse des côtes.

Le 20 octobre 2016, il a été opéré pour un double infarctus.

Au total, il a supporté de nombreuses interventions chirurgicales dont la dernière a été pratiquée en mai 2017 pour greffe du fémur gauche.

Les arrêts de travail ayant été prolongés, la SA Generali Vie a réglé les indemnités journalières contractuelles au titre de l’incapacité temporaire totale de travail.

Par ordonnance non présente au dossier en date du 21 juin 2018 mais relative à un litige avec une autre compagnie d’assurance, le juge des référés du tribunal de grande instance de Nice a ordonné une expertise médicale de M. [O] [Y] confiée au Docteur [F].

L’expert judiciaire [F] a rendu son rapport le 19 juin 2019 (pièce 13 de M. [Y]) retenant que M.[O] [Y] subit une perte totale et irréversible d’autonomie, et que le taux de déficit fonctionnel permanent est de 36%.

En mai 2019, la SA Generali Vie a mandaté le docteur [K] aux fins d’expertise médicale dans le cadre de la garantie contractuelle prévoyance afin de déterminer s’il pouvait bénéficier de la garantie rente invalidité.

L’expert amiable [K] a déposé son rapport le 2 octobre 2019 (pièce 5 de M. [Y]). Il a retenu une date de consolidation au 6 décembre 2017.

Par courrier en date du 18 octobre 2019 (pièce 5 de la SA), la SA Generali Iard a indiqué à M. [O] [Y] que son taux d’invalidité était inférieur au minimum requis pour bénéficier de la garantie rente invalidité.

Elle a également sollicité le remboursement des sommes versées à tort après la date de consolidation du 6 décembre 2017 s’agissant des indemnités journalières et des cotisations pour un montant total de 143 665,75 euros.

Elle a également mis fin à compter du mois d’octobre 2019 au versement des indemnités contractuelles journalières d’un montant mensuel approximatif de 6 000 euros.

Un arbitrage amiable a donc été sollicité par M. [O] [Y].

L’arbitre amiable [C] a rendu son rapport le 11 mars 2020 (pièce 17 de M. [Y]). Il a retenu la même date de consolidation, a retenu un déficit fonctionnel permanent de 17% et a dénié à M. [O] [Y] la perte totale et irréversible d’autonomie.

En juillet 2020, M. [O] [Y] a saisi le tribunal judiciaire de Grasse aux fins d’expertise afin de pouvoir continuer à percevoir les sommes dues contractuellement.

Par ordonnance en date du 20 juillet 2021 non présente au dossier, le juge des référés du tribunal judiciaire de Toulon a ordonné une expertise médicale confiée au docteur [N].

L’expert judiciaire [N] a rendu son rapport le 9 novembre 2021 (pièce 11 de la SA). Il a retenu une date de consolidation le 11 septembre 2019, un taux de déficit fonctionnel permanent de 20% et l’absence de perte totale et irréversible d’autonomie.

Par jugement en date du 20 novembre 2023, le tribunal judiciaire de Toulon a :

constaté ne pas être saisi d’une quelconque demande d’intervention volontaire formée par la SA Generali Vie,

rejeté toutes les demandes reconventionnelles de la SA Générali Vie,

débouté M. [Y] de ses demandes relatives au taux de déficit fonctionnel permanent et à la reconnaissance d’une perte totale et irréversible d’autonomie,

rejeté la demande de provision au titre de la perte totale et irréversible d’autonomie,

ordonné une expertise médicale relative à l’aggravation survenue en janvier 2023 confiée au Docteur [A],

renvoyé l’affaire à l’audience de la mise en état en date du 4 juin 2024,

condamné la SA Generali Iard à verser à M. [O] [Y]:

à titre provisionnel, la somme de 5 000 euros pour radiation abusive du contrat d’assurance,

et la somme de 25000 € à titre d’indemnité provisionnelle à valoir sur les incapacités de travail,

et réservé les dépens et les frais irrépétibles de la présente instance.

Par déclaration en date du 5 décembre 2023, la SA Generali Vie et la SA Generali Iard ont interjeté appel du jugement en toutes ses dispositions sauf le rejet des demandes de M. [O] [Y], le renvoi à la mise en état et la réserve des dépens et frais irrépétibles.

La mise en état a été clôturée le 10 juin 2025 et l’affaire débattue à l’audience le 25 juin 2025.

PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par dernières conclusions intitulées conclusions d’appel n°3 notifiées par voie électronique en date du 6 juin 2025, la SA Generali Vie et la SA Generali Iard sollicitent de la cour d’appel de :

confirmer le jugement entrepris en ce qu’il a :

débouté M. [O] [Y] de ses demandes relatives au taux de déficit fonctionnel permanent et à la reconnaissance d’une perte totale irréversible d’autonomie,

et rejeté M. [Y] de sa demande de provision au titre de la perte totale et irréversible d’autonomie,

infirmer le jugement entrepris en ce qu’il a :

constaté ne pas être saisi d’une quelconque demande d’intervention volontaire formée par la S.A. Generali Vie,

rejeté toutes les demandes reconventionnelles formées par la SA Generali Vie,

ordonné une expertise médicale de M. [O] [Y] relative à l’aggravation de son état survenue en janvier 2023,

condamné la SA Generali Iard à verser

à titre provisionnel à M. [O] [Y] la somme de 5000 euros à titre de dommage et intérêts pour la radiation abusive du contrat d’assurance,

et la somme de 25 000 euros à titre de provision à valoir sur les incapacités de travail.

statuant à nouveau,

débouter M. [Y] de l’intégralité de ses demandes.

condamner M. [Y] à restituer à la SA Generali Iard qui n’est pas l’assureur du contrat litigieux, les sommes de 25 000 € et 5 000 € versées à titre provisionnel en exécution du jugement entrepris.

recevoir l’intervention volontaire de la SA Generali Vie en sa qualité d’assureur du contrat litigieux,

sur l’arrêt de travail à compter de juin 2014, condamner M. [Y] au paiement de la somme de 113.410,67 € indûment perçue sur la période du 25 avril 2018 au 30 septembre 2019, terme de l’indemnisation servie par la SA Generali Vie avec intérêts au taux légal à compter de l’arrêt à intervenir.

sur l’arrêt de travail du 23 mai 2023 et sur les arrêts postérieurs,

dire n’y avoir lieu à garantie, vu la résiliation du contrat d’assurance en date du 4 mars 2020,

débouter M. [Y] de sa demande de poursuite du contrat au-delà du 4 mars 2020

sur l’expertise :

débouter M. [Y] de sa demande d’expertise.

si par impossible la Cour confirmait la nécessité d’une expertise judiciaire,

infirmer la mission ordonnée par les premiers juges en ce qu’il a été donné mission à l’expert de :« Déterminer si la victime présente un état de santé correspondant à une perte totale et irréversible d’autonomie, et dans l’affirmative à compter de quelle date. »

dire que la mission de l’expert devra être circonscrite aux périodes postérieures à l’examen du Docteur [N], M. [Y] ne justifiant d’aucun élément qui permettrait à l’expert nouvellement désigné de se prononcer sur les mêmes périodes que le premier expert judiciaire.

en tout état cause, condamner M. [Y]

au paiement:

de la somme de 10.000 € à titre de procédure abusive,

et de la somme de 6000 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

et à supporter tous les dépens en ce compris les frais d’expertise judiciaire.

