RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 12

ARRÊT DU 17 Avril 2026

(n° , 21 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 22/05948 – N° Portalis 35L7-V-B7G-CF4PA

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 25 Avril 2022 par le Pole social du TJ de CRETEIL RG n° 18/00528

APPELANTE

CPAM [Localité 1] – [Localité 1]

Division du contentieux

[Adresse 1]

[Adresse 1]

représenté par M^e Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901 substitué par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

INTIMEE

Madame [D] [L]

née en à

[Adresse 2]

[Adresse 2]

représentée par M^e Anaïs FRANÇAIS, avocat au barreau de PARIS, toque : R123 substitué par M^e Anne-Charlotte GOURDIER, avocat au barreau de PARIS, toque : R123

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 03 Février 2026, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame CARINE TASMADJIAN, présidente, chargée du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

M^me Carine TASMADJIAN, présidente

M^me Claire ARGOUARC’H, conseillère

M^me Laetitia CHEVALLIER, conseillère

Greffier : M^me Judith CAGNAZZO-JOUVE, lors des débats

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, prorogé au

17 avril 2026 à la suite d’une erreur lors de la mise à disposition initiale de l’arrêt, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par Madame Carine TASMADJIAN, présidente et par Madame Agnès IKLOUFI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 1] d’un jugement rendu le 25 avril 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil (RG18-528) dans un litige l’opposant à Mme [M] [I].

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que Mme [D] [M] [I] exerce la profession d’infirmière libérale depuis le mois de juin 1998 au sein d’un cabinet situé à Fontenay-sous-bois.

Dans ce cadre, la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 1] (ci-après désignée « la Caisse ») a pris en charge les prestations réalisées par Mme [M] [I] dans l’intérêt des assurés résidant dans ce département.

La Caisse a procédé au contrôle de son activité pour la période du 3 octobre 2016 au 26 mars 2017, à l’issue duquel elle a relevé diverses anomalies de facturation au nombre desquelles figuraient :

— des cotations non conformes à la nomenclature générale des actes professionnels (ci-après désignée « NGAP»),

— des facturations d’actes hors NGAP,

— des facturations d’actes non conformes aux prescriptions médicales,

— des prescriptions médicales surchargées,

— des actes facturés sans prescription médicale,

— des prescriptions médiales rectificatives non recevables.

La Caisse a alors, par courrier du 28 août 2017, notifié à Mme [M] [I] un indu d’un montant de 9 012,88 euros au visa des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, relatifs à l’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation par les professionnels de santé. Ce courrier était accompagné d’un tableau récapitulatif des griefs.

Mme [M] [I] a contesté l’indu par courrier du 25 octobre 2017 devant la commission de recours amiable (ci-après désignée 'la CRA'), qui l’a reçu le

15 novembre suivant, laquelle, lors de sa séance du 18 décembre 2017, a ramené l’indu à la somme de 8 792,38 euros.

C’est dans ce contexte que Mme [M] [I] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil, recours qui, en application de la réforme des contentieux sociaux issue de la loi n° 2016-1547 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIème siècle, a été transférée le 1er janvier 2019 au pôle social du tribunal de grande instance de Créteil et enregistré sous le numéro de RG 18/0528.

Puis, le 4 septembre 2020, la Caisse a adressé à Mme [M] [I] une mise en demeure d’avoir à payer la somme de 8 792, 38 euros, ce qu’elle a contesté devant le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil. Ce recours a été enregistré sous le n°de RG 21/81.

Par jugement du 25 avril 2022, le tribunal a :

— prononcé la jonction du dossier RG 21/81 avec le dossier RG 18/528,

— déclaré recevables les demandes de [D] [M] [I],

— dit que l’indu dont [D] [M] [I] est redevable à l’égard de la CPAM du [Localité 1] s’élève à la somme de 1 390,05 euros,

— condamné [D] [M] [I] à payer la somme de 1 390,05 euros à la CPAM du [Localité 1],

— prononcé la nullité de la mise en demeure notifiée le 30 août 2020 par la CPAM à [D] [M] [I],

— condamné la CPAM du [Localité 1] à verser à Mme [M] [I] la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— rejeté les demandes plus amples ou contraires.

