ARRET

N° 1071

X

C/

CPAM CÔTE D’OPALE

JR

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 06 SEPTEMBRE 2021

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N° RG 19/07335 – N° Portalis DBV4-V-B7D-HQNB

JUGEMENT DU PÔLE SOCIAL DU TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE BOULOGNE-SUR-MER EN DATE DU 06 septembre 2019

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

Madame J X

[…]

[…]

Représentée et plaidant par M^e Claire LASUEN, avocat au barreau de BOULOGNE-SUR-MER

ET :

INTIMEE

La CPAM DE LA CÔTE D’OPALE agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[…]

[…]

Représentée et plaidant par M^me Anne-Sophie BRUDER, dûment mandatée

DEBATS :

A l’audience publique du 10 Mai 2021 devant M^me K L, Présidente, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 06 Septembre 2021.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me O-P Q

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me K L en a rendu compte à la Cour composée en outre de:

M^me K L, Présidente de chambre,

M. Pascal BRILLET, Président,

et M. Jean TABOUREAU, Conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 06 Septembre 2021, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2^e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me K L, Présidente a signé la minute avec M. Pierre DELATTRE, Greffier.

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* *

DECISION

Saisi par M^me X, infirmière libérale, d’une contestation de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Opale ayant rejeté sa contestation de l’indu qui lui avait été notifié au titre d’indemnités forfaitaires de déplacement, le tribunal de grande instance de Boulogne-Sur-Mer, par jugement prononcé le 6 septembre 2019 a :

— condamné M^me X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Opale la somme de 12 269,57 euros au titre d’un indu de facturation pour la période du 25 février 2015 au 18 janvier 2018,

— autorisé M^me X à s’acquitter de la somme de 23 mensualités de 511 euros payables le 10 de chaque mois à compter du 10 octobre 2019, le solde de la dette étant payable à la 24^e échéance,

— dit qu’à défaut de paiement d’une seule mensualité à son terme, le solde de la dette deviendra immédiatement exigible,

— rejeté la demande indemnitaire formée par M^me X en réparation de son préjudice moral,

— rejeté la demande formée par M^me X au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné M^me X aux dépens.

M^me X a le 7 octobre 2017 interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié par lettre recommandée dont elle a accusé réception le même jour.

Aux termes de ses conclusions déposées le 30 avril 2021, oralement développées à l’audience, M^me X demande à la cour de :

Infirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal de grande instance de Boulogne-Sur-Mer en date du 6 septembre 2019 en ce qu’il a :

— condamné M^me X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Opale la somme de 12 269,57 euros au titre d’un indu de facturation pour la période du 25 février 2015 au 18 janvier 2018,

— autorisé M^me X à s’acquitter de la somme de 23 mensualités de 511 euros payables le 10 de chaque mois à compter du 10 octobre 2019, le solde de la dette étant payable à la 24^e échéance,

— dit qu’à défaut de paiement d’une seule mensualité à son terme, le solde de la dette deviendra immédiatement exigible,

— rejeté la demande indemnitaire formée par M^me X en réparation de son préjudice moral,

— rejeté la demande formée par M^me X au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné M^me X aux dépens.

Et statuant à nouveau,

A titre principal,

vu les articles 11, 13 et 13.1 de la nomenclature générale des actes professionnels,

vu l’article 1302-1 du code civil,

— dire que les indemnités forfaitaires de déplacements facturées par M^me X à la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Opale sont justifiées,

En conséquence,

— constater l’absence de paiement indu,

— débouter la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Opale de l’ensemble de ses demandes,

A titre reconventionnel,

Vu l’article 1240 du code civil,

— Condamner la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Opale à verser à M^me X la somme de 2 000 euros au titre du préjudice moral subi,

A titre subsidiaire,

Vu les pièces,

— constater que la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Opale ne justifie pas de l’indu réclamé pour la période du 25 février 2015 au 17 septembre 2017 et du 19 septembre 2017 au 18 janvier 2018,

En conséquence,

— condamner M^me X à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Opale les sommes perçues au titre des indemnités forfaitaires de déplacement pour trois patients et au titre d’un AIS 3 soit la somme de 15,45 euros,

A titre infiniment subsidiaire,

Vu l’article 1343-5 du code civil,

— accorder à M^me X des délais de paiement sur 24 mois pour régler les sommes prétendument dues soit le versement de 516,57 euros le premier puis 511 euros par mois,

En toutes hypothèses,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Opale à lui verser la somme de 2 500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Opale aux entiers dépens de l’instance.

