ARRET

N°528

T

C/

CPAM DU HAINAUT

JR

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 10 AVRIL 2020

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N° RG 19/02389 – N° Portalis DBV4-V-B7D-HILR

JUGEMENT DU TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE VALENCIENNES EN DATE DU 01 mars 2019

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

Madame S T épouse X

[…]

[…]

Représentée par M^e CL-Benoit BT, avocat au barreau D’AVESNES-SUR-HELPE substitué par M^e AVELINE avocat au barreau de PARIS

ET :

INTIME

CPAM DU HAINAUT agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège

[…]

[…]

[…]

Représentée par M^me Laura LESOBRE en vertu d’un pouvoir

DEBATS :

A l’audience publique du 25 Février 2020 devant Madame W AA, Présidente, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 10 Avril 2020.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M. U V

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

Madame W AA en a rendu compte à la Cour composée en outre de :

M. AB AC, Président de chambre,

Madame W AA, Présidente,

et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Vu l’urgence ; Vu les circonstances exceptionnelles liées à l’obligation de confinement et la prévention du risque de diffusion du coronavirus ; Vu l’empêchement de AB AC ;

Le 10 Avril 2020, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2^e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute a été signée par M^me W AA exerçant les fonctions de président de la formation avec M^me CI-Estelle CHAPON, Greffier.

*

* *

DECISION

Dans le cadre d’un contrôle administratif, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Hainaut a procédé à la vérification des facturations de M^me X, masseur-kinésithérapeute, pour la période du 1^er octobre 2016 au 31 mars 2017.

La caisse primaire a considéré qu’il existait des anomalies de facturations, soit :

— des facturations non conformes à la NGAP,

— des facturations non conformes à la prescription médicale,

— des pièces jointes non conformes,

— des facturations à tort d’IK,

— des facturations au-delà de la durée de la prescription médicale.

Par courrier du 26 octobre 2017, la Caisse Primaire adresse à M^me X une

notification de payer d’un montant de 5358,15 euros, en application de l’article L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale, correspondant au préjudice subi.

Par courrier réceptionné le 18 décembre 2017, M^me X saisit la Commission de

Recours Amiable (ci après CRA) et conteste le bien-fondé de l’indu.

A l’appui de son recours, le professionnel de santé apporte des explications et de nouveaux éléments

pour chaque dossier.

Après étude des éléments apportés à l’appui de la contestation, le Département Contrôle décide:

' maintien de l’indu pour M. AD AE : soins identiques depuis 2014 et autonomie = AMK6

' annulation de l’indu pour M. AF AG (pour les soins des 13, 14, 15 et 23 janvier 2017) : au regard des éléments fournis (nouvelle prescription médicale du 11 janvier 2017 avec la mention « Domicile» et « Dimanche et férié»

' majoration de l’indu pour M. CK CL-CI: au regard de l’avis du Service

Médical (= AMK6, soins depuis 2014)

' maintien de l’indu pour Messieurs AH AI, AJ AK et AL AM ainsi que pour Mesdames AN AO, AP AQ: le patient a le choix du praticien mais le remboursement s’effectue sur la base du praticien de même catégorie le plus proche (cf information communiquée sur le site AMELI.fr)

' maintien de l’indu pour Monsieur AR AS: Prise en compte de la date de la prescription médicale mais soins pour 6 mois (à compter du 15 janvier)

' maintien de l’indu pour Mesdames AT AU, AV AW et AX AW: autonomie = AMK6

' annulation de l’indu pour M. AY AZ et Madame BA BB: au regard des éléments fournis (nouvelle prescription médicale avec précision de rééducation)

' maintien de l’indu pour Madame F BC et Madame CH CI-CJ: vu Service Médical = AMK7

' maintien de l’indu pour Madame BD BE: rachis = AMS 7,5

' maintien de l’indu pour Madame BF BG : Vu Service Médical = AMK6, nouvelle prescription médicale non recevable

' maintien de l’indu pour M. AF AG (pour les soins des 3 et 6 février 2017) : la prescription médicale du 21 janvier précise « soins du 21/01 au 31/01 » cette précision s’impose au kiné

' annulation de l’indu pour Madame BZ CA-CI : au regard des éléments fournis

(nouvelle prescription médicale avec date au 25 octobre 2016)

' annulation de l’indu pour Madame T BH: au regard des éléments fournis (nouvelle

prescription médicale mentionnant I’ALD)

