RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 23/03220 – N° Portalis DBVH-V-B7H-I67K

EM/DO

POLE SOCIAL DU TJ DE NIMES

14 septembre 2023

RG :21/00543

[K]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU [Localité 4]

Grosse délivrée le 19 DECEMBRE 2024 à :

— M^e DUGAS

— CPAM [Localité 4]

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 19 DECEMBRE 2024

Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de NIMES en date du 14 Septembre 2023, N°21/00543

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l’article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.

DÉBATS :

A l’audience publique du 15 Octobre 2024, où l’affaire a été mise en délibéré au 19 Décembre 2024.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

APPELANTE :

Madame [B] [K]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

Représentée par M^e Alexandra DUGAS, avocat au barreau de NIMES

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU [Localité 4]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

Représentée par M. [M] en vertu d’un pouvoir spécial

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 19 Décembre 2024, par mise à disposition au greffe de la cour.

FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Mme [B] [K], infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle d’activité par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du [Localité 4] pour la période comprise entre le 20 novembre 2017 et le 28 mai 2019, à l’issue duquel la caisse a relevé plusieurs anomalies : actes facturés non réalisés, non respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) – surfacturation d’actes côtés AIS3, facturation d’actes hors nomenclature, facturation à tort de déplacement.

La CPAM du [Localité 4] a notifié le 07 janvier 2021 à Mme [B] [K] un indu d’un montant de 38 499,48 euros.

Mme [B] [K] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes d’un recours contre la décision rendue le 29 juillet 2021par la Commission de recours amiable (CRA) de la CPAM qui a confirmé la décision de la caisse relative à la notification le 07 janvier 2021.

Par jugement contradictoire rendu en premier ressort du 14 septembre 2023, le tribunal judiciaire de Nîmes a :

— rejeté l’exception de procédure soulevée,

— déclaré régulier le contrôle de l’activité de Mme [B] [K] par la Caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 4],

— accueilli la prescription partielle de l’indu réclamé à compter du 08 janvier 2021 pour le montant de l’indu à hauteur de 70,50 et 102,50 euros,

— dit cet indu non fondé,

— déclaré non fondé l’indu réclamé au titre des actes facturés hors nomenclature à compter du 26 juin 2018 à M. [N] [R], à compter du 23 août 2018 pour Mme [LA] [F], et au titre des frais de déplacement facturés à M.[N] [R],

— enjoint la Caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 4] à retrancher du montant de l’indu total les sommes correspondantes,

— condamné Mme [B] [K] à s’acquitter du solde de l’indu réclamé auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 4],

— débouté des demandes plus amples ou contraires,

— rejeté les demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné les deux parties aux dépens partagés.

Par actes du 13 octobre 2023, la CPAM du [Localité 4] et Mme [B] [K] ont, chacune, régulièrement interjeté appel de cette décision. ( numéros RG respectifs 23/03237 et 23/03220).

L’affaire a été appelée à l’audience du 15 octobre 2024 à laquelle elle a été retenue.

Par conclusions écrites, déposées et développées oralement à l’audience auxquelles il convient de se reporter pour connaître les moyens développés à l’appui de ses prétentions, la CPAM du [Localité 4] demande à la cour de :

— juger recevable l’appel formé par la CPAM du [Localité 4] contre le jugement rendu par le tribunal judiciaire Pôle social le 14 septembre 2023,

— réformer le jugement rendu par le tribunal judiciaire Pôle social le 14 septembre 2023 en ce qu’il a déclaré non fondé l’indu réclamé au titre des actes facturés hors nomenclature à compter du 26 juin 2018 à M. [N] [R], à compter du 23/08/2018 pour Mme [LA] [F], et au titre des frais de déplacement facturés à M. [R] et enjoint la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du [Localité 4] à retrancher du montant de l’indu total les sommes correspondantes,

— le confirmer pour le surplus,

— débouter Mme [K] de son appel,

— débouter Mme [K] de l’ensemble de ses demandes,

— condamner Mme [K] à régler à la CPAM du [Localité 4] la somme de 38 317,48 euros,

— débouter Mme [K] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner Mme [K] à régler à la CPAM du [Localité 4] de la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner Mme [K] aux entiers dépens.

Par conclusions écrites, déposées et développées oralement à l’audience auxquelles il convient de se reporter pour connaître les moyens développés à l’appui de ses prétentions, Mme [K] demande à la cour de :

— juger recevable l’appel formé par Mme [K] contre le jugement rendu par le tribunal judiciaire Pôle social le 14 septembre 2023,

— réformer le jugement rendu par le tribunal judiciaire Pôle social le 14 septembre 2023 dans toutes ses dispositions sauf en qu’il a accueilli la prescription partielle de l’indu réclamé pour le montant de l’indu à hauteur de 70,50 euros et de 102,50 euros, dit cet indu non fondé, déclaré non fondé l’indu réclamé au titre des actes facturés hors nomenclature à compter du 26 juin 2018 à M. [N] [R], à compter du 23 août 2018 pour Mme [LA] [F] et au titre des frais de déplacement facturés à M. [R], enjoint la CPAM du [Localité 4] à retrancher du montant de l’indu total les sommes correspondantes,

Statuant à nouveau, des chefs de jugements infirmés et y ajoutant :

— juger l’indu partiellement prescrit pour un montant de 1 394,33 euros de la somme versée antérieurement au 14 janvier 2018,

— enjoindre la CPAM du [Localité 4] de retrancher du montant de l’indu la somme de 1 394,33 euros versée avant le 14 janvier 2018,

— annuler le contrôle administratif de l’activité de Mme [K] et la notification de payer la somme de 38 499,48 euros datée du 07 janvier 2021 qui en découle,

— juger que la notification de payer la somme de 38 499,48 euros datée du 07 janvier 2021 n’est pas fondée,

En conséquence,

— annuler la notification de payer la somme de 38 499,48 euros datée du 07 janvier 2021,

— débouter la CPAM du [Localité 4] de toutes ses demandes,

— condamner la CPAM du [Localité 4] à payer 5 000 euros au titre des frais engagés par Mme [K] en application de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la CPAM du [Localité 4] aux dépens.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l’audience.