Par dernières conclusions intitulées conclusions d’intimé et d’appel incident n°2 signifiées par voie électronique en date du 28 mai 2025, M. [O] [Y] sollicite de la cour d’appel de:

confirmer le jugement en ce qu’il a :

rejeté toutes les demandes reconventionnelles formées par la SA Generali Vie,

ordonné une expertise médicale,

condamné la SA Generali Iard à lui verser

à titre provisionnel la somme de 5.000 € à titre de dommages et intérêts pour la radiation abusive du contrat d’assurance,

et une provision à valoir sur les incapacités de travail.

réformer le jugement en ce qu’il lui a alloué la somme de 25.000 € à titre de provision,

statuant à nouveau,

condamner Generali à lui verser la somme de 403 675,64 € à titre de provisions à valoir sur les incapacités de travail,

déclarer irrecevables les demandes nouvelles en cause d’appel formulées par les SA Generali Iard et Generali Vie visant

à voir juger le contrat résilié en date du 4 mars 2020,

et à dire qu’il n’y a pas lieu à garantie

débouter les SA Generali Iard et Generali Vie de l’ensemble de leurs demandes, fins et conclusions.

condamner les SA Generali Vie et Generali Iard

à lui verser la somme de 3 000 euros au titre des frais irrépétibles

et à supporter les entiers dépens.

MOTIVATION DE LA DÉCISION

I – SUR L’INTERVENTION DE LA SA GENERALI VIE

Le juge a rejeté la demande d’intervention volontaire de la SA Generali Vie, au visa de l’article 768 du code de procédure civile, au motif qu’aucune demande d’intervention volontaire n’avait été reprise dans le dispositif de ses prétentions.

Il a également rejeté les demandes reconventionnelles de celle-ci.

La SA Generali Vie et la SA Generali Iard soutiennent l’infirmation du jugement.

Elles soutiennent que la SA Generali Iard n’est pas l’assureur du contrat de sorte qu’elle ne peut être condamnée à verser une quelconque somme et que M. [O] [Y] doit être condamné à lui restituer la somme de 30'000 € réglée au titre de l’exécution provisoire.

Elles soutiennent que le jugement doit être infirmé puisque l’intervention volontaire ne comporte aucun formalisme, et puisque la prétention tenant à la recevabilité d’intervention volontaire est implicitement contenue dans les demandes indemnitaires présentées par la SA Generali Vie.

Elles soutiennent qu’en tout état de cause que le tribunal s’est contredit en rejetant des prétentions tout en indiquant qu’il n’était pas saisi de l’intervention volontaire.

M. [O] [Y] s’en rapporte à justice sur l’intervention volontaire de la SA Generali Vie mais sollicite la confirmation du jugement s’agissant de la condamnation de la SA à lui verser la somme de 5 000 euros et également des provisions à valoir sur les incapacités de travail dont il sollicite cependant l’augmentation du montant.

Réponse de la cour d’appel

Sur la restitution des sommes à la SA Generali Iard’ Il résulte du contrat (pièce 8 de la SA) que celui-ci a été conclu avec la SA Generali Vie (page 4 du contrat).

En conséquence, la SA Generali Iard personne morale distincte, ne peut pas être condamnée au lieu et place de la SA Generali Vie à payer:

la somme de 25'000 euros à titre de provision à valoir sur les incapacités de travail,

ni la somme de 5 000 euros à titre de dommages et intérêts pour la radiation abusive du contrat d’assurance.

M. [O] [Y] sera donc condamné à restituer à la SA Generali Iard qui n’en était pas le débiteur les sommes mentionnées.

Sur l’intervention volontaire de la SA Generali Vie ' L’article 329 du code de procédure civile énonce que l’intervention est principale lorsqu’elle élève une prétention au profit de celui qui la forme et qu’elle n’est recevable que si son auteur a le droit d’agir relativement à ses prétentions.

Compte tenu que le contrat litigieux a été conclu avec la SA Generali Vie, celle-ci dispose du droit d’agir, défini par l’article 31 du même code comme étant l’intérêt légitime au succès ou au rejet d’une prétention, de sorte que son action est recevable.

L’article 554 du code de procédure civile indique que peuvent intervenir en cause d’appel dès lors qu’elles y ont intérêt, les personnes qui n’ont été ni parties, ni représentées en première instance ou qui y ont figuré en une autre qualité.

En l’espèce, bien que l’intervention volontaire de la SA Generali Vie n’a pas été déclarée recevable en première instance, elle peut intervenir en cause d’appel.

Compte tenu que M. [O] [Y] s’en remet à la sagesse de la juridiction sur la recevabilité, et bien que le jugement ait à bon droit déclaré irrecevable son intervention volontaire faute de mention dans le dispositif des conclusions, l’intervention volontaire de la SA Generali Vie sera déclarée recevable devant la cour d’appel.

En revanche, compte tenu que l’irrecevabilité de l’intervention volontaire prononcée par le juge faisait nécessairement obstacle au rejet des demandes de la SA Generali Vie qui ne pouvaient pas être examinées, le jugement sera infirmé en ce qu’il a rejeté les demandes de cette dernière.

II ' SUR LE TAUX DE DÉFICIT FONCTIONNEL PERMANENT ET LA RECONNAISSANCE D’UNE PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE D’AUTONOMIE

Le juge a:

débouté M. [Y] de ses demandes relatives:

au taux de déficit fonctionnel permanent,

et à la reconnaissance d’une perte totale et irréversible d’autonomie,

et rejeté sa demande de provision au titre de la perte totale et irréversible d’autonomie.

Le juge a indiqué qu’il n’y avait pas lieu à reconnaissance d’une perte totale et irréversible d’autonomie, puisque les différents rapports d’expertise amiable ou judiciaire n’avaient pas reconnu la perte totale et irréversible d’autonomie et avaient mentionné un taux de déficit fonctionnel permanent inférieur au seuil contractuel de 33,33 % permettant de libérer la garantie.

Le juge a pris en compte les rapports d’enquêteurs privés présentant M. [O] [Y] comme une personne qui bien que diminuée du fait du boitillement, est active et fait mine de se montrer affaiblie lorsqu’il se rend aux convocations expertales. Le juge a constaté que la personne photographiée dans ces rapports correspondait bien à M. [E] [U]. Le juge en a donc déduit qu’il n’était pas justifié que son état de santé lui interdise d’exercer une activité professionnelle à mi-temps, alors en outre qu’il ne présentait aucun justificatif de revenus permettant d’exclure qu’il percevait des revenus en qualité de gérant de société. Il l’a donc débouté de sa demande de provision au titre de la perte totale et irréversible d’autonomie.

La SA Générali Iard et la SA Generali Vie sollicitent la confirmation du jugement sur ces 3 points. Elles dénoncent les manoeuvres de M. [O] [Y] qui a fourni lors de l’expertise amiable du Docteur [K], un certificat médical tronqué du docteur [G] en date du 11 septembre 2019.

Elles communiquent trois enquêtes effectuées en mars 2020, en septembre 2021, et en décembre janvier 2024, montrant que M. [O] [Y]:

marchait avec un boitillement mais sans aide, conduisait son véhicule, conduisait une moto, conduisait sa trottinette, promenait ses chiens et portait ses courses des deux bras, ainsi que des meubles;

mais utilisait fauteuil roulant ou cannes et mettait son bras en écharpe, lorsqu’il devait se rendre à l’expertise du contre expert amiable [C] ou à celle de l’expert judiciaire [N].

Dès lors, elles lui dénient la perte totale et irréversible d’autonomie, dont aucune des 2 conditions n’est présente.

La première condition est la nécessité d’avoir l’assistance d’une tierce personne pour les actes ordinaires de la vie, définis comme les actes essentiels tels que se lever, se coucher, se vêtir, se mouvoir, manger et satisfaire ses besoins naturels. Elles affirment que la jurisprudence a retenu qu’une personne capable d’accomplir seulement quelques-uns des actes ordinaires sans l’assistance d’une tierce personne n’est pas dans une situation de perte totale et irréversible d’autonomie (Cass., Soc., 22 novembre 1979 – 29 février 1996 – et 9 décembre 1999).