' maintien de l’indu pour Messieurs BI BJ et BP : prescription médicale non recevable

' annulation de l’indu pour Madame BK BL : au regard des éléments fournis (rééducation de plusieurs membres)

' maintien de l’indu pour Madame BM BN: Vu Service Médical = AMK7, prescription médicale non recevable

' maintien de l’indu pour M. Y : prescription médicale non recevable (nouvelle prescription médicale avec précision « rééducation analytique et globale ») et prescription médicale rectificative non recevable (le tiers fournit un document précisant « aucun délai de réalisation de la prescription n’est prévu. II est recommandé de faire les Examens rapidement suite à la PM »)

' maintien de l’indu pour Madame CO CI-CP: prescription médicale rectificative non recevable.

Pour les autres dossiers, non contestés, les indus sont maintenus, ce qui porte le solde de l’indu à la somme de 4 429,32 €.

Lors de sa séance en date du 7 juin 2018, la Commission de Recours Amiable a rejeté la requête de la demanderesse.

Dés lors, le litige a été porté devant le Tribunal des affaires de sécurité sociale de VALENCIENNES.

Par jugement en date du 1^er mars 2019, le pôle social du tribunal de grande instance de VALENCIENNES, a condamné M^me X à verser la somme de 4 429.23€ à la Caisse Primaire du HAINAUT, et a condamné cette dernière au paiement de la somme de 500.00 € au titre de dommages et intérêts.

M^me X a interjeté appel le 29 mars 2019, par conclusions déposées au greffe le 21 février 2020 elle prie la cour de:

— dire et juger M^me X bien fondée en son appel;

— infirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu par le tribunal de grande instance de Valenciennes, pôle sociale le 1^er mars 2019

— et statuant à nouveau:

In limine litis,

' Constater l’irrégularité du contrôle administratif opéré par la CPAM DU HAINAUT sur les facturations de M^me X au regard de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie dans sa version en vigueur du 16 mars 2012 et en l’absence d’information préalable du praticien

' En conséquence, annuler ledit contrôle.

' Annuler l’indu d’un montant de 4 420,23 euros.

En toute hypothèse,

' Dire et juger l’indu notifié par la CPAM du Hainaut à M^me X mal fondé.

' Débouter la CPAM du Hainaut de l’ensemble de ses demandes.

' Condamner la CPAM du HAINAUT à payer à M^me X la somme de 1 000 euros à titre de dommages et intérêts pour abus d droit.

' Condamner la CPAM du Hainaut à payer à M^me Z la somme de 2000 euros au titre de I 'article 700 du Code de Procédure Civile.

' Condamner la CPAM du HAINAUT aux entiers frais et dépens de l’instance

M^me X soulève l’irrégularité du contrôle,sur le fondement des dispositions de l’article 5 du préambule de la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie et de la circulaire CIR 10-10/2012 qui en découle, et faisant valoir qu’elle a fait l’objet d’un contrôle des facturations sans qu’aucun agent ne l’informe du contrôle ainsi aucune fraude n’est susceptible de lui être reprochée, la CPAM du Hainaut évoquant des «anomalies»

A titre subsidiairement, elle soutient que la caisse primaire d’assurance maladie «n’apporte, pour aucune de ses prétentions, le moindre commencement de preuve,se contentant dans ses écritures d’observations générales pour refuser le remboursement des actes réalisés par M^me X et qu’elle ne répond ,aucun argument développé dans le cadre du recours exercé de manière claire et circonstanciée dans le cadre du recours exercé devant la CRA»; que si la caisse considère que toute omission, toute imprécision, toute facture du médecin prescripteur entraîne pour le kinésithérapeute, le refus de remboursement de l’acte accompli en vertu de la prescription incriminée, cette règle est totalement injuste et infondée en droit et particulièrement sévère, qu’elle ne laisse au masseur-kinésithérapeute aucune liberté dans le choix et l’organisation même des soins qu’il estime les plus adaptés aux patients et le rend tributaire des manquements, que le prescripteur pourrait commettre, que l’article L. 4321-21 du code de la santé publique dispose que la pratique comporte la promotion de la santé, la prévention, le diagnostic hydrothérapique et le traitement, que seul le masseur-kinésithérapeute est habilité à utiliser les savoirs disciplinaires et les savoir-faire associés d’éducation et de rééducation, qu’en outre le préambule du titre XIV de la NGAP précise que le médecin peut s’il le souhaite préciser sa prescription qui s’impose alors au masseur kinésithérapeute, qu’il est donc libre du choix de son traitement, des techniques utilisés et du nombre de séances nécessaires, dans le respect des prescriptions, des règles déontologiques et des conventions passées avec les caisses.

