RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 13

ARRÊT DU 27 Juin 2025

(n° , 12 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 23/00047 – N° Portalis 35L7-V-B7H-CG3VV

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 09 Juin 2016 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d’EVRY RG n° 14/00823

APPELANTE

[10]

Département Juridique

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901 substitué par M^e Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

INTIMEE

Madame [N] [S]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représentée par M^e Catherine KLINGLER, avocat au barreau de PARIS, toque : E1078 substitué par M^e Philippe DUBOIS, avocat au barreau de PARIS, toque : R045

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 15 Mai 2025, en audience publique, devant la Cour composée de :

M. Raoul CARBONARO, Président de chambre

M. Gilles REVELLES, Conseiller

M^me Sophie COUPET,

qui en ont délibéré

Greffier : M^me Fatma DEVECI, lors des débats

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par M. Raoul CARBONARO, Président de chambre et M^me Fatma DEVECI, greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par la [7] (la caisse) d’un jugement rendu le 9 juin 2016 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d’Evry dans un litige l’opposant à Mme [N] [S] (le professionnel de santé).

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de préciser que Mme [S], infirmière exerçant à titre libéral (le professionnel de santé), a fait l’objet de deux contrôles par le service du contrôle médical de la [7] (la caisse), l’un portant sur la période du 1er novembre 2010 au 31 octobre 2012, l’autre sur l’année 2013 ; que ces contrôles ayant mis en évidence des anomalies de facturation, la caisse lui a notifié les griefs retenus, puis, après entretiens individuels, un premier indu de 44 249,99 euros par lettre du 26 décembre 2013 et un second de 5 517,30 euros par lettre du 20 juin 2014 ; que parallèlement, après avis de la commission des pénalités financières, la caisse a notifié au professionnel de santé, par lettre du 13 juillet 2015, une pénalité de 20 000 euros en raison des anomalies constatées à l’issue des deux contrôles.

Par jugement en date du 9 juin 2016, le tribunal a annulé la décision rendue par la commission de recours amiable, débouté la caisse de sa demande reconventionnelle en paiement et débouté les parties de leurs demandes fondées sur l’article 700 du code de procédure civile, en considérant que la caisse ne rapportait pas la preuve de l’indu qu’elle invoquait, les pièces par elle transmises étant insuffisantes ou inexploitables.

Par arrêt du 15 janvier 2021, la cour d’appel de Paris a annulé la procédure de recouvrement de l’indu au titre de la période du 1er novembre 2010 au 31 octobre 2012, motif pris de l’irrégularité de la procédure.

Par arrêt du même jour, elle a validé la procédure d’indu au titre l’année 2013.

Parallèlement, et par arrêt du même jour, elle a écarté le principe d’une pénalité financière s’agissant des anomalies ayant généré l’indu de 44 249,99 euros, en considération de l’annulation de la procédure suivie par la caisse, et a condamné le professionnel de santé à une pénalité de 2 200 euros en raison des manquements révélés au titre de la seconde période (pourvoi G21103201).

Par arrêt du 13 octobre 2022, la Cour de cassation casse et annule, sauf en ce qu’il déclare recevable l’appel interjeté par la [7], l’arrêt rendu le 15 janvier 2021, entre les parties, par la cour d’appel de Paris et remet, sauf sur ce point, l’affaire et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d’appel de Paris, autrement composé.

La Cour juge au visa des articles L. 133-4, R. 133-9-1 et R. 142-1 du code de la sécurité sociale, le deuxième dans sa rédaction antérieure à l’entrée en vigueur du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, applicable au litige que l’application erronée dans le temps, par l’organisme social, du deuxième de ces textes n’entache pas d’irrégularité la notification d’indu fondée sur le premier, dès lors que l’intéressé a eu la possibilité de contester l’indu devant une juridiction. Saisie d’un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse, il appartenait à la cour d’appel de se prononcer sur le bien-fondé de l’indu, peu important l’insertion erronée dans la notification d’une mention sur la possibilité de saisir la commission de recours amiable.

Par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception adressée le 6 décembre 2022, la [7] a demandé l’inscription au rôle de ce dossier.

