SD/RB

Grosse + copie

délivrées le

à

3^e chambre sociale

ARRÊT DU 23 Juin 2021

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 16/04030 – N° Portalis DBVK-V-B7A-MU2A

ARRÊT n°

Décision déférée à la Cour : Jugement du 02 MAI 2016 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT

N° RG21400783

APPELANTE :

Madame Z A

[…]

[…]

Représentant : M^e Bruno SIAU, avocat au barreau de BEZIERS

INTIMEE :

CPAM DE L’HERAULT

[…]

CS49001

[…]

M^me B C (Représentante de la CPAM) en vertu d’un pouvoir du 29/01/2021

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 04 FEVRIER 2021, en audience publique, devant la Cour composée de :

Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet

Madame Karine CLARAMUNT, Conseillère

M^me Isabelle MARTINEZ, Conseillère

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON

ARRÊT :

— Contradictoire;

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

— signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet, et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.

*

* *

EXPOSE DU LITIGE, DE LA PROCÉDURE ET DES PRÉTENTIONS DES PARTIES:

Le 21 mars 2013, Madame Z A, exerçant une activité libérale de masseur-kinésithérapeute, a été informée par le service du contrôle médical de la caisse d’assurance maladie de l’Hérault, de la réalisation d’une analyse de son activité professionnelle sur le plan médical, en application de l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale, portant sur la période du 1^er novembre 2011 au 31 octobre 2012.

Le 10 juin 2013, le service du contrôle médical a informé la caisse d’assurance maladie de l’Hérault des résultats de cette analyse.

Par courrier recommandé du 18 juin 2013 reçu le 5 juillet 2013, sur le fondement des dispositions de l’article R 315-1-2 du code de la sécurité sociale, la caisse d’assurance maladie de l’Hérault (la caisse) a notifié à Madame Z A les griefs retenus à son encontre, à savoir 'non-respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels' (NGAP).

Le 13 septembre 2013, sur demande de Madame Z A, un entretien a eu lieu avec le médecin conseil ayant procédé à l’analyse de son activité, le Docteur E F, dont le compte-rendu a été adressé à l’intéressée le 20 septembre 2013 (réceptionné le 26 septembre 2013), sur lequel elle a formulé ses observations le 8 octobre 2013.

Le 16 octobre 2013, le service du contrôle médical a informé la caisse d’assurance maladie de l’Hérault de la tenue de l’entretien susvisé, et a proposé, pour l’ensemble des griefs relevés à l’issue de la phase contradictoire, l’exercice d’une action en récupération d’indus avec mise en garde.

Le 10 décembre 2013, la caisse d’assurance maladie de l’Hérault a mis en garde Madame Z A et lui a notifié, à raison du non-respect de la NGAP pour 81 bénéficiaires, à savoir plus particulièrement du non-respect des conditions d’application de la cotation AMK 8.1, du cumul de cotations ou de l’utilisation de coefficients inexistants, et de cotations non conformes, un indu d’un montant de 7 494,05 euros 'correspondant aux facturations litigieuses analysées à ce jour et qui ont donné lieu à remboursement'.

Le 18 février 2014, Madame Z A a saisi la commission de recours amiable, laquelle n’a pas répondu dans les délais impartis.

Le 16 mai 2014, Madame Z A a alors saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault en contestation d’une décision implicite de rejet.

Le 17 juin 2014, la commission de recours amiable a décidé de maintenir la décision et de poursuivre le recouvrement de la totalité de l’indu.

Suivant jugement contradictoire du 2 mai 2016, le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault a condamné Madame Z A au paiement de la somme de 7 494,05 euros représentant le montant des facturations indûment prises en charge par la caisse d’assurance maladie de l’Hérault; a rejeté la demande de dommages et intérêts formée par l’intéressée et a dit n’y avoir lieu à l’application de l’article 700 du code de procédure civile.

Par pli recommandé du 19 mai 2016 reçu au greffe le 20 mai 2016, Madame Z A a interjeté appel de cette décision.

La cause, enregistrée sous le numéro RG 16/04030, a été appelée à l’audience des plaidoiries du 4 février 2021 à 9 heures.