Par ailleurs, elle fait valoir qu’il lui est reproché des erreurs de cotation,que dans le cadre d’un contrôle administratif, l’agent contrôleur de la caisse est incapable de déterminer sans même avoir

rencontré le patient et le médecin prescripteur, si la cotation appliquée par le kinésithérapeute correspond à la pathologie traitée, qu’elle dispose d’un minimum d’autonomie sur la quantité et la qualité du traitement à mettre en place, qu’elle a repris chaque prescription incriminée, chaque pathologie traitée et démontre systématiquement que la cotation retenue pour chacun de ses actes était effectivement la plus pertinente.

Elle soutient de plus que la caisse primaire d’assurance maladie du Hainaut s’est crue autoriser à anticiper le recouvrement des sommes dont elle sollicite le remboursement, qu’elle a retenu le remboursement des actes accomplis postérieurement au présent recours, à concurrence des sommes réclamées, qu’un tel procédé est inadmissible et qu’il a fallu l’intervention de son conseil pour que la caisse accepte de reprendre le remboursement des actes réalisés régulièrement, que dès lors il conviendra de condamner la caisse à lui verser la somme de 1.000 € à titre de dommages-intérêts sur

le fondement de l’abus droit.

Par conclusions déposées au greffe le 12 février 2020, et soutenues oralement à l’audience du 24 février 2020, la CPAM DU HAINAUT prie la cour de confirmer le jugement en ce qu’il a condamné M^me X à payer la somme de 4 429,23€ à la CPAM du HAINAUT.

Elle soutient que dans le cadre d’un contrôle administratif elle a procédé à la vérification des facturations de M^me X, masseur-kinésithérapeute, pour la période du 1^er octobre 2016 au 31 mars 2017, que par courrier du 26 octobre 2017, elle lui a adressé une notification de payer un montant de 5.358,15€ en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, correspondant au préjudice subi, qu’après étude des éléments apportés à l’appui de la contestation du département contrôle, elle a maintenu la majorité des indus et a annulé certains indus, ce qui porte le solde de l’indu à la somme de 4.429,32€.

Elle fait valoir que les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les masseurs kinésithérapeutes sont définis par une convention nationale, qui détermine les obligations respectives des deux signataires, que les actes pris en charge par l’assurance maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations, que cette convention précise que les masseurs kinésithérapeutes s’engagent à respecter les dispositions prévues à la liste mentionnée à l’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale et a en utiliser les cotations.

Enfin elle précise que la nomenclature générale des actes professionnels s’impose aux praticiens et aux auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d’assurance maladie, que concernant les actes non couverts par une prescription , l’absence de délai de validité de la prescription médicale ne vise que le principe, selon lequel le masseur kinésithérapeute est en droit de refuser les soins aux patients pour des raisons professionnelles ou personnelles, que les indus sont donc maintenus à ce titre, que concernant les sur-cotation et le non respect de la NGAP la nomenclature est opposable dans les rapports entre les praticiens et auxiliaires médicaux d’une part et les organismes de sécurité sociale et les assurés d’autre part, que ces nomenclatures s’imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d’assurance maladie, qu’en l’espèce M^me X a transmis à la caisse des factures non conformes à la NGAP avec des sur-cotisations systématiques et que ces indus sont donc maintenus.

SUR CE LA COUR:

Sur la régularité du contrôle:

En l’espèce, la CPAM a procédé au contrôle de l’activité professionnel de santé (masseur kinésithérapeute) portant sur les factures établies entre le 01 octobre 2016 et le 31 mars 2017et à la suite elle a fait l’objet d’une notification de payer aux articles L133.4 et R 133-9 du code de la sécurité sociale, en date du 26 octobre 2017, par la caisse d’assurance maladie du HAINAUT.

M^me X soutient qu’elle a fait l’objet d’un contrôle de son activité professionnelle et que ce contrôle doit être annulé, puisqu’aucun agent ne l’a informée ni rendue destinataire de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie.

La CPAM indique quant à elle qu’il s’agit d’un contrôle administratif de la facturation effectuée par le professionnel de santé et non à un contrôle d’activité qui obéit à une procédure propre avec tout un principe du contradictoire à respecter.