Pour juger ainsi, le tribunal, après avoir constaté que la réalité et l’effectivité des soins infirmiers dispensés par Mme [M] [I] n’étaient pas en cause a souligné la difficulté pour un professionnel de santé de justifier de la légitimité de ses facturations alors que la Caisse disposait de tous les documents, facture par facture. Il notait que les deux tableaux annexés à la notification d’indu initiale contenaient des motifs pouvant être multiples pour un même patient, rendant plus difficile encore la possibilité pour le professionnel de se justifier. Ce faisant, s’agissant du grief de surcharge de prescription, relevant qu’il n’était jamais retenu seul, il a d’une part, écarté, le principe d’intangibilité de la prescription n’étant édicté par aucun texte et, d’autre part, « qu’il ne serait pas équitable de faire porter sur le professionnel de santé, infirmier; les imperfections et corrections matérielles dont le médecin prescripteur est seul l’auteur responsable ». S’agissant des prescriptions d’une durée de six mois, il a estimé que l’infirmier n’ayant pas le pouvoir de remettre en cause une prescription médicale, il ne pouvait refuser de prodiguer les soins. Concernant les soins ophtalmologiques, il a considéré que, même non prévus par la NGAP, dès lors qu’ils avaient été prescrits par des médecins, l’équité commandait que leur facturation ne soit pas considérée comme un indu. Il en était de même pour la pose de pansements qui, bien que non prévue, ne devait pas faire l’objet d’un indu puisque « l’infirmier agit en toutes circonstances dans l’intérêt du patient et que le médecin a attesté de la nécessité de ces soins ». Enfin, pour les sept patients ayant généré l’indu le plus important, et concernant la non conformité des soins à la NGAP, il a considéré que la Caisse ne s’expliquait pas de manière détaillée au delà des mentions figurant dans les tableaux.

Le jugement a été notifié à la Caisse le 28 avril 2022 laquelle en a interjeté appel devant la présente cour par lettre recommandée expédiée le 30 mai 2022.

L’affaire a alors été fixée à l’audience du 11 septembre 2025 lors de laquelle les parties étaient représentées par leur conseil et ont plaidé.

La Caisse, au visa de ses conclusions d’appelante n°3, demande à la cour de :

— la juger recevable et bien fondée en son appel partiel et, en conséquence,

— infirmer partiellement le jugement rendu le 25 avril 2022 par le tribunal judiciaire de Créteil, en ce qu’il a annulé l’indu notifié à Mme [D] [M] [I] et a condamné la Caisse à lui régler la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Statuant à nouveau, la Caisse demande à la cour de :

— juger que Mme [D] [M] [I] a perçu indûment le remboursement de prestations en violation des règles de tarification et de facturation applicables, à hauteur de 7 402,33 euros,

— l’accueillir en ses demandes reconventionnelles et,

— condamner Mme [D] [M] [I] à lui verser la somme de 7 402,33 euros en principal, avec intérêts légaux à compter du 28 août 2017 – date de notification de l’indu – en application des dispositions de l’article 1231-6 du code civil,

— condamner Mme [D] [M] [I] à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner Mme [D] [M] [I] aux entiers dépens,

— la débouter de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions,

— lui délivrer la Grosse de l’arrêt qui sera rendu.

Mme [M] [I], au visa de ses conclusions d’intimée récapitulatives, demande à la cour de :

— confirmer le jugement de Première Instance en toutes ses dispositions, et en particulier en ce qu’il a annulé la mise en demeure du 30 août 2020 et réduit l’indu à la somme de 1 390,05 euros,

— confirmer le jugement de première instance en ce qu’il a condamné la CPAM du [Localité 1] à lui verser la somme de 1 000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— débouter la CPAM du [Localité 1] de l’intégralité de ses demandes,

— condamner la CPAM du [Localité 1] à lui verser à la somme de 1 500 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la CPAM du [Localité 1] aux entiers dépens dont distraction au profit de Maître Anaïs Français, dans les conditions de l’article 699 du code de procédure civile.

Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, et en application du deuxième alinéa de l’article 446-2 et de l’article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l’audience du 3 février 2026 qu’elles ont respectivement soutenues oralement.

Après s’être assurée de l’effectivité d’un échange préalable des pièces et écritures, la cour a mis son arrêt en délibéré au 3 avril 2026, lequel a été prorogé au 17 avril 2026 à la suite d’une erreur lors de la mise à disposition initiale de l’arrêt.

MOTIVATION DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité de l’appel

Moyens des parties

Mme [M] [I] soulève l’irrecevabilité de l’appel de la Caisse relevant que le tribunal a rendu son jugement le 25 avril 2022 et a procédé à sa notification aux parties le 26 avril 2022. Au regard des dispositions de l’article 538 du code de procédure civile, la Caisse disposait donc d’un délai d’un mois pour interjeter appel, soit jusqu’au 28 mai 2022. Or, non seulement sa déclaration d’appel est datée du 27 mai 2022 mais surtout elle n’a été adressée par voie postale qu’au 30 mai 2022, ainsi qu’il résulte des tampons apposés par les services postaux. L’appel de la Caisse est donc irrecevable.