La seconde condition est l’impossibilité absolue et présumée définitive de se livrer à une occupation ou un travail quelconque procurant gain ou profit. À ce sujet, elles évoquent que non seulement M. [O] [Y] est devenu gérant de la SARL Mondial Yatching, le 17 juin 2021 au lieu et place de son fils, mais encore que le 10 juin 2021, une assemblée générale avait eu lieu pour désigner le nouveau gérant et statuer sur sa rémunération (pièces 22 et 23 de la SA). Il était mentionné que la rémunération serait fixée lors d’une prochaine assemblée générale et que les frais de déplacement de représentation seraient remboursés sur justificatifs. Elles en déduisent donc qu’en tout état de cause, il continue à travailler.

S’agissant du taux de déficit fonctionnel permanent, la SA Generali Vie et la SA Generali Iard rappellent que l’expert judiciaire [N] a retenu un taux de 20 %, et qu’il résulte des enquêtes que M. [O] [Y] aggrave sciemment son état lors des rendez-vous auprès des experts, ce dont elles déduisent qu’il a peut-être abusé des autres médecins qu’il a consultés et qui ont fixé un taux de déficit fonctionnel supérieur.

Elles expliquent que M. [O] [Y] sollicite un taux de déficit fonctionnel de 36 % afin de bénéficier de la garantie invalidité du contrat qui nécessite un taux minimum de 33 %.

M. [O] [Y] sollicite dans le dispositif de ses conclusions, l’infirmation du jugement en sollicitant le débouté de toutes les demandes de la SA Generali Vie.

Dans ses motifs, il explique s’agissant du déficit fonctionnel permanent, que le taux de 20 % retenus par l’expert judiciaire [N] est manifestement sous-évalué puisque le professeur [P] avait retenu un taux de 36 % uniquement pour les séquelles de l’accident, que l’expert judiciaire [F] avait retenu un taux de 38 %, et que le Docteur [Z], son médecin conseil se joint cette analyse.

Sur la perte totale et irréversible d’autonomie, il justifie que la compagnie MMA prévoyance et la compagnie d’assurances CNP ont retenu la perte totale irréversible d’autonomie. Par ailleurs, la caisse primaire d’assurance maladie lui a accordé le bénéfice d’une invalidité de troisième catégorie à laquelle est corrélée la perte totale irréversible d’autonomie.

S’agissant des rapports d’enquête versée par la SA Generali Vie, M. [O] [Y] affirme que ce n’est parce qu’il peut se mouvoir, qu’il peut travailler et notamment réfléchir et se concentrer pour travailler. Il rappelle qu’il prend un traitement à base d’opium.

S’agissant de l’acquisition des parts de la société de son fils, il affirme les avoir achetées pour la somme de 2 euros et indique que cette société n’a pas d’activité et n’a pas de salariés. Il produit 3 déclarations de revenus de travailleur indépendant établies le 18 octobre 2024 et adressées à l’URSSAF sur lesquelles il mentionne que pour les années 2021, 2022 et 2023, il n’a perçu aucun revenu.

Réponse de la cour d’appel

Sur les expertises et documents médicaux ' Les dossiers des deux parties comportent plusieurs expertises et documents médicaux ayant des conclusions inverses de sorte qu’ils seront présentés dans l’ordre chronologique :

le certificat médical du docteur [J] en date du 15 juillet 2016 (pièce 32) suivant M. [O] [Y] dans le cadre de l’opération chirurgicale du bras gauche mentionnant une douleur neurogène de la face interne du bras gauche entraînant une gêne dans les gestes de préhension de la main gauche qui n’existaient pas auparavant,

le certificat médical du docteur [H] en date du 6 décembre 2017 l’ayant opéré de la cuisse gauche mentionnant des séquelles avec d’importantes douleurs sur le membre inférieur gauche rendant difficiles tous les gestes de la vie quotidienne, et le rendant incapable de porter des charges ou de réaliser des activités d’entretien domestique, outre une algodystrophie de son genou (pièce 31),

dans le cadre d’un litige avec la MACIF, les 2 expertises du professeur [P]:

en date du 2 février 2017 (pièce 12)

constatant :

s’agissant des membres supérieurs, notamment la mobilité globale des deux membres et la possibilité du mouvement main-dos

s’agissant du membre inférieur gauche, l’impossibilité d’examen suite aux vives douleurs,

et retenant un taux d’IPP qui ne saurait être inférieur à 25 %,

et en date du 17 mai 2018 (pièce 6)

constatant

s’agissant du membre inférieur gauche, des douleurs au niveau de la région lombaire et à la face antérieure de la cuisse gauche lors de man’uvre active ou passive,

et retenant :

une date de consolidation fixée au 25 avril 2018 concernant uniquement les lésions de l’appareil locomoteur,

et un déficit fonctionnel permanent évalué de façon globale à 36 %,

dans le cadre d’un litige avec la caisse d’épargne et la CNP assurances, l’expertise judiciaire du Docteur [F] en date du 22 juin 2019 désigné par ordonnance de référé du 21 juin 2018 (pièce 13)

constatant :

s’agissant du membre supérieur gauche :

des doléances s’agissant des difficultés de préhension d’objets,

une mobilité active de l’épaule gauche limitée,

une mobilité du coude poignet et des doigts normale mais avec une force musculaire diminuée constatée cliniquement,

s’agissant du membre inférieur gauche :

une mobilité de la hanche gauche pénalisée du fait d’algies intenses,

la marche et la station debout limitées et les déplacements à l’extérieur nécessitant un fauteuil roulant manuel et l’aide d’une tierce personne compte tenu de la fatigabilité du bras gauche,

et retenant :

une perte totale irréversible d’autonomie définie par le contrat CNP,

une incapacité permanente partielle à 36 % compte tenu des troubles des 2 membres gauches inférieur et supérieur,

une date de consolidation fixée au 6 décembre 2017, date de l’attestation du docteur [H], correspondant à la consolidation acquise au niveau du foyer fracturaire fémoral gauche après l’intervention du mois de mai 2017,

dans le cadre d’un litige avec MMA assurances, les 2 certificats médicaux du docteur [W] médecin généraliste,

en date du 5 novembre 2018 (pièce 27) indiquant notamment que M. [E] [U] ne peut pas tenir un objet de la main gauche et qu’il présente une perte totale irréversible d’autonomie,

et en date du 5 mars 2020 (pièce 34) mentionnant notamment qu’il ne peut pas se servir du bras et de la main gauche suite à la section du nerf ulnaire et du nerf médian lors de l’opération du bras, et la difficulté de marcher, se lever et bien dormir,

dans le cadre du présent litige,

les 2 certificats médicaux du docteur [G], spécialiste de médecine physique et réadaptation des adultes

en date du 28 février 2018 indiquant la récupération d’une mobilité du genou gauche parfaitement fonctionnel avec une flexion à 130° et une extension complète, et une force musculaire côtée à 4/5 malgré une fatigabilité (pièce 20 de la SA),

en date du 11 septembre 2019 (pièce 3 de la SA) mentionnant que:

il n’y a pas de limitation articulaire du membre inférieur gauche si ce n’est une flexion du genou jusqu’à 130°, avec absence déficit de la force musculaire,

au plan fonctionnel M. [O] [Y] utilise régulièrement une canne simple en extérieur pour élargir son périmètre de marche et qu’il est indépendant pour tous les actes de la vie quotidienne au prix de douleurs,

et qu’il persiste des douleurs séquellaires réactivées régulièrement par des chutes et le surmenage chez ce patient hyperactif,

l’expertise amiable du docteur [K] en date du 2 octobre 2019 (pièce 5)

constatant:

s’agissant du membre inférieur gauche :