Il résulte de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale ques 'en cas d’inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, de la nomenclature des actes de biologie médicale, du tarif interministériel des prestations sanitaires, des règles de tarification des frais de transport mentionnés à l’article L. 321-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès

du professionnel concerné. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement , par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué, de facturation d’un dispositif médical ou de frais de transport non conforme à la prescription; (…)'.

La cour confirme sans réserve la position des premiers juges qui affirment que «'s’agissant d’un contrôle de facturation conformément à l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale et non d’un contrôle médical, la caisse n’avait donc pas à avertir préalablement S X qu’elle devait se mettre en conformité.'»

Par ailleurs, en matière d’inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l’indu obéit aux seules dispositions des articles L 133-4 et R133-9-1 du code de la sécurité sociale, les textes ne font nullement référence à une charte, dès lors le moyen est inopérant pour contester la régularité sur le fondement des dispositions de l’article 5 du préambule de la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie et de la circulaire CIR 10/2012 du 10 avril 2012.

Par conséquent, il convient de rejeter ce moyen.

Sur les actes non couverts par une prescription

Les dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose qu'«'en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés. (…)'»

Depuis la loi du 13 août 2004, les actes pris en charge par l’Assurance Maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations (art L.162-1-7 du code de la sécurité sociale).

Aux termes de l’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage -femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet.

Par dérogation à l’article 5 des dispositions générales les actes du titre XIV de la NGAP, peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute; le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute.

Pour chacune des rééducations correspondant à des situations médicales précisées dans les tableaux du Chapitre V du présent Titre, la Haute Autorité de Santé a validé un référentiel déterminant un nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire pour permettre, à titre exceptionnel, d’initier ou de poursuivre la prise en charge de la rééducation par les caisses d’assurance maladie.

L’article 13 de la même nomenclature prévoit que lorsqu’un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.

Enfin selon les dispositions prévues à l’article L 4321-21 du code de la santé publique la pratique de la masso-kinésithérapie comporte la promotion de la santé, la prévention, le diagnostic kinésithérapeute et le traitement.

Par ailleurs, il est rappelé qu’il incombe à la Caisse d’apporter la preuve de l’existence de l’indu allégué, l’appréciation de cette preuve relève du pouvoir souverain du juge.

1)Pour l’ordonnance du patient AG AF:

En l’espèce, le docteur A prescrit le 11 janvier 2017 à 12h55, 10 séances de rééducation des troubles de la déglutition pour l’assuré Monsieur AG AF.

M^me X précise qu’une erreur matérielle s’est glissée dans l’ordonnance puisqu’il est indiqué sur celle-ci que les 10 séances doivent être réalisées le même jour, soit à la date du 10 janvier 2017 à 12h55 au 10 janvier 2017 à 12h55, par ailleurs l’ordonnance est signée à la même date et la même heure (pièce 2/16)

La CPAM reproche à M^me X d’avoir «effectué pour certains assurés des actes au delà de la durée prescrite par la prescription».

En application des dispositions suscitées, la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués par un masseur-kinésithérapeute est soumise à la détention d’une prescription écrite qualitative.

Il n’est pas contesté par la CPAM que ces 10 séances ont été réalisés par la masseur-kinséthérapeute.

La simple erreur matérielle glissée sur la prescription est celle de la date de réalisation, pour autant la prescription n’est pas ambiguë, elle précise l’acte et le nombre de séances.

Dès lors, il convient d’infirmer les premiers juges en ce qu’ils ont confirmé l’indu pour l’ordonnance de Monsieur AG AF.

2)Pour l’ordonnance du patient BJ et BP BI

En l’espèce, le docteur B, chirurgien orthopédique, prescrit le 2 juin 2016 pour BJ «2

séances de kinésithérapie par semaine pendant 6 semaines

M^me X précise que compte tenu de l’emploi du temps surchargé de la famille lié notamment au suivi médical des enfants, il leur est impossible de se rendre en séance de kinsétihérapie 2 fois par semaine et qu’il a donc été convenu de réaliser les 12 séances prescrites sur une période plus longue.

Par ailleurs, M^me X verse aux débats ces prescriptions rééditées concernant BJ et BP BI, justifiant, selon elle, l’annulation des sommes réclamées ( pièce 2/4).

