GL/CH

Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Saône-et-Loire (CPAM)

C/

I X

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE – AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE DIJON

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 11 MARS 2021

MINUTE N°

N° RG 18/00573 – N° Portalis DBVF-V-B7C-FBWX

Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de

SAONE-ET-LOIRE, décision attaquée en date du 10 Septembre 2015, enregistrée sous le n°

R14-507

APPELANTE :

Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Saône-et-Loire (CPAM)

[…]

[…]

représentée par M. K L (Chargé des affaires juridiques) en vertu d’un pouvoir général

INTIMÉE :

I X

Le Bourg

[…]

représentée par M^e Stéphen DUVAL de la SCP DUVAL PARIS GIRAUD SORIA, avocat au barreau de LYON substitué par M^e Caroline PARIS de la SCP DUVAL PARIS GIRAUD, avocat au barreau de LYON

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 20 Janvier 2021 en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Gérard LAUNOY, Conseiller chargé d’instruire l’affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de :

S T, Président de chambre,

Gérard LAUNOY, Conseiller,

Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller,

GREFFIER LORS DES DÉBATS : Q R,

ARRÊT : rendu contradictoirement,

PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile,

SIGNÉ par S T, Président de chambre, et par Q R, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

FAITS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par lettre recommandée du 10 janvier 2014, la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Saône-et-Loire a adressé à M^me I X, infirmière libérale, un courrier ayant pour objet': «'Existence d’anomalies potentielles par rapport à la NGAP et ses dispositions générales'».

Elle y pointait des anomalies de facturation représentant un total de 21.529,14 euros ainsi décomposé':

— n° 1': pour 1.810,82 euros, non-respect de l’article 11 B des dispositions générales de la Nomenclature générale des actes paramédicaux (NGAP) pour les actes multiples réalisés au cours d’une même séance de soins infirmiers,

— n° 2': pour 17.293,50 euros, non-respect de l’article 13 C des dispositions générales de la NGAP portant sur les indemnités kilométriques pour des actes effectués au domicile du patient,

— n° 3': pour 311 euros, non-respect de l’article 23-2 des dispositions générales de la NGAP portant sur les majorations pour certains actes réalisés par les infirmiers (majoration de coordination infirmière),

— n° 4'; pour 185,32 euros, non-respect de l’article 11, chapitre I du titre XVI de la NGAP portant sur les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente,

— n° 5': pour 56 euros, application indue de majoration de nuit ou de dimanche et d’indemnité de déplacement dans le cadre de la perfusion (article 9, chapitre I, titre XVI),

— n° 6': pour 516,02 euros, non-respect de l’article 5 bis, chapitre II portant sur la prise en charge à domicile d’un patient insulino traité,

— n° 7': pour 146,98 euros, facturation de soin en doublon,

— n° 8': pour 1.241,30 euros, non-respect, en ce qui concerne cinq assurés, des prescriptions médicales portant sur la cotation des actes et/ou la fréquence des passages.

Par lettre du 18 février 2014, M^me X a indiqué qu’elle avait fait confiance aux indications du réseau F en ce qui concernait les indemnités kilométriques (motif n° 2). La CPAM a maintenu sa réclamation.

Saisie d’une contestation portant uniquement sur les point n° 2, la commission de recours amiable de

la CPAM l’a rejetée par décision du 30 juin 2014.

Le'29 août 2014, M^me X a saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale de Saône-et-Loire de la même contestation ainsi limitée.

Statuant le 10 septembre 2015, cette juridiction a retenu qu’un infirmier pouvait facturer l’indemnité kilométrique sur la base de la distance séparant le domicile du patient de son propre cabinet, même s’il n’était pas le plus proche, lorsqu’il apportait, comme en l’espèce, la preuve que les infirmiers les plus proches avaient refusé de se déplacer, qu’étaient en cause les déplacements pour six patients ne représentant qu’une petite partie de l’activité du cabinet infirmier exploité par M^mes X et Y, et qu’il importait peu qu’il y ait eu ou non accord tacite d’entente préalable alors que l’intéressée s’était acquittée de son obligation de solliciter l’entente préalable et démontrait ainsi sa bonne foi, la multiplicité des anomalies relevées étant à relativiser eu égard à la longueur de la période examinée. En conséquence, elle a':

— fait droit au recours exercé par M^me X contre la décision de la commission de recours amiable,

— dit n’y avoir lieu à exiger d’elle le remboursement de la somme de 17.293,50 euros au titre des limitations d’indemnités kilométriques,

— condamné la CPAM de Saône-et-Loire à payer à M^me X la somme de 1.500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile,

— dit que la décision était rendue sans frais ni dépens.

Suivant lettre recommandée postée le 30 septembre 2015, la CPAM de Saône-et-Loire a régulièrement interjeté appel de cette décision.

Après retrait du rôle ordonné le 11 janvier 2018, l’affaire a été réinscrite le 6 juillet 2018.

Par conclusions contradictoirement échangées, et visées par le greffier

* la CPAM, dispensée de comparaître, demande à la Cour de':

— dire son appel recevable et bien fondé,

— infirmer le jugement déféré,

— dire fondé l’indu notifié à M^me X au titre des indemnités kilométriques pour un montant de 17.293 euros,

— délivrer le titre exécutoire pour cet indu et ce montant';

* M^me X, également dispensée de comparaître, prie au contraire la cour de':

— confirmer le jugement déféré et juger non fondé l’appel de la CPAM,

— débouter la CPAM de l’ensemble de ses demandes,

— condamner la CPAM à lui payer 2.500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la CPAM aux entiers dépens.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie aux conclusions précitées pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties.

Appelée initialement à l’audience du 15 janvier 2020, l’affaire a été successivement renvoyée':

— à l’audience du 4 juin 2020 en raison de la grève initiée par les barreaux,

— à l’audience du 20 janvier 2021 à cause de la situation sanitaire due à l’épidémie de Covid 19.

A cette dernière date, l’arrêt a été mis en délibéré à ce jour.

SUR QUOI

Réglementant la prise en charge des frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade, l’article 13 de la NGAP (modifié par décision UNCAM du 20/03/12), annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, pose le principe que lorsqu’un acte inscrit à la NGAP ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.

Trois régimes distincts de remboursement sont ensuite distingués':

— A) l’indemnité forfaitaire de déplacement (IFD), applicable lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel de l’auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération, ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne,

— B) l’indemnité spéciale de dérangement (ISD), réservée aux médecins,

— C) l’indemnité horokilométrique (IK), applicable lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne.

S’agissant spécialement de l’indemnité kilométrique':

— l’indemnité due au professionnel de santé (autre qu’une sage-femme) est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d’un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour'; cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne dont les zones sont définies par la loi n°85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne,

— le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d’une infirmière ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade.

Il résulte des dispositions des articles 7, C, et 13, C, de la NGAP que l’acceptation tacite d’une demande d’entente préalable relative à l’engagement des actes et prestations prévus par la nomenclature ne s’étend pas à l’indemnité horokilométrique qui s’ajoute à la valeur de ces derniers (Voir l’interprétation de la loi retenue par la 2^e chambre civile de la cour de cassation dans son arrêt du 2 avril 2015, n° de pourvoi 14-12.680). Il n’y a donc pas lieu de rechercher s’il y a eu de la part de la CPAM acceptation tacite de demandes d’entente préalable.

En revanche, la charge de la preuve incombe à la CPAM lorsqu’elle agit en répétition d’indemnités

qu’elle prétend avoir été indûment versées.

La notion de domicile professionnel le plus proche doit être appréciée en fonction des circonstances particulières des soins en cause, notamment la disponibilité ou le défaut de disponibilité, sur la période concernée, d’un thérapeute plus proche de la résidence des patients.

Le redressement contesté concerne les déplacements effectués entre le 1^er janvier et le 30 novembre 2013 pour des soins répétés dispensés à six patients dénommés, dont quatre domiciliés à Mâcon (M H, N A, O B, P Z), un à Charnay-lès-Mâcon (Marie E) et un à Vinzelles (Georges G).

Les communes de Charnay-lès-Mâcon et de Vinzelles sont limitrophes de celle de Mâcon, la première à l’ouest, la seconde au sud.

Le domicile professionnel de M^me X, commun avec celui de M^me Y, se trouve dans la commune de Verzé (Saône-et-Loire), distante d’environ'14 km de Mâcon, 9 km de Charnay-lès-Mâcon, […].

La Commission de recours amiable a relevé, ce qui est corroboré par l’annuaire professionnel produit par la CPAM, que':

—  29 cabinets infirmiers étaient installés à Mâcon, 15 à Charnay-lès-Mâcon et 5 à Crêches-sur-Saône (commune située environ […],

— la CPAM n’avait jamais été destinataire ni de refus de prise en charge de la part d’un quelconque de ces cabinets, ni d’une quelconque demande de prise en charge temporaire des indemnités kilométriques de la part de M^me X pour ces patients.

La CPAM fait également valoir que la commune de Charnay-lès-Mâcon est considérée comme une zone «'très sur dotée'» en cabinets infirmiers, comme constaté dans le compte-rendu de la commission paritaire départementale des infirmiers libéraux de Saône-et-Loire réunie le 21 novembre 2013.

Cependant, il ressort des attestations de membres de la famille des patients concernés et de l’association Réseau de Santé du Val-de-Saône (F) que':

— les soins relatifs aux patientes E (décédée le […]), Z, A et B ont été prescrits dans le contexte de leur retour à domicile à la suite d’une hospitalisation ou d’un séjour en maison de convalescence,

— après avoir vainement sollicité les cabinets infirmiers de Mâcon, Charnay-lès-Mâcon et alentours, qui avaient refusé d’intervenir soit en raison de la nature des soins prescrits, soit en se déclarant indisponibles, leurs proches avaient dû se tourner vers l’association F,

— les responsables de cette association, spécialisée dans la coordination des soins et des aides, ont attesté qu’ils étaient amenés à solliciter les professionnels des secteurs sanitaire, médico-social et social pour la prise en charge des patients à domicile et que, pour les quatre patientes précitées, les cabinets infirmiers de leur secteur géographique s’étaient déclarés indisponibles de sorte qu’il avait été nécessaire, pour ne pas laisser sans soin les patientes en situation d’urgence, d’élargir le périmètre géographique et de faire appel au cabinet infirmier de Verzé,

— M^mes C, D et A, filles de M^mes B, E et A, ont précisé que F avait comme elle fait le tour des cabinets du secteur avant de s’orienter vers M^me X.

S’agissant de Mr G, l’infirmière directrice de l’agence Studiosanté 71 a attesté que l’infirmier habituel de son secteur s’était déclaré trop occupé pour prendre en charge les perfusions à domicile dont avait besoin ce patient, que les cabinets de Crêches-sur-Saône avaient également opposé un défaut de disponibilité, que la recherche avait été élargie au-delà du secteur et que c’était le cabinet de Verzé qui avait fini par prendre en charge les soins en incluant en urgence Mr G dans sa tournée.

Il ressort de ces éléments, corroborés par les prescriptions médicales communiquées par M^me X, qu’en dépit du grand nombre de cabinets infirmiers installés à Mâcon, Charnay-lès-Mâcon et Crêches-sur-Saône, leur indisponibilité ou leur refus d’intervenir ont eu pour conséquence que M^me X s’est trouvée être, pour les soins prescrits à ces cinq patients, le professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel était le plus proche de la résidence de ces malades.

En ce qui concerne Mr H, domicilié à Charnay-lès-Mâcon, son épouse a seulement attesté que son infirmière habituelle avait refusé de le reprendre en charge pour des longs soins après quatre mois d’hospitalisation, et que les «'autres cabinets sur Mâcon'» s’étaient déclarés «'complets'».

L’association F n’a pas compris ce patient dans son attestation précitée. L’indication de M^me H selon laquelle le médecin ayant prescrit les soins était coordinateur à F n’implique pas que ce réseau soit intervenu dans la recherche d’un cabinet infirmier. Elle n’est pas susceptible de montrer que des recherches auraient vainement été faites à Charnay-lès-Mâcon ou à Crêches-sur-Saône.

L’effectif des cabinets infirmiers dans ces deux dernières communes permet à la CPAM de faire la preuve que M^me X n’était pas, pour ce patient, l’infirmière dont le domicile professionnel était le plus proche de sa résidence.

L’existence d’un indu n’est donc établie que pour le montant de 3.852,50 euros afférent à Mr H.

Sur les dépens et l’application de l’article 700 du code de procédure civile

Aux termes de l’article R. 144-10 du code de la sécurité sociale, la procédure est gratuite et sans frais. La cour n’a donc pas à statuer sur les dépens.

Il n’y a pas non plus lieu de statuer sur l’application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

Infirme le jugement rendu le 10 septembre 2015 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saône-et-Loire,

Dit que s’agissant du point n° 2 du courrier d’observations adressé le 10 janvier 2014 à M^me X, l’existence d’un indu n’est établie qu’à hauteur de 3.852,50 euros représentant les indemnités horokilométriques afférentes aux soins dispensés à Mr H,

Condamne M^me I X à rembourser cette somme à la CPAM de Saône-et-Loire,

Déboute M^me I X de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile,

Dit n’y avoir lieu de statuer sur les dépens de première instance et d’appel.

Le Greffier Le Président

Q R S T