l’absence d’examen complet du rachis dorsolombaire du fait d’un syndrome hyperalgique et de l’impossibilité de se maintenir en position debout, de marcher pieds nus, de sautiller de s’accroupir et de s’agenouiller, le périmètre de marche étant limité à 50 m,

l’absence de scintigraphie évoquant le syndrome d’algoneurodystrophie malgré sa description dans différents courriers médicaux,

une flexion incomplète de la jambe, et une mobilité limitée de la hanche,

s’agissant du membre supérieur gauche, une mobilité active limitée,

et retenant une consolidation fixée au 6 décembre 2017,

l’arbitrage amiable du docteur [C] réalisé le 11 mars 2020 (pièce 17) en présence du docteur [K],

mentionnant:

des doléances relatives aux difficultés de déplacement et de réalisation des actes courants de la vie quotidienne, l’absence de verticalisation seul, l’absence de déambulation sans aide et l’absence de possibilité d’utilisation du membre supérieur gauche,

l’absence d’examen clinique en raison d’une attitude oppositionnelle algique, et notamment des réactions douloureuses théâtrales violentes lors de la tentative de verticalisation de son fauteuil roulant

la discordance:

entre l’absence de mobilisation active du membre supérieur gauche et l’ensemble de la documentation médicale,

et entre l’absence de verticalisation et de déambulation, avec la documentation médicale même si les séquelles douloureuses mécaniques sont compréhensibles dans le contexte,

et retenant:

le maintien de la date de consolidation au 6 décembre 2017,

une invalidité partielle permanente établie à 17 %,

et l’absence de perte totale irréversible d’autonomie,

le rapport d’expertise médicale dans le cadre de l’assistance à l’arbitrage du docteur [K] en date du 20 mars 2020 (pièce 20 de la SA) mentionnant :

les doléances de M. [O] [Y] selon lesquelles la marche et la station debout sont possibles avec un périmètre de marche de 30 m avec deux cannes anglaises, la conduite automobile n’aurait pas été reprise et l’absence d’utilisation de la main gauche,

l’absence de documentation de la section nerveuse d’un rameau moteur dans le compte rendu d’exérèse de la tumeur du bras gauche, contrairement aux certificats médicaux du Docteur [W] indiquant la section du nerf ulnaire et la section du nerf médian, et la conduite du scooter le 13 décembre 2014 lors de l’accident de la voie publique, alors même que l’opération chirurgicale du bras gauche avait déjà eu lieu et aurait sectionné les dits nerfs,

la discordance:

entre la quasi paralysie du membre supérieur gauche avec l’absence d’amyotrophie des muscles du bras de l’avant-bras et de la main gauche,

entre la faible flexion du genou gauche constatée et le constat du docteur [G] ayant relevé une flexion de 130° notamment

l’expertise judiciaire du Docteur [N] en date du 9 novembre 2021 (pièce 11 de la SA)

constatant l’absence d’amyotrophie (rapport page 14),

et retenant:

une date de consolidation au 11 septembre 2019, s’agissant du certificat médical du docteur [G], notant l’absence de limitation articulaire,

une invalidité à 20 %,

et l’absence de perte totale irréversible d’autonomie telle que définie au contrat, compte tenu notamment de la possibilité de gérer ses affaires administratives et financières à mi-temps depuis le 25 avril 2018 et de travailler à mi-temps à compter de la consolidation,

le dire du docteur [Z], médecin conseil de M. [O] [Y] (pièce 23) indiquant:

que le taux de 20 % est sous-évalué par rapport au taux de 36 % retenu par le professeur [P] uniquement pour les séquelles de l’accident de la voie publique, alors qu’il a également subi un infarctus et un sarcome, de sorte que le taux doit être évalué à 36 %,

et que la perte totale irréversible d’autonomie est présente en corrélation avec l’invalidité de troisième catégorie octroyée par la caisse primaire d’assurance maladie.

Sur les suites des expertises – Par la suite, la MMA selon courriers en date du 15 novembre 2018 et du 22 novembre 2018 (pièces 14, 28 et 29) faisant état du certificat médical du Docteur [W] a pris en charge M. [O] [Y] au titre de la garantie perte totale et irréversible d’autonomie à compter du 25 avril 2016 de sorte qu’un règlement de la somme de 120'408,43 euros a été effectué.

De la même manière, selon courrier en date du 17 mars 2020 (pièce 15), la CNP assurance a indiqué prendre en charge un capital restant dû au titre de sa perte totale et irréversible d’autonomie.

M. [Y] a bénéficié:

de la prestation de compensation du handicap versée au prestataire de services

pour 30,11 heures d’aide humaine par mois du 1er juillet 2018 au 30 juin 2021 (pièce 20 et 21),

et pour 41 heures/mois du 5 avril 2023 au 30 juin 2026 (pièce 44)

et du classement en invalidité de 3ème catégorie, entraînant une réduction de la capacité de gains de plus des deux tiers, par courrier de la caisse primaire d’assurance maladie du Var en date du 29 juillet 2016 suite à son fibrosarcome du bras affection longue durée exonérante du 1er juin 2014 au 1er juin 2019 (pièce 18).

Sur la perte totale et irréversible d’autonomie – Le contrat est la loi des parties en application de l’article 1103 du code civil.

Le contrat de prévoyance indique que la perte totale irréversible d’autonomie ouvre droit à versement d’un capital égal à celui que l’assureur aurait payé si l’assuré était décédé à la date de consolidation (pièce 1).

Le contrat définit la perte totale irréversible d’autonomie comme l’impossibilité absolue et présumée définitive de se livrer à une occupation ou un travail quelconque lui procurant gain ou profit et la reconnaissance par l’assureur que l’assuré est dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie (pièce 8 de la SA).

La SA Generali Vie et la SA Generali Iard soutiennent que les actes ordinaires de la vie sont : se lever, se coucher, se vêtir, se mouvoir, manger, et satisfaire ses besoins personnels.

M. [O] [Y] ne conteste pas cette définition de la perte totale et irréversible d’autonomie.

L’article 9 du code de procédure civile énonce qu’il incombe à chaque partie de rapporter la preuve des faits nécessaires au succès de sa prétention.

Compte tenu en outre que M. [O] [Y] a fourni à l’expert amiable [K] un certificat médical parcellaire du Docteur [G], puisque la partie concernant son indépendance pour les actes de la vie quotidienne avait été effacée (pièces 2 et 3 de la SA),

compte tenu que la première enquête du mois de mars 2020 révèle que pour l’expertise du docteur [C], M. [O] [Y] se met sciemment dans un fauteuil roulant et porte une écharpe de maintien du bras gauche (pièce 4 de la SA),

et compte tenu que la seconde enquête du 9 novembre 2021 montre que M. [O] [Y] se met également sciemment en scène avec deux cannes anglaises pour le rendez-vous devant l’expert judiciaire [N], auquel il expose qu’il se déplace précautionneusement muni de celles-ci (rapport de l’expert page 10), alors que l’enquête révèle qu’il se déplaçait en moto, lavait son bateau et promenait ses chiens, sans utiliser lesdites cannes,

la preuve n’est donc pas rapportée d’une présentation objective et non aggravée de ses souffrances tant devant le professeur [P], lors du litige avec la MACIF, que devant l’expert [F], lors du litige avec la CNP assurance, ou que devant son médecin traitant le Docteur [W] lors du litige avec la MMA.

En conséquence, les expertises et les certificats de ces trois médecins retenant un taux de déficit fonctionnel permanent important et retenant une perte totale et irréversible d’autonomie ne peuvent pas être retenues comme ayant une valeur probante certaine. Il s’en déduit que la reconnaissance par la MMA Assurances et la CNP Assurances de la perte totale et irréversible d’autonomie, suite à ces expertises ne peut pas avoir d’incidence dans le cadre du présent litige.