Il est rappelé, par ailleurs, que conformément aux dispositions prévues à l’alinéa 1^er de l’article R 4321-2 du code de la santé publique, dans l’exercice de son activité, le masseur-kinésithérapeute tient compte des caractéristiques psychologiques, sociales, économiques et culturelles de la personnalité de chaque patient, à tous les âges de la vie. Le masseur-kinésithérapeute communique au médecin toute information en sa possession susceptible de lui être utile pour l’établissement du diagnostic médical ou l’adaptation du traitement en fonction de l’état de santé de la personne et de son évolution.

Ainsi, la prise en charge étant subordonnée à la délivrance d’une prescription médicale écrite antérieure à la mise en 'uvre de l’acte, M^me X ne saurait se prévaloir de prescriptions médicales modifiées ou rééditées quelques mois après la réalisation des actes en question.

Il s’en suit que l’indu portant sur la facturation des actes concernant BJ et BP BI sont parfaitement fondés, M^me X sera déboutée de ses demandes et condamnée à payer l’indu notifié par la Caisse d’assurance maladie du Hainaut

3)Pour l’ordonnance des patients (listés ci dessous)

En l’espèce Madame X verse aux débats des prescriptions rectificatives, afin de voir l’annulation des sommes réclamées dans les dossiers suivants :

2/1- M^me BF BG

ancienne prescription du D^r C 10 mars 2016

2/2- M^me BD BE

ancienne prescription du D^r D 19 octobre 2016

2/5- M^me CO CI-CP

ancienne prescription du D^r E du 29 mai 2016

2/7- M^me F

ancienne prescription du D^r G du 7 juin 2016

2/8- M^me BQ BR

ancienne prescription du D^r V ALLEZ du 29 décembre 20 15

2/9- M^me BS BH

ancienne prescription du D^r BT BU du 3 décembre 2015

2/10- M^me BM BN

ancienne prescription du D^r H du 5 avril 2016

2/11- M. Y BV

anciennes prescriptions du D^r V ALLEZ des 14 août et 13 septembre 2016

2/12- M^me AX AW

ancienne prescription du D^r I du 12 août 2016

2/13- M. BW AE

anciennes prescriptions du D^r J des 14 et 30 septembre 2016

2/14- M. BX AS

ancienne prescription du D^r K

2/15- M. BY AK

anciennes prescriptions du D^r CE CF CG des 09 août et 29 novembre 2015

2/16- M. AH AI

ancienne prescription du D^r L

2/17- M^me AT AU

anciennes prescriptions du D^r L des 30 mai et 13 septembre 2016

2/18- M^me AN AO

anciennes prescriptions du D^r I du 31 janvier 2017

2/19- M^me BZ CA

ancienne prescription du D^r D du 25 octobre 2016

2/20- M^me CH CI CJ

ancienne prescription du D^r M du 31 mai 2016

2/21- M^me CB BB

ancienne prescription du D^r I du 27/0112016

2/22- M […]

ancienne prescription du D^r BT-BU du 06 octobre 2016

2/23- M Y BV

ancienne prescription du D^r E du 14 aout 2016

2/24- M CK CL CI

ancienne prescription du D^r FO TAINE du 8 novembre 2017

2/25- M^me AP AQ

anciennes prescriptions du D^r N du 8 novembre 2017

2/26- M^me AV AW

ancienne prescription du D^r N du 08 novembre 2017

2/27- M^me CC BL

ancienne prescription du D^r N du 08 novembre 2017

2/28- M^me O

prescription du D^r N du 31 aout 2016

2/29- M CM CN AM

prescription du D^r P T du 09 mars 2017

2/30- M CD AZ

prescription du D^r Q du 29 aout 2016

M^me X précise dans son argumentaire qu’elle «'a fait rectifier les ordonnances par les médecins lesquels ne comprennent même pas la position de la caisse, en faisant supprimer les délais de traitement'»; ces modifications sont donc intervenues a posteriori.

Sur le même fondement développé précédemment, la prise en charge est subordonnée à la délivrance antérieure à la mise en 'uvre de l’acte, M^me X ne saurait se prévaloir de prescriptions médicales modifiées ou rééditées quelques mois après la réalisation des actes en question.

S’il peut être admis qu’un complément d’information se matérialise par une nouvelle prescription, voire une prescription médicale complémentaire, ce ne peut être qu’à la condition que celle-ci soit établie avant l’engagement des soins.