Par conclusions écrites n° 2 visées et développées oralement à l’audience par son avocat, la [7] demande à la cour de :

déclarer la [7] recevable et bien fondée en son appel ;

infirmer le jugement rendu le 9 juin 2016 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Essonne en ce qu’il a dit non fondée la créance de la [7] ;

dire recevable et bien fondée la demande reconventionnelle en paiement de la [7] ;

et y faisant droit,

condamner Mme [N] [S] au paiement de la somme de 44 249,99 euros ;

condamner Mme [N] [S] au paiement de la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

à titre subsidiaire, si par extraordinaire la cour devait déclarer que certaines anomalies ne sont pas fondées, renvoyer le dossier devant les services de la caisse afin de déterminer le montant de la créance recalculé.

La [7] expose se fonder sur les articles R. 4312-40, R. 4311-7 et R. 4312-29 du code de la santé publique et la NGAP ; que les anomalies reprochées à Mme [S] ont été caractérisées en rapprochant la facturation des actes avec les prescriptions médicales des médecins ; que, quand cela s’est avéré nécessaire, le service médical s’est également procuré les comptes rendus d’hospitalisation, a interrogé les médecins prescripteurs et a examiné les assurés sociaux ; qu’il a été relevé une facturation de majorations de nuit non prescrites en violation des articles R. 4312-29 et R. 4312-30 du code de la santé publique et de l’article 14 de la NGAP ; que la professionnelle de santé a facturé des actes, déplacements ou majorations non prescrits en violation de l’article 5 de la NGAP ; qu’elle a coté des actes multiples à taux plein au cours de la même séance en violation de l’article 11 B des dispositions générales de la [11] ; qu’elle a effectué un cumul non autorisé d’actes en AMI avec des actes en AIS ; qu’elle a surcoté de actes en AMI 4 alors qu’ils devaient l’être en AMI2, en violation des articles 2 et 3, du Chapitre L du Titre XVI de la NGAP ; qu’en violation de l’article 13, elle a côté des indemnités de déplacement IFA non dues, pour des patients habitant le même lieu ; qu’elle a en outre commis des abus de facturation d’un acte en AMI par une cotation en AMI avec un coefficient supérieur non prévu par la Nomenclature (cotation de pensements lourds au lieu de pansements simples ; que, relativement aux demandes d’entente préalable, il a été jugé que : « la nomenclature générale des actes professionnels n’autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical que s’ils ont fait l’objet d’une prescription médicale écrite, qualitative, et quantitative, ce qui rend inopérante la demande d’entente préalable pour le surplus des séances, qui n’étaient pas mentionnées par cette prescription » (Cass., Civ. 2, 28/05/2014, n° 13-19460) ; que le tableau récapitulatif produit par la caisse était un élément de preuve suffisant dans la mesure où il indique les dates, les patients concernés, le numéro de facture, la date du mandatement, le montant initial, le montant retenu au titre de l’indu par dossier et la nature de l’acte refusé.

Par conclusions écrites visées et développées oralement à l’audience par son avocat, Mme [N] [S] demande à la cour de :

confirmer le jugement entrepris en y substituant d’autres motifs ;

dans tous les cas débouter la [7] de sa demande de paiement faute d’apporter les éléments de calcul nécessaires à une véritable défense sur la totalité de l’indu ;

et plus subsidiairement, ramener l’indu à 15 801,19 euros si la cour admettait le bien fondé des exemples donnés par la [7] ;