Il en est de même du classement en invalidité de catégorie III de juillet 2016 à juillet 2019, qui suppose la nécessité d’une tierce personne pour effectuer les actes de la vie quotidienne, ce qui est infirmé par les enquêtes effectuées.

S’agissant de l’allocation d’une prestation compensatoire du handicap, les difficultés de santé de M. [O] [Y] sont reconnues par tous les experts notamment ses douleurs nécessitant d’être soulagé au quotidien, à raison de 1h/jour (= 30 heures/mois). L’expert [N] a d’ailleurs également retenu la nécessité d’une aide par auxiliaire de vie. Pour autant, la durée de l’aide retenue permet d’en déduire l’absence de perte d’autonomie qui nécessiterait une aide quotidienne bien supérieure. Cette allocation ne peut donc pas appuyer la reconnaissance de la perte totale et irréversible d’autonomie.

Le docteur [G], qui a suivi sa rééducation constate le 11 septembre 2019 que M. [E] [U] se déplace avec une seule canne pour augmenter son périmètre de marche et qu’il est autonome dans les actes de la vie quotidienne, tout en ayant constaté dès le 28 février 2018 une mobilité du genou et une force de 4/5.

Les experts amiables [K] et [C] ont noté des discordances en 2020 entre d’une part les troubles allégués par M. [O] [Y], et d’autre part les constatations du Docteur [G], les leurs et la documentation médicale fournie. L’expert [N] a constaté une absence d’amyotrophie des muscles.

Les 3 enquêtes réalisées le 3 mars, le 11 mars et le 17 mars 2020 (pièce 4 de la SA), le 21 septembre 2021, le 2 octobre 2021 et le 9 novembre 2021 (pièce 12 de la SA) et le 19 décembre 2023, 6 janvier 2024, 18 janvier 2024 et 22 janvier 2024 (pièce 18 de la SA) révèlent que M. [O] [Y] peut notamment conduire un véhicule, une moto et une trottinette électrique, se déplacer à pieds pendant plus de 30 minutes, porter des objets du bras gauche, et laver son bateau avec un jet à haute pression. Ces enquêtes montrent clairement un homme d’âge mûr d’approximativement 60 ans et non de 30 ans, parfaitement reconnaissable par son visage et sa corpulence, et identique sur chacune des 3 enquêtes. La différence avec la photographie de profil sur les réseaux sociaux n’est pas avérée vu la petitesse de la photographie, alors en outre qu’il est mentionné à plusieurs reprises dans les expertises que M. [O] [Y] a subi une prise de poids importante.

En conséquence, au vu des enquêtes, des discordances constatées par les 3 experts et des constatations favorables du médecin [G] qui le suivait, M. [O] [Y] ne rapporte pas la preuve de la nécessité de l’assistance d’une tierce personne pour les actes ordinaires de la vie tels que se déplacer, manger et boire notamment.

En outre, la seconde condition contractuelle à la reconnaissance de la perte totale et irréversible d’autonomie à savoir l’impossibilité d’exercer une activité professionnelle, est également absente, puisque quand bien même il prend des traitements à base d’opium comme le relève le docteur [G] (pièce 3 de la SA), le docteur [N] retient qu’il ne lui est pas impossible d’exercer un 'travail quelconque’ et qu’il peut travailler à mi-temps depuis la date de consolidation.

Il en résulte, comme l’a justement retenu le juge que M. [O] [Y] ne justifie pas d’une perte totale et irréversible d’autonomie pour bénéficier du capital versé par la SA Générali Vie ou pour bénéficier d’une provision de ce chef. Sera donc rejetée la prétention de M. [O] [Y] de débouter la SA Generali Vie de sa demande de confirmation du jugement l’ayant débouté de la reconnaissance de la perte totale et irréversible d’autonomie et ayant rejeté sa demande de provision sur ce fondement. Le jugement sera confirmé sur ce point.

Sur le taux de déficit fonctionnel permanent – Pour les mêmes raisons que celles mentionnées précédemment, et notamment les mises en scènes et au vu de leur ancienneté, les expertises en 2017 et 2018 du professeur [P] dans le cadre de l’instance avec la MACIF, et du Docteur [F] le 22 juin 2019 dans le cadre de l’instance avec la CNP assurance, retenant un taux de déficit fonctionnel permanent de 36 % n’ont pas de valeur suffisamment probante.

En revanche,

compte tenu que le médecin [G] ayant suivi M. [O] [Y] pour sa rééducation, mentionne l’utilisation d’une canne simple pour la marche certes associée à des douleurs,

compte tenu que le Docteur [J] oncologue, l’ayant suivi pour son fibrosarcome du bras gauche, mentionne une gêne pour la préhension des objets mais en aucun cas une impossibilité de s’en saisir,

compte tenu de l’arbitrage du Docteur [C] fixant un taux de déficit fonctionnel permanent à 17 %,

compte tenu de l’expertise judiciaire du Docteur [N] fixant un taux de déficit fonctionnel permanent de 20 %,

et compte tenu des trois enquêtes,

la preuve n’est pas rapportée par M. [O] [Y] de la sous-évaluation des déficits fonctionnels permanents.

Sa demande a donc, à juste titre été rejetée par le juge. Sera ainsi rejetée la prétention de M. [O] [Y] de débouter la SA Generali Vie de sa demande de confirmation du jugement qui a rejeté la demande de modification du taux. Le jugement sera confirmé sur ce point.

III – SUR LA RÉSILIATION DU CONTRAT

Le juge a retenu que la rupture du contrat d’assurance pour non-paiement des cotisations n’était pas opposable à M. [O] [Y] compte tenu que la SA Generali Iard ne justifiait que d’une mise en demeure de payer les cotisations et ne fournissait que la copie d’une synthèse du dossier indiquant l’envoi d’une lettre recommandée le 4 mars 2020.

Le juge a donc condamné la SA Generali Iard à 'titre provisionnel’ la somme de 5000 euros à titre de dommages et intérêts pour le préjudice subi du fait de la radiation du contrat d’assurance.

La SA Generali Vie et la SA Generali Iard sollicitent l’infirmation du jugement.

Elles sollicitent tout d’abord de dire n’y avoir lieu à garantie vu la résiliation en date du 4 mars 2020 et de débouter M. [O] [Y] de sa demande de garantie au-delà de cette date.

Elles rappellent que la résiliation n’a jamais été contestée en première instance et que cette demande avait été soutenue en première instance puisque la SA Generali Vie avait dénié sa garantie au titre de l’hospitalisation du mois de mai 2023.

Elles indiquent qu’en tout état de cause s’il devait s’agir d’une demande nouvelle, elle ne serait que l’accessoire de celles soumises au premier juge en application de l’article 566 du code de procédure civile.

Elles indiquent que les conditions générales énoncent qu’un assuré est radié de plein droit en cas de non-paiement de la cotisation à l’expiration d’un délai de 40 jours à compter de la mise en demeure par lettre recommandée et elles justifient de la lettre recommandée portant mise en demeure de paiement des cotisations en date du 4 mars 2020, le numéro de lettre recommandée apparaissant sur la dite lettre. Elles précisent que la jurisprudence indique que la mise en demeure est légalement régularisée par le seul envoi.

Elles sollicitent également l’infirmation du jugement quant à la condamnation au paiement de la somme de 5000 euros pour radiation abusive.

M. [O] [Y] sollicite le débouté de l’ensemble des demandes de la SA Generali Vie et de la SA Generali Iard comprenant donc le débouté la demande de dire n’y avoir lieu à garantie au vu de la résiliation du contrat le 4 mars 2020 et de la demande de débouté de la poursuite du contrat au-delà de cette date.