MOTIFS

Pour une bonne administration de la justice, il convient d’ordonner la jonction des affaires enregistrées sous les numéros RG 23/03220 et RG 23/03237.

Sur la prescription partielle :

L’article L133-4 du code de la sécurité sociale dispose dans sa version applicable qu’en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article L. 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application du présent article.

En l’espèce, en application de ces dispositions, la notification d’indu du 07 janvier 2021 ne peut concerner que des prestations dont la date de mandatement est antérieure à cette date, soit le 07 janvier 2018, hors cas de fraude. La CPAM du [Localité 4] justifie par la production d’un document se rapportant au suivi d’une lettre recommandée n°2C11766621705, qui correspond à la notification de l’indu, que la lettre a été déposée le 08 janvier 2021 et que la Poste l’a prise en charge à cette date.

La CPAM du [Localité 4] indique avoir soustrait de l’indu qu’elle a notifié à Mme [B] [K] le montant des soins réalisés au profit de l’assurée, Mme [O] [C], à hauteur de 79,50 euros qui ont été réglés le 02 janvier 2018 et ceux réalisés au profit de l’assuré, M. [N] [R], qui ont été réglés le 02 janvier 2018.

Mme [B] [K] soutient à tort que les actes remboursés avant le 14 janvier 2018 doivent être considérés comme prescrits, date à laquelle elle a réceptionné la notification d’indu, alors que selon les dispositions de l’article 668 du code de procédure civile, sous réserve de l’article 647-1, la date de la notification par voie postale est, à l’égard de celui qui y procède, celle de l’expédition et à l’égard de celui à qui elle est faite, la date de la réception de la lettre.

Le jugement entrepris sera donc confirmé sur ce point.

Sur la régularité de la procédure de récupération de l’indu :

L’article R133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé, d’un établissement de santé ou d’un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L. 133-4.

Suivant la jurisprudence de la Cour de cassation, le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l’indu engagé par les organismes d’assurance maladie à l’encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants':

— il incombe à l’organisme d’assurance maladie qui est à l’initiative de la demande d’indu de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande, et plus précisément, du non respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l’établissement de santé,

— le professionnel ou l’établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l’organisme à l’appui de sa demande,

— il appartient enfin au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien fondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées.

Il est de jurisprudence constante que le demandeur à l’action en contestation de la décision de la caisse, tendant au recouvrement d’un indu, doit rapporter la preuve, qui lui incombe, du type d’actes concernés et de la tarification appliquée par ses soins et pour chacun d’entre eux.

* En l’espèce, Mme [B] [K] soulève la nullité du contrôle de facturation des actes infirmiers et la nullité de l’indu en découlant, au motif qu’elle n’a pas reçu la Charte du professionnel de santé et qu’aucune explication ne lui a été demandée avant la notification dudit indu. Elle considère qu’en la privant des droits prévus par la Charte, tels que demander à être entendue, présenter des observations écrites, consulter son dossier auprès de la caisse ou se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix, la CPAM du [Localité 4] a entaché d’irrégularité la procédure de contrôle d’activité qui doit être annulée.

A l’appui de son argumentation, Mme [B] [K] produit au débat :

— la circulaire n°10/2012 du 10 avril 2012 de la Caisse nationale d’assurance maladie dont l’objet est 'charge du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie',

— la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie.

La CPAM du [Localité 4] conclut au rejet des prétentions de Mme [B] [K] au motif que l’application de la charte n’est pas obligatoire et que les organismes d’assurance maladie sont tenus d’effectuer des contrôles des paiements effectués suite aux facturations des auxiliaires médicaux. Elle considère que la notification d’indu reste valable, puisque les droits de la défense ont été respectés.

C’est à juste titre que le tribunal judiciaire de Nîmes a constaté que le contrôle litigieux portait sur un contrôle de la facturation, effectué par la caisse sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, au regard des mentions figurant dans la notification qui vise plusieurs types d’anomalies dans la facturation des actes et en a donc déduit que les dispositions spécifiques relatives au contrôle médical régi par les articles L. 315-1 et suivants n’étaient pas applicables.

Le tribunal a constaté par ailleurs à juste titre que la notification d’indu du 07 janvier 2021 était conforme aux dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Par ailleurs, selon la jurisprudence de la Cour de cassation, la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé est dépourvue de toute portée normative (Cour de cassation 2ème chambre civile, 17 octobre 2024, pourvoi n°22-17.088), de sorte que le tribunal a exactement rappelé que la juridiction était uniquement tenue de vérifier que la caisse avait respecté ses obligations légales et réglementaires et qu’un non-respect éventuel de la Charte ne saurait avoir pour effet de rendre nul le contrôle, ni de priver d’effet la notification de l’indu.

En outre, comme le rappelle la CPAM du [Localité 4], la notification mentionne la possibilité pour le professionnel de santé d’apporter des observations écrites ou orales.

* Mme [B] [K] soutient, en outre, que la CPAM du [Localité 4] n’a pas respecté l’article L122-1 du code des relations entre le public et l’administation qui dispose que la notification de l’indu ne peut intervenir qu’après que 'la personne intéressée a été mise à même de présenter des observations écrites et le cas échéant sur sa demande, des observations orales ; cette personne peut se faire assister par un conseil ou représenter par un mandataire de son choix’ ; elle ajoute qu’elle n’a pas été informée préalablement de l’audition de certains patients et des griefs mentionnés dans la notification d’indu contrairement aux dispositions de l’article L122-2 du même code, qu’elle n’a pas pu avoir accès à son dossier et que la caisse primaire n’a pas répondu à sa demande d’entretien après réception de la notification d’indu ; elle considère dès lors que les droits de la défense n’ont pas été respectés et que le contrôle est irrégulier en sorte que la notification d’indu doit être annulée.