ajoutant au jugement, condamner la [7] à payer à Mme [N] [S] la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Mme [N] [S] réplique que les motifs d’indus figurant dans le tableau de la caisse sont purement abstraits ; qu’il est indiqué en marge des extraits de la nomenclature, sans que la caisse relate au cas par cas quels sont les faits qui lui permettent d’estimer d’une part que ces articles de la nomenclature sont applicables aux faits en question, d’autre part en quoi ces articles auraient-ils été violés, à quelle date et au sujet de quels actes (seuls des numéros de lots sont indiqués ce qui par définition regroupe plusieurs actes et soins) ; qu’il n’est pas précisé non plus quels sont les actes qui auraient été effectués sans être prescrits de sorte qu’il est impossible de le savoir ; que certes un rapprochement peut être fait avec les tableaux où il est indiqué des indus, mais parfois cela ne correspond pas au libellé et on ne comprend pas si c’est une majoration qui est critiquée ou la cotation ou le coefficient ; que pas un seul instant la caisse ne détaille patient par patient et pour chaque patient anomalie par anomalie ce qui est dû et pour quelles raisons ; qu’il est donc impossible de se défendre car personne ne peut s’y retrouver et les prétentions de la caisse ne sont en réalité pas soutenues ; qu’elle conteste les anomalies sur les majorations de nuit non prescrites, les déplacements ou majorations non prescrits, la cotation d’actes multiples au cours de la même séance sans avoir diminué de 50 % le 2e acte et fait les suivants gratuitement, le cumul non autorisé entre [6] et [5] (rien n’obligeant à effectuer tous les actes sur le même passage), la cotation en AMI4 d’actes qui auraient dû être cotés AMI2, la cotation d’indemnités de déplacement pour deux patients vivant dans le même lieu, l’abus de cotation en AMI par une cotation en AMI avec un coefficient supérieur, la cotation non conforme des AMI1 (distribution par voie orale de médicaments à des patients atteints de troubles psychiatriques) qui auraient été surcotés en AMI2 (anomalie 21) ainsi que indus demandés sans aucune preuve ;

Que le total des patients donnés en exemple ne fait que 16 537,10 euros – 735,91 euros erronés = 15 801,19 euros ; que pour le reste de l’indu, il ne peut être confirmé car aucune explication n’est donnée permettant de connaître les faits et de comparer les prescriptions et les soins et leur cotation anomalie par anomalie.

SUR CE

Mme [N] [S] ne conteste plus la procédure.

sur le fond :

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du même code, d’établir l’existence du paiement, d’une part, son caractère indu, d’autre part. Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire (2e Civ., 25 avril 2024, pourvoi n° 22-11.613).

En application de l’article 5 de la NGAP, la caisse n’a d’obligation de prendre en compte que la prescription médicale initiale à défaut de toute prescription rectificative ultérieure (2e Civ., 26 novembre 2020, pourvoi n° 19-22.210). Dès lors, il ne peut être tenu compte des attestations déposées par les médecins prescripteurs, ni d’ordonnances rectificatives.

En cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1 du même code, l’organisme de prise en charge recouvre l’ indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il résulte de ces dispositions que l’organisme de prise en charge est fondé, en cas de non-respect des règles de tarification et de facturation par un professionnel de santé, à engager le recouvrement de l’indu correspondant auprès de celui-ci.

Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu’ils ont réalisées étaient justifiées et qu’elles lui ont été réglées à bon droit au vu de ses déclarations. Il appartient donc à l’organisme d’assurance maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (2e Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n° 12-26.506).

La production par la caisse de tableaux établis par elle, annexés à la notification de payer, qui reprennent, notamment, les numéros des bénéficiaires, les dates d’entrée et de sortie du dispositif, les noms des assurés, les dates de début et de fin des soins, les dates de mandatement, les numéros et noms des professionnels infirmiers, les actes, les honoraires, les bases de remboursement et les montants remboursés est suffisante.

En l’espèce, la caisse produit un tableau récapitulatif mentionnant les numéros d’anomalies par patient, les numéros d’identification des patients, le tableau de concordance des anomalies indiquées par numéros et précisant les griefs et un autre tableau reprenant :

la date d’exécution de l’acte,

la date de prescription,

le numéro de prescripteur,

le numéro de lot de facture,

le numéro de facture,

le nom de l’assuré,

la quantité d’actes cotés,

la nature de l’acte coté,

le coefficient de l’acte,

les éventuelles majorations,

le taux de remboursement,

la date de mandatement,

le numéro d’anomalie, renvoyant au tableau des observations et griefs retenus par rapport aux dispositions de la [11].

Ces éléments combinés et notifiés à la professionnelle de santé suffisent à caractériser le manquement reproché.