Madame Z A a demandé à la cour de :

— déclarer son appel recevable;

— rejeter les pièces et écritures de la caisse d’assurance maladie de l’Hérault;

— infirmer le jugement de première instance;

— annuler la décision de notification d’indu avec mise en garde du 10 décembre 2013;

— condamner la caisse d’assurance maladie de l’Hérault à lui verser la somme de 7 000 euros en réparation du préjudice subi du fait de l’acharnement de la caisse contre elle;

— condamner la caisse d’assurance maladie de l’Hérault au paiement de la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, au titre des frais irrépétibles de première instance, et de la même somme au titre des frais d’appel, ainsi qu’aux dépens.

La caisse d’assurance maladie de l’Hérault a, pour sa part, sollicité la confirmation de la décision de première instance, outre le rejet des autres demandes formées par Madame Z A.

Les parties ont été autorisées à produire une note en délibéré sur le nouveau moyen soutenu à l’audience par Madame Z A selon lequel la procédure de contrôle dont elle a fait l’objet serait irrégulière à défaut de communication préalable de la liste des patients que le service du contrôle médical entendait auditionner ou examiner en application des dispositions de l’article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale, ce qu’elles ont contradictoirement fait, les 11 et 18 février 2021 pour la caisse

d’assurance maladie de l’Hérault, et les 17 et 22 février 2021 pour Madame Z A.

MOTIFS DE LA DÉCISION

I.- Sur la demande de rejet des pièces et écritures de la caisse d’assurance maladie de l’Hérault

En vertu des dispositions combinées des articles 15 et 16 du code de procédure civile, les parties doivent se faire connaître mutuellement, en temps utile, leurs prétentions, leurs moyens et les éléments de preuve en soutien, et le juge doit, en toutes circonstances, faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction.

En l’espèce, Madame Z A sollicite le rejet des écritures et pièces dont s’est prévalue la caisse d’assurance maladie de l’Hérault à l’audience du 4 février 2021, au motif que celles-ci lui ont été communiquées seulement deux jours avant, soit le 2 février 2021, alors que cette caisse avait été invitée par le greffe à déposer son argumentation au plus tard le 15 janvier 2021, et qu’elle était, surabondamment, en possession de ses conclusions d’appelant depuis la fin d’année 2016.

Cependant, s’agissant d’une procédure orale en la matière, les parties ont été entendues en leurs plaidoiries, et tant les conclusions de Madame Z A que celles de la caisse d’assurance maladie de l’Hérault, bien que communiquées à l’appelante l’avant-veille de l’audience, ont fait l’objet d’un débat contradictoire, étant observé que les écritures de l’intimée ne comportent, au demeurant, pas de moyens nouveaux autres que ceux dont il est fait état dans la décision de première instance, et que les pièces qui y sont visées sont identiques à celles qui ont été débattues devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault, à l’exception des pièces de procédure suivantes: un exemplaire du jugement querellé (pièce 12 CPAM) et une copie de l’avis de déclaration d’appel (pièce 13 CPAM), ainsi qu’un extrait du logiciel de la caisse (pièce 15 CPAM) dont Madame Z A a pu prendre connaissance et y répondre en temps utile.

Il s’ensuit qu’aucune atteinte aux droits de la défense ni au principe de la contradiction n’est caractérisée, de sorte qu’il n’y a pas lieu d’écarter des débats les conclusions et pièces de la caisse d’assurance maladie de l’Hérault.

II.- Sur la demande d’annulation de la décision du 10 décembre 2013

Il appartient à la cour de se prononcer sur le fond du litige, à savoir si Madame Z A a, dans le cadre de son activité professionnelle, respecté ou non la Nomenclature Générale des Acte Professionnels (NGAP) et si l’indu d’un montant de 7 494,05 euros est fondé ou non, et non d’infirmer la décision de notification de cet indu avec mise en garde de la caisse d’assurance maladie de l’Hérault du 10 décembre 2013.

Dès lors, il n’y a pas lieu de statuer sur cette demande.

III.- Sur le moyen tiré l’irrégularité de la procédure d’analyse d’activité pour absence de communication préalable de l’identité des patients interrogés

Il convient de rappeler que les anomalies de tarification ou de facturation correspondent aux erreurs commises par les praticiens, ou par les établissements de santé, lorsqu’ils facturent un acte médical dispensé à un patient, et qu’en vertu des

dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, les caisses de sécurité sociale chargées de gérer l’assurance maladie disposent du pouvoir de réclamer au professionnel de santé ou, le cas échéant, à l’établissement, le remboursement de l’indu correspondant.

Parallèlement, en application des dispositions de l’article L 315-1 IV du même code, le service du contrôle médical procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

A ce titre, l’article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, précise que 'lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n’a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale'.