La notification d’indu mentionne expressément in fine que 'pendant ce délai de deux mois ( pour contester la décision) vous avez la possibilité de formuler vos observations écrites ou orales auprès des services gestionnaires de la CPAM du [Localité 4]. Dans ce cadre, vous pouvez vous faire assister par un conseiller ou représenté par un mandataire de votre choix'.

Il est constant que Mme [B] [K] a saisi la CRA d’un recours réceptionné le 08 mars 2021 ; la décision de la commission mentione en page 1 l’objet du litige et précise que Mme [B] [K] 'indique qu’elle reste à la disposition pour un contrôle de la durée des soins qu’elle effectue et fait des observations sur les 7 dossiers contrôlés en indiquant qu’elle a respecté la durée des soins prévue par la NGAP’ ; les observations écrites de Mme [B] [K] ont bien été prises en considération dans le cadre de ce recours. La CPAM du [Localité 4] justifie que les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale ont été respectées.

* Mme [B] [K] reproche également à la CPAM du [Localité 4] d’avoir fondé la notification de l’indu sur la base de procès-verbaux d’audition des sept de ses patients qui n’ont pas été joints à la notification, mais seulement quelques extraits, et prétend que seules les affirmations de la CPAM du [Localité 4] figurent dans la notification litigieuse.

A l’appui de son action d’indu, la CPAM du [Localité 4] produit plusieurs tableaux récapitulatifs qui ont été joints à la lettre de notification de l’indu qu’elle a adressée à Mme [B] [K] le 07 janvier 2021, sur lesquels sont mentionnés l’identifiant du bénéficiaire des soins dispensés par l’infirmier, le nom du patient, la date de soins, le nombre d’actes, le coefficient correspondant, le montant et le taux de remboursement, la date de mandatement, le montant de l’indu et les commentaires.

Par ailleurs, les tableaux qui sont insérés dans la lettre de notification qui se rapportent à chaque catégorie d’anomalies, indiquent précisément la nature des anomalies relevées par le service médical de la CPAM et le montant des préjudices qui en résultent pour elle.

En outre, la CPAM du [Localité 4] a produit les procès-verbaux d’audition de certains patients de Mme [B] [K], établis par des agents assermentés de la caisse primaire, réalisés au cours de l’instruction qu’elle a menée dans le cadre de l’analyse de son activité.

Contrairement à ce que soutient Mme [B] [K], la valeur probante de ces procès-verbaux ne saurait être remise en cause par principe, les auditions ayant été menées par des professionnels assermentés à même d’apprécier la capacité des patients à témoigner.

Au surplus, alors que Mme [B] [K] fait référence à la valeur probante des compte-rendus dressés par des agents enquêteurs pour fonder sa critique, force est de constater qu’en l’espèce, il s’agit de procès-verbaux d’audition signés par les patients entendus.

Ainsi, la CPAM du [Localité 4] produit aux débats des éléments précis et complets concernant les anomalies relevées par son service médical et qui sont manifestement suffisants pour permettre au professionnel de santé de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et de pouvoir les discuter et y répondre utilement aux anomalies ainsi relevées à son encontre.

Dans ces conditions, il appartient à Mme [B] [K] d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation retenue par la CPAM du [Localité 4] à l’issue du contrôle.

* Mme [B] [K] soutient par ailleurs que la CPAM du [Localité 4] n’a pas respecté les articles 6 paragraphe 1 de la Convention européenne des droits de l’homme et l’article 13 de la Convention européenne de sauvegard des droits de l’homme et des libertés fondamentales, et reproche à la caisse primaire de ne pas avoir été destinataire des pièces du contrôle de son activité en temps utile ; elle considère qu’elle n’a pas pu bénéficier du droit à un procès équitable et former un recours effectif devant un tribunal. Elle précise qu’elle n’a pu prendre connaissance des procès-verbaux d’audition de ses patients que devant le tribunal judiciaire, soit près d’un an après la notification, qu’elle a exercé les voies de recours amiable et contentieuse sans en avoir pris connaissance, de sorte qu’elle n’a pas pu contrôler la forme ni le contenu des déclarations de ses patients à l’occasion de ces recours.

La CPAM du [Localité 4] répond qu’elle a bien respecté l’article 6 susvisé.

Mme [B] [K] ne peut pas reprocher à la CPAM du [Localité 4] de ne pas avoir respecté l’article 6 qui permet l’organisation d’un procès équitable dans la mesure où toute les pièces constitutives de son dossier lui ont été transmises dans le cadre de la procédure de première instance, lui permettant ainsi d’assurer utilement sa défense, de façon contradictoire.

Il résulte des éléments qui précèdent que les arguments développés par Mme [B] [K] au soutien de sa demande d’annulation de la notification d’indu sont inopérants.

Le jugement entrepris sera confirmé en ce qu’il a rejeté l’exception de procédure soulevée par Mme [B] [K].

* Mme [B] [K] soulève la nullité des procès-verbaux d’audition des patients par les agents assermentés de la CPAM au motif que les assurés n’étaient pas informés des raisons de leur audition et qu’il n’est pas établi leur consentement ; Mme [B] [K] fait référence essentiellement à la Charte du professionnel qui n’a pas de valeur normative comme indiqué précédemment. Mme [B] [K] soutient par ailleurs que la preuve du consentement des sept patients et de la bonne compréhension de l’objet du contrôle et des questions posées fait défaut en raison de leur état de dépendance et de leur grand âge ( âge compris entre 89 ans et 99 ans).

La CPAM du [Localité 4] répond que le contrôle d’activité de Mme [B] [K] repose sur les articles L133-4 et R133-9 du code de la sécurité sociale et non pas des articles L315-1 et suivants du même code qui concernent les analyses d’activité du contrôle médical.