M^me X rappelle les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels relatifs aux indemnités forfaitaires de déplacement, et en conclut qu’en cas de soins réalisés au domicile des patients, les IFD sont facturés forfaitairement pour chaque patient, peu importe l’adresse de ces derniers, qu’il ne sera pas pris en compte le fait qu’ils habitent dans un même immeuble, dans la même rue, qu’ils soient vus les uns après les autres ou à différents moments de la journée, que lorsque les soins sont réalisés dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées régi par le code de l’action sociale et des familles, un seul déplacement ne peut être facturé même si plusieurs patients résidant dans cet établissement sont bénéficiaires de soins sur la même journée sous réserve de démontrer la réalité des déplacements effectués.

Elle fait valoir que la caisse primaire d’assurance maladie se fonde sur deux sites internet, ameli.fr et I-idel.fr qui n’ont aucune valeur juridique, ainsi que sur deux arrêts de la cour d’appel de Lyon et de Chambéry, dont il ne peut être déduit aucun élément, rappelant que la Cour de cassation ne s’est pas prononcée, le premier n’étant qu’une stricte application de l’article 13.1 de la NGAP, le second ne faisant aucune mention de la nature des logements.

Elle souligne que la résidence les Coquelicots à Frethun n’est pas régie par le code de l’action sociale et des familles, alors que les patients disposent d’un appartement privé dont ils acquittent le loyer.

La Caisse se fonde sur le code APE de l’établissement, qui indique seulement une activité, sans permettre de distinguer entre l’hébergement de personnes âgées et l’hébergement social de personnes âgées.

Elle soutient au contraire que l’établissement n’a pas de numéro FINESS, attribué pour les établissements à caractère sanitaire et social, que le conseil régional précise bien qu’il n’est pas un établissement de cette nature, ce qui résulte également de l’attestation de la directrice.

Dans la mesure où elle a prodigué des soins à des personnes vivant à leur domicile, l’article 13 de la NGAP s’applique, ce qui lui permet de facturer à chaque patient l’indemnité forfaitaire de

déplacement.

Rappelant les règles de preuve applicables à l’indu, elle soutient que la caisse primaire ne démontre pas qu’elle aurait manqué à ses obligations, faisant valoir que pour justifier de sa demande au titre des IFD, la caisse primaire se fonde sur l’enquête réalisée par un agent assermenté durant la matinée sur site de 6 h 45 à 12 heures, selon lequel son véhicule n’aurait pas été vu sur place.

Or, selon elle, rien n’établit qu’elle n’ait pas effectué plusieurs déplacements ce jour-là, alors qu’il pouvait lui arriver de revenir dans l’après-midi pour finir un soin débuté le matin, alors que certains patients, atteints de troubles cognitifs, peuvent refuser un premier passage.

De manière plus générale, elle reproche à la caisse primaire de ne délivrer aucun avertissement aux infirmières pour attirer leur attention sur un éventuel non-respect de la NGAP, et de notifier d’emblée un indu.

Au titre de la facturation des AIS 3, soit des actes infirmiers par séance d’une demi-heure, comprenant l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne, M^me X fait valoir que le texte n’est pas clair, la notion de « par » étant susceptible d’interprétation, ce qui a entraîné une modification de la pratique de cotation. Ainsi à compter du 1^er janvier 2020, il n’est plus tenu compte d’une notion de durée pour la cotation des actes, mais seulement l’état du patient et les soins corrélatifs à effectuer.

Elle soutient que la durée de 30 minutes n’est pas obligatoire, contrairement à ce que croit pouvoir déduire la caisse primaire d’arrêts de la Cour de cassation qui se sont prononcés sur l’amplitude journalière de travail admissible.

Elle conteste les affirmations de la caisse primaire, indiquant que l’agent assermenté s’est probablement rapproché des assurés, or, beaucoup sont atteints de démence et donc pas en mesure d’apprécier son temps de présence.

De plus, les soins peuvent être pratiqués en deux temps, matin et après-midi, pour tenir compte de la réaction des patients.

Elle détaille les soins prodigués à trois patientes, décrivant leur état de santé, et les difficultés de prise en charge qui en découlent.