Relativement au grief formulé de la difficile compréhension du tableau, il sera relevé que dans le cadre de l’analyse d’activité, la professionnelle de santé a été reçue par le médecin-conseil de la caisse et a pu discuter des indus et présenter ses éléments de défense. Dès lors, ce grief n’est pas constitué.

Il appartient donc à l’infirmière de démontrer, pour chaque anomalie dénoncée la régularité de ses cotations.

Les textes du code de la santé publique visés par la caisse ne constituent pas uniquement des obligations déontologiques mais les habilitations légales à exercer la profession et les conditions de son exercice. La validité de l’exercice par le professionnel constitue la base de l’obligation de remboursement de la caisse.

Il n’y a donc pas lieu de qualifier un préjudice dès lors que les conditions de la cotation ne sont pas respectées.

sur le point n° 1, facturation de majorations de nuit non prescrites :

L’article R. 4312-19 du code de la santé publique, dans sa version en d’origine, applicable au litige applicable au litige, dispose que :

« L’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés.

Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d’emploi des produits ou matériels qu’il utilise.

Il doit demander au médecin prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé.

L’infirmier ou l’infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir à l’établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l’état de santé du patient et de son évolution.

Chaque fois qu’il l’estime indispensable, l’infirmier ou l’infirmière demande au médecin prescripteur d’établir un protocole thérapeutique et de soins d’urgence écrit, daté et signé.

En cas de mise en oeuvre d’un protocole écrit de soins d’urgence ou d’actes conservatoires accomplis jusqu’à l’intervention d’un médecin, l’infirmier ou l’infirmière remet à ce dernier un compte rendu écrit, daté et signé. »

L’article 14 de la [11] précise :

« Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.

(')

Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne. »

Les ordonnances doivent donc être précises quant aux horaires que l’infirmière doit respecter. A défaut, les cotations normales doivent être appliquées. Il appartient donc à l’infirmière de déposer l’ensemble des ordonnances soutenant sa contestation et justifiant ses cotations.

Mme [N] [S] ne dépose que deux pièces de contestation concernant deux patients. Les prescriptions déposées ne mentionnent aucunement la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit.

La contestation sera donc rejetée.

sur le point n° 2, facturations d’actes, déplacements ou majorations non prescrits :

L’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels, dans sa version applicable au litige, dispose que :

« Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence. »

En l’espèce, la caisse relève des facturations sans support d’une prescription médicale. Ainsi, sur les exemples donnés, elle relève une assimilation par la professionnelle de santé à des actes mieux cotés, des actes réellement prescrits.

La professionnelle de santé se contente sur ce point de dénégation sans démontrer que la cotisation appliquée était celle qui devait l’être en fonction de la prescription médicale.

L’indu est donc constitué.

sur le point n° 3 : non-respect de la règle d’association d’actes :

Selon l’article 11 de la [11] concernant les actes multiples au cours de la même séance, les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d’autres actes exécutés au cours de la même séance, sauf exception prévue ci-dessous. Par extension les majorations prévues à la [11] ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la [8] et les modificateurs prévus au chapitre 19.03 de la [8] ne peuvent pas être appliqués aux actes relevant de la [11]. Seul l’acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie.

Le paragraphe B précise que :

« 1 Lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

« Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.

« Toutefois, le second acte est noté à 75 % de son coefficient en cas d’intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre.

« Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50 % de son coefficient.

« 2 2. En cas d’actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués. »

Cet article dispose que la cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse. La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.

En l’espèce, la caisse a détaillé dans ses pièces, notamment les 1386 pages de tableau, les indus réclamés à ce titre par patient et regroupés dans un tableau récapitulatif, de telle sorte que l’infirmière était en capacité de discuter des anomalies relevées. Elle ne dépose aucune pièce permettant de contester les constatations opérées par la caisse.

L’indu est donc constitué.

sur le point n° 4 cumul AIS AMI :

Selon les dispositions de l’article R. 4312-29 du code de la santé publique dans sa version issue du décret numéro 2004-802 du 29 juillet 2004 applicable au litige, l’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés.

