COUR D’APPEL DE BORDEAUX CHAMBRE SOCIALE – SECTION B

--------------------------

ARRÊT DU : 10 MARS 2022

SÉCURITÉ SOCIALE

N° RG 21/03935 – N° Portalis DBVJ-V-B7F-MGQK

Madame D X

c/

CPAM DE LA GIRONDE

Nature de la décision : AU FOND

Notifié par LRAR le :

LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :

La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d’huissier).

Certifié par le Greffier en Chef,

Grosse délivrée le :

à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 29 octobre 2018 (R.G. n°20180967) par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GIRONDE, suivant déclaration d’appel du 15 novembre 2018,

APPELANTE :

Madame D X

née le […] à […]

de nationalité Française, demeurant […]

représentée par M^e Philippe HONTAS de la SELARL HONTAS ET MOREAU, avocat au barreau de BORDEAUX

INTIMÉE :

CPAM DE LA GIRONDE prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social […]

représentée par M^e Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue le 12 janvier 2022 en audience publique, devant Madame Marie-Paule Menu, présidente chargée d’instruire l’affaire et Madame Elisabeth Vercruysse, vice présidente placée auprès de la première présidente, qui ont entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés,

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Marie Paule Menu, présidente

Elisabeth Vercruysse, vice-présidente placée

Hervé Ballereau, conseiller

Greffière lors des débats : M^me Sylvaine Déchamps,

ARRÊT :

- contradictoire

- prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

EXPOSE DU LITIGE

M^me X a été placée en affection de longue durée (ALD en suivant), en l’espèce une fibromyalgie, à compter du 27 août 2012. Elle a été reconnue invalide de première catégorie le 3 novembre 2015.

Par décision du 11 mai 2016, la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde (la caisse en suivant) a refusé d’accorder à M^me X le bénéfice des prestations en espèces de l’assurance maladie à compter du 7 mars 2016.

M^me X a saisi la commission de recours amiable de la caisse le 5 juillet 2016. Son recours a été rejeté le 16 novembre 2016.

M^me X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde le 23 décembre 2016 et a sollicité le versement des indemnités journalières pour la période du 7 mars au 15 avril 2016 et de celles consécutives aux arrêts de travail du 14 octobre 2015, du 23 octobre 2015 et du 18 décembre 2015.

Par jugement du 12 juillet 2017, le tribunal a :

- constaté que la demande relative au versement d’indemnités journalières en suite des arrêts du 7 mars 2016 et du 14 octobre 2015 était sans objet, ces arrêts ayant donné lieu au versement d’indemnités journalières par la caisse le 11 mai 2017

- déclaré irrecevables les demandes de versement d’indemnités journalières au titre des arrêts du 23 octobre 2015 et du 18 décembre 2015 en l’absence de saisine préalable de la commission de recours amiable.

Le 14 septembre 2017, la caisse a refusé d’indemniser l’arrêt de travail de M^me X en date 29 août 2017, avant de revenir sur sa décision le 27 octobre 2017.

Le 30 avril 2018, considérant que les complications administratives auxquelles elle a été confrontée et les recours judiciaires qu’elle a dû engager à la suite des fautes commises par la caisse dans le traitement des arrêts de travail qui lui ont été délivrés le 18 décembre 2015, le 7 mars 2016 et le 29 août 2017 ont eu des conséquences sur son état de santé et sur sa situation économique, M^me X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde aux fins de voir reconnaître la responsabilité civile délictuelle de la caisse et de voir ordonner, avant dire droit, une expertise médicale afin d’évaluer l’indemnisation du préjudice moral et physique résultant des fautes de la caisse et de voir condamner la caisse à lui verser une provision de 10 000 euros et une somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Par jugement du 29 octobre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde a rejeté l’ensemble des demandes de M^me X.

M^me X en a relevé appel par une déclaration du 15 novembre 2018. L’affaire a été radiée le 24 mars 2021 sur le constat de la carence de l’appelante qui en a demandé la réinscription au rôle par voie de conclusions déposées le 7 juillet 2021.

L’affaire a été fixée à l’audience du 12 janvier 2022, pour être plaidée.

Dans ses dernières conclusions, en date du 7 juillet 2021, M^me X demande à la cour d’infirmer le jugement déféré et statuant de nouveau

- à titre principal, d’ordonner son expertise médicale aux frais de la caisse et de condamner la caisse à lui verser uen provision de 10.000 euros

- à titre subsidiaire, de condamner la caisse à lui verser la somme de 30.000 euros en réparation de son préjudice

- de condamner la caisse au paiement de la somme de 2.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et des entiers dépens.

Dans ses dernières conclusions, en date du 10 septembre 2020, la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde demande à la cour :

- à titre principal de confirmer le jugement déféré et de débouter M^me X de l’ensemble de ses demandes

- à titre subsidiaire, si la cour devait ordonner une expertise de dire qu’elle se fera aux frais avancés par M^me X et de débouter M^me X de sa demande de provision

- de condamner M^me X aux dépens.

Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la responsabilité de la caisse
Un organisme de sécurité sociale peut voir sa responsabilité engagée sur le fondement des dispositions de l’article 1240 du code civil ( anciennenement l’article 1382 du même code) en raison des fautes commises par ses services dans l’attribution, le service ou la liquidation d’une prestation. L’engagement de la responsabilité de l’organisme social implique que soit rapportée par l’assuré la preuve d’une faute, d’un préjudice et d’un lien de causalité entre la faute et le préjudice.

Sur l’arrêt du 18 décembre 2015

Le 18 décembre 2015, son médecin traitant a prescrit à M^me X un arrêt de travail jusqu’au 18 décembre 2015, ' en lien avec une affection de longue durée'.

Par un courrier du 8 février 2016 la caisse a informé M^me X qu’elle ne lui verserait plus d’indemnités journalières au-delà du 18 décembre 2015, le médecin conseil ayant estimé que son état de santé devait être considéré comme stabilisé à cette date.

Par un courrier du 1er mars 2016 M^me X a saisi le médecin chef de l’échelon local du service médical de la caisse de sa contestation.

Le 14 mars 2016, le médecin conseil de la caisse, saisi par le service médical, a décidé de la prise en charge de l’arrêt de travail du 18 décembre 2015.

Par un courrier du 27 juillet 2016, M^me X a interrogé le médecin chef de l’échelon local du service médical de la caisse sur la suite réservée à sa réclamation du 1er mars 2016.

Par un courrier du 1er septembre 2016, la caisse a informé M^me X qu’à la suite d’une nouvelle décision du service médical, l’arrêt de travail du 18 décembre 2015 était considéré comme indemnisable.

Par une requête reçue au greffe le 23 décembre 2016, M^me X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde d’une demande en versement des IJSS correspondantes.

Le 12 juillet 2017, le tribunal a déclaré la demande de M^me X irrecevable faute d’avoir été d’abord soumise à la commission de recours amiable de la caisse.

M^me X fait valoir que le service de l’IJSS étant selon les dispositions de l’article L321-1 du code de la sécurité sociale conditionné par la seule incapacité physique de l’assuré, la caisse a commis une erreur de droit de nature à engager sa responsabilité en décidant d’interrompre le versement des IJSS au seul motif que son état de santé était stabilisé, alors même qu’elle avait été informée dès le 3 décembre 2014 par son médecin traitant que son état de santé nécessitait une hospitalisation semestrielle et qu’elle avait reçu pas moins de cinq arrêts de travail entre le 26 août 2015 et le 18 décembre 2015; qu’il lui a fallu attendre sept mois, former un recours et effectuer diverses démarches administratives pour avoir droit aux IJSS.

La caisse répond qu’elle n’a commis aucune faute puisqu’elle s’est conformée à l’avis du médecin conseil et qu’elle a régulièrement informé M^me X qu’elle pouvait solliciter la mise en place d’une expertise médicale; que l’arrêt de travail d’une durée de un jour ne pouvait pas donner lieu à paiement eu égard à l’application du délai de carence.

Suivant les dispositions combinées des articles L315-1 et L315-2 du code de la sécurité sociale, dans leur version applicable, les avis rendus par les services de contrôle médical portant sur les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité s’imposent à l’organisme de prise en charge. Parmi les prestations figure l’octroi d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physqiue constatée par le médein traitant de continuer ou de reprendre le travail.

Les éléments susmentionnés établissent que la caisse a refusé le paiement des IJSS à la suite d’un avis du service du contrôle médical. Ce refus procède d’une application de la législation sociale et ne saurait constituer une faute au sens de l’article 1240 du code civil.

La responsabilité de la caisse ne peut pas plus être recherchée à raison du recours que M^me Y a exercé le 1er mars 2016, celui-ci procédant de l’avis négatif du service du contrôle médical qui s’imposait à la caisse.

Si le détail de l’échange historisé correspondant produit par la caisse établit qu’il s’est établi un délai de cinq mois entre la date à laquelle le service médical a informé la caisse de sa nouvelle décision, singulièrement le 14 mars 2016, et la date à laquelle la caisse en a informé M^me X, singulièrement le 1er septembre 2016, l’arrêt de travail litigieux n’ouvrait cependant pas droit à indemnisation pour relever du délai de carence.

Sur l’arrêt du 7 mars 2016

Le 7 mars 2016, son médecin traitant a prescrit à M^me X un arrêt de travail jusqu’au 15 avril 2016.

Par un courrier du 11 mai 2016, la caisse a informé M^me X qu’il lui était impossible d’indemniser l’arrêt de travail prescrit au motif qu’elle avait bénéficié d’indemnités journalières pendant trois ans pour une affection de longue durée et qu’il lui fallait justifier d’une reprise de travail pendant une année au moins pour pouvoir bénéficier de nouveau d’indemnités journalières en rapport avec cette pathologie.

Par un courrier du 1er juillet 2016, M^me Y a saisi la commission de recours amiable de sa contestation.

La commission de recours amiable a confirmé la décision de la caisse et rejeté le recours formé par M^me X par une décision du 15 novembre 2016.

M^me X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde par une requête reçue au greffe le 23 décembre 2016.

Suivant jugement du 12 juillet 2017, le tribunal a jugé que la demande en paiement à ce titre était sans objet au motif que la caisse avait versé le IJSS correspondantes entre temps.

M^me X fait valoir que la caisse ne lui aurait pas refusé le bénéfice des IJSS si elle avait consulté les informations la concernant en sa possession dont il résulte qu’elle avait été indemnisée à hauteur de 284 jours seulement entre le 27 août 2012 et le 26 août 2015 et qu’elle n’avait ainsi pas atteint le plafond l’article L323-1 du code de la sécurité sociale.

La caisse répond que le versement est intervenu à la faveur d’une interprétation différente des textes applicables par le service contentieux, finalement en faveur de l’assurée, qu’une divergence d’interprétation ne saurait constituer une faute susceptible d’engager sa responsabilité.

Suivant les dispositions combinées des article L321-1 et R 321-1 du code de la sécurité sociale dans leur version applicable, la durée maximale de la période pendant laquelle les
IJSS peuvent être servies aux assurés en ALD est fixée à 3 ans; cette période est calculée de date à date pour chaque affection; le bénéfice des IJSS peut toutefois être reconnu aux assurés en ALD qui ont bénéficié de moins de 360 jours d’IJSS sur la période d’indemnisation de 3 ans et ne justifiant pas d’une année de reprise du travail à condition que le nombre des IJSS perçues au cours de la période d’indemnisation de 3 ans de date à date soit inférieur à 360 toutes affections confondues ( IJSS versées au titre de l’ALD ayant ouvert la période d’indemnisation de trois ans et IJSS hors ALD); postérieurement à la période d’indemnisation des trois ans de date à date et dans la limite au plus d’un an suivant la fin de cette période le différentiel entre 360 IJSS et le nombre d’IJ effectivement perçues pourra être versé à l’assuré sous réserve que dans le décompte de ce reliquat toutes les IJSS soient comptabilisées (IJSS ALD et IJSS hors ALD).

En l’espèce, M^me X, en ALD depuis le 27 août 2012, a perçu 284 IJSS entre le 27 août 2012 et le 26 août 2015. Il n’est pas discutable et la caisse ne le discute pas qu’il existait un reliquat de 76 jours. Le 11 mai 2017, M^me X a perçu 40 IJSS pour la période de maladie du 7 mars 2016 au 15 avril 2016.

M^me X indique sans être aucunement contredite que la caisse disposait des informations nécessaires pour calculer le nombre d’IJSS perçues entre le 27 août 2012 et le 26 août 2015.

La caisse, qui se prévaut de l’appréciation différente de son service contentieux sans autre précision, ne justifie aucunement des critères sur lesquels elle a arrêté son refus initial.

Il résulte de l’ensemble de ces faits que le non versement des IJSS auxquelles M^me X était en droit de prétendre résulte strictement d’une erreur de décompte de la caisse de nature à engager sa responsabilité, nullement d’une difficulté d’interprétation des textes applicables.

Sur l’arrêt du 29 août 2017

Le 29 août 2017, son médecin traitant a prescrit à M^me X un arrêt de travail jusqu’au 5 octobre 2017 ; le certificat médical correspondant mentionne ' hospitalisation en lien avec l’invalidité'.

Par un courrier du 14 septembre 2017, la caisse a informé M^me X qu’elle ne serait pas indemnisée, le médecin conseil ayant estimé que l’affection à l’origine de l’arrêt de travail était celle pour laquelle elle percevait déjà une pension d’invalidité depuis le 3 novembre 2015.

Le 27 septembre 2017 M^me X a saisi la commission de recours amiable de la caisse et le médecin chef de l’échelon local du service médical.

Le 3 octobre 2017 la caisse a informé M^me X que la commission de recours amiable n’était pas compétente.

Le service du contrôle médical de la caisse a convoqué M^me X pour une consultation fixée le 18 octobre 2017.

Le 18 octobre 2017, le médecin conseil a modifié son avis initial et la caisse a versé les IJSS correspondantes le 27 octobre suivant.

M^me X fait valoir que la circulaire CNAMTS 117/2002 du 12 août 2002 a expressément annulé la circulaire 65/ 2002 du 23 avril 2002 qui interdisait le cumul entre les
IJSS et une pension d’invalidité; que le ressort de sa décision de refus étant juridique, la caisse ne peut pas utilement se prévaloir de l’avis du médecin conseil; que l’erreur de la caisse est d’autant plus grossière qu’elle a indemnisé les arrêts de travail prescrits le 9 septembre 2016 et le 3 mars 2017 pour le même motif, singulièrement une hospitalisation en lien avec l’invalidité.

La caisse répond qu’elle s’est conformée à l’avis du médecin conseil.

L’impossibilité de cumuler les IJSS avec une pension d’invalidité alléguée repose sur des considérations juridiques, aucunement médicales.

En refusant d’indemniser l’arrêt prescrit le 29 août 2017 au seul motif que la pathologie y afférente était déjà indemnisée par la pension d’invalidité servie au titre de l’ALD , la caisse a commis une erreur de droit de nature à engager sa responsabilité.

*

Si M^me X ne justifie pas des difficultés financières qu’elle allègue, les certificats médicaux du docteur Z en date du 14 octobre 2016, du docteur A en date du 9 novembre 2017, du docteur B en date du 15 novembre 2017, du docteur C en date du 29 novembre 2016 et du 1er décembre 2017 établissent que les refus que la caisse lui a opposés le 11 mai 2016 et le 14 septembre 2017 et les recours qu’elle a exercés ensuite ont dégradé son état santé à la fois sur le plan physique et sur le plan psychique.

La preuve d’un lien de causalité direct et certain entre les fautes commises par la caisse et le préjudice allégué est ainsi rapportée.

La Cour dispose en l’état du dossier, sans qu’il soit nécessaire de recourir à une expertise, des éléments suffisants pour fixer le préjudice de M^me X, qui sera entière ment indemnisé par l’allocation de la somme de 5.000 euros à titre de dommages intérêts, au paiement de laquelle la caisse sera condamnée.

Sur les dépens et les frais non répétibles

La caisse, qui succombe, sera condamnée aux dépens d’appel et à payer à M^me X la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

INFIRME le jugement déféré

Statuant à nouveau des chefs infirmés et y ajoutant

DEBOUTE M^me X de sa demande d’expertise et de sa demande de provision

C O N D A M N E l a c a i s s e p r i m a i r e d ' a s s u r a n c e m a l a d i e d e l a G i r o n d e à p a y e r à M^me X la somme de 5.000 euros à titre de dommages intérêts

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde aux dépens d’appel

C O N D A M N E l a c a i s s e p r i m a i r e d ' a s s u r a n c e m a l a d i e d e l a G i r o n d e à p a y e r à M^me X la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Signé par madame Marie-Paule Menu, présidente, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.