En effet, M^me X a facturé les soins au delà de la durée de la prescription médicale.

Il s’en suit que l’indu, concernant les patients susmentionnés, sera confirmé, M^me R sera déboutée de ses demandes et condamnée à payer l’indu notifié par la Caisse d’assurance maladie du Hainaut.

Sur les erreurs de la cotation:

Le caractère opposable de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels est codifié à l’article R 162.52 du code de la sécurité sociale, qui dispose que l’arrêté fixant la nomenclature des actes professionnels détermine les modalités d’application de a Nomenclature générale dans les rapports entre les praticiens et auxiliaires médicaux d’une part, les organismes de sécurité sociale et les

assurés d’autre part.

Aux termes de l’article premier de la nomenclature générale des actes professionnels, les nomenclatures prises en application de l’article 7 du décret n°60 451 du 12 mai 1960 modifié, établissent la liste, avec leur cotation, des actes professionnels qui peuvent avoir à effectuer les médecins dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux. Ces nomenclatures s’imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d’assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l’intérêt des malades, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation.

En l’espèce, Madame X a transmis à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des factures non conformes à la NGAP avec des sur-cotations, concernant notamment le «maintien à l’autonomie d’une personne âgée» qui est coté AMK6 et non AMK 8 ou en facturant trop d’IK, le remboursement s’effectuant sur la base du praticien de même catégorie le plus proche.

Il convient de confirmer la décision des premiers juges qui retiennent que les indus réclamés à ce titre sont justifiés. Les premiers juges ont valablement précisé que la NGAP distingue chez le sujet âgé de plus de 75 ans une côte AMK 6 pour la déambulation et une côte AMK 8 pour le maintien des postures, de l’équilibre et de la coordination. Force est de constater que pour les prescriptions contestées une rééducation à la marche était sollicitées, sans que le maintien de la posture, de l’équilibre et de la coordination ne soient repris.

Sur le fondement de l’action en répétition de l’indu:

En application des dispositions énoncées à l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, il convient de rappeler que le respect de la prescription médicale est le préalable indispensable au remboursement des actes de kinésithérapeute. Dans le cas d’espèce, Madame X n’a pas respecté les règles de tarification que dès lors la caisse primaire d’assurance maladie du Hainaut est fondée dans son action en répétition de l’indu à l’encontre de S X.

Par conséquent le jugement sera confirmé en ce qu’il a condamné Madame X à lui verser la somme de 4429,23 euros.

Sur l’abus de droit de la CPAM du Hainaut:

M^me X sollicite la condamnation de la CPAM du Hainaut à lui verser la somme de 1000 euros à titre de dommages et intérêts sur le fondement de l’abus de droit.

En l’espèce, la caisse a retenu le règlement des sommes dues à M^me X dans le cadre de son activité professionnelle sur les mois de septembre et octobre 2018, alors que cette dernière avait engagé un recours concernant l’indu.

Si ce comportement est effectivement fautif, pour autant, il ne peut être considéré qu’il a causé un préjudice à M^me X, dès lors que celle-ci avait de longue date encaissé des sommes indues, et que par conséquent, sa situation financière n’était pas impactée.

Il convient dès lors d’infirmer le jugement de ce chef.

Sur les dépens:

Il sera fait une équitable appréciation des circonstances de l’espèce en disant n’y avoir lieu à condamnation de la caisse en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile;

Par ailleurs, il y a lieu de condamner M^me X, partie succombante, en application de l’article 696 du code de procédure civile désormais applicable depuis le 1^er janvier 2019 (l’article R144-10 du code de la sécurité sociale ayant été abrogé par le décret n°2018-928 du 29 octobre 2018), aux entiers dépens de l’instance d’appel nés postérieurement au 31 décembre 2018.

PAR CES MOTIFS:

La cour, statuant après débats en audience publique, par arrêt contradictoire et mis à disposition au greffe,

CONFIRME le jugement entrepris sauf en ce qu’il a condamné la caisse primaire d’assurance maladie à verser des dommages-intérêts à M^me X,

CONDAMNE M^me X à verser la somme de 4 429,23€ à la caisse primaire d’assurance maladie,

Statuant à nouveau,

Déboute M^me X de sa demande de dommages-intérêts,

DEBOUTE M^me X du surplus de ces demandes,

LA condamne aux entiers dépens.

Le Greffier, La Présidente pour le Président de formation empêché,