Elle souligne par ailleurs que les prescriptions validaient […] alors que pour certains patients, le fait de faire une toilette complète, dans un temps très court, pourrait s’apparenter à de la maltraitance, et elle se prévaut des dispositions de l’article R 4311-5 du décret du 29 juillet 2004 définissant le rôle de l’infirmier.

M^me X soutient avoir subi un préjudice moral lié à la pression qu’exerce la caisse primaire d’assurance maladie, alors que comme bon nombre de ses confrères, elle craint continuellement de recevoir des demandes de remboursement d’indu, affirmant que les infirmiers sont à la merci de la caisse primaire, alors qu’aucune procédure n’est mise en place pour alerter un infirmier sur ses pratiques et l’interroger éventuellement avant la notification d’un indu et fait valoir que la NGAP applicable au 1^er janvier 2020, impose désormais cette obligation aux caisses primaires.

Elle soutient que la procédure a créé un étant d’anxiété, ce d’autant qu’elle avait interrogé la directrice de l’établissement et le représentant syndical et président du Conseil de l’Ordre des infirmiers qui l’avait rassurée sur sa pratique.

Elle souligne son investissement professionnel, l’attention qu’elle prodigue à ses patients, indiquant

qu’il lui arrive souvent de passer du temps à leur écoute, à échanger avec les familles, sans que ce temps ne soit facturé.

La caisse primaire d’assurance maladie, aux termes de ses conclusions déposées le 22 avril 2021 oralement soutenues à l’audience, demande à la cour de :

— confirmer le jugement rendu le 13 septembre 2019 par le pôle social du tribunal de grande instance de Boulogne-Sur-Mer en ce qu’il a validé l’indu de 12 269,57 euros notifié à M^me X,

— débouter M^me X de sa demande de dommages-intérêts,

— débouter M^me X de l’ensemble de ses demandes, hormis celle afférente à des délais de paiement.

Au soutien de ses demandes, la caisse primaire d’assurance maladie expose en substance que pour les indemnités de frais de déplacement, M^me X a facturé pour chaque patient des frais de déplacement, alors qu’ils étaient prodigués aux patients de l’établissement « les Coquelicots » à Frethun, que dans certains cas, deux déplacements étaient facturés pour le même patient.

Elle fait valoir que la Cour de cassation a jugé que l’article 13 de la NGAP ne dispense pas le praticien de prouver la réalité des frais exposés.

Elle souligne par ailleurs que M^me X a facturé de manière quasi systématique des séances de soins infirmiers cotés […] pour les patients visités au sein de la résidence, et que l’enquête administrative réalisée par un agent assermenté a montré que le temps de présence de M^me X n’était pas conforme à la facturation, la durée d’une demi-heure par séance fixée par la NGAP n’étant pas respectée.

En effet, elle cotait un AIS 3 sans avoir passé au minimum 20 minutes dans l’établissement, ou deux AIS 3 pour un minimum de 40 minutes.

La caisse primaire d’assurance maladie s’oppose à la demande de dommages-intérêts, faisant valoir qu’elle est en droit de réclamer un indu dans le respect des dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, et sans être dans l’obligation de délivrer un avertissement préalable.

Elle ajoute avoir contrôlé d’autres infirmiers sans notifier d’indu, ou sans qu’ils ne contestent les indus, et avoir contrôlé d’autres résidences, sans constater d’anomalies.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

Motifs

Sur la facturation de frais de déplacement

Selon les dispositions de l’article 13 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels lorsqu’un acte prévu par la NGAP, ou à la Classification commune des actes médicaux doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.

Lorsque la résidence du malade et le domicile du professionnel, du médecin généraliste ou spécialiste confirmé, du chirurgien-dentiste omnipraticien ou spécialiste confirmé, de la sage-femme,

de l’auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération, ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine, ou à un kilomètre en montagne, l’indemnité de déplacement est forfaitaire. La valeur de cette indemnité forfaitaire de déplacement est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l’article 2.

Toutefois, cette indemnité forfaitaire de déplacement ne s’applique pas à la visite au domicile du malade effectuée par le médecin généraliste et désignée par la lettre clé V.

En vertu de l’article 13.1 régissant les frais de déplacement pour les actes effectués dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées régi par le code de l’action sociale et des familles, lorsque, au cours d’un même déplacement, le médecin, le chirurgien-dentiste, ou l’auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d’un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l’article 13 ci-dessus, qu’une seule fois.

M^me X ne conteste pas avoir facturé des frais de déplacement pour chacun des patients auprès desquels elle intervient à la résidence les Coquelicots à Frethun mais soutient qu’elle est fondée à le faire en vertu de l’article 13 de la NGAP, les dispositions de l’article 13.1 ne pouvant s’appliquer puisque la résidence les Coquelicots n’est pas régie par le Code de l’action sociale de de la famille.

Les frais de déplacement facturés à l’assurance maladie doivent correspondre à une dépense réellement exposée par le professionnel de santé.

En facturant autant de frais de déplacement que de patients visités au sein de l’établissement les Coquelicots à Frethun, dans la même demi-journée ou la même journée, M^me X a ainsi obtenu le remboursement de frais qu’elle n’avait pas exposés, puisqu’elle fait un seul trajet lui permettant d’assurer des soins auprès de plusieurs patients.

Contrairement à ce que soutient M^me X, les arrêts de la Cour de cassation cités par la Caisse primaire d’assurance maladie ne comportent pas de limitation, et rappellent qu’un remboursement de frais ne peut intervenir qu’en compensation d’une dépense réellement exposée.

A défaut, le remboursement pour un même professionnel de santé de frais de déplacements (comprenant le coût du carburant, l’usure du véhicule notamment, mais aussi le temps perdu en déplacement) constitue un enrichissement indu, puisque l’assurance maladie rembourserait plus que la dépense réellement exposée.

Dès lors, le jugement doit être confirmé en ce qu’il a validé cet indu.

Sur la facturation des séances de soins infirmiers cotés […]

Le point II de l’article 11, chapitre 1, Titre XVI de la NGAP définit le soins infirmier coté AIS 3 comme « une séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle ».

En l’espèce, la caisse primaire d’assurance maladie a remis en cause la facturation quasi systématique pour trois patients (identifiés par leur numéro de sécurité sociale) de deux AIS 3 à chaque séance de soins, considérant que la durée d’une demi-heure par séance fixée par la NGAP n’était pas respectée, étant précisé que la caisse précise avoir retenu non pas la durée de 30 minutes pour calculer le nombre d’AIS 3 en trop, mais celle de 20 minutes, durée fixée au niveau national pour un

professionnel considéré comme méga-actif.

La notification de l’indu repose sur un contrôle effectué par un agent assermenté de la caisse primaire qui le 18 septembre 2017 s’est rendu à la résidence les Coquelicots à Frethun de 7 heures à 12 heures.

Il a ainsi constaté que M^me X M à 9 heures 17, qu’elle repartait à 11 h 27, et qu’elle facturait des soins pour 4 assurés comme suit :

M^me Y (numéro de sécurité sociale 2 21 06 59 178 208 71)

[…] le matin

[…]

[…]

M^me Z (2 25 06 […]

1 AIS le matin

[…]

M^me A (2 30 08 […]

[…]

[…]

M^me B (2 36 06 […]

[…]

[…]

En retenant un temps de 20 minutes par acte, M^me X ne pouvait donc facturer 7 AIS 3 mais au plus 6, pour correspondre au temps de présence sur place.

En effet, le forfait recouvre l’ensemble des actes que l’infirmier doit réaliser durant la période de trente minutes prévue, et que si une tolérance est admise, la NGAP étant d’application stricte, elle ne peut avoir pour effet de facturer à l’assurance maladie des forfaits de trente minutes pour des actes d’une durée très inférieure.

Dès lors, et contrairement à ce que soutient M^me X, le contrôle opéré ne reposait pas sur l’interrogation des patients, dont les réponses pourraient être sujettes à caution au regard de leurs difficultés et pathologies, mais sur une simple comparaison entre le temps de présence dans l’établissement et le nombre d’acte ensuite facturés.

M^me X soutient que le temps passé auprès de certains patients varie selon leur état, et notamment, leur capacité à accepter à certains moments les soins, qu’ils doivent parfois être écourtés pour tenir compte de l’agitation par exemple d’un patient.

Elle produit en ce sens une attestation du président directeur général de l’établissement M. D, qui a indiqué que pour M^me B, M^me X pouvait être amenée à faire appel au personnel de l’établissement afin de canaliser l’agressivité de la patiente et son refus de soins, et que Mme

X pouvait parfois revenir plus tard pour éviter d’exacerber la tension.

Pour autant, dès lors que les soins n’atteignent pas la durée prévue par la NGAP, ils ne peuvent donner lieu à double facturation à l’assurance maladie.

M^me X détaille les difficultés de trois patientes physiques et psychologiques pour en conclure qu’elle passait en réalité beaucoup plus de temps avec elle que les trente minutes prévues pour un AIS 3, soit en moyenne de 40 minutes à 1 H 15, ce qui justifierait selon la facturation de deux AIS à chaque fois.

Cette affirmation est totalement contredite par les constatations faites par l’agent assermenté puisqu’au regard de l’heure d’arrivée et celle de départ de M^me X le jour du contrôle, puisqu’elle est restée dans l’établissement pendant 2 heures 10 et qu’elle a facturé 7 AIS 3 (dont la durée est fixée à 30 minutes chacun par la NGAP) et que même en tolérant un temps de 20 minutes, la facturation est excessive.

Par ailleurs, si réellement M^me X doit consacrer de 40 minutes à 1 h 15 à M^me B, le même temps à M^me A, et à M^me Y, alors nécessairement, le temps dédié à l’autre patiente auprès de laquelle elle est intervenue le même jour était inférieur à 30 minutes.

M^me X reproche à la caisse primaire d’assurance maladie d’avoir remis en cause la totalité des actes prodigués à ces patientes en procédant par extrapolation.

Toutefois, il apparaît que la remise en cause des facturations repose sur les propres dires de M^me X, laquelle soutient s’adapter à l’état de ses patientes pour prodiguer les soins.

Cette adaptation n’est aucunement remise en cause, est seule contestée la facturation systématique de deux AIS 3 par soins, alors même que l’observation faite et ses déclarations montrent qu’elle ne consacre pas le temps prévu par la NGAP à ses patientes.

Pour combattre l’indu, M^me X se prévaut d’appréciations élogieuses de l’établissement de soins dans lequel a été constaté l’indu reproché à l’appelante, ainsi qu’à d’autres infirmiers intervenant dans les mêmes conditions qu’elle, selon lequel elle se montre investie et dévouée.

Cette argumentation est inopérante dès lors que ne sont pas remises en cause les qualités professionnelles de M^me X mais le caractère indu de facturations.

De même, M^me X se prévaut des prescriptions médicales qui autorisent deux AIS 3 le matin pour des patients. Pour autant, la seule prescription d’acte ne suffit pas à justifier leur paiement, puisqu’ils doivent être effectivement accomplis pour ouvrir droit à paiement.

Elle se prévaut enfin de l’opinion du président d’un représentant syndical, M. H, lequel indique avoir été contacté par M^me X et M. I (autre infirmier intervenant au sein de la résidence, et ayant fait l’objet lui-même d’un contrôle) et leur avoir confirmé qu’ils étaient en droit de facturer deux AIS 3 lorsque les soins durent plus qu’une demi-heure.

Ce point ne fait l’objet d’aucune discussion, est remise en cause la pratique de M^me X tendant à facturer deux AIS 3 lorsqu’elle ne consacre pas le temps prévu par la NGAP à cet acte.

M^me X N dans sa démonstration, et par conséquent, le jugement déféré doit être confirmé en toutes ses dispositions.

Sur la demande de délais de paiement

La caisse ne s’oppose pas à l’octroi de délais de paiement comme le demande à titre subsidiaire M^me Veniel.

Les dispositions du jugement ayant accordé des délais sur deux années seront donc confirmées.

Sur la demande de dommages-intérêts

La procédure mise en 'uvre par la caisse primaire d’assurance maladie est conforme aux dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, et aucune disposition applicable au litige n’imposait à la caisse primaire de mettre en garde M^me X sur ses pratiques.

Le principe fixé par les textes est celui du paiement des prestations de soins réalisées par les professionnels de santé, pour leur éviter d’attendre la rémunération due, et un contrôle a posteriori.

Dès lors, la demande est totalement infondée et doit être rejetée.

Dépens

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, M^me X doit être condamnée aux dépens de l’instance d’appel.

Demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile

M^me X succombe en toutes ses demandes et elle doit par conséquent être déboutée de la demande qu’elle formule au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par arrêt rendu publiquement par mise à disposition au greffe, contradictoire, en dernier ressort,

Confirme le jugement déféré en toutes ses dispositions,

Déboute M^me X de l’ensemble de ses demandes, hormis celle au titre des délais de paiement,

Condamne M^me X aux dépens de l’instance d’appel.

Le Greffier, La Présidente,