En revanche, il sollicite la confirmation du jugement s’agissant de l’allocation d’une somme de 5000 euros au titre de la radiation abusive.

Il soutient que la demande de constat de résiliation du contrat est une demande nouvelle non formulée en première instance.

M.[O] [Y] soutient que la résiliation ne peut pas être prononcée pour non-paiement des cotisations au motif qu’il est exonéré de paiement des cotisations dès l’arrêt de travail et pendant la durée de paiement des prestations.

Il ajoute que le contrat souscrit n’a pas été régulièrement résilié le 4 mars 2020, en se fondant sur la coexistence de deux courriers distincts de la SA Générali Vie censés être la lettre de résiliation du 4 mars 2020.

Réponse de la cour d’appel

Sur la recevabilité de la demande de 'dire n’y avoir lieu à garantie et de débouter de la demande de poursuite du contrat au-delà du 4 mars 2020' – L’article 564 du code de procédure civile énonce que «'à peine d’irrecevabilité relevée d’office, les parties ne peuvent soumettre à la cour de nouvelles prétentions si ce n’est pour opposer compensation, faire écarter les prétentions adverses ou faire juger les questions nées de l’intervention d’un tiers, ou de la survenance ou de la révélation d’un fait. »

L’article 565 du même code énonce que les prétentions ne sont pas nouvelles dès lors qu’elles tendent aux mêmes fins que celles soumises au premier juge même sur des fondements juridiques différents.

L’article 566 énonce que les parties ne peuvent ajouter aux prétentions soumises au premier juge que les demandes qui en sont l’accessoire, la conséquence ou le complément nécessaire.

En l’espèce, effectivement les demandes par la SA Generali Iard et par la SA Generali Vie faites au premier juge ne mentionnaient pas dans le dispositif des conclusions de dire n’y avoir lieu à garantie et de débouter de la demande de poursuite du contrat au-delà du 4 mars 2020. En revanche, il était noté dans le dispositif le débouté de l’intégralité des demandes M. [O] [Y] et il était mentionné dans les motifs (page 53) que le contrat d’assurance était résilié en raison d’impayés depuis octobre 2019 (pièce 19 de la SA).

Les demandes faites à la cour d’appel mentionnent dans le dispositif des conclusions de la SA Generali Iard et de la SA Generali Vie de :

« dire n’y avoir lieu à garantie sur l’arrêt de travail du 23 mai 2023 et sur les arrêts postérieurs vu la résiliation du contrat d’assurance en date du 4 mars 2020

et de débouter M. [Y] de sa demande de poursuite du contrat au-delà du 4 mars 2020 ».

Il n’est pas soutenu que cette demande de dire n’y avoir lieu à garantie et de débouter de la demande de poursuite du contrat après le 4 mars 2020 visent à opérer compensation, à faire écarter les prétentions adverses, ni à faire juger les questions d’intervention d’un tiers ou de la survenance de la révélation d’un fait.

Cette demande nouvelle est donc par principe prohibée sauf à prouver qu’elle tend aux mêmes fins sur le fondement de l’article 565 du code de procédure civile ou qu’elle est l’accessoire, la conséquence ou le complément nécessaire des premières demandes sur le fondement de l’article 566 du même code.

Il n’est pas soutenu que la demande tende aux mêmes fins.

Compte tenu qu’il était mentionné dans les motifs des conclusions devant le juge que le débouté des demandes de M. [Y] était fondé:

avant l’hospitalisation du mois de mai 2023 sur les enquêtes privées,

et à partir du mois de mai 2023 sur l’absence de lien causalité, et la résiliation du contrat d’assurance,

et compte tenu que le dispositif des conclusions devant le juge était formulé de manière générale avec uniquement la prétention de débouter M. [Y] de l’intégralité de ses demandes,

cette demande de la SA Generali Vie devant la cour d’appel de 'dire n’y avoir lieu à garantie et de débouter M. [Y] de sa demande de poursuite du contrat au-delà du 4 mars 2020', est bien l’accessoire des premières demandes devant le juge (pièce 19 de la SA, page 51).

En conséquence, les demandes de 'dire n’y avoir lieu à garantie sur les arrêts de travail du 23 mai 2023 et postérieurs’ et de 'débouter M. [Y] de sa demande poursuite du contrat au-delà du 4 mars 2020', seront déclarées recevables sur le fondement de l’article 566 du code de procédure civile.

Sur le motif de résiliation du contrat – Compte tenu qu’il n’est pas contesté que M.[O] [Y] n’ait pas payé les cotisations à compter du 1er octobre 2019, premier mois retenu par la SA Generali Vie pour le non-paiement des cotisations (pièce 15 de la SA), il y a donc lieu d’appliquer l’article 3 du contrat prévoyant la radiation en cas de non-paiement de la cotisation à l’expiration d’un délai de 40 jours à compter de la mise en demeure (pièce 8 de la SA).

Il résulte de l’article 22 du même contrat que M.[O] [Y] peut être exonéré des cotisations dès l’arrêt de travail après expiration d’un délai de franchise. Il n’est pas contesté qu’au moment du non-paiement des cotisations reproché à M. [Y], celui-ci bénéficiait d’arrêts de travail.

Cependant,

compte tenu de son attitude et de son autonomie révélées lors des enquêtes,

compte tenu de la fourniture d’un certificat médical partiel à l’expert [K],

compte tenu du certificat médical du docteur [G], et de l’expertise judiciaire du Docteur [N] indiquant qu’il pouvait travailler à temps partiel à compter de la date de consolidation,

compte tenu du rachat des parts de sociétés de son fils et de l’assemblée générale indiquant la fixation d’une rémunération pour M. [Y] nouveau gérant en 2021 (pièces 14, 22 et 23 de la SA),

et compte tenu de l’absence de documents établissant de manière certaine sa situation financière,

les arrêts de travail et la production des déclarations à l’URSSAF toutes datées du 18 octobre 2024, concernant les années 2021 à 2023 et indiquant qu’il ne perçoit aucun revenu sont insuffisantes pour établir qu’il est véritablement en arrêt de travail, et qu’il peut donc être exonéré des cotisations.

Leur non-paiement était donc en application du contrat un motif de résiliation.

Sur la résiliation du contrat – En application de l’article 9 du code de procédure civile sur la charge de la preuve,

compte tenu que la SA Generali Vie produit le bordereau d’envoi en lettre recommandée tamponné de la Poste mentionnant que le 4 mars 2020, 2678 courriers en recommandés ont été envoyés dont 1 à destination de M. [Y] (pièce 16),

compte tenu de la mention sur ce bordereau du numéro de la lettre recommandée,

compte tenu de l’identité du numéro sur le courrier papier (pièce 17) indiquant la résiliation après un délai de 40 jours, et compte tenu de la présence d’un code-barre,

compte tenu que peut s’entendre l’explication de la SA Generali Vie indiquant avoir fourni dans un premier temps l’édition informatique du document envoyé (pièce 15) et dans un second temps, la copie du courrier envoyé comportant le numéro de lettre recommandée (pièce 17),

et compte tenu que cette explication justifie l’absence du logo et du siège dans la version papier envoyée à M. [Y],

la SA Generali Vie rapporte valablement la preuve de l’envoi de ce courrier de résiliation. Le jugement ayant rejeté les demandes de la SA Generali Vie sera infirmé sur ce point.

Compte tenu que le contrat est la loi des parties, et compte tenu qu’il est mentionné dans le courrier que le contrat sera résilié dans les 40 jours de ce courrier, le contrat de M. [O] [Y] a été résilié le 15 avril 2020 et non le 4 mars 2020 comme sollicité par la SA Generali Vie. Il n’y a donc plus lieu à garantie au-delà de cette date.

Compte tenu que la résiliation du contrat n’est pas abusive, il n’y a pas lieu à condamner quiconque au paiement d’une indemnité pour rupture abusive.