En l’espèce, Madame Z A prétend, au soutien du rejet de la demande de remboursement de l’indu litigieux, que la procédure de contrôle dont elle a fait l’objet serait irrégulière et devrait être annulée dans la mesure où l’information préalable donnée par le service du contrôle médical ne comportait pas l’identité des patients qu’il entendait auditionner et examiner, à savoir plus particulièrement Mesdames X et Y, et ce en violation des dispositions de l’article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale.

Or, la cour observe que les deux patientes susnommées n’ont pas été auditionnées dans le cadre du contrôle d’activité professionnelle mis en oeuvre sur le plan médical le 21 mars 2013 en application de l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale, mais ont été interrogées antérieurement (en 2011 et 2012) dans le cadre d’une analyse de facturations portant sur la période du 1^er janvier 2011 au 30 juin 2012, réalisée par le service 'surveillance du système de soins’ (dit encore 'service 3s') de la caisse, sur le fondement des dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, ayant donné lieu à la notification d’un précédent indu le 27 septembre 2012 d’un montant de 964,10 euros fondé sur des discordances constatées entre les facturations de Madame Z A et la réalité des soins prodigués aux intéressées.

Ainsi, nonobstant le fait que cet indu du 27 septembre 2012 ait été annulé le 10 juin 2013 au motif qu’il portait sur des périodes de références incluses dans celles concernées par le contrôle d’activité professionnelle engagé postérieurement le 21

mars 2013 par le service du contrôle médical, il résulte des constatations précédentes que les dispositions propres à l’analyse sur le plan médical de l’activité professionnelle de Madame Z A par le service du contrôle médical n’étaient pas applicables au contrôle précédemment diligenté par le service '3s’ de la caisse en application de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale.

En outre, il ne ressort d’aucun élément du dossier que des patients aient été examinés ou auditionnés dans le cadre de l’analyse de l’activité professionnelle de Madame Z A engagée le 21 mars 2013 par le service du contrôle médical, et, au surplus, il apparaît que les éléments potentiellement recueillis auprès des deux patientes concernées dans le cadre de la précédente procédure n’ont pas servi à fonder l’indu d’un montant de 7 494,05 euros notifié le 10 décembre 2013, objet du présent recours.

Il s’ensuit que le service du contrôle médical a régulièrement mis en oeuvre la procédure prescrite par les dispositions des articles L 315-1 et R 315-1-1 du code de la sécurité sociale dans la demande de remboursement de l’indu litigieux.

IV.- Sur les anomalies ayant donné lieu à la demande de remboursement de l’indu notifié le 10 décembre 2013

1/ Sur la facturation des bilans diagnostics kinésithérapiques (BDK)

Il résulte du titre XIV 'Actes de rééducation et réadaptation fonctionnelles’ de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), dans sa version applicable au litige, que les actes peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute. Le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute.

La section II du chapitre I de ce titre XIV concerne plus particulièrement le bilan-diagnostic kinésithérapique (BDK) effectué par le masseur-kinésithérapeute, lequel est défini comme étant le reflet des examens cliniques successifs réalisés par le masseur-kinésithérapeute, et assure la liaison avec le médecin prescripteur. Il comporte notamment l’évaluation initiale des déficiences, ainsi que celle des incapacités fonctionnelles. La notion de bilan kinésithérapique est, par ailleurs, reprise à l’article R 4321-2 du code de la santé publique.

L’article 3 de la section II susvisée prévoit les modalités de rémunération du BDK en ces termes: 'La cotation en AMS, AMK ou AMC du bilan est forfaitaire. Elle ne peut être appliquée que pour un nombre de séances égal ou supérieur à 10". La cotation spécifique du BDK est déterminée selon le nombre de séances, selon l’état de santé du patient et le bilan précis à établir.

Ainsi, un BDK est établi pour un nombre de séances compris entre 10 et 20, puis de nouveau toutes les 20 séances, pour traitement de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, et aura un coefficient 8,1 avec une cotation AMS, AMK ou AMC.

Un BDK est également établi pour un nombre de séances compris entre 10 et 50, puis de nouveau toutes les 50 séances, pour traitement de rééducation des conséquences des affections neurologiques et musculaires, en dehors des atteintes périphériques radiculaires ou tronculaires, et aura, par contre, un coefficient de 10,1 avec une

cotation AMK ou AMC.

En l’espèce, le service du contrôle médical a considéré que Madame Z A avait facturé à tort 105 AMK (ou AMS) 8,1, en précisant que:

— des BDK initiaux ont été facturés alors que le nombre de séances réalisées était inférieur à 10;

— des BDK intermédiaires ont été facturés alors que le nombre de séances réalisées entre deux bilans était inférieur à 20, et certains ont été facturés à des dates rapprochées pour des prescriptions différentes alors qu’un BDK unique aurait pu être réalisé au cours d’une même séance.

La caisse d’assurance maladie de l’Hérault sollicite, en conséquence, le remboursement de la somme de 1 686,52 euros à ce titre.

Or, contrairement à ce qui est soutenu par la caisse d’assurance maladie de l’Hérault, si la NGAP, d’application stricte, prévoit que la cotation du BDK ne peut être appliquée que pour les traitements supérieurs ou égaux à 10 séances, elle ne précise pas qu’il doive s’agir de séances effectivement réalisées.

Ainsi, en l’absence de toute précision en ce sens, la cour considère que le nombre de 10 séances minimum exigé par la nomenclature s’entend du nombre de séances prescrites par le médecin, ce qui, au demeurant, explique le fait qu’un BDK puisse être facturé en début de traitement avant la réalisation des dites séances, tel que le rapportent les parties.

Dès lors, à partir du moment où le médecin a prescrit 10 séances au moins, le masseur-kinésithérapeute est en droit de facturer le BDK.

A ce titre, la cour observe que contrairement aux allégations de la caisse, Madame Z A justifie de la réalisation et de la facturation de BDK initiaux dans le cadre de prescriptions médicales supérieures à 10 séances, ainsi que de la facturation de BDK intermédiaires et finaux dans les normes prescrites par la NGAP, s’agissant des dossiers suivants: 1, 4, 9, 11, 12, 13, 15, 16, 19 (pour l’AMK 8,1 du 7 mars 2011), 29 (pour les AMK 8,1 des 22 février 2011, 13 octobre 2011 et 20 juin 2012), 30, 31 (pour l’AMS 8,1 du 10 mai 2011), 33, 35, 37, 38, 40, 41, 43, 44, 48, 50, 51, 53, 59 (pour l’AMS 8,1 du 18 février 2011 et l’AMK 8,1 du 18 avril 2012), 62, 63, 64, 66, 69, 70 (pour l’AMS 8,1 du 25 octobre 2011), 71, 73, 79, 80.

Il s’ensuit que les facturations réalisées dans ces dossiers pour un montant total de 773,79 euros sont fondées.

Madame Z A, qui ne justifie toutefois pas de la prescription médicale de séances de kinésithérapie conformément à la NGAP dans les autres dossiers, reste donc redevable de la somme de 912,73 euros au titre des BDK facturés avec la cotation AMK (ou AMS) 8,1.

2/ Sur le cumul des cotations

Selon les dispositions liminaires du titre XIV de la NGAP, les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisés par le masseur-kinésithérapeute pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des manoeuvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou des techniques de physiothérapie. Sauf exceptions

prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles. A chaque séance s’applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause. Il découle de ces dispositions liminaires spécifiques que, sauf exceptions prévues par le texte, il n’est pas possible d’appliquer une seconde cotation pour une même séance.

A ce titre, selon les dispositions de l’article 5 du chapitre II 'traitements individuels de rééducation et de réadaptation fonctionnelles', par dérogation aux dispositions liminaires précitées, le cumul de cotations au cours d’une même séance est autorisé dans les cas où l’état du patient nécessite la conjonction d’un acte de rééducation respiratoire (pour un épisode aigu) et d’un acte de rééducation d’une autre nature.

En l’espèce, le service du contrôle médical fait grief à Madame Z A d’avoir, au cours d’une même séance, facturé deux cotations alors que la situation clinique n’entrait pas dans la dérogation précitée, soit: 36 AMK 3,5 et 263 AMS 3,5 facturés à tort.

La caisse d’assurance maladie de l’Hérault réclame, en conséquence, le remboursement de la somme de 2 299,67 euros à ce titre.

Madame Z A sollicite, quant à elle, l’application de l’article 11B des dispositions générales de la NGAP lequel prévoit les possibilités de cumul d’actes au cours d’une même séance, et prétend également qu’un tel cumul est permis lorsque les actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles réalisés concernent la même région anatomique et relèvent de pathologies distinctes.

Or, il convient de rappeler que la NGAP est d’application stricte et que s’agissant des actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles effectués par un masseur-kinésithérapeute, il n’est pas permis de cumuler les cotations pour une même séance, sauf exceptions prévues, étant rappelé que la seule dérogation permise en la matière concerne les cas où l’état du patient nécessite la conjonction d’un acte de rééducation respiratoire (pour un épisode aigu) et d’un acte de rééducation d’une autre nature.

Au surplus, en dehors de cette dérogation expressément prévue, l’article 11B des dispositions générales de la NGAP ne s’applique pas aux actes réalisés par les masseurs-kinésithérapeutes, les lettres clés y étant énoncées ne correspondant pas aux types d’actes que peut coter un tel praticien.

Ainsi, s’agissant de l’anomalie du cumul de cotations non autorisé, relevée par le service du contrôle médical pour les dossiers 8,13,20,32,36,38,46,63,68,70,72,73 et 80, Madame Z A ne fournit aucun élément médical caractérisant une nécessité, compte tenu de l’état de santé des patients concernés, de pratiquer un acte de rééducation respiratoire pour un épisode aigu en conjonction avec un autre acte de rééducation.

Au demeurant, les anomalies relevées dans ces dossiers ne concernent aucun acte de rééducation des conséquences des affections respiratoires pour un épisode aigu.

E n o u t r e , s ' i l a é t é p o n c t u e l l e m e n t a d m i s e n j u r i s p r u d e n c e q u ' u n masseur-kinésithérapeute puisse coter, pour un même patient, deux actes réalisés au cours d’une même journée, sur deux séances successives mais distinctes, il n’en demeure pas moins qu’en l’espèce Madame Z A ne démontre pas que les actes litigieux cumulés aient résulté de deux prescriptions médicales distinctes, ni

qu’ils aient été prescrits pour le traitement de deux régions anatomiques différentes, de sorte qu’ils ne peut être considéré que ceux-ci aient été effectués au cours de séances distinctes.

Il s’ensuit que la situation clinique des patients concernés ne permettait pas à Madame Z A de cumuler plusieurs cotations au cours d’une même séance, de sorte que celle-ci reste redevable de la somme de 2 299,67 euros correspondant aux facturations dont la caisse d’assurance maladie de l’Hérault demande le remboursement.

Le jugement querellé sera donc confirmé sur ce point.

3/ Sur les cotations non conformes à la NGAP

Le service du contrôle médical reproche à Madame Z A de ne pas avoir coté certains actes conformément à la NGAP, dans les dossiers numéros : 1,3,4,6,9,14,19,20,21,23,26,27,30,32,33,34,36,38,46,48,49,50,51,52,53,56,57,59,60,61,62,63,64,66,67,68,69,70,71,72,73,74,77,79,80 et 81.

La caisse d’assurance maladie de l’Hérault réclame, en conséquence, le remboursement de la somme de 3 507,86 euros à ce titre.

Pour l’appréciation des anomalies relevées de ce chef par le service du contrôle médical, il convient de se référer aux tableaux des actes figurant au chapitre II 'traitements individuels de rééducation et de réadaptation fonctionnelles’ du titre XIV de la NGAP.

- sur l’anomalie relative aux cotations facturées AMK 9 au lieu de AMK 7 : dossiers 4,14,19,20, 27,32,33,57,59,60,61,62,63,66,67,68,72,73,79

Les soins prodigués aux patients concernés sont relatifs: soit à la rééducation des malades atteints de rhumatisme inflammatoire, dont l’atteinte est localisée à un membre ou au tronc (article 2), soit à la rééducation maxillo-faciale en dehors de la paralysie faciale (article 6), soit à la rééducation vestibulaire et aux troubles de l’équilibre ou encore aux troubles de déglutition isolés (article 6).

En application de la NGAP, Madame Z A aurait dû facturer ces actes selon la cotation AMK 7, et non AMK 9, laquelle n’est pas conforme.

Le remboursement réclamé par la caisse d’assurance maladie de l’Hérault sur ces dossiers est donc fondé.

- sur l’anomalie relative aux cotations facturées AMS 7,5 au lieu de AMK 7: dossier 36

Il résulte des éléments versés en la cause que le patient concerné s’est vu prescrire des séances de rééducation dans le cadre de pathologies maxillo-faciales, relevant de l’article 6 et de la cotation AMK 7.

Or, Madame Z A a facturé 19 AMS 7,5 correspondant à la rééducation du rachis, au lieu de 19 AMK 7.

Il s’ensuit que les cotations facturées ne sont pas conformes à la NGAP, de sorte que la caisse d’assurance maladie de l’Hérault est fondée à solliciter le remboursement de la

différence entre les facturations erronées et les facturations conformes.

- sur l’anomalie relative aux cotations facturées AMS 8,5 au lieu de AMS 7,5: dossier 79

Selon les prescriptions médicales annexées à ce dossier, le patient a subi des soins relatifs à une rééducation maxillo-faciale (que Madame Z A aurait dû coter AMK 7,5, tel que démontré précédemment), ainsi qu’un traitement de kinésithérapie pour des cervico-bracchialgies gauches.

Ces derniers soins relèvent de l’article 1, les actes correspondants entrant dans la 'rééducation du rachis et/ou des ceintures quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée’et devant, en application de la NGAP, être cotés AMS 7,5.

Ainsi, en facturant ces actes selon la cotation AMS 8,5, Madame Z A n’a pas respecté les prescriptions de la NGAP, de sorte que la caisse d’assurance maladie de l’Hérault est fondée à réclamer le remboursement de la différence entre les facturations erronées et conformes.

- sur l’anomalie relative aux cotations facturées AMK 9 au lieu de AMK 8: dossiers 56,64,80, 81

Les patients concernés se sont vus prescrire de la rééducation maxillo-faciale de la ventilation et des fonctions linguales (dossier 56), de la rééducation maxillo-faciale de la ventilation et déglutition (dossier 64), de la rééducation maxillo-faciale et déglutition (dossier 81), ainsi que de la rééducation de l’ATM, de la région cervicale, de la déglutition et des muscles du territoire nerf facial (dossier 80).

Sans donner davantage d’explications, Madame Z A a facturé ces actes selon une cotation AMK 9.

Or, cela ne correspond nullement aux prescriptions contenues dans les tableaux de la NGAP, étant observé, au surplus, qu’il n’est d’aucune évidence que les actes réalisés par la praticienne aient été nécessités pour le traitement d’une pathologie particulière autorisant Madame Z A à les facturer avec la cotation AMK 9.

Dès lors, en l’état de ces constatations, le remboursement réclamé à ce titre par la caisse d’assurance maladie de l’Hérault apparaît fondé.

- sur l’anomalie relative aux cotations facturées AMK 9 au lieu de AMS 7,5: dossier 46

Selon la prescription médicale du 22 mars 2012 versée au dossier, la patiente devait recevoir une rééducation du rachis cervical par AMK, outre une rééducation maxillo-faciale et déglutition par AMK.

Madame Z A a facturé, à ce titre, 13 AMK 9 et 13 AMS 7,5/2, après avoir obtenu, selon ses dires, l’autorisation de la caisse d’assurance maladie de l’Hérault afin de pratiquer une telle cotation cumulée.

Or, il ne ressort d’aucun élément du dossier que la cotation facturée par Madame Z A ait résulté d’un accord entre elle et la caisse.

En outre, la cour a considéré, dans ses précédentes motivations, que le cumul de ces actes n’était pas permis, Madame Z A ayant donc été tenue au remboursement des soins relatifs à la rééducation maxillo-faciale qui avaient été cumulés à ceux réalisés dans le cadre de la rééducation du rachis cervical.

S’agissant de ces derniers soins (du rachis), la caisse d’assurance maladie de l’Hérault considère que les 13 actes réalisés auraient dû être cotés AMS 7,5 en lieu et place de AMK 9.

En effet, il apparaît, à la lecture de la NGAP, que ceux-ci ne relèvent d’aucune cotation en AMK 9, mais d’une cotation en AMS 7,5 laquelle correspond à la 'rééducation du rachis et/ou des ceintures quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée'.

Il s’ensuit que le remboursement sollicité par la caisse d’assurance maladie de l’Hérault au titre du dossier concerné est fondé.

- sur l’anomalie relative aux cotations facturées AMS 9,5 au lieu de AMK 7: dossiers 48,59,77

Les patients concernés se sont vus respectivement prescrire une rééducation des m e m b r e s i n f é r i e u r s ( d o s s i e r 4 8 ) , u n e r é é d u c a t i o n maxillo-faciale/déglutition/ventilation ainsi qu’une rééducation du rachis cervical, des épaules et acouphènes (dossier 59), une kinésithérapie des membres inférieurs (dossier 77).

Il convient de rappeler que les actes du dossier 59 relatifs à la rééducation maxillo-faciale/déglutition/ventilation, ont été traités avec l’anomalie relative aux cotations facturées AMK 9 au lieu de AMK 7. La problématique de ce dossier persiste donc sur les soins réalisés dans le cadre de la rééducation du rachis cervical, des épaules et acouphènes.

Madame Z A a facturé chacun des actes concernés avec la cotation AMS 9,5, la caisse d’assurance maladie de l’Hérault considérant qu’ils auraient dû être facturés avec la cotation AMK 7 relative à la rééducation maxillo-faciale (article 6).

Or, contrairement à l’analyse de la caisse d’assurance maladie de l’Hérault, il apparaît que les cotations appliquées par Madame Z A dans les dossiers 48 et 77 sont conformes aux prescriptions de la NGAP, puisque les soins réalisés envers les patients concernés relèvent de l’article premier 'rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d’un ou plusieurs membres', justifiant leur facturation avec la cotation AMS 9,5.

Il en va autrement des actes réalisés dans le dossier 59, lesquels ne justifient nullement une cotation en AMS 9,5, s’agissant de soins pratiqués au niveau du rachis et des ceintures.

Il s’ensuit que la caisse d’assurance maladie de l’Hérault n’est pas fondée à réclamer le remboursement des soins facturés par Madame Z A à hauteur de 40,80 euros (20,40 euros pour le dossier n°48; 20,40 euros pour le dossier n°77).

- sur l’anomalie relative aux cotations facturées AMK 9,5 au lieu de AMK 7: dossier 70

Selon les deux prescriptions médicales produites, le patient a suivi, sur la période du 4 mai 2011 au 20 avril 2012, une rééducation de l’ATM et de la région cervicale, de la déglutition et des praxies linguales, ainsi qu’une rééducation maxillo-faciale et du rachis cervical.

Madame Z A a facturé, à ce titre, 21 AMK 9,5 et 21 AMS 7,5/2, après avoir obtenu, selon ses dires, l’autorisation de la caisse d’assurance maladie de l’Hérault afin de pratiquer une telle cotation cumulée.

Or, il ne ressort d’aucun élément du dossier que la cotation facturée par Madame Z A ait résulté d’un accord entre elle et la caisse.

En outre, la cour a considéré, dans ses précédentes motivations, que le cumul de ces actes n’était pas permis, Madame Z A ayant donc été tenue au remboursement des soins relatifs à la rééducation du rachis cervical qui avaient été cumulés à ceux réalisés dans le cadre des autres rééducations.

S ' a g i s s a n t d e c e s d e r n i e r s s o i n s ( d e l ' A T M / d é g l u t i t i o n / p r a x i e s linguales/maxillo-faciale), la caisse d’assurance maladie de l’Hérault considère que les actes réalisés auraient dû être cotés AMK 7 en lieu et place de AMK 9,5.

En effet, il apparaît, à la lecture de la NGAP, que ceux-ci ne relèvent d’aucune cotation en AMK 9,5, mais d’une cotation en AMK 7 laquelle correspond à la 'rééducation dans le cadre des pathologies maxillo-faciales et oto-rhino-laryngologiques’ (article 6).

Il s’ensuit que le remboursement sollicité par la caisse d’assurance maladie de l’Hérault au titre du dossier concerné est fondé.

- sur l’anomalie relative aux cotations facturées AMS 9,5 au lieu de AMS 7,5: dossiers 1,3,6,9, 21,23,26,30,34,38,49,50,51,52,53,69,71,74

Selon les prescriptions médicales produites dans chacun des dossiers précités, correspondantes à la date des soins figurant dans le tableau des anomalies relevées par le service du contrôle médical, les patients se sont vus respectivement prescrire les rééducations suivantes: rachis (1), rachis dorso-lombaire et membres inférieurs / rachis membre supérieur droit (3), rachis et membre supérieur droit (6), rachis et membre supérieur gauche (9), rachis dorsal et membres inférieurs (21), rachis lombaire (23), rééducation cervico-dorso-lombaire et membres inférieurs (26), lombaire et membres inférieurs (30), deux hanches (34), rachis cervical et épaule gauche (38), rachis cervical et deux épaules (49), rachis et membres inférieurs, drainage membres inférieurs (50), rachis et membres supérieurs (51), rééducation vertébrale et hanche = rachis et membre inférieur gauche (52), rachis lombaire (lombosacré) et membre inférieur (53), rachis et membres inférieurs (69), rachis dorso lombaire et membres inférieurs (71), kiné des épaules (74).

Madame Z A et la caisse d’assurance maladie de l’Hérault s’accordent pour dire que les actes concernés par ce grief relèvent de l’article premier du chapitre II du titre XIV de la NGAP, intitulé 'rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques (actes affectés de la lettre clé AMS)', lequel prévoit notamment :

— la cotation AMS 7,5 pour la rééducation d’un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée;

— la cotation AMS 9,5 pour la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d’un ou plusieurs membres;

— la cotation AMS 7,5 pour la rééducation du rachis et/ou des ceintures quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée.

Le service du contrôle médical a relevé que Madame Z A avait systématiquement appliqué, pour les actes concernés, la cotation AMS 9,5.

Or, l’analyse des prescriptions médicales et bilans transmis par la praticienne démontre cependant que dans chaque cas, seule la cotation AMS 7,5 devait s’appliquer.

En effet, les patients concernés présentent tous une pathologie en lien avec le rachis, et les membres inférieurs ou supérieurs soignés par là-même s’entendent des ceintures (scapulaires, pelviennes), justifiant une facturation selon la cotation AMS 7,5.

Il est donc établi l’existence de 'sur-cotations’ dans ces dossiers, de sorte que le remboursement sollicité par la caisse est fondé.

Il s’ensuit de l’ensemble de ces énonciations et constatations, relatives au grief de 'cotations non conformes à la NGAP', que Madame Z A reste redevable de la somme de 3 467,06 euros (3 507,86 euros – 40,80 euros) au titre des actes facturés non conformément à la NGAP.

Le jugement querellé sera donc confirmé en toutes ses dispositions, étant précisé que compte tenu des justifications apportées par Madame Z A quant à la facturation de certains bilans diagnostics kinésithérapiques (BDK) et quant à la cotation en AMS 9,5 des actes réalisés dans les dossiers 48,77 conformément à la NGAP, le montant de sa condamnation au paiement des sommes représentant les facturations indûment prises en charge par la caisse d’assurance maladie de l’Hérault est ramené à la somme de 6 679,46 euros (912,73 euros au titre de l’anomalie 'facturation des BDK’ + 2 299,67 euros au titre de l’anomalie 'cumul de cotations’ + 3 467,06 euros au titre de l’anomalie 'cotations non conformes à la NGAP').

V.- Sur la demande de dommages et intérêts

Il apparaît, d’une part, que la demande formée par Madame Z A ne comporte aucun fondement juridique, et d’autre part, que n’est nullement établie l’existence d’une faute de la caisse d’assurance maladie de l’Hérault dans l’analyse de l’activité professionnelle de Madame Z A, la circonstance que la demande de remboursement formée par cette caisse sur certaines anomalies soit infondée ne suffisant pas à caractériser un comportement fautif de l’organisme susceptible d’engendrer le préjudice moral dont Madame Z A fait état, lequel, du reste, procède de ses propres erreurs de facturations et cotations des actes réalisés par elle.

Le jugement querellé sera donc confirmé en ce qu’il a rejeté cette demande.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort;

Déclare recevables les conclusions et pièces de la caisse d’assurance maladie de l’Hérault du 4 février 2021;

Déclare régulière la procédure d’analyse, sur le plan médical, de l’activité professionnelle de Madame Z A mise en oeuvre par le service du contrôle médical;

Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 2 mai 2016 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault;

Y ajoutant;

Vu l’évolution du litige compte tenu de la justification, par Madame Z A, du bien fondé de la facturation de certains bilans diagnostics kinésithérapiques (BDK) et de la cotation en AMS 9,5 des actes réalisés dans les dossiers 48,77, conformément à la NGAP ;

Dit que le montant de la condamnation de Madame Z A au paiement des sommes représentant les facturations indûment prises en charge par la caisse d’assurance maladie de l’Hérault est ramené à la somme de 6 679,46 euros (912,73 euros au titre de l’anomalie 'facturation des BDK’ + 2 299,67 euros au titre de l’anomalie 'cumul de cotations’ + 3 467,06 euros au titre de l’anomalie 'cotations non conformes à la NGAP');

Dit n’y avoir lieu à l’application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile;

Laisse les dépens du présent recours à la charge de Madame Z A;

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition de la décision au greffe de la juridiction le 23 juin 2021.

LE GREFFIER LE PRESIDENT