Mme [B] [K] affirme que les sept assurés auditionnés à leur domicile n’ont pas été informés du motif de leur audition, que certaines d’entre eux, qui ont été interrogés seuls à leur domicile, ont pu être 'impressionnés’ par la présence de deux agents enquêteurs, ou n’ont pas pu relire leurs déclarations, sans en rapporter néanmoins la preuve, alors que les procès-verbaux mentionnent qu’ils sont établis en application de l’article L114-10 du code de la sécurité sociale, que la personne auditionnée est informée que l’audition fera l’objet d’un compte rendu lors du rapport de contrôle qui sera annexé au dossier et que ces déclarations pourront être utilisées ne justice. Mme [B] [K] fait là encore référence à la Charte du professionnel dont l’absence d’application n’a pas d’incidence sur la régularité de la procédure de contrôle d’activité diligenté par la CPAM du [Localité 4].

Comme le relèvent justement les premiers juges, à la lecture des procès-verbaux d’audition dont s’agit, il n’apparaît pas d’incohérence dans les réponses apportées par les assurés, malgré le grand âge de certains d’entre eux; par ailleurs, deux d’entre eux étaient assistés d’une auxiliaire de vie en sorte que 'le principe du contradictoire était parfaitement respecté par l’agent assermenté'.

Sur le bien fondé de l’indu :

Sur les actes facturés non réalisés :

L’article 10 du chapitre 1 de la partie du titre XVI de la NGAP prévoit : 'Surveillance et observation d’un patient lors de la mise en 'uvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci, avec établissement d’une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze passages, cotation AMI1".

La CPAM du [Localité 4] indique que deux patients sont concernés par cette anomalie:

* M. [N] [R] :

La CPAM du [Localité 4] reproche à Mme [B] [K] d’avoir facturé des 1 AIS 3 + 1 IFA ( + majoration dimanche/jour férié) ; elle évalue le montant de l’indu à 1 517,25 euros entre le 28/06/2018 et le 27/12/2018 (période de mandatement du 04/07/2018 au 08/01/2019),

lors de son audition, l’assuré, assisté de l’auxiliaire de vie, Mme [H] [Z], indique que les infirmières lui dispensent des soins au rythme de deux passages par jour le matin et le soir,

Mme [B] [K] conteste l’indu au motif que suite à une forte dégradation de l’état de santé de M. [R], le docteur [E] a prescrit trois passages à son domicile le 28/06/2018,

force est de constater que Mme [B] [K] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du [Localité 4] et que le procès-verbal d’audition de l’assuré est suffisamment clair et précis pour exclure le passage du midi ; s’agissant de l’attestation de Mme [CF], auxiliaire de vie, qu’elle a produite, il convient de constater que cette dernière ne peut pas attester avant le 01 février 2019 qui correspond au début de son activité auprès de M. [R], de sorte que son témoignage ne présente pas d’utilité pour les débats puisque la période visée par la caisse primaire est antérieure à cette date ; l’indu sera donc validé.

* Mme [LA] [F] :

la CPAM du [Localité 4] reproche à Mme [B] [K] d’avoir facturé 1 AMI 2 = 1 IFA ( + majoration dimanche/jour férié) le midi et évalue l’indu à 504 euros entre le 05/03/2018 et le 30/04/2018 ( période de mandatement du 06/04/2018 au 07/05/2018),

lors de son audition, l’assurée indique que les infirmières qui interviennent à son domicile sont Mme [B] [K] qui est la responsable et une seconde infirmière [V], qu’elles lui dispensent des soins du lundi au dimanche, les jours fériés à raison de deux passages par jour, depuis 2017, le matin entre 9h et 10h et le soir vers 20h,

Mme [B] [K] conteste l’indu soutenant qu’elle a effectué trois passages au domicile de Mme [F] sur prescription médicale du docteur [E] du 23/03/2018 pendant trois mois,

force est de constater que Mme [B] [K] n’apporte aucun élément de nature à remettre en cause sérieusement l’anomalie relevée par la CPAM du [Localité 4] et que le procès-verbal d’audition de l’assuré est suffisamment clair et précis pour exclure le passage du midi, de sorte que l’indu sera validé.

Sur les surfacturations d’actes côtés AIS3 le matin :

L’article 11 II du chapitre 1 du titre XVI de la NGAP prévoit que ' Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.'

La CPAM du [Localité 4] prétend que cette anomalie concerne 7 assurés :

* Mme [O] [C] :

la CPAM du [Localité 4] reproche à Mme [B] [K] d’avoir facturé à tort 1 AIS3 le matin et évalue l’indu à ce titre à 3 903,45 euros,

lors de son audition, Mme [C] confirme l’intervention de Mme [B] [K] à son domicile, indique que les infirmières interviennent deux fois par jour depuis janvier 2016, le matin entre 9h45 et 10h30 et le soir vers 18h30; elle estime la durée des soins le matin à 20 minutes et pour le soir à 15 minutes;

Mme [B] [K] indique que cette assurée 'parle des infirmières’ et non précisément de son intervention et que cette imprécision ne permet pas d’être suffisamment éclairé sur la durée des actes qu’elle a réalisés; elle ajoute que le grand âge de l’assurée, 93 ans au moment de son audition, et interrogée seule à son domicile, permettent de 'douter du temps’ que l’assurée a donné et que six mois après son audition, cette dernière a été considérée comme personne dépendante ;

aucun élément objectif ne permet de remettre en cause la capacité de l’assurée à répondre de façon éclairée et cohérente aux questions posées par les agents enquêteurs assermentés de la caisse primaire et donc l’authenticité et l’exactitude de ses déclarations ;

les moyens soulevés par Mme [B] [K] seront donc rejetés et l’indu confirmé,

* M. [N] [R] :

la CPAM du [Localité 4] reproche à Mme [B] [K] d’avoir côté 2 AIS3 pour les soins du matin au lieu de 1 AIS 3 et évalue l’indu à 3 164,10 euros entre le 04/12/2017 et le 27/05/2019 ( période de mandatement du 02/01/2018 au 04/06/2019),

lors de son audition, M. [R], assisté d’une auxiliaire de vie depuis 01/02/2019, Mme [Z], indique que les durées des interventions du matin et du soir ne dépassent pas 15 mns maximum, et précise que Mme [B] [K] vient à son domicile depuis trois ans ;