IV – SUR L’EXPERTISE, LA PROVISION ET LES SOMMES AU TITRE DES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES

Le juge a ordonné une expertise et a alloué une provision à M. [O] [Y].

Il a retenu que M. [O] [Y] justifiait de l’aggravation de son état de santé depuis janvier 2023 du fait de sa hernie discale opérée, de sorte qu’il convenait de faire droit à la demande d’une nouvelle expertise médicale judiciaire afin de vérifier l’imputabilité de cette aggravation à des risques assurables notamment. Il a donné spécialement pour mission à l’expert de déterminer le taux d’invalidité permanente et de déterminer si M. [O] [Y] présentait une perte totale et irréversible d’autonomie.

Pour lui allouer la somme de 25 000 euros à titre provisionnel, le juge a considéré que M. [O] [Y] justifiant d’arrêts de travail avant l’âge de 65 ans, pouvait prétendre à une indemnisation pour l’absence de travail pendant cette période. Cependant, il a indiqué que le montant de l’indemnisation contractuellement due n’était pas justifié, de sorte qu’il a alloué une provision forfaitaire de 25'000 euros à valoir sur les incapacités de travail.

La SA Generali Vie et la SA Generali Iard sollicitent la réformation du jugement quant à l’expertise et s’opposent à la demande de provision à valoir sur les incapacités de travail.

Elles indiquent que le certificat médical du Docteur [S] en date du 23 janvier 2023 présente des anomalies sur la signature, le nom du praticien et le cachet. Elles rappellent que M.[O] [Y] a déjà fourni un certificat médical tronqué du Docteur [G]. Elles mentionnent la troisième enquête révélant l’absence d’utilisation du fauteuil roulant malgré ses déclarations et l’utilisation de son bras gauche dont il déclare la perte de l’usage,…

Elles soutiennent l’absence de documentation médicale probante sur le lien de causalité entre les pathologies de M. [O] [Y] de 2023 et l’accident de 2014, alors en outre qu’il présente un état antérieur de lombosciatalgie et que le contrat d’assurance a été résilié.

Elles sollicitent également le remboursement des indemnités journalières de 113 410,67 euros indûment perçues du 25 avril 2018 au 30 septembre 2019, terme de l’indemnisation suite à la date de consolidation retenue par le Docteur [N], au motif que M. [O] [Y] n’était pas en incapacité temporaire totale à cette date au sens du contrat..

M. [O] [Y] sollicite la confirmation du jugement ayant ordonné une expertise, ayant condamné la SA Generali Iard à lui verser une provision à valoir sur l’incapacité de travail mais en sollicite la réformation quant au montant.

Il expose que son état de santé s’est aggravé en mai 2023. Il relate l’apparition d’une hernie discale protrusive qui a pour origine une asymétrie des membres inférieurs imputable au polytraumatisme du 13 décembre 2014. Il indique que cet état séquellaire était prévisible de sorte que la date de consolidation au 19 septembre 2019 retenue par l’expert judiciaire [N] est injustifiée. Il insiste sur l’aggravation de son état et sur son impossibilité de travailler.

Il sollicite la somme de 403'675,64 euros correspondant à une provision à valoir sur les indemnités journalières à hauteur de ce qui lui est dû contractuellement (à savoir 6841,96 euros par mois) du mois d’octobre 2019 au mois d’août 2024. Il sollicite donc la confirmation du jugement quant à l’octroi d’une provision mais sa réformation quant au montant. Il explique que la SA Generali Vie a cessé tout paiement à compter du mois d’octobre 2019 après la consolidation de l’expert [N].

Réponse de la cour d’appel

Sur la demande d’expertise – L’article 9 du code de procédure civile énonce qu’il incombe à chaque partie de prouver les faits nécessaires au succès de sa prétention.

En l’espèce, M. [O] [Y] justifie avoir été hospitalisé pour hernie discale et avoir subi une opération le 29 mai 2023 (pièce 42). Il fournit le certificat médical du docteur [V] (pièce 40) en date du 25 mai 2023 indiquant que la hernie discale est secondaire à la différence de longueur des membres inférieurs elle-même résultant des multiples chirurgies qu’il a subies consécutives à son accident de la circulation du 13 décembre 2014.

Il fournit le certificat médical du Docteur [S] en date du 23 janvier 2023 (pièce 35) à destination de la MDPH dans lequel il est indiqué que M. [O] [Y] sollicite la reconnaissance de l’aggravation de ses pathologies et dans lequel il est mentionné l’impossibilité de travailler et un taux de handicap de plus de 80%. Il justifie bénéficier d’une aide humaine de 41 heures/mois financée directement au prestataire par le conseil général du Var au titre du renouvellement de sa prestation compensatoire du handicap du 5 avril 2023 au 30 juin 2026 (pièce 44).

Au soutien de sa demande d’expertise, il produit des arrêts de travail de prolongation:

du 6 avril 2020 au 5 novembre 2020 (pièces 16 et 22)

et du 28 janvier 2022 jusqu’au 30 juin 2025 (pièces 24 à 26, 36, 37, 45 à 47, 49 et 50).

Il soutient également que l’expertise est nécessaire pour vérifier s’il a une perte totale et irréversible d’autonomie et afin de modifier le taux de déficit fonctionnel permanent erroné. Il se fonde sur l’aggravation de son état de santé, et également les mêmes éléments que ceux détaillés dans le II du présent arrêt.

Le Docteur [N] a retenu une date de consolidation fixée au 11 septembre 2019, en reprenant le certificat médical du docteur [G] déjà cité (pièce 11 de la [6] pages 13 et 14).

En l’espèce,

compte tenu que M.[O] [Y] a simulé à 2 reprises devant les experts un état de santé plus grave que son état réel et compte tenu qu’il a produit à l’expert [K] un certificat médical parcellaire,

compte tenu que le certificat du Docteur [S] relatif à l’aggravation de l’état de santé n’a pas de force probante suffisante, en l’absence de tampon du praticien, en présence de son nom de famille erroné et en présence d’une signature distincte de celles présentes sur d’autres documents (ordonnance bizone du 16 janvier 2023 pièce 35, et arrêts de travail : pièces 16, 22, 24 à 26, 36, 37, 45 à 47, 49 et 50),

compte tenu que même si le Docteur [K] avait noté que les examens d’imagerie retrouvaient une différence de 0,5 cm de longueur entre les deux membres inférieurs, il n’avait pas pu le vérifier cliniquement par lui-même (pièce 20 de la SA page 12),

compte tenu que tant l’expertise du Docteur [F] (pièce 13 de M. [O] [Y] page 7) que celle du docteur [N] (pièce 11 de la SA page 10) mentionnent un état antérieur s’agissant de lombosciatalgies dès 2012, soit avant son accident de la route 2014,

et compte tenu que la date de consolidation retenue par le docteur [N] a

d’une part été établie en connaissance de cause de cette lombosciatalgie patente,

et d’autre part été déterminée par le certificat médical du docteur [G] spécialiste de médecine physique et réadaptation des adultes en date du 11 septembre 2019 (pièce 3 de la SA) mentionnant une absence de limitation articulaire du membre inférieur gauche et une indépendance pour tous les actes de la vie quotidienne malgré des douleurs,

il en résulte que les arrêts de travail et l’attestation isolée du Docteur [V] sur le lien de causalité entre la pathologie de la hernie discale et l’accident de 2014 suite à la différence de longueur des 2 membres inférieurs, sont insuffisants à établir la preuve d’un lien de causalité entre l’accident de 2014 et la hernie discale.