L’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels, dans sa version applicable au litige, dispose que :

« Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence. »

L’article 11 de la même version précise quant à lui :

« 1. Lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.

Toutefois, le second acte est noté à 75 % de son coefficient en cas d’intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50 % de son coefficient.

2. En cas d’actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués. »

Le dernier paragraphe de cet article ajoute enfin que :

« Les conditions de cumul de l’AIS avec un acte en AMI sont limitatives et définies au Titre XVI – chapitre I – article 11 – § 2 et 4. Les actes en AMO ne sont pas cumulables entre eux selon le Titre IV – Chapitre II – article 2. »

Selon ce texte, ces actes correspondent à des soins infirmiers à domicile pour un patient en situation de dépendance temporaire ou permanente.

Les actes définis au paragraphe II de cet article sont :

La séance de soins infirmiers cotée AIS 3 correspond à une séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telles que définies au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Le renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.

Les actes définis au paragraphe IV de cet article sont :

La séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, par séance d’une demi-heure.

Cet acte comporte :

le contrôle des principaux paramètres servant à la prévention et la surveillance de l’état de santé du patient ;

la vérification de l’observance du traitement et de sa planification ;

le contrôle des conditions de confort et de sécurité du patient ;

le contrôle de l’adaptation du programme éventuel d’aide personnalisée ;

la tenue de la fiche de surveillance la transmission des informations au médecin traitant ;la tenue de la fiche de liaison et la transmission des informations à l’entourage ou la tierce personne qui s’y substitue.

Cet acte ne peut être coté qu’une fois par semaine. Il ne peut l’être pendant la période durant laquelle sont dispensées des séances de soins infirmiers, ni pendant la mise en 'uvre d’un programme d’aide personnalisée, ni avec des actes incluant une surveillance de la cotation. Le cumul avec un autres actes médico-infirmiers inscrits au présent titre alu conformément à l’article 11 B des dispositions générales. La cotation des séances de surveillance clinique infirmière de prévention est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Le renouvellement nécessite la prescription élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.

En l’espèce, la caisse justifie des indus par les tableaux produits. À cet égard, l’infirmière estime dans sa défense, pour un déplacement concernant M. [P] [D], qu’il était nécessaire de passer à deux reprises et qu’il existait deux ordonnances pour ce faire. La production des ordonnances concernant cette personne démontre exactement le contraire dès lors que le médecin a précisé que le déplacement à domicile était nécessaire pour la toilette ainsi que la préparation et la distribution des médicaments. Il ne s’agit donc pas d’ordonnances distinctes. En outre, si tel avait été le cas, la scission en deux séances n’est pas justifiée au regard de l’article 11 de la [11] qui définit le contenu d’une séance de soins infirmiers.

Les autres prescriptions qu’elle dépose supportent les mêmes remarques.

L’indu est donc caractérisé.

sur le point n° 5, cotation par sur cotation en AMI4 de pansements cotables en AMI 2 :

Les pansements cotés en AMI 4 correspondent à des pansements lourds. En l’espèce, l’infirmière ne dépose pas les prescriptions médicales qui justifieraient la qualification de pansement chirurgical pour la prescription de chirurgie orthopédique, sachant qu’il ne lui appartient pas de requalifier les prescriptions du médecin.

Ses contestations seront donc rejetées. L’indu est donc caractérisé.

sur le point n° 6 : Abus de cotation d’indemnités de déplacement IFA :

L’article 13 des dispositions générales de la [11] dispose que :

« Lorsqu’un acte inscrit à la [12] ([11]) ou à la [9] ([8]) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé. »

Le caractère forfaitaire de l’indemnité de déplacement prévue à l’article 13 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels ne dispense pas le praticien qui a prodigué le même jour des soins à plusieurs assurés sociaux hébergés dans la même maison de retraite, d’apporter la preuve des frais avancés (Soc., 30 novembre 1995, pourvoi n° 93-10.277, Bulletin 1995 V n° 328). Dès lors l’auxiliaire médical qui n’effectue qu’un seul déplacement pour donner des soins à plusieurs malades d’un même établissement, ne peut prétendre qu’à une seule indemnité de déplacement (Soc., 19 juin 1997, pourvoi n° 95-20.267, Bulletin 1997, V, n° 235).

Il apparaît dans les exemples cités par la caisse que les anomalies constatées relèvent de l’utilisation de deux ordonnances pour un seul déplacement facturé deux fois ou la scission fictive d’une séance de soins infirmiers en deux séances, entraînant la surcotation étudiée dans la motivation qui précède sur le chef de redressement précédent. Si l’explication donnée dans les conclusions est donc erronée, la cour est en mesure de vérifier, au regard des tableaux produits et notamment des constats d’anomalie relevés contradictoirement la double facturation inutile.

La contestation sera donc rejetée.

sur le point n° 7 relatif à la cotation non conforme par l’emploi d’un coefficient non prévu par la nomenclature :

La cotation en AMI2 exclut toute cotation supplémentaire en AIS, contrairement aux cotations en AMI 4. La caisse relève une surcotation afin de permettre un tel cumul.

Pour contester les affirmations de la caisse, l’infirmière ne produit que les prescriptions concernant Mme [W] [U] dont il résulte que le médecin n’a prescrit que des pansements chirurgicaux simples. Dès lors, la cotation de la pose de pansements complexes n’était pas due.

La cour rappellera que, contrairement à ce qu’affirme infirmière, les tableaux produits par la caisse suffisent à justifier des indus réclamés et qu’il appartient donc à la professionnelle de santé de justifier des cotations qu’elle a utilisées.

L’indu est donc justifié.

sur le point n° 8, cotation non conforme :

Selon l’article 10 du chapitre I du Titre XVI, l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage est cotée en AMI 1. La caisse a relevé des cotations en AMI2, ce qui n’est pas prévu par la [11].

Contrairement à ce qu’affirme infirmière, la caisse démontre pour les prescriptions déposées à la professionnelle de santé que cette dernière a coté les déplacements à domicile à raison de deux fois par jour en AMI 2 et IFA, alors qu’il convenait de coter 2 (AMI 1 + IFA).

La justification donnée devant le contrôle médical n’est pas celle figurant dans les conclusions, sur cotation ayant été expliqué par le fait que le patient prenait son médicament dans un yaourt et qu’il avait mordu l’infirmière.

L’indu est donc caractérisé.

sur le point n° 9, demandes d’entente préalable :

Il résulte de la combinaison des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, ensemble les articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels.

Celle-ci n’autorisant le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical que s’ils ont fait l’objet d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, est inopérante la demande d’entente préalable pour le surplus des séances qui ne sont pas mentionnées par cette prescription (2e Civ., 28 mai 2014, pourvoi n° 13-19.460, Bull. 2014, II, n° 123).

Contrairement aux assertions de l’infirmière, il lui appartient de démontrer que les prestations dont elle a demandé le remboursement correspondaient aux prescriptions qui ont fait l’objet de l’entente préalable, même si cette dernière est tacite. Dès lors, le tableau présenté par la caisse est suffisant pour démontrer l’existence de l’indu. L’infirmière, en l’espèce, ne dépose aucune pièce justifiant que les soins dont elle a demandé le remboursement avaient fait l’objet d’une autorisation préalable.

L’indu réclamé par la caisse est donc justifié.

Au regard des éléments de preuve apportés par la caisse et de l’absence de contradiction par l’absence de production des prescriptions médicales par l’infirmière, l’indu justifiait de la caisse s’élève donc à la somme de 44 249,99 euros.

Mme [N] [S] sera donc condamnée au paiement de cette somme.

Mme [N] [S], qui succombe, sera condamnée aux dépens d’appel ainsi qu’au paiement d’une somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

LA COUR,

DÉCLARE recevable l’appel de la [7] ;

INFIRME le jugement rendu le 9 juin 2016 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Essonne en ses dispositions soumises à la cour ;

STATUANT À NOUVEAU :

CONDAMNE Mme [N] [S] à payer à la [7] la somme de 44 249,99 euros ;

CONDAMNE Mme [N] [S] à payer à la [7] la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Mme [N] [S] aux dépens d’appel.

La greffière Le président