Mme [B] [K] soutient que suite à une forte dégradation de son état de santé, le docteur [E] a prescrit le 28/06/2018, trois soins infirmiers par jour, que compte tenu de son grand âge, l’assuré n’a pas été en capacité de déterminer la durée des soins ; elle produit deux attestations de Mme [MG] [CF], auxiliaire de vie de M. [R] depuis le 01/02/2019, non conformes aux exigences posées par l’article 202 du code de procédure civile selon lesquelles la durée des soins prodigués par Mme [B] [K] variaient mais pouvaient durer 45 mns selon l’humeur de M. [R], puis (seconde attestation), Mme [B] [K] 'passe plus de 30 mns à s’occuper de M. [R]',

aucun élément ne permet de remettre en cause la capacité de l’assuré de répondre de façon éclairée et cohérente aux questions posées par les agents enquêteurs assermentés de la caisse primaire et donc l’authenticité et l’exactitude de ses déclarations ; Mme [CF] ne peut pas attester avant février 2019 alors que la période d’indu débute en 2017 ; enfin, ces deux attestations ne sont pas précises et circonstanciées ;

les moyens soulevés par Mme [B] [K] seront donc rejetés et l’indu confirmé,

* Mme [A] [U] :

la CPAM du [Localité 4] reproche à Mme [B] [K] d’avoir côté à tort 1 AIS 3 le matin et évalue l’indu à 2 575,80 euros pour la période du 20/11/2017 au 28/05/2019 ( période de mandatement du u 09/01/2018 au 09/07/2019),

lors de son audition, l’assurée indique que Mme [B] [K] vient à son domicile depuis 5 ans, que les infirmières passent à 10h comme à 11h45 et estime la durée des soins entre 20 et 30 minutes ( douche, habillage, port des bas de contention),

Mme [B] [K] soutient que l’audition de cette assurée, âgée alors de 93 ans, seule à son domicile par deux agents enquêteurs est irrégulière, la présence de deux agents constituant une entrave au principe du contradictoire ; elle ajoute que l’âge et la grande dépendance liée à son état de santé entraînent la remise en cause du temps de soins qu’elle a déclaré ; elle ajoute que les sanitaires de son logement n’étaient pas adaptés ce qui entraînait un temps supplémentaire pour effectuer sa toilette ;

aucun élément ne permet de remettre en cause la capacité de l’assurée de répondre de façon éclairée et cohérente aux questions posées par les agents enquêteurs assermentés de la caisse primaire et donc l’authenticité et l’exactitude de ses déclarations ; Mme [B] [K] ne démontre pas l’irrégularité de l’audition de l’assurée par deux agents assermentés de la caisse primaire,

les moyens soulevés par Mme [B] [K] seront donc rejetés et l’indu confirmé,

* Mme [LA] [F] :

la CPAM du [Localité 4] reproche à Mme [B] [K] d’avoir facturé à tort 1 AIS3 pour les interventions du matin et évalue l’indu à la somme de 3505,95 euros entre le 26/02/2018 et le 27/05/2019 ( période de mandatement du 06/04/2018 au 04/06/2019),

lors de son audition, l’assurée indique que Mme [B] [K] intervient depuis 2017 à son domicile, qu’elle est la responsable et qu’une seconde infirmière assure également les soins, qu’elle estime la durée des soins du matin de 20 à 25 minutes, 30 mns au maximum et précise les soins du matin (toilette, habillage, préparation du pilulier, injection insuline, port de bas de contention, prise de tension, gouttes dans les yeux) et à 15 mns le soir (déshabillage, gouttes dans les yeux),

Mme [B] [K] soutient qu’il s’agissait d’une personne âgée, 94 ans lors de son audition, qui a été considérée depuis février 2020 comme une personne dépendante, que les questions posées par les agents enquêteurs ne sont pas précises, que la notion du temps est incertaine pour une personne âgée ; elle ajoute que cette assurée souffrait d’une immobilité complète des deux épaules et qu’elle devait passer davantage de temps pour effectuer sa toilette;

aucun élément ne permet de remettre en cause la capacité de l’assurée de répondre de façon éclairée et cohérente aux questions posées par les agents enquêteurs assermentés de la caisse primaire et donc l’authenticité et l’exactitude de ses déclarations ;

les moyens soulevés par Mme [B] [K] seront donc rejetés et l’indu confirmé

* Mme [W] [Y] :

la CPAM du [Localité 4] reproche à Mme [B] [K] d’avoir facturé à tort 1 AIS3 le matin et évalue l’indu à la somme de 2 385 euros entre le 27/11/2017 et le 28/04/2019 ( période de mandatement du 09/01/2018 au 04/06/2019),

lors de son audition, l’assurée indique que trois infirmières viennent à son domicile depuis 2017, que le matin elles passent vers 9h30 ( prise de la tension, massage des jambes, toilette au gant, aide à l’habillage) et estime la durée des soins à 30 mns, que le soir elles passent vers 17h/18h ( prise de la tension, application de la crème) et estime la durée des soins à 15 mns,

Mme [B] [K] soutient que l’assurée était âgée, 90 ans lors de son audition, qu’elle a été considérée comme une personne dépendante en juin 2020, que l’agent enquêteur ne lui a pas posé de question précise, que le nom de l’agent '[T] [D]' a été ajouté de façon manuscrite, ce qui rend irrégulier son procès-verbal d’audition, l’assurée n’ayant pas eu connaissance de son identité en contravention de l’article 4 de la loi du 2000-321 du 12/04/2000,

aucun élément ne permet de remettre en cause la capacité de l’assurée de répondre de façon éclairée et cohérente aux questions posées par les agents enquêteurs assermentés de la caisse primaire et donc l’authenticité et l’exactitude de ses déclarations ; par ailleurs, il n’est pas établi que le nom de l’agent enquêteur '[L] [S]' ait été ajouté après l’audition de l’assurée et avant sa signature du procès-verbal,

les moyens soulevés par Mme [B] [K] seront donc rejetés et l’indu confirmé.