En tout état de cause, s’agissant d’une demande d’expertise en aggravation, compte tenu que les doléances mentionnent une aggravation de son état de santé dès 2023, et compte tenu qu’à cette date, le contrat était résilié, la demande d’expertise sera rejetée. Le jugement sera infirmé sur ce point.

Sur les indemnités journalières : la demande de provision de M. [O] [Y] et la demande de restitution de la SA – Le contrat est la loi des parties en application de l’article 1103 du code civil.

L’article 20 du contrat (pièce 8 de la SA) prévoit le paiement d’indemnités journalières en cas 'd’incapacité temporaire totale', celles-ci étant définies page 29 du contrat comme 'l’impossibilité absolue complète et continue pour raison médicale justifiait d’exercer toute activité professionnelle'.

En l’espèce, il résulte de l’expertise médicale du Docteur [N] (pièce 11 de la SA), qu’une activité professionnelle à temps complet était envisageable à compter de la consolidation.

L’expert [N] a cependant également mentionné en réponse à la question 5 de sa mission qui était de 'dire si M. [Y] était une incapacité temporaire totale ou partielle telle que définie au contrat', qu’il n’était qu’en incapacité temporaire partielle telle que définie au contrat à compter du 25 avril 2018.

Ainsi, tout d’abord, au vu de cette conclusion de l’expert [N] ayant effectué ses constatations, et s’étant référé à l’attestation médicale du Docteur [G], et au vu des enquêtes réalisées, la reconduction des arrêts de travail par des médecins différents au gré des années est insuffisante à contester cette conclusion d’expertise, de sorte il y a lieu de constater que le versement des indemnités journalières n’était pas dû à compter du 25 avril 2018.

Il s’ensuit que M. [O] [Y] ayant perçu la somme non contestée de 113'410,67 euros pour la période du 25 avril 2018 au 30 septembre 2019 (pièces 7 et 13 de la SA) sera condamné à sa restitution à la SA Generali vie, avec intérêts au taux légal à compter de l’arrêt en application de l’article 1231-6 du code civil et des articles 4 et 5 du code de procédure civile.

Ensuite, pour les mêmes raisons et alors qu’à compter de la consolidation l’expert relevait qu’il pouvait travailler à temps partiel, sa demande d’indemnités journalières provisionnelles du mois d’octobre 2019 au mois d’avril 2020 sera rejetée.

Enfin, compte tenu du rejet de l’expertise, et compte tenu de la résiliation du contrat d’assurance au 15 avril 2020, M. [Y] ne peut pas solliciter l’application de ces dispositions contractuelles relatives aux indemnités journalières à compter de cette période. Il sera donc débouté de sa demande d’indemnités journalières provisionnelles du 15 avril 2020 jusqu’au mois d’août 2024.

M. [O] [Y] sera donc débouté de sa demande provisionnelle d’indemnités journalières. Compte tenu du rejet de sa demande d’expertise, il sera également débouté de toute demande de provision.

V- SUR LA DEMANDE AU TITRE DE LA PROCÉDURE ABUSIVE

Le juge a rejeté la demande de dommages et intérêts pour procédure abusive formée par la SA Generali Iard au motif de l’absence de preuve de mauvaise foi ou de l’intention de nuire de M. [O] [Y].

La SA Generali Vie sollicite la condamnation de M. [O] [Y] à lui payer la somme de 10'000 euros pour procédure abusive, compte tenu d’une lettre très virulente qu’il lui a adressée le 16 novembre 2019, et compte tenu de ses agissements qu’elle qualifie de malhonnêtes révélés par les trois enquêtes effectuées.

M. [O] [Y] sollicite le débouté des demandes de la SA Generali Vie au motif qu’ester en justice un droit fondamental, que le juge a retenu l’absence d’intention de nuire et qu’il a d’ailleurs désigné un expert.

Réponse de la cour d’appel

L’article 1240 du Code civil énonce que tout fait quelconque de l’homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

Il résulte de la chronologie de la procédure, que M. [O] [Y] a agi en justice, après le résultat de l’expertise amiable du Docteur [K] et de l’arbitrage du Docteur [C] ayant conduit à la cessation du versement de ses indemnités journalières contractuelles et au refus de lui verser la rente invalidité.

Pour autant, cette démarche n’est pas légitime, puisque antérieurement à son action en justice, M. [O] [Y] avait fait preuve de mauvaise foi en donnant à l’expert [K] un certificat médical dont était supprimée la partie faisant état de son autonomie dans les actes de la vie quotidienne. Par la suite, il a persisté dans cette attitude en aggravant sciemment son état de santé devant les experts [C] et [N].

Ce comportement empreint de mauvaise foi caractérise donc l’abus du droit d’agir en justice ayant entraîné des frais de défense et d’enquête pour la SA Generali Vie et la SA Generali Iard.

M. [O] [Y] sera donc condamné à payer à la SA Generali vie et à la SA Generali Iard ensemble, la somme de 3000 €.

VI – SUR LES DEMANDES ANNEXES

Le juge a réservé les frais irrépétibles et les dépens, au motif que le litige n’était pas terminé.

Il n’a pas été interjeté appel de cette disposition du jugement.

La SA Generali Vie et la SA Generali Iard sollicitent la condamnation de M. [O] [Y] au paiement de la somme de 6000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, et sa condamnation aux dépens en ce compris les frais d’expertise judiciaire.

M. [O] [Y] sollicite le débouté des demandes de la SA Generali Vie et de la SA Generali Iard, et leur condamnation à lui payer la somme de 3000 euros au titre des frais irrépétibles ainsi qu’aux entiers dépens.

Réponse de la cour d’appel

M.[O] [Y] est la partie perdante. Il sera condamné aux dépens et débouté de sa demande au titre des frais irrépétibles, devra payer à la SA Generali Vie et la SA Generali Iard, ensemble la somme de 3000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe et par arrêt contradictoire

Statuant dans les limites de sa saisine,

CONFIRME le jugement du tribunal judiciaire de Grasse en date du 20 novembre 2023 en ce qu’il a:

constaté ne pas être saisi d’une quelconque demande d’intervention volontaire formée par la SA Generali Vie,

débouté M. [O] [Y] de ses demandes relatives au taux de déficit fonctionnel permanent et à la reconnaissance d’une perte totale et irréversible autonomie,

et rejeté la demande de provision de M. [O] [Y] au titre de la perte totale et irréversible d’autonomie,

L’INFIRME pour le surplus des dispositions dont appel,

STATUANT À NOUVEAU ET Y AJOUTANT

DÉCLARE recevable l’intervention volontaire de la SA Generali Vie,

DÉCLARE recevable les demandes de la SA Generali Vie et de la SA Generali Iard

de dire n’y avoir lieu à garantie au vu de la résiliation du contrat d’assurance en date du 4 mars 2020,

et de débouter M. [O] [Y] de sa demande de poursuite du contrat au-delà du 4 mars 2020,

CONSTATE qu’il n’y a pas lieu à poursuite du contrat d’assurance entre la SA Generali Vie et M. [O] [Y] au-delà du 15 avril 2020,

DÉBOUTE M. [O] [Y] de sa demande d’expertise et de sa demande de provision,

CONDAMNE M. [O] [Y]:

à restituer à la SA Generali Iard la somme de 30'000 euros versés au titre de la provision sur les incapacités de travail et au titre de la radiation abusive du contrat d’assurance,

à payer à la SA Generali Vie la somme de 113'410,67 euros avec intérêts au taux légal à compter de l’arrêt,

CONDAMNE M. [O] [Y] à payer à la SA Generali Vie et à la SA Generali Iard ensemble,

la somme de 3000 euros au titre de la procédure abusive,

et la somme de 3000 au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

CONDAMNE M. [O] [Y] aux dépens.

DÉBOUTE M. [Y], la SA Generali Vie et la SA Generali Iard du surplus de leurs demandes,

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT