ARRET

N°

[29]

[Adresse 27]

[24]

[25]

C/

[R]

Copies certifiées conformes

[29]

[Adresse 27]

[24]

[25]

M [Y] [R]

M^e Hélène CAMIER

Tribunal judiciaire

Copies exécutoires

[29]

[Adresse 27]

[24]

[25]

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 25 FEVRIER 2025

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N° RG 23/04135 – N° Portalis DBV4-V-B7H-I4JW – N° registre 1ère instance : 21/0563

JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE D’AMIENS (PÔLE SOCIAL) EN DATE DU 28 AOÛT 2023

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTES

[29]

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 7]

[Localité 8]

[Adresse 27]

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 3]

[Adresse 31]

[Localité 6]

[24]

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Adresse 32]

[Localité 5]

[25]

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Adresse 14]

[Localité 4]

représentées et plaidant par M. [M] [S], muni d’un pouvoir régulier

ET :

INTIMEE

Monsieur [Y] [R]

CHRU [Localité 10] site SUD

[Localité 9]

représenté et plaidant par M^e LACOEUILHE, avocat au barreau de PARIS, substituant M^e Hélène CAMIER de la SELARL LX AMIENS-DOUAI, avocat au barreau d’AMIENS

DEBATS :

A l’audience publique du 21 novembre 2024 devant M. Philippe MELIN, président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l’article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 25 février 2025.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Diane VIDECOQ-TYRAN

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M. Philippe MELIN en a rendu compte à la cour composée en outre de :

M. Philippe MELIN, président,

M^me Claire BIADATTI-BERTIN, présidente,

et M. Renaud DELOFFRE, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 25 février 2025, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M. Philippe MELIN, président a signé la minute avec M^me Diane VIDECOQ-TYRAN, greffier.

*

* *

DECISION

Par courrier du 7 octobre 2019, le docteur [R], chirurgien cardiaque au centre hospitalier universitaire (ci-après le CHU) d'[Localité 10], a été informé qu’il allait faire l’objet d’un contrôle médical de son activité libérale, relevant de l’article L. 315-1-IV du code de la sécurité sociale et diligenté par le service du contrôle médical de la [16] (ci-après la [22] ou la caisse) de la Somme en la personne du docteur [U], médecin-conseil.

Le docteur [U] l’a invité, par courrier du 15 octobre 2019 et réceptionné le 18 octobre suivant, à lui communiquer des informations complémentaires sur des actes réalisés en complétant un tableau transmis en annexe.

Cette demande a été réitérée par courrier du 5 novembre 2019, réceptionné le 13 novembre suivant.

Le docteur [R] a déposé le tableau complété, ainsi que des comptes-rendus opératoires, au service médical de la caisse le 13 novembre 2019, selon le récépissé de dépôt versé au dossier.

Par courrier du 21 décembre 2020, le docteur [E], médecin-conseil chef de service, a informé M. [R] qu’une analyse de son activité avait été réalisée s’agissant des circonscriptions de la Somme, de l’Aisne, de l’Oise, de l’Artois et de la Côte d’Opale, pour la période du 1er mars 2017 au 10 décembre 2020.

Il précisait que des anomalies portant sur le non-respect des règles législatives, réglementaires et déontologiques avaient été constatées, qu’elles avaient été transmises aux caisses concernées afin qu’elles puissent lui notifier leurs griefs et qu’il pourrait être entendu par elles dans un délai d’un mois à compter de la réception des notifications. Des tableaux récapitulatifs des anomalies étaient annexés à ce courrier.

Des griefs lui ont été notifiés par les [23] (courrier du 4 janvier 2021), de l’Artois (courrier du 7 janvier 2021), de l’Oise (courrier du 7 janvier 2021), de la Somme (courrier du 6 janvier 2021) et de la Côte d’Opale (courrier du 6 janvier 2021).

Le docteur [R] s’est entretenu avec les docteurs [U] et [E] dans les locaux du service médical de la Somme le 3 février 2021. Le docteur [R] a signé le compte-rendu de cet entretien le 26 février 2021 et l’a retourné au service médical, accompagné de ses observations, le 4 mars 2021.

Par courriers du 11 mai 2021, les [Adresse 27], de l’Oise, de l’Aisne, de la Somme et de l’Artois ont exposé à M. [R] les griefs définitivement retenus contre lui.

Par courriers des 24 et 28 juin 2021, :

— le directeur de la [29] a notifié à M. [R] un indu de facturation de 665 296,13 euros,

— le directeur de la [25] a notifié à M. [R] un indu de facturation de 331 436,19 euros,

— le directeur de la [23] a notifié à M. [R] un indu de facturation de 172 036,47 euros,

— le directeur de la [24] a notifié à M. [R] un indu de facturation de 5 726,96 euros,

— le directeur de la [Adresse 27] a notifié à M. [R] un indu de facturation de 76 946,50 euros.

M. [R] a contesté ces décisions d’indu devant les commissions de recours amiable des différentes caisses, lesquelles l’ont débouté, explicitement ou implicitement, de ses contestations.

M. [R] a saisi les pôles sociaux des tribunaux judiciaires d'[Localité 10], s’agissant de l’indu notifié par la [29], de [Localité 13] s’agissant de l’indu notifié par la [Adresse 27], d'[Localité 11] s’agissant de l’indu notifié par la [24] ainsi que de [Localité 12] s’agissant de l’indu notifié par la [25].

Ces trois dernières juridictions se sont dessaisies au profit du pôle social d'[Localité 10], lequel, par un jugement du 28 août 2023 auquel il convient de se référer pour un plus ample exposé des motifs et des faits, a :

— ordonné la jonction des affaires concernant les [26] Somme, de la Côte d’Opale, de l’Artois et de l’Oise,

— dit que le service du contrôle médical de la Somme avait manqué aux engagements prévus par la charte du contrôle des activités des professionnels de santé par l’Assurance maladie et la circulaire d’application CIR-10/2012 du 10 avril 2012 de la [15] (la [21]),

— dit que les [29], de la Côte d’Opale, de l’Artois et de l’Oise avaient manqué aux engagements prévus par la charte susvisée,

— annulé en conséquence le contrôle d’activité du docteur [R] conduit par le service du contrôle médical de la Somme,

— annulé les notifications d’indu adressées au docteur [R] par la [29] le 24 juin 2021, par la [Adresse 27] le 28 juin 2021, par la [24] le 28 juin 2021 et la [25] le 24 juin 2021,

— dit que les éventuels dépens de l’instance, dont il serait préalablement fait masse, seraient supportés à parts égales par les [29], de la Côte d’Opale, de l’Artois et de l’Oise.

La [29] a régulièrement interjeté appel de ce jugement le 4 septembre 2023 et l’affaire a été enregistrée sous le numéro de répertoire général 24/04135.

La [Adresse 27] a régulièrement interjeté appel de ce jugement le 4 septembre 2023 et l’affaire a été enregistrée sous le numéro de répertoire général 24/04184.

La [24] a régulièrement interjeté appel de ce jugement le 20 septembre 2023 et l’affaire a été enregistrée sous le numéro de répertoire général 24/04214.

La [25] a régulièrement interjeté appel de ce jugement le 21 septembre 2023 et l’affaire a été enregistrée sous le numéro de répertoire général 24/04183.

Ces quatre dossiers ont été appelés à l’audience du 14 mai 2024 puis renvoyés à celle du 21 novembre 2024, afin de permettre aux parties d’échanger pièces et conclusions.

Par conclusions communiquées au greffe le 8 avril 2024, soutenues oralement à l’audience, la [29] demande à la cour de :

— annuler le jugement en toutes ses dispositions,

— rejeter l’ensemble des exceptions de nullités soulevées par le docteur [R],

— débouter le docteur [R] de l’ensemble de ses demandes,

— dire que le docteur [R] lui est redevable d’un indu,

— condamner le docteur [R] à lui restituer la somme de 665 296,13 euros, assortie des intérêts légaux à compter de la notification d’indu du 24 juin 2021.

Par conclusions communiquées au greffe le 13 novembre 2024, soutenues oralement à la l’audience, la [Adresse 27] demande à la cour de :

— annuler le jugement en toutes ses dispositions,

— rejeter l’ensemble des exceptions de nullités soulevées par le docteur [R],

— débouter le docteur [R] de l’ensemble de ses demandes,

— dire que le docteur [R] lui est redevable d’un indu,

— condamner le docteur [R] à lui restituer la somme de 76 946,50 euros, assortie des intérêts légaux à compter de la notification d’indu du 24 juin 2021.

Par conclusions communiquées au greffe le 23 mars 2024, soutenues oralement à la l’audience, la [24] demande à la cour de :

— annuler le jugement en toutes ses dispositions,

— rejeter l’ensemble des exceptions de nullités soulevées par le docteur [R],

— débouter le docteur [R] de l’ensemble de ses demandes,

— dire que le docteur [R] lui est redevable d’un indu,

— condamner le docteur [R] à lui restituer la somme de 5 726,96 euros, assortie des intérêts légaux à compter de la notification d’indu du 28 juin 2021.

Par conclusions communiquées au greffe le 24 octobre 2024, soutenues oralement à la l’audience, la [25] demande à la cour de :

— annuler le jugement en toutes ses dispositions,

— rejeter l’ensemble des exceptions de nullités soulevées par le docteur [R],

— débouter le docteur [R] de l’ensemble de ses demandes,

— dire que le docteur [R] lui est redevable d’un indu,

— condamner le docteur [R] à lui restituer la somme de 331 436,19 euros, assortie des intérêts légaux à compter de la notification d’indu du 24 juin 2021.

Par conclusions communiquées au greffe les 13 mai et 24 octobre 2024, soutenues oralement à l’audience, le docteur [R] demande à la cour de :

— à titre principal :

— confirmer le jugement en toutes ses dispositions,

— constater le non-respect du contradictoire lors de la procédure de contrôle d’activité, notamment l’extension sans information préalable des dossiers soumis à contrôle,

— constater le non-respect des obligations de l’Assurance maladie mentionnées dans la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé,

— constater l’absence de mention de la période soumise à contrôle,

— constater l’absence de motivation des notifications d’indu de la [29], de la Côte d’Opale, de l’Artois et de l’Oise,

— constater le non-respect du délai de trois mois pour l’informer des résultats de l’analyse de son activité,

— constater la possibilité de coter l’acte d’imagerie per-opératoire à

100%,

— constater la possibilité d’un codage à 100% des actes associés supplémentaires, dans le cadre d’une association non prévue,

— annuler en conséquence le contrôle d’activité conduit par le service médical et, partant, les notifications d’indu émises par les [29], de la Côte d’Opale, de l’Artois et de l’Oise les 24 et 28 juin 2021,

— débouter les [29], de la Côte d’Opale, de l’Artois et de l’Oise de l’intégralité de leurs prétentions,

— condamner les [30] Côte d’Opale, de l’Artois et de l’Oise à lui verser, chacune, la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens,

s’agissant de la [29] :

— à titre subsidiaire, réduire l’indu de la [29] à de plus justes proportions,

— à titre plus subsidiaire :

— exclure de l’indu les 46 dossiers postérieurs au 13 février 2020, date maximale de la transmission des anomalies retrouvées dans le contrôle de son activité par le service médical,

— réduire en conséquence l’indu de la [29] à de plus justes proportions,

— à titre encore plus subsidiaire, procéder au recalcul de l’indu, en ordonnant, si besoin, une expertise confiée à un expert judiciaire indépendant spécialisé dans les cotations en chirurgie cardiaque,

s’agissant de la [Adresse 27] :

— à titre subsidiaire, exclure de l’indu les 9 dossiers n’ayant pas fait l’objet d’une communication de compte-rendu opératoire,

— à titre plus subsidiaire :

— exclure de l’indu les 7 dossiers postérieurs au 13 février 2020, date maximale de la transmission des anomalies retrouvées dans le contrôle de son activité par le service médical,

— réduire en conséquence l’indu de la [28] à de plus justes proportions,

— à titre encore plus subsidiaire, procéder au recalcul de l’indu, en ordonnant, si besoin, une expertise confiée à un expert judiciaire indépendant spécialisé dans les cotations en chirurgie cardiaque,

s’agissant de la [24] :

— à titre subsidiaire :

— exclure de l’indu le dossier n’ayant pas fait l’objet d’une communication de compte-rendu opératoire,

— réduire en conséquence l’indu de la [24] à de plus justes proportions,

— à titre plus subsidiaire, procéder au recalcul de l’indu, en ordonnant, si besoin, une expertise confiée à un expert judiciaire indépendant spécialisé dans les cotations en chirurgie cardiaque.

s’agissant de la [25] :

— à titre subsidiaire :

— exclure de l’indu les 39 dossiers n’ayant pas fait l’objet d’une communication du compte-rendu opératoire,

— réduire en conséquence l’indu de la [25] à de plus justes proportions,

— à titre infiniment subsidiaire :

— exclure de l’indu les 19 dossiers postérieurs au 13 février 2020, date maximale de la transmission des anomalies retrouvées dans le contrôle de son activité par le service médical,

— réduire en conséquence l’indu de la [25] à de plus justes proportions,

— à titre encore plus subsidiaire, procéder au recalcul de l’indu, en ordonnant, si besoin, une expertise confiée à un expert judiciaire indépendant spécialisé dans les cotations en chirurgie cardiaque.

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s’agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

Motifs de l’arrêt

Sur la jonction :

Les [29], de la Côte d’Opale, de l’Artois et de l’Oise ont fait appel du même jugement du pôle social d'[Localité 10] du 28 août 2023 (RG n°21/00563).

Il convient donc, dans l’intérêt d’une bonne administration de la justice, de joindre les affaires enregistrées sous les numéros de répertoire général 23/04135, 23/04183, 23/04184 et 23/04214 sous le seul numéro 23/04135.

Sur la régularité des opérations de contrôle :

Le docteur [R] sollicite l’entérinement du jugement en ce qu’il a considéré que les opérations de contrôle étaient irrégulières, du fait de plusieurs manquements par le service médical de la Somme à la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance maladie.

Il estime que si les caisses invoquent la jurisprudence de la Cour de cassation, laquelle a jugé qu’on ne pouvait annuler un contrôle d’activité en application de cette Charte, il n’en demeure pas moins que la [29] lui a spontanément indiqué que ledit contrôle serait réalisé dans le respect de ses dispositions. Il en déduit que la caisse devait donc s’y soumettre et ne peut désormais prétendre qu’elle n’a pas de valeur normative.

Le docteur [R] soutient ainsi que les opérations de contrôle, et a fortiori les indus en découlant, doivent être annulés, au motif que plusieurs dispositions de la Charte ont été méconnues, à savoir :

— que la Charte ne lui a pas été remise alors même qu’aucune fraude n’est alléguée à son encontre, peu important que ce défaut de communication ne soit pas sanctionné par le code de la sécurité sociale ;

— que le directeur du [20][Localité 10] n’a pas été prévenu des opérations de contrôle de son activité ;

— que la [29] a étendu le nombre de dossiers soumis au contrôle sans l’en informer, soit un total de 126 dossiers, alors qu’elle n’a demandé des justificatifs supplémentaires (comptes-rendus opératoires) que pour 33 dossiers, de sorte qu’elle ne rapporte pas la preuve des erreurs de codage pour les 96 dossiers supplémentaires ; qu’elle ne justifie pas qu’il aurait mal codé les gestes réalisés ; que ce défaut d’information a déjà été sanctionné par la Cour de la cassation ;

— qu’il ne lui a été accordé aucun droit de réponse suite à la réunion qui s’est déroulée avec le docteur [U], la caisse n’ayant pas donné suite aux observations qu’il a présentées ;

— que la [22] a eu une attitude paradoxale, dans la mesure où elle n’a jamais répondu à ses sollicitations, antérieures au contrôle, sur les modalités de codage ou l’existence d’éventuelles anomalies et où elle a refusé d’accéder à sa demande d’explication sur les raisons de mettre en 'uvre ledit contrôle ; que la caisse aurait dû, dès qu’elle a eu connaissance des anomalies, l’avertir au lieu de procéder à un contrôle de son activité ; qu’elle ne l’a pas fait et l’a ainsi empêché de régulariser sa pratique ; que sur ce point, il pourrait être fait application, par analogie, de la loi dite Essoc du 10 août 2018 qui institue un droit à l’erreur, empêchant toute condamnation pécuniaire pour une première méconnaissance des règles applicables ; qu’il n’est en outre pas justifié que la caisse ait ciblé sa seule activité libérale, exercée au sein du [19], auquel il reverse à ce titre 25% ;

— que la procédure n’a pas été respectée, en ce que la période soumise au contrôle n’a pas été mentionnée dans le courrier postérieur à la communication du compte-rendu de l’entretien du 3 février ;

— que le délai de trois mois de communication des résultats de l’analyse de son activité n’a pas été respecté ; qu’il a déposé les documents demandés par la caisse le 13 novembre 2019, de sorte que la caisse aurait dû l’informer au plus tard le 13 février 2020 des anomalies relevées, ce qu’elle n’a fait que le 21 décembre 2020 ; qu’en conséquence, tous les dossiers postérieurs au 13 février 2020 doivent être écartés du contrôle de son activité.

M. [R] ajoute également que les notifications d’indu n’étaient pas motivées, en méconnaissance de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

En réplique, la [29], à laquelle se sont associées dans leurs argumentaires respectifs celles de la Côte d’Opale, de l’Artois et de l’Oise, rappelle de prime abord qu’il résulte d’une jurisprudence constante de la Cour de cassation que la Charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance maladie n’a pas de valeur normative.

Aussi, les trois vices de procédure retenus par les premiers juges, résultant d’une méconnaissance des dispositions de la Charte, à savoir sa non-communication, la non-information du directeur du [19] et la non-indication de la période contrôlée dans les courriers de suites contentieuses du 11 mai 2021, ne sont pas fondés dès lors qu’ils ne résultent que de l’application de la Charte. Elle souligne en outre que le tribunal a violé le principe du contradictoire car ces moyens n’ont pas été explicitement soutenus par le docteur [R] à l’appui de sa demande d’annulation du contrôle, de sorte que les premiers juges auraient dû rouvrir les débats pour inviter les parties à s’expliquer sur ce point.

La caisse précise par ailleurs :

— que M. [R] a bien été informé de ce qu’il pouvait consulter ladite Charte en ligne, par un courrier du 7 octobre 2019 ;

— que le directeur du [19] n’avait pas à être informé du contrôle de l’activité libérale du docteur [R], dans la mesure où le [19] est un établissement de santé et non un centre de santé, si bien que les dispositions dont le non-respect est invoqué par le docteur [R] sont inapplicables ; que le fait que le docteur [R] verse une redevance forfaitaire au [19], prévue par le code de santé publique pour l’utilisation des moyens techniques et humains de l’établissement de santé, n’a aucune incidence sur les règles de facturation du code de la sécurité sociale ; que dès lors que l’activité libérale du médecin ne concerne pas directement le CHU, informer son directeur du contrôle litigieux aurait constitué une violation du secret professionnel auquel les caisses et leurs services médicaux sont tenus ;

— que l’information sur la période contrôlée, qui n’est pas requise par l’article D. 315-2 du code de la sécurité sociale, a bien été apportée au docteur [R].

Ensuite, la [22] conteste les autres moyens formels soulevés par le docteur [R], caractéristiques selon lui de violations de ses droits de la défense, à savoir :

— que M. [R] a bien été informé de ce qu’il pouvait consulter ladite Charte en ligne, par un courrier du 7 octobre 2019 ;

— que les anomalies de facturation relevées lors du contrôle reposent sur le non-respect des règles de codage, qui peuvent être détectées indépendamment de toute analyse médicale des dossiers des patients, de sorte qu’il n’y a pas lieu d’exclure du contrôle les 96 dossiers pour lesquels le service médical n’a pas sollicité la communication des comptes-rendus opératoires, cette non-sollicitation ne constituant d’ailleurs pas une faute au sens de l’article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale ; que ces dispositions n’imposaient d’ailleurs pas au service médical de communiquer au docteur [R] la liste des dossiers consultés ; que cette exigence ne s’impose que lorsque des patients sont entendus, ce qui n’est pas le cas en l’espèce ; que le docteur [R] a bien été informé avant son entretien de la période de contrôle et des patients concernés ;

— qu’à l’issue de l’entretien du 3 février 2021, la position du service médical a encore évolué et qu’à ce moment-là, aucune décision n’était arrêtée ; que l’article D. 315-2 n’impose pas au service médical de répondre aux observations du praticien lors de la signature du compte-rendu de l’entretien.

Elle conteste également avoir manqué à son obligation d’information à l’égard du docteur [R]. Elle remarque que ce dernier invoque une disposition de la Charte concernant les contrôles ponctuels d’une facture, d’une demande de remboursement ou d’un accord préalable, ce qui ne correspond pas au contrôle d’activité litigieux, dont la durée n’est d’ailleurs pas excessive.

Elle estime que l’article L. 121-3 du code des relations entre le public et l’administration, invoqué par le docteur [R], n’est pas plus applicable au contrôle litigieux, dès lors qu’il vise expressément les sanctions pécuniaires prononcées par l’administration, ce qui n’est pas le cas des indus.

Elle fait valoir n’avait pas non plus à motiver son courrier du 11 mai 2021 sur les suites qu’elle allait donner au contrôle, l’article D. 315-2 du code de la sécurité sociale ne prévoyant pas cette exigence et les dispositions de la Charte n’ont pas de valeur normative.

Quant aux notifications d’indu, elle affirme qu’elles contiennent bien les motifs et les montants indus réclamés et que des tableaux récapitulatifs d’indus y ont été annexés, de sorte que le docteur [R] a bien eu connaissance de la cause, de la nature et du montant de chaque indu, ainsi que de la date de leur paiement. Elle en déduit que les notifications litigieuses ont bien été motivées dans le respect des dispositions de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Enfin, s’agissant du prétendu non-respect par elle du délai de trois mois pour communiquer les résultats de l’analyse du contrôle et informer le professionnel de santé des suites à donner, la [29] explique que, si elle a sollicité des documents auprès du docteur [R] qui lui ont été remis le 13 novembre 2019, celui-ci a néanmoins fourni, de sa propre initiative, de nouveaux documents après l’entretien du 3 février 2021, le 4 mars 2021. Elle fait en tout état de cause valoir que le point de départ de ce délai de trois mois n’est pas la remise desdits documents mais le retour du compte-rendu d’entretien contradictoire.

Elle indique que le docteur [R] a retourné le compte-rendu signé le 4 mars 2021 et qu’elle l’a informé des suites du contrôle par courrier du 26 avril 2021, soit dans le délai réglementaire de trois mois visé à l’article D. 315-3 du code de la sécurité sociale.

***

Il résulte de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes et prestations, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse au professionnel ou à l’établissement de santé, une notification d’indu.

L’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale dispose :

« I.- Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles (').

IV.- Il procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret ».

Il résulte de l’article R. 315-1, alinéa III, du code de la sécurité sociale, que « lorsque, à l’occasion de l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé effectuée en application du IV de l’article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l’article L. 162-9, à l’article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l’article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en 'uvre ».

L’article R. 315-1-1 du même code précise :

« Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n’a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale ».

L’article R. 315-1-2 du même code prévoit :

« À l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical ».

L’article D. 315-2 du même code indique :

« Préalablement à l’entretien prévu à l’article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés.

Cet entretien fait l’objet d’un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. À compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d’un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. À défaut, il est réputé approuvé ».

L’article D. 315-3 du même code précise :

« À l’expiration des délais prévus au second alinéa de l’article D. 315-2 ou, à défaut, à l’expiration du délai d’un mois mentionné à l’article R. 315-1-2, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu’elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. À défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé ».

Enfin, l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose que la notification de payer comporte notamment la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, et la date du ou des versements donnant lieu à recouvrement.

Pour dire irrégulières les opérations de contrôle et annuler l’ensemble des indus notifiés au docteur [R], les premiers juges ont considéré que le service du contrôle médical avait méconnu plusieurs dispositions de la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, laquelle a été jugée opposable à la caisse.

Or, il y a lieu de rappeler que les dispositions de cette Charte, diffusée par la circulaire n°10/2012 du directeur général de la [21] du 10 avril 2012, sont dépourvues de toute portée normative et seules les dispositions de l’article L. 133-4 susvisé régissent la procédure de recouvrement des indus afférents au non-respect par les professionnels de santé ou établissements de santé des règles de tarification ou de facturation, prestations et produits (2e Civ, 17 octobre 2024, pourvoi n°22-17.88).

C’est donc à tort que les premiers juges ont considéré que la Charte était opposable au service du contrôle médical et que découlaient des manquements caractérisés à ce texte des constats d’irrégularités de procédure entraînant l’annulation des opérations de contrôle.

Le jugement sera donc infirmé, tant sur la reconnaissance de la portée normative de la Charte que sur les dispositions résultant de son opposabilité au service du contrôle médical, soit l’annulation des opérations de contrôle et des indus en résultant du fait d’un défaut d’information du directeur du [19] et de l’insuffisance de motivation des suites qu’entendaient donner les [22] au contrôle d’activité.

S’agissant de la remise de la Charte au professionnel de santé, son défaut n’est pas sanctionné par les textes susvisés. Le service médical de la Somme a d’ailleurs indiqué au docteur [R], dans son courrier du 7 octobre 2019 réceptionné le 10 octobre suivant, que la Charte était accessible sur le site ameli.fr dans l’espace réservé aux professionnels de santé sous la rubrique « textes de référence ' contrôle de l’activité » et qu’elle pouvait, à sa demande, lui être communiquée sous format papier. Ce grief n’est dès lors fondé ni en droit, ni en fait.

S’agissant de l’information du directeur du CHU, elle n’était pas requise dès lors qu’il s’agit d’un contrôle de l’activité d’un professionnel de santé et que, dans un tel cas, les textes susvisés ne le prévoient pas. Ce grief sera rejeté.

S’agissant du contenu du contrôle, les textes susvisés n’imposent pas à la caisse, pour chaque dossier de patient pour lequel elle aurait relevé une anomalie de codage, de demander au professionnel de santé de fournir des justificatifs, en l’espèce des comptes-rendus opératoires. L’article R. 315-1-1 évoque en effet une possibilité, et non une obligation. Ainsi, aucune irrégularité ne saurait être retenue du fait que le service médical ait relevé des erreurs de facturation pour 126 dossiers et qu’il n’ait demandé au docteur [R] des justificatifs pour seulement 33 d’entre eux. La seule obligation d’information concerne la communication au professionnel de santé de la liste des patients interrogés dans le cadre d’un contrôle d’activité, ce qui n’a pas été le cas en l’espèce.

S’agissant du droit de réponse suite à l’entretien du 2 février 2021, il ressort des éléments du dossier que le docteur [R] a pu prendre connaissance du compte-rendu d’entretien et présenter ses observations, qu’il l’a signé le 26 février 2021 et qu’il l’a retourné au service médical avec ses observations, qui l’a réceptionné le 4 mars 2021, ce qui satisfait aux dispositions de l’article D. 315-2, lequel ne prévoit pas de droit de réponse au professionnel de santé suite à ses observations éventuelles. Ce grief n’est dès lors fondé ni en droit, ni en fait.

S’agissant du défaut de prévention des caisses sur des erreurs dans la pratique de facturation du docteur [R], une telle obligation n’existe pas dans les textes susvisés, ce qu’il reconnaît d’ailleurs en sollicitant l’application par analogie du droit à l’erreur visé à l’article L. 123-1 du code des relations entre le public et l’administration. Or, comme le souligne à raison la [29], les dispositions de ce texte concernent les sanctions pécuniaires prononcées par l’administration, ce que ne constituent pas les indus de facturation. Ce grief, non fondé en droit, sera rejeté.

Par ailleurs, aucune des dispositions précitées n’empêche la caisse de procéder au contrôle de la seule activité libérale d’un professionnel de santé dans le cas où elle est exercée dans un CHU.

Les textes susvisés n’obligent pas non plus les caisses, lorsqu’elles informent par courrier le professionnel de santé des griefs retenus contre lui postérieurement à son entretien avec le service du contrôle médical, à préciser dans ledit courrier la date de la période soumise au contrôle, dont on rappellera qu’il n’est pas réalisé par elles.

S’agissant du non-respect du délai de trois mois, le seul opposable au service du contrôle médical est celui visé à l’article D. 315-3 du code de la sécurité sociale, les dispositions de la Charte n’étant pas applicables. L’entretien s’est déroulé le 3 février 2021, son compte-rendu a été signé par le service du contrôle médical le 15 février suivant et par le docteur [R] le 26 février suivant, puis retourné audit service le 4 mars 2021. Par courriers des 26 avril 2021, le docteur [E] a informé les caisses de la Somme, de la Côte d’Opale, de l’Artois, de l’Aisne et de l’Oise des anomalies de facturation relevées lors du contrôle d’activité du docteur [R] et leur a demandé d’informer au plus vite ce dernier des griefs retenus contre lui, ce qu’elles ont toutes fait par courrier du 11 mai 2021, soit dans le délai de trois mois susvisé. Ainsi, le grief n’est pas fondé en fait.

Enfin, les notifications d’indu transmises par les caisses de la Somme, de la Côte d’Opale, de l’Artois et de l’Oise mentionnent toutes les courriers du 11 mai 2021 sur les suites qu’elles ont respectivement données au contrôle de l’activité du docteur [R], la liste des anomalies relevées, le montant indu correspondant aux préjudices qu’elles estiment avoir subi. Les notifications précisent en outre le délai de paiement de deux mois de la somme indue réclamée.

À chaque notification d’indu a été annexé un tableau récapitulatif détaillé correspondant aux dossiers contrôlés, aux manquements s’y rapportant ainsi qu’aux versements donnant lieu à recouvrement.

Partant, les notifications d’indu ont été parfaitement motivées, en application des dispositions de l’article R. 133-9-1 susvisé. Le grief n’est donc pas fondé.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que la procédure de contrôle menée par le service du contrôle médical de la Somme est régulière, tout comme les quatre notifications d’indu litigieuses.

M. [R] sera donc débouté de l’intégralité de ses demandes à ce titre.

Sur le bien-fondé des indus :

Il résulte de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes et prestations, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse au professionnel ou à l’établissement de santé, une notification d’indu.

En application de l’article L. 162-1-7 du même code, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral, est subordonné à leur inscription sur une liste.

La liste des actes médicaux techniques des médecins est la classification commune des actes médicaux (la [17]). Les termes de cette liste sont d’interprétation stricte. La [17] détermine, pour les actes techniques réalisés par les médecins, les règles de tarification et de facturation des actes et prestations susceptibles de faire l’objet d’une prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie.

Ainsi, seuls les actes mentionnés à la [17] peuvent donner lieu à remboursement de la part de l’assurance maladie, dans le respect des règles de tarification établies par cette nomenclature, sous peine de recouvrement de l’indu correspondant auprès du professionnel de santé responsable d’une inobservation de ces règles.

L’article I-6 de la [17] pose le principe de l’acte global, selon lequel, pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global comprenant l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste.

Pour chaque acte global réalisé, les dispositions de l’article I-6 prévoient que des gestes complémentaires, des actes de guidage et des suppléments de rémunération peuvent être tarifés. Les codes des gestes complémentaires ou des suppléments autorisés sont mentionnés en regard de chacun des actes concernés, sauf dérogation. Les gestes complémentaires et les suppléments sont regroupés dans des chapitres spécifiques.

Le principe de l’acte global signifie que pour une intervention décrite par un libellé de procédure et réalisée par un praticien, ce dernier ne doit utiliser que le code de ladite procédure et non l’association des codes des actes isolés qui la composent. L’acte global choisi doit être celui correspondant le plus complètement à l’acte réalisé, qui ne doit pas être décomposé en plusieurs actes.

Les actes thérapeutiques sur le c’ur et les artères figurent dans le chapitre 4 de la [17]. Les gestes complémentaires sont listés dans le chapitre 18 et les suppléments dans le chapitre 19.

Les livres I et III relatifs aux dispositions générales et diverses précisent les règles générales de codage et de facturation des actes techniques.

L’article I-11 de la [17] explique le principe de l’association, selon lequel, dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même temps, par le même médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes. Les codes et les taux d’application des associations sont mentionnés à l’article III-3 du livre III.

L’article III-3, B) de la [17] indique que pour l’association d’actes techniques, le médecin, chirurgien-dentiste ou la sage-femme code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. La règle générale est que l’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur. Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein.

L’article I-12 de la [17] pose les règles d’incompatibilités des actes entre eux. Il est notamment impossible de tarifer dans le même temps l’association entre des actes composant une procédure (acte global visé à l’article I-6), un acte incluant un autre acte et ce dernier, un acte comportant la mention « avec ou sans » un autre acte et ce dernier ainsi que des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site.

Il résulte de la combinaison de ces textes qu’hormis les cas où elle est expressément prévue par les dispositions de la [17], ou par une exception décrite sous forme de libellé, l’association entre un acte diagnostique et un acte thérapeutique accomplis successivement sur le même site anatomique ne peut donner lieu au cumul des honoraires de chacun de ces actes.

Sur l’indu notifié par la [29] (665 296,13 euros) :

À l’issue du contrôle, portant, en ce qui concerne la [29], sur 126 assurés pour des soins réalisés du 8 juin 2018 au 26 novembre 2020, il est reproché au docteur [R] de n’avoir pas respecté les règles d’association d’actes reprises aux articles I-11 et III-3-B de la [17].

La caisse explique que le docteur [R] a facturé à taux plein (100%) cinq à sept actes pour chaque patient, dans le temps d’une même intervention, au mépris de la règle générale d’association d’actes de la [17], selon laquelle l’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée avec un tarif à taux plein de l’acte le plus onéreux et un tarif à 50% pour le second. Ces faits constituent l’anomalie n°1, reprise dans son tableau récapitulatif, qui justifie à elle seule l’intégralité du montant de l’indu.

Elle souligne, à titre surabondant, avoir également relevé, au titre de l’anomalie n°2, des facturations non conformes aux règles d’incompatibilités de la [17].

La [22] explique l’anomalie n°1 en prenant l’exemple des soins réalisés le 10 novembre 2020 sur le patient [H], pour lequel le docteur [R] a facturé sept actes à 100%, majorés des coefficients modificateurs J et K, ce qu’elle considère contraire aux règles susvisées, soit :

— une échocardiographie-doppler transoesophagienne (code DZQJ001),

— une reconstruction de l’anneau atrioventriculaire gauche avec valvoplastie, par thoracotomie avec CEC (code DBMA007 + majorations J et K),

— une valvoplastie atrioventriculaire gauche, par thoracotomie avec CEC (code DBMA002 + majorations J et K),

— une résection d’une fibrose endocardique, par thoracotomie avec CEC (code DBFA001 + majorations J et K),

— un remplacement de l’aorte thoracique ascendante avec remplacement de la valve aortique, avec réimplantation des artères coronaires, par thoracotomie avec CEC (code DGKA015 + majorations J et K),

— une résection musculaire cardiaque intraventriculaire, par thoracotomie avec CEC (code DAF007 + majorations J et K),

— une résection d’un bourrelet musculaire infra-aortique pour cardiomyopathie obstructive, par thoracotomie avec CEC (code DAFA006 + majorations J et K).

Soit un total facturé de 9 652,91 euros.

La caisse a retenu pour ce patient la facturation suivante :

— pour l’acte principal le plus onéreux, facturable à 100%, le « remplacement de l’aorte thoracique » (code DGKA015),

— pour l’acte associé, le second plus onéreux, facturable à 50% et qui n’est pas incompatible avec l’acte principal, la « reconstruction de l’anneau atrioventriculaire gauche avec valvoplastique par thoracotomie avec CEC » (code DBMA007),

— pour l’acte complémentaire, facturable à 100%, en remplacement de « l’échographie-doppler transoesophagienne » (code DZQJ001) qui n’était pas listée au Chapitre 18 ni expressément visée dans le libellé d’un des deux actes associés, l’acte « échographie-doppler peropératoire » (code DZQJ002).

Soit un total facturable de 3 532,37 euros.

La caisse explique enfin que cet exemple s’applique aux 126 patients figurant dans son tableau récapitulatif.

Elle ajoute, en réplique à l’argumentation du docteur [R], :

— que la [17] ne pose pas comme règle générale que la seule raison médicale soit de nature à justifier n’importe quelle cotation ou facturation simultanée à 100% des actes réalisés ; qu’au contraire, la règle générale est la cotation à 100% de l’acte principal, puis celle à 50% de l’acte associé et l’absence de cotation des actes réalisés au-delà ; qu’aussi, les justifications médicales sur les actes réalisés que tente d’apporter le docteur [R] sont inopérantes,

— que les codages cumulés à 100% et les dérogations à la règle générale ne sont possibles que s’ils sont expressément prévus par la [17], ce qui n’est pas le cas en matière de chirurgie cardiaque,

— qu’ainsi, en reprenant l’exemple du patient [H], le docteur [R] ne pouvait tarifer les actes réalisés au cours d’une même thoracotomie à 100%,

— qu’enfin sur l’anomalie n°2, elle souligne que, nonobstant le fait que seule l’anomalie n°1 constitue le fondement de l’indu, elle est bien fondée, elle aussi, en raison des incompatibilités de codage relevées.

Le docteur [R] invoque quant à lui le guide de lecture et de codage de la [17] pour expliquer le bien-fondé des règles de codage qu’il a appliquées au moment de sa facturation.

Il considère qu’il faut distinguer les actes isolés, réalisables de façon indépendante, et les procédures, qui comportent un ensemble d’actes isolés couramment associés dans le cadre d’une intervention.

Il fait valoir que le code association ne s’applique aux actes associés, soit les actes réalisés lors de la même intervention, que lorsqu’ils ne sont pas prévus par la [17] et si l’association n’est descriptible que par l’utilisation de plusieurs libellés d’actes isolés ; qu’il est alors possible de coder chacun de ces actes, pour en signaler l’association, en recourant à un code association, s’il n’existe pas d’incompatibilité entre eux.

Le docteur [R] reconnaît d’abord qu’il aurait dû opter pour le code DZQJ002 s’agissant de l’échographie doppler per-opératoire, mais précise que cet acte pouvait être facturé à 100%.

Il explique ensuite, pour tous les autres codages facturés à 100%, qu’il s’agit d’actes isolés non prévus, et soutient qu’il est nécessaire de comprendre chaque acte d’un point de vue médical, pour comprendre les cotations et codes association qu’il a choisis, dans le souci de correspondre au mieux aux actes réalisés.

Il déclare que chaque geste réalisé l’a été dans l’intérêt du patient et qu’en matière de chirurgie cardiaque, de nombreux actes non prévus initialement peuvent être réalisés au cours d’une opération.

Il expose que les codages DBMA007 et DBMA002 visent des actes médicaux aux finalités différentes. Il explique que la valvoplastie n’est comprise dans aucun libellé de procédure, que ce n’est pas un geste complémentaire et qu’elle n’est pas comprise dans un libellé d’acte « avec ou sans ».

Selon lui, aucun cas d’exclusion ne peut être mis en avant pour refuser le codage DBMA002, lequel vise une valvoplastie et non une valvuloplastie visée par le code DBMA007. Il souligne que les techniques opératoires de ces deux gestes sont radicalement différentes, qu’elles ne sont pas exécutées selon le même procédé technique que le geste principal et qu’elles ne sont pas obligatoires et nécessaires dans le même temps d’intervention, car tous les patients subissant un geste sur la valve mitrale (DBMA007) n’ont pas besoin d’une valvoplastie (DBM002).

Il estime qu’aucun cas d’exclusion ne peut donc lui être opposé pour refuser son codage et qu’il s’agit d’un acte associé, supplémentaire, réalisé dans le cadre d’une association non prévue au sens de l’article III-3 qui doit être remboursé à 100%.

Le docteur [R] justifie par la suite tous les autres codages facturés à 100% de la même manière (DBFA001, DAFA006, DAFA007, DAFA009 DBMA008, DBMA012, DASA003, DDMA015 et DDMA011), en expliquant globalement qu’à chaque fois, il s’agit s’actes dont la réalisation a été décidée en cours d’opération et décrit en détail la technique médiale utilisée, qui est à chaque fois différente du procédé utilisé pour l’acte principal, en expliquant que ces gestes étaient nécessaires, certains en raison d’une anomalie détectée en cours d’opération.

Il conclut qu’il était de bonne foi, que même si certains actes étaient réalisés dans le même temps opératoire que l’acte principal, ils devaient quand même être considérés comme des actes complémentaires associés pouvant être tarifés à 100% et ne pouvaient être qualifiés d’actes associés prévus par le libellé de l’acte principal effectué.

Il explique que la chirurgie cardiaque est très compliquée, les patients présentent des pathologies multiples qui nécessitent de nombreux gestes chirurgicaux strictement indépendants les uns des autres, non complémentaires au sens de la [17] mais plutôt concomitants, en raison d’une finalité thérapeutique différente. Il indique que ces actes ne sont jamais envisagés dans l’acte global ou dans le libellé de procédure prévu par la [17] et ne concernent le plus souvent pas le même site opératoire.

***

En l’espèce, il ressort du tableau récapitulatif des anomalies de facturation de la [22] de la Somme que :

— les anomalies de facturation portent sur 126 patients,

— chaque anomalie de facturation concerne des actes chirurgicaux et/ou d’imagerie réalisés le même jour, pour chaque patient,

— que, pour chaque intervention, le docteur [R] a facturé à 100% tous les actes qu’il a codés, soit de cinq à sept actes,

— qu’il s’agit pour les 126 patients d’une chirurgie cardiaque, pratiquée par thoracotomie.

La [22] explique l’anomalie n°1, qui justifie à elle seule le bien-fondé de l’indu, en prenant l’exemple des soins réalisés le 10 novembre 2020 sur le patient [H], pour lequel le docteur [R] a facturé sept actes à 100%, majorés des coefficients modificateurs J et K, ce qu’elle considère contraire aux règles susvisées, soit :

— une échocardiographie-doppler transoesophagienne (code DZQJ001),

— une reconstruction de l’anneau atrioventriculaire gauche avec valvoplastie, par thoracotomie avec CEC (code DBMA007 + majorations J et K),

— une valvoplastie atrioventriculaire gauche, par thoracotomie avec CEC (code DBMA002 + majorations J et K),

— une résection d’une fibrose endocardique, par thoracotomie avec CEC (code DBFA001 + majorations J et K),

— un remplacement de l’aorte thoracique ascendante avec remplacement de la valve aortique, avec réimplantation des artères coronaires, par thoracotomie avec CEC (code DGKA015 + majorations J et K),

— une résection musculaire cardiaque intraventriculaire, par thoracotomie avec CEC (code DAF007 + majorations J et K),

— une résection d’un bourrelet musculaire infra-aortique pour cardiomyopathie obstructive, par thoracotomie avec CEC (code DAFA006 + majorations J et K),

soit un total facturé de 9 652,91 euros.

La caisse a retenu pour ce patient la facturation suivante :

— pour l’acte principal le plus onéreux, facturable à 100%, le « remplacement de l’aorte thoracique » (code DGKA015),

— pour l’acte associé, le second plus onéreux, facturable à 50% et qui n’est pas incompatible avec l’acte principal, la « reconstruction de l’anneau atrioventriculaire gauche avec valvoplastique par thoracotomie avec CEC » (code DBMA007),

— pour l’acte complémentaire, facturable à 100%, en remplacement de « l’échographie-doppler transoesophagienne » (code DZQJ001) qui n’était pas listée au Chapitre 18 ni expressément visée dans le libellé d’un des deux actes associés, l’acte « échographie-doppler peropératoire » (code DZQJ002),

soit un total facturable de 3 532,37 euros.

La proposition de tarification de la [22] est conforme aux textes précités, lesquels prévoient que peut être tarifée l’association de seulement deux actes, le premier, le plus onéreux, à 100% et le second plus onéreux à 50% et qu’un acte complémentaire peut être tarifé à 100% s’il est prévu par le code de l’acte principal, ce qui est le cas de l’échographie codée DZQJ002.

La [22] a appliqué cette règle aux 126 patients visés dans son tableau récapitulatif.

Dans son argumentaire relatif au fond du litige, le docteur [R] ne conteste pas le fait que tous les actes qu’il a codés et tarifés pour un même patient ont été réalisés le même jour, lors de la même intervention chirurgicale. Cette circonstance est confortée par les affirmations du praticien, lequel explique que la réalisation de certains actes s’est imposée à lui lors des opérations.

S’il déclare que les actes réalisés l’étaient « parfois » dans le même temps opératoire que l’acte principal, il apparaît toutefois difficilement concevable qu’un même patient ait dû subir plusieurs thoracotomies le même jour. Cette hypothèse, hautement improbable, qui impliquerait qu’un patient soit opéré et subisse plusieurs anesthésies générales le même jour, serait contraire à l’intérêt du patient dont la défense est revendiquée par le docteur [R].

Ce dernier affirme qu’il pouvait tout de même tarifer à 100% des associations non prévues par la [17], ce qui contrevient aux dispositions de cette nomenclature ainsi qu’au principe de l’acte global.

Comme le souligne à juste titre la [29], il n’existe pas d’exception à ce principe pour les actes de chirurgie cardiaque. Aucun des codes utilisés par le docteur [R] ne prévoit la possibilité d’un codage à 100% d’actes simultanés :

— le code DBFA001 prévoit la résection d’une fibrose endocardique, par thoracotomie avec CEC et autorise la tarification des actes complémentaires codés DGLA001, DZQJ007, EQCF002, GELE001, YYYY062, YYYY189 et YYYY595 ;

— le code DAFA006 prévoit la résection d’un bourrelet musculaire infraaortique pour cardiomyopathie obstructive, par thoracotomie avec CEC et autorise la tarification des actes complémentaires codés DGLA001, DZQJ007, EQCF002, GELE001, YYYY062, YYYY189, YYYY595 ;

— le code DAFA007 prévoit la résection musculaire cardiaque intraventriculaire, par thoracotomie avec CEC, à l’exclusion de l’acte codé DAFA006, et autorise la tarification des actes complémentaires codés DZQJ007, EQCF002, GELE001, YYYY062, YYYY189, YYYY595 ;

— le code DAFA008 prévoit la résection ou consolidation d’une zone myocardique infarcie, par thoracotomie avec CEC, à l’exclusion de l’acte codé DAFA003 et autorise la tarification des actes complémentaires codés DGLA001, DZQJ007, EQCF002, GELE001, YYYY062, YYYY189, YYYY595 ;

— le code DBMA002 prévoit la valvoplastie atrioventriculaire gauche, par thoracotomie avec CEC, avec ou sans thrombectomie intracardiaque ou plastie de réduction de l’oreillette gauche, et autorise la tarification des actes complémentaires codés DELA002, DGLA001, DZQJ002, DZQJ007, EQCF002, GELE001, YYYY062, YYYY189, YYYY595 ;

— le code DMBA007 prévoit la reconstruction de l’anneau atrioventriculaire gauche avec valvoplastie, par thoracotomie avec CEC, avec ou sans thrombectomie intracardiaque ou plastie de réduction de l’oreillette gauche, et autorise la tarification des actes complémentaires codés DELA002, DGLA001, DZQJ002, DZQJ007, EQCF002, GELE001, YYYY062, YYYY189, YYYY595 ;

— le code DBMA008 prévoit l’annuloplastie atrioventriculaire droite, par thoracotomie avec [18] et autorise la tarification des actes complémentaires codés DELA002, DGLA001, DZQJ002, DZQJ007, EQCF002, GELE001, YYYY062, YYYY189, YYYY595 ;

— le code DBMA012 prévoit la valvoplastie atrioventriculaire droite, par thoracotomie avec [18] et autorise la tarification des actes complémentaires codés DELA002, DGLA001, DZQJ002, DZQJ007, EQCF002, GELE001, YYYY062, YYYY189, YYYY595 ;

— le code DASA003 prévoit la fermeture d’une communication interatriale, par thoracotomie avec [18] et autorise la tarification des actes complémentaires codés DZQJ007, DZSA900, EQCF002, GELE001, YYYY062, YYYY189, YYYY595 ;

— le code DDMA015 prévoit la revascularisation coronaire par un greffon artériel avec une anastomose distale, par thoracotomie avec [18] et autorise la tarification des actes complémentaires codés ;

— le code DDMA011 prévoit la revascularisation coronaire par un greffon artériel et par greffon veineux avec 2 anastomoses distales, par thoracotomie avec [18], et autorise la tarification des actes complémentaires codés DGLA001, DZQJ007, EQCF002, GELE001, YYYY062, YYYY189, YYYY595 ;

— le code DGKA015 prévoit le remplacement de l’aorte thoracique ascendante avec remplacement de la valve aortique, avec réimplantation des artères coronaires, par thoracotomie avec CEC et autorise la tarification des actes complémentaires codés DGLA001, DZQJ007, EQCF002, EZQH004, GELE001, YYYY062, YYYY105, YYYY189, YYYY300, YYYY595, ZZHA001 ;

— le code DGKA025 prévoit le remplacement de l’aorte thoracique ascendante sans remplacement de la valve aortique, sans réimplantation des artères coronaires, par thoracotomie avec CEC et autorise la tarification des actes complémentaires codés DGLA001, DZQJ007, EQCF002, EZQH004, GELE001, YYYY062, YYYY105, YYYY189, YYYY300, YYYY595, ZZHA001.

Il en ressort en outre qu’aucun de ces codes ne pouvait être tarifé à 100% au titre d’un acte complémentaire.

Ensuite, la nécessité de réaliser, lors d’une opération programmée, un acte non prévu initialement, ce qui n’est d’ailleurs aucunement démontré par le docteur [R], n’a pas pour conséquence la non-application du principe de l’acte global et des règles d’association et de tarification y afférentes.

Les explications du docteur [R] sur la distinction entre les actes tarifés à 100%, du point de vue de la technique médicale utilisée, ne sauraient pas plus lui permettre de déroger aux règles de la [17], dès lors qu’il est admis que ces actes ont été réalisés dans le même temps opératoire, le docteur [R] expliquant que les opérations duraient de 5 à 8 heures, lors d’une même thoracotomie, et qu’il n’est pas démontré que le patient aurait été préparé de façon différente ou qu’une interruption de contact serait intervenue entre les actes, ce qui caractériserait leur indépendance (2e Civ., 4 avril 2018, pourvoi n°17-14.361).

Il sera rappelé que l’application des règles de tarification prévues par la [17] n’est pas conditionnée par la finalité thérapeutique des actes réalisés et codés par le praticien.

Enfin, les parties s’accordent s’agissant de la possibilité de coter à 100% l’acte complémentaire correspondant à l’échographie-doppler codée DZQJ002.

L’indu notifié par la [29], entièrement fondé sur l’anomalie n°1, est donc justifié.

À titre surabondant, sur l’anomalie n°2 relative aux règles d’incompatibilités, en reprenant la comparaison établie par le docteur [R] entre le code DBMA002 et DBMA007, c’est à tort qu’il déclare, sans justification aucune, que le premier concerne une valvoplastie et le second une valvuloplastie, les intitulés de ces codes mentionnant tous deux une valvoplastie (reconstruction de l’anneau atrioventriculaire gauche avec valvoplastie, par thoracotomie avec CEC et valvoplastie atrioventriculaire gauche, par thoracotomie avec CEC), de sorte qu’ils ne pouvaient être associés ensemble pour une même intervention.

En conséquence, M. [R] sera condamné à rembourser à la [29] l’indu notifié dans son intégralité.

Sur l’indu notifié par la [Adresse 27] (76 946,50 euros) :

À l’issue du contrôle, portant, en ce qui concerne la [28], sur 15 assurés, il est reproché au docteur [R] de n’avoir pas respecté les règles d’association d’actes reprises aux articles I-11 et III-3-B de la CCAM.

Il convient de se référer à l’argumentation des parties développée en détail précédemment, qui est sensiblement la même que celle développée pour l’indu notifié par la [Adresse 27], dans la mesure où elle a relevé les mêmes griefs à l’encontre du docteur [R].

La [28] prend l’exemple de l’opération, par thoracotomie, du patient [W], le 11 septembre 2020, pour lequel le docteur [R] a facturé à 100% les codes DZQJ001 DBMA007 DBMA002 DBFAQ1 DBMA009 DBMA01 DAFA007, majorés des codes J et K, pour un total facturé de 8264,17 euros.

La [Adresse 27] propose la facturation suivante : DBMA007 à 100%, DBDA001 à 50% et DZQJ002 à 100% pour l’échographie-doppler.

Une fois encore, la [17] ne prévoit pas que ces codes puissent faire l’objet d’une tarification à 100% au titre d’un acte complémentaire ni ne permet de tarifer plusieurs actes à 100% lorsqu’ils ont été réalisés lors de la même intervention.

Le tableau récapitulatif des anomalies communiqué par la [Adresse 27] fait état du même grief pour 15 patients, pour l’opération desquels le docteur [R] a facturé tous les actes codés à 100%, en méconnaissance des règles de tarification de la [17].

Il convient, en faisant application des motifs détaillés lors de l’examen de l’indu notifié par la [29], de dire bien fondé l’indu notifié par la [Adresse 27].

En conséquence, M. [R] sera condamné à rembourser à la [28] de l’indu notifié dans son intégralité.

Sur l’indu notifié par la [24] (5 726,96 euros) :

À l’issue du contrôle, portant, en ce qui concerne la [24], sur une assurée, la patiente [G], pour des soins réalisés le 16 décembre 2019, il est reproché au docteur [R] de n’avoir pas respecté les règles d’association d’actes reprises aux articles I-11 et III-3-B de la [17].

De la même manière, il convient de se référer à l’argumentation des parties ainsi qu’aux motifs développés par la cour lors de l’examen de l’indu notifié par la [29], dès lors qu’il s’agit des mêmes griefs.

L’indu notifié par la [24] concerne une patiente, pour l’opération par thoracotomie de laquelle le docteur [R] a facturé à 100% sept actes, en méconnaissance des règles de tarification de la [17] susvisées.

Il convient donc, en faisant application des motifs détaillés lors de l’examen de l’indu notifié par la [29], de dire bien fondé l’indu notifié par la [24].

En conséquence, M. [R] sera condamné à rembourser à la [24] l’indu notifié dans son intégralité.

Sur l’indu notifié par la [25] (331 436,19 euros) :

À l’issue du contrôle, portant, en ce qui concerne la [25], sur 61 assurés, il est reproché au docteur [R] de n’avoir pas respecté les règles d’association d’actes reprises aux articles I-11 et III-3-B de la CCAM.

De la même manière, il convient de se référer à l’argumentation des parties ainsi qu’aux motifs développés par la cour lors de l’examen de l’indu notifié par la [29], dès lors qu’il s’agit des mêmes griefs.

L’indu notifié par la [25] concerne 61 patients, pour l’opération par thoracotomie desquels le docteur [R] a facturé à 100% cinq à sept actes, en méconnaissance des règles de tarification de la [17] susvisées.

Il convient donc, en faisant application des motifs détaillés lors de l’examen de l’indu notifié par la [29], de dire bien fondé l’indu notifié par la [25].

En conséquence, M. [R] sera condamné à rembourser à la [25] l’indu notifié dans son intégralité.

Sur la demande de réduction de l’indu :

Le docteur [R] sollicite une réduction du montant des indus notifiés par les [29], de la Côte d’Opale, de l’Artois et de l’Oise, aux motifs :

— qu’elles ont fait une mauvaise application des règles de tarification en retenant celle du premier acte à 100% et du second à 50% et qu’elles auraient dû appliquer la règle de tarification relative aux lésions traumatiques multiples et récentes, permettant de facturer, en sus de l’échographie-doppler à 100%, trois actes à 100%, 75% et 50%,

— qu’il ne lui appartient pas de démontrer que cette dérogation de tarification a vocation à s’appliquer ; que cette demande des caisses constitue un renversement de la charge de la preuve qui leur incombe normalement, dès lors qu’elles doivent démontrer que cette dérogation ne s’applique pas,

— que le calcul de l’indu ne peut pas comporter la majoration K de 20% car il ne l’a jamais appliquée ; qu’il n’a jamais demandé la revalorisation de la majoration K de 11,5% à 20%,

— que certains actes auraient dû être codés autrement,

— qu’il a réalisé de nombreux actes complémentaires qu’il n’a pas facturés alors qu’ils auraient pu l’être,

— qu’il n’a pas été tenu compte du taux de mortalité/morbidité de ses patients, lesquels sont hospitalisés moins longtemps que la moyenne, ce qui devrait entraîner un nouveau calcul de l’indu ;

— que tous les patients pour lesquels les caisses n’ont pas consulté le compte-rendu opératoire doivent être exclus de l’analyse de son activité ;

— qu’il n’a pas perçu les sommes réclamées dans leur intégralité, car il n’a pas facturé la majoration du code K et qu’il a reversé une redevance de 25% au [19] via le Trésor public, sur chacun des actes facturés ; qu’en outre, il a déjà été imposé au titre des charges sociales et des finances publiques sur ces sommes, de sorte qu’il ne serait pas juste qu’il doive les rembourser intégralement.

La [29], à l’argumentation de laquelle s’associent les [Adresse 27], de l’Artois et de l’Oise, réplique :

— que le docteur [R] ne peut pas solliciter le bénéfice d’une règle dérogatoire de tarification qu’il n’a lui-même pas appliquée lors de sa facturation ; qu’il n’a jamais fait mention des règles dérogatoires applicables aux lésions traumatiques lors du contrôle ni même après et n’a produit aucun élément probant sur ce point,

— qu’elle n’a jamais gonflé artificiellement le montant de l’indu ; qu’elle a bien appliqué le code K de 20% mais qu’elle l’a appliqué aux montants dus au docteur [R], de sorte que cela a entraîné, non pas une augmentation, mais une diminution des sommes indues,

— qu’elle ne réclame pas la restitution des honoraires payés aux assurés mais les sommes indues découlant des manquements par le docteur [R] aux règles de facturation, même s’il n’est pas le bénéficiaire des sommes indument versées par elle,

— qu’elle ne peut être tenue responsable des prétendues erreurs de codage dès lors que c’est le docteur [R] qui procède à sa facturation,

— qu’elle peut récupérer l’indu dans son intégralité, conformément à l’article L. 133-4, alinéa 3, du code de la sécurité sociale.

***

Dès lors que les indus notifiés par les [22] de la Somme, de la Côte d’Opale, de l’Artois et de l’Oise ont été jugés bien fondés, il n’y a pas lieu de rechercher l’application d’une autre règle de tarification dérogatoire qui n’a pas été appliquée par le docteur [R] dans sa facturation.

Le docteur [R], au seul motif d’obtenir une réduction des indus notifiés, ne saurait en effet solliciter l’application d’une règle de tarification qu’il n’a lui-même pas utilisée dans le cadre de la facturation de ses actes chirurgicaux. Au demeurant, cette règle de tarification a vocation à s’appliquer aux actes traumatiques multiples, ce qui est rarement voire jamais le cas dans sa spécialité de chirurgie cardiaque.

Contrairement à ses dires, les caisses n’avaient aucune obligation de rechercher l’application d’une telle règle dérogatoire. Ce moyen sera rejeté.

S’agissant du coefficient modificateur K de 20%, il importe peu que le docteur [R] n’ait pas personnellement sollicité sa majoration lorsqu’il était encore à 11,5%, le calcul de l’indu étant basé sur la facturation qu’il a transmise aux caisses. Au demeurant, l’indu étant constitué par la balance entre les sommes payées au docteur [R] et les sommes qui lui étaient réellement dues, le fait que les caisses aient appliqué ce coefficient sur les secondes et pas sur les premières a eu pour effet de réduire les sommes qui lui sont réclamées.

S’agissant des sommes indues qui ont directement été versées aux assurés, l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale précise que l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. Ainsi, le docteur [R] est redevable de l’intégralité du montant indu. Ce moyen sera rejeté.

Sur le choix des codes pour les gestes réalisés, les caisses n’ont fait que reprendre les codes utilisés par le praticien lui-même, lequel ne saurait rechercher l’application d’un nouveau code à l’occasion du litige et reprocher aux caisses de ne pas avoir fait application de ce code. Ce moyen sera rejeté.

La circonstance que le docteur [R] déclare avoir réalisé lors de ses interventions d’autres actes complémentaires qu’il n’aurait pas facturés est sans incidence sur l’appréciation du bien-fondé de l’indu et ne saurait constituer une cause de réduction de son montant. Ce moyen sera rejeté.

De la même manière, les affirmations du docteur [R] selon lesquelles ses patients présentent un faible taux de mortalité/morbidité et qu’ils resteraient hospitalisés moins longtemps que la moyenne dans les services de réanimation post-chirurgie cardiaque sont sans incidence sur le montant des indus. Ce moyen sera rejeté.

Les règles de tarification susvisées n’obligent aucunement les caisses, lorsqu’elles analysent la pratique de codage et de tarification d’un professionnel de santé, à s’appuyer sur des documents médicaux, tels que des comptes-rendus opératoires. Il n’y a donc pas lieu d’exclure du montant indu les sommes correspondantes à la tarification des opérations chirurgicales pour lesquelles le docteur [R] n’a pas transmis les comptes-rendus opératoires. Ce moyen sera rejeté.

Dans le dispositif de ces conclusions relatifs aux demandes subsidiaires, le docteur [R] sollicite l’exclusion du calcul de l’indu de tous les dossiers dont les éléments ont été transmis postérieurement au 13 février 2020.

Il ne s’en explique toutefois pas dans la section de ses écritures concernant ses demandes subsidiaires, de sorte qu’il sera débouté de cette demande.

Enfin, le fait que le docteur [R] se soit acquitté de ses charges légales (cotisations payées à l’URSSAF, impôts sur le revenu, redevance au [19] pour l’utilisation des locaux, moyens et matériaux) n’est pas susceptible d’entraîner une diminution des montants indus.

Il s’agit d’erreurs de facturation qu’il a commises et qui ont entraîné à son bénéfice un paiement par les [22] concernées de sommes indues. Aucun lien ne saurait être établi entre les sommes indues réclamées et les charges sociales et fiscales du docteur [R]. En application de l’article L. 133-4, alinéa 3, les caisses peuvent récupérer l’indu de facturation notifié dans son intégralité. Ce moyen sera donc rejeté.

En conséquence, il convient de condamner le docteur [R] à rembourser les sommes indues, dans leur intégralité, notifiées par les [22] de la Somme, de la Côte d’Opale, de l’Artois et de l’Oise, assorties du taux légal.

Sur les frais irrépétibles et les dépens :

Le jugement sera également infirmé en ce qu’il a condamné l’ensemble des [22] parties à l’instance à supporter la charge des dépens.

Succombant totalement, M. [R] sera condamné aux dépens de première instance et d’appel.

Il sera par ailleurs débouté de sa demande de condamnation des [29], de la Côte d’Opale, de l’Artois et de l’Oise au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ces motifs :

La cour, statuant par arrêt contradictoire, rendu par mise à disposition au greffe, en dernier ressort,

— Ordonne la jonction des dossiers enregistrés sous les numéros de répertoire général 23/04135, 23/04183, 23/04184 et 23/04214 sous le seul numéro 23/04135,

— Infirme le jugement en toutes ses dispositions et, statuant à nouveau,

— Juge régulières les opérations de contrôle menée par le service médical de la Somme,

— Juge régulières les notifications d’indu des [22] de la Somme, de la Côte d’Opale, de l’Artois et de l’Oise,

— Dit bien fondé l’indu de facturation d’un montant de 665 296,13 euros notifié au docteur [R] par la [29],

— Dit bien fondé l’indu de facturation d’un montant de 76 946,50 euros notifié au docteur [R] par la [Adresse 27],

— Dit bien fondé l’indu de facturation d’un montant de 5 726,96 euros notifié au docteur [R] par la [24],

— Dit bien fondé l’indu de facturation d’un montant de 331 436,19 euros notifié au docteur [R] par la [25],

— Déboute le docteur [R] du surplus de ses demandes plus amples ou contraires,

— Condamne le docteur [R] à payer la [29] le montant de l’indu notifié, soit 665 296,13 euros, assorti des intérêts de retard,

— Condamne le docteur [R] à payer la [Adresse 27] le montant de l’indu notifié, soit 76 946,50 euros, assorti des intérêts de retard,

— Condamne le docteur [R] à payer la [24] le montant de l’indu notifié, soit 5 726,96 euros, assorti des intérêts de retard,

— Condamne le docteur [R] à payer la [25] le montant de l’indu notifié, soit 331 436,19 euros assorti des intérêts de retard,

— Condamne le docteur [R] aux dépens de première instance et d’appel,

— Déboute le docteur [R] de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile.

Le greffier, Le président,