* M. [I] [J] :

la CPAM du [Localité 4] reproche à Mme [B] [K] d’avoir facturé 1AIS 3 à tort pour les interventions du matin et évalue le montant de l’indu à 1 144,80 euros entre le 01/01/2019 au 27/05/2019 ( période de mandatement du 01/02/2019 au 04/06/2019),

lors de son audition, l’assuré qui était assisté de Mme [P], auxiliaire de vie, indique que trois infirmières interviennent à son domicile depuis 2019, que le matin, elles viennent entre 10h30 et 11h30, voire 11h45 ; l’auxiliaire de vie précise qu’elle est présente pour les soins et évalue leur durée à 15 à 20 mns et 30 mns maximum pour les jours de douche ( douche, habillage, mise de bas de contention parfois, rasage tous les 3 jours, préparation du pilulier) et pour le soir (levage du fauteuil roulant, déshabillage, petite toilette et habillage pour la nuit),

Mme [B] [K] indique qu’il s’agit d’un patient âgé, 99 ans lors de son audition, qu’il est entré depuis février 2021 dans le cadre des personnes dépendantes, que l’enquêteur a ajouté son nom de façon manuscrite de sorte que le procès-verbal est irrégulier ; elle produit une attestation non conforme aux exigences de forme posées par l’article 202 du code de procédure civile de l’assuré datée du 12/06/2021 selon laquelle il a perdu son autonomie en 2017 et est tributaire d’un verticalisateur, que pour l’habillage, la présence de l’infirmière est nécessaire pendant 45 minutes à chaque passage et ce dès 2017 ; Mme [B] [K] produit également une attestation de Mme [YR] [G], auxiliaire de vie, non conforme aux exigences de forme de l’article 202 du code de procédure civile selon laquelle pour la toilette Mme [B] [K] intervient plus de 40 mns, et une attestation de Mme [P] qui indique que lors de l’audition de l’assurée, il ne lui a pas été précisé que la 'toilette comprenait également le trajet entre son lit et la salle de bains’ et évalue finalement l’intervention de l’infirmière entre 40 mns et 50 mns,

aucun élément ne permet de remettre en cause la capacité de l’assuré de répondre de façon éclairée et cohérente aux questions posées par les agents enquêteurs assermentés de la caisse primaire et donc l’authenticité et l’exactitude de ses déclarations ; Mme [B] [K] évoque le grand âge de l’assurée et sa dépendance, mais n’hésite pas à produire une attestation de M. [J] établie 4 mois après son admission dans le cadre des personnes dépendantes, ce qui permet, finalement, de relativiser les effets délétère systématiques de l’âge sur la mémoire ; par ailleurs, il n’est pas établi que le nom de l’agent enquêteur ait été porté sur le procès-verbal avant sa signature par l’assuré ; enfin, l’agent enquêteur a établi un second procès-verbal correspondant à l’intervention de l’infirmière prénommée [V] le 27/05/2019 à 11h07 et a constaté que les soins ont été terminés à 11h32, soit moins de 30 mns, confortant ainsi les déclarations de l’assuré et remettant en cause les deux attestations produites par Mme [B] [K] qui ne sont pas circonstanciées,

les moyens soulevés par Mme [B] [K] seront donc rejetés et l’indu confirmé

* Mme [X] [Y] :

la CPAM du [Localité 4] reproche à Mme [B] [K] d’avoir facturé à tort 1 AIS 3 le matin et évalue l’indu à 1 168,65 euros entre le 01/01/2019 et le 28/05/2019 ( période de mandatement du 01/02/2019 au 09/07/2019),

lors de son audition, l’assurée indique que depuis 2019 les infirmières dispensent des soins du lundi au dimanche, jours fériés compris, deux fois par jour le matin et l’après midi, que le matin elles viennent entre 7h30 et 8h10 (toilette parfois une douche, habillage, crème sur le corps, bas de contention, prise de tension) et évalue la durée des soins à 20/30 mns maximum et pour le soir (déshabillage, enlèvement des bas de contention) à 20 mns maximum,

Mme [B] [K] soutient qu’il s’agit d’une personne âgée de 96 ans au moment de son audition, et qu’elle a été intégrée dans le cadre des personnes dépendantes le 27/05/2019, qu’elle a été interrogée seule à son domicile par deux agents enquêteurs, ce qui a dû 'l’impressionner’ ce qui permet de douter de son consentement, et ce qui doit entraîner la nullité du procès-verbal,

aucun élément ne permet de remettre en cause la capacité de l’assurée de répondre de façon éclairée et cohérente aux questions posées par les agents enquêteurs assermentés de la caisse primaire et donc l’authenticité et l’exactitude de ses déclarations ;

les moyens soulevés par Mme [B] [K] seront donc rejetés et l’indu confirmé

Sur la facturation d’actes hors nomenclature :

Il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. Les actes professionnels auxiliaires médicaux susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

L’article 1 des dispositions générales de la NGAP prévoit que les nomenclatures prises en application de l’article 7 du décret n° 60-451 du 12/05/1960 modifié établissent la liste, avec leur cotation, des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux.

Ces nomenclatures s’imposent aux praticiens et auxiliaires médicaux pour communiquer aux organismes d’Assurance Maladie, tout en respectant le secret professionnel, et dans l’intérêt du malade, le type et la valeur des actes techniques effectués en vue du calcul par les organismes de leur participation.

L’article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP qui concerne les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, l’acte coté AIS 3 mentionné au paragraphe II de cet article, est défini comme suit : séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Il convient de rappeler qu’il est de jurisprudence constante que la NGAP est d’interprétation stricte.

En l’espèce, la CPAM du [Localité 4] reproche à Mme [B] [K] d’avoir facturé des actes hors nomenclature, réalisés le soir, consistant au déshabillage et à certains soins comme l’application d’une crème sur le visage, que cette anomalie concerne 5 patients et évalue les indus correspondant à 5 213,70 euros pour M. [R] et à 5 574,20 euros pour Mme [F].

La CPAM du [Localité 4] critique le jugement entrepris en ce qu’il a partiellement fait droit à ses prétentions et prétend que les premiers juges ont violé l’article L162-1-7 et suivants du code de la sécurité sociale, dès lors que la prise en charge par l’assurance maladie de tout acte réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à son inscription sur une liste établie dans les conditions prévues à l’article L162-17 du même code et que les actes qu’elle reproche à Mme [B] [K] d’avoir facturés ne sont pas inscrits sur la NGAPP qui est d’application stricte.

* M. [N] [R] :

la CPAM évalue l’indu à 5 213,70 euros entre le 04/12/2017 au 27/05/2019 ( dates de mandatement du 02/01/2018 au 04/06/2018),

lors de son audition, l’assuré précise que les soins sont les suivants : la mise en pyjama.

Mme [B] [K] soutient que contrairement à ce qu’avance la caisse primaire, elle a côté l’acte conformément à l’article 11II de la NGAP et considère avoir agi conformément à la prescription médicale ; elle ajoute que l’état de santé du patient nécessitait deux passages par jour puis trois par jour qu’elle a réalisés conformément à l’article R4311-2 à 5 du code de la santé publique et de l’article 11II susvisé, que les soins du soir sont confirmés par son auxiliaire de vie ; elle s’associe à la motivation des premiers juges qui ont retenu que la caisse primaire n’apportait pas la preuve du fondement textuel du refus de prise en charge, par contre, elle sollicite que soit prise en charge l’intégralité des soins dispensés pour cette assurée.

si le contrôle dont elle a fait l’objet a un caractère administratif et que la caisse n’est pas fondée à se prononcer sur les conditions médicales des actes réalisés, il n’en demeure pas moins qu’elle doit pouvoir rattacher directement ces actes à la NGAP, ce qu’elle ne fait pas ; Mme [B] [K] ne produit aucun élément de nature à combattre cet indu qui sera validé.

* Mme [F] :

la CPAM du [Localité 4] reproche à Mme [B] [K] d’avoir facturé des actes non pris en charge par l’assurance maladie et évalue l’indu à 5 574,20 euros entre le 24/02/2018 et le 27/05/2019 ( période de mandatement du 07/03/2018 au 04/06/2019),

lors de son audition, l’assurée a décrit les actes réalisés le soir, déshabillage, mise en pyjama, mise de gouttes dans les yeux et application de crème sur le visage,

Mme [B] [K] conteste cet indu au motif que les actes ainsi réalisés sont prévus à l’article 11 II susvisé ; elle fait référence au courrier qu’elle a envoyé à la CRA daté du 05/03/2021 et ne produit aucune autre pièce'

si le contrôle dont elle a fait l’objet a un caractère administratif et que la caisse n’est pas fondée à se prononcer sur les conditions médicales des actes réalisés, il n’en demeure pas moins qu’elle doit pouvoir rattacher directement ces actes NGAP, ce qu’elle ne fait pas ; Mme [B] [K] ne produit aucun élément de nature à combattre cet indu qui sera validé.

* Mme [W] [Y] :

la CPAM du [Localité 4] reproche à Mme [B] [K] d’avoir facturé des actes non pris en charge par l’assurance maladie et évalue l’indu à 2 699,28 euros entre le 09/01/2018 et le 09/07/2019 ( période de mandatement du 09/01/2018 au 09/07/2019),

lors de son audition, l’assurée a décrit les actes réalisés le soir : prise de tension et application de crème sur les jambes parfois et enlèvement du soutien gorge,

Mme [B] [K] conteste cet indu au motif que ces actes sont prévus à l’article 11 II susvisé ; elle fait référence au courrier qu’elle a envoyé à la CRA daté du 05/03/2021 et ne produit aucune autre pièce,

si le contrôle dont elle a fait l’objet a un caractère administratif et que la caisse n’est pas fondée à se prononcer sur les conditions médicales des actes réalisés, il n’en demeure pas moins qu’elle doit pouvoir rattacher directement les actes ainsi réalisés à la NGAP ; Mme [B] [K] ne produit aucun élément de nature à combattre cet indu qui sera validé.

* Mme [O] [C] :

la CPAM du [Localité 4] reproche à Mme [B] [K] d’avoir facturé des actes non pris en charge par l’assurance maladie et évalue l’indu à 2 290,80 euros entre le 30/10/2018 et le 27/05/2019 ( période de mandatement du 04/12/2018 au 12/08/2019),

lors de son audition, l’assurée a décrit les actes réalisés le soir : déshabillage, mise en chemise de nuit, pas de toilette,

Mme [B] [K] conteste cet indu au motif que les actes ainsi réalisés sont prévus à l’article 11 II susvisé ; elle fait référence au courrier qu’elle a envoyé à la CRA daté du 05/03/2021 et ne produit aucune autre pièce ; elle fait valoir que les actes dont la caisse primaire refuse le paiement sont prévus par le code de la santé publique et leur prise en charge est prévue par l’article 11 II susvisé,

si le contrôle dont elle a fait l’objet a un caractère administratif et que la caisse n’est pas fondée à se prononcer sur les conditions médicales des actes réalisés, il n’en demeure pas moins qu’elle doit pouvoir rattacher directement les actes ainsi réalisés à la NGAP ; Mme [B] [K] ne produit aucun élément de nature à combattre cet indu qui sera validé.

* Mme [X] [Y] :

la CPAM du [Localité 4] reproche à Mme [B] [K] d’avoir facturé des actes non pris en charge par l’assurance maladie et évalue l’indu à 1 775 euros entre le 01/01/2019 et le 28/05/2019 ( période de mandatement du 01/02/2019 au 09/07/2019),

lors de son audition, l’assurée a décrit les actes réalisés le soir, enlèvement des bas de contention, mise en tenue de nuit,

Mme [B] [K] conteste cet indu au motif que les actes ainsi réalisés sont prévus à l’article 11 II susvisé ; elle fait référence au courrier qu’elle a envoyé à la CRA du 05/03/2021 et ne produit aucune autre pièce ;

si le contrôle dont elle a fait l’objet a un caractère administratif et que la caisse n’est pas fondée à se prononcer sur les conditions médicales des actes réalisés, il n’en demeure pas moins qu’elle doit pouvoir rattacher directement ces actes à la NGAP; Mme [B] [K] ne produit aucun élément de nature à combattre cet indu qui sera validé.

Sur les frais de déplacement :

L’article 13 des dispositions générales de la NGAPP dispose que lorsqu’un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.

L’article 13-1 des dispositions générales de la NGAP relatif aux Frais de déplacement pour actes effectués dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées régi par le Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF), lorsque, au cours d’un même déplacement, le médecin, le chirurgien-dentiste ou l’auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d’un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés, selon les modalités prévues par l’article 13 ci-dessus, qu’une seule fois.

Selon la jurisprudence de la Cour de cassation, l’article 13, 1, C, 1°, de la NGAP disposant que l’indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son local professionnel, un seul déplacement doit être remboursé lorsque les soins sont pratiqués sur plusieurs patients logés dans une même résidence à la même adresse. ( Cour de cassation, 25/11/2020 n° pourvoi, 18 85947).

La CPAM du [Localité 4] indique qu’une anomalie a été relevée concernant les frais de déplacement se rapportant à un seul assuré, M. [N] [R] ; elle reproche à Mme [B] [K] d’avoir facturé plusieurs majorations de déplacement notamment pour cet assuré alors qu’elle s’était déplacée dans le même établissement, les Hespérides, pour assurer des soins à d’autres assurés, comme Mme [F] ou M. [J], et qu’elle n’était pas retournée à son cabinet 'entre deux résidants'. Elle évalue l’indu à 1 077,50 euros entre le 04/12/2017 et le 27/05/2019 ( période de mandatement du 02/01/2018 au 04/06/2019).

Mme [B] [K] fait valoir que la caisse primaire ne précise pas et n’établit pas à quelles dates elle aurait facturé plusieurs majorations de déplacement pour M. [R] qui ne seraient pas justifiées, quels patients auraient été reçus aux Hespérides des soins le même jour que M. [R] alors qu’il lui appartient de prouver que ce dernier vit dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées régi par le code l’action sociale et des familles (art L631-13), ce qu’elle ne fait pas ; elle ajoute que M. [R] réside dans une résidence de services constituée d’un ensemble d’habitations de logements autonomes et qu’il ne réside donc pas dans un EHPAD et elle prétend que sa situation ne rentre pas dans le champ d’application de l’article 13-1 susvisé.

Outre le fait que Mme [B] [K] ne procède que par affirmations s’agissant des déplacements à son cabinet entre plusieurs passages chez des assurés domiciliés à la résidence [Adresse 3], force est de constater que selon la jurisprudence susvisée, la nature de l’établissement fréquenté par plusieurs assurés ne constitue pas un argument pertinent.

Par ailleurs, les éléments produits par la caisse permettent de déterminer précisément la période visée.

Il en résulte que le moyen développé par Mme [B] [K] est inopérant, en sorte que l’indu sera validé.

Au vu de l’ensemble des éléments qui précèdent, il convient de réformer partiellement le jugement entrepris et de confirmer l’intégralité de l’indu notifié par la CPAM du [Localité 4] à Mme [B] [K] le 07 janvier 2021 d’un montant de 38 499,48 euros, ramené à 38 317,48 euros en tenant compte de la prescription triennale. Mme [B] [K] sera donc condamnée à payer cette somme.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, en matière de sécurité sociale et en dernier ressort ;

Ordonne la jonction des affaires enregistrées sous les numéros RG 23/03220 et RG 23/03237, sous le RG 23/03220,

Confirme le jugement rendu le 17 septembre 2023 par le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Nîmes, contentieux de la protection sociale, en ce qu’il a:

— rejeté l’exception de procédure soulevée,

— déclaré régulier le contrôle de l’activité de Mme [B] [K] par la Caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 4],

— accueilli la prescription partielle de l’indu réclamé à compter du 08 janvier 2021 pour le montant de l’indu à hauteur de 70,50 et 102,50 euros,

— dit cet indu non fondé,

L’infirme pour le surplus,

Statuant sur les dispositions réformées et y ajoutant,

Juge fondé l’indu d’un montant de 38 499,48 euros notifié par la CPAM du [Localité 4] à Mme [B] [K] le 07 janvier 2021 à l’issue d’un contrôle d’activité pour la période du 20 novembre 2017 et le 28 mai 2019,

Condamne Mme [B] [K] à payer à la CPAM du [Localité 4] la somme de 38 317,48 euros au titre de l’indu notifié le 07 janvier 2021,

Condamne Mme [B] [K] à payer à la CPAM du [Localité 4] la somme de 2 00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile en cause d’appel,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Condamne Mme [B] [K] aux dépens de première instance et d’appel.

Arrêt signé par la présidente et par la greffiere.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,