La caisse le conteste et indique que madame [S] [I] n’apporte aucune preuve de la date effective de notification.

Réponse de la cour

Aux termes des dispositions de l’article 538 du code de procédure civile

Le délai de recours par une voie ordinaire est d’un mois en matière

contentieuse ; il est de quinze jours en matière gracieuse.

l’article 528 du même code ayant précisé que

Le délai à l’expiration duquel un recours ne peut plus être exercé court à compter de la notification du jugement, à moins que ce délai n’ait commencé à courir, en vertu de la loi, dès la date du jugement.

Le délai court même à l’encontre de celui qui notifie.

Pour sa part, l’article 640 du code de procédure civile prévoit

Lorsqu’un acte ou une formalité doit être accompli avant l’expiration d’un délai, celui-ci a pour origine la date de l’acte, de l’événement, de la décision ou de la notification qui le fait courir.

l’article 641 poursuivant

Lorsqu’un délai est exprimé en jours, celui de l’acte, de l’événement, de la décision ou de la notification qui le fait courir ne compte pas.

Lorsqu’un délai est exprimé en mois ou en années, ce délai expire le jour du dernier mois ou de la dernière année qui porte le même quantième que le jour de l’acte, de l’événement, de la décision ou de la notification qui fait courir le délai. A défaut d’un quantième identique, le délai expire le dernier jour du mois.

Lorsqu’un délai est exprimé en mois et en jours, les mois sont d’abord décomptés, puis les jours.

l’article 668 du code de procédure civile précisant

Enfin, aux termes des dispositions de l’article 668 du code de procédure civile

Sous réserve de l’article 647-1, la date de la notification par voie postale est, à l’égard de celui qui y procède, celle de l’expédition et, à l’égard de celui à qui elle est faite, la date de la réception de la lettre.

Au cas présent, il résulte des pièces du dossier de première instance que le jugement a été rendu le 25 avril 2022 et que la Caisse en a reçu notification le jeudi 28 avril suivant, ainsi qu’il résulte de l’accusé de réception qu’elle a signé. Elle disposait donc jusqu’au 28 mais suivant pour interjeter appel. (le 29 avril étant un dimanche) .

Sur le mode de preuve

Moyens des parties

Au soutien de son appel, la Caisse fait grief au tribunal d’avoir eu « une motivation pour le moins sibylline et manifestement partiale qui apparaît plus que contestable en renversant la charge de la preuve en lui reprochant de ne pas suffisamment justifier du bien-fondé des griefs reprochés et statué en équité pour le surplus, alors que les règles de facturation (comme toute la législation de Sécurité Sociale) sont d’ordre public ». Elle estime en outre qu’en lui faisant grief de ne pas suffisamment rapporter la preuve du bien fondé de sa créance, elle a renversé la charge de la preuve puisqu’il appartient au seul professionnel de santé de démontrer qu’elle n’est pas fondée. Contrairement à ce qu’a retenu le tribunal, elle justifie du bien-fondé des griefs afférents à l’indu estimant que la motivation de première instance ne permet nullement de remettre en cause les anomalies relevées et donc le bien-fondé de sa créance. Elle entend rappeler que, par faveur pour les professionnels de santé et afin d’éviter qu’ils ne subissent des délais de paiement trop longs, les factures qu’ils lui transmettent font l’objet, sans contrôle a priori, d’un règlement quasiment instantané. Dans le cadre d’un contrôle à posteriori, c’est donc au professionnel de santé, qui a sollicité la prise en charge d’une prestation, de justifier du bien-fondé de la prise en charge, ce qu’au demeurant Mme [M] [I] ne peut ignorer puisqu’elle officie depuis 1981. Elle souligne encore que la Cour de cassation juge de manière constante que lorsque l’organisme produit un tableau d’anomalies permettant d’établir la nature et le montant de l’indu qu’elle réclame, il revient au professionnel de santé de rapporter la preuve qu’il a respecté les règles de facturation et de tarification applicables aux soins et prestations litigieux.

Réponse de la cour

Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable,

En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1º Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L162-22-1et L162-22-6;

2º Des frais de transports mentionnés à l’article L321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des trois alinéas qui précèdent.

Aux termes de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale :

La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du même code, d’établir l’existence du paiement, d’une part, son caractère indu, d’autre part.

Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire (2e Civ., 25 avril 2024, pourvoi n° 22-11.613).

Pour l’application de ces dispositions, s’il appartient à la Caisse, comme le souligne

Mme [M] [I], de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, la cour rappellera que cette preuve peut être rapportée par la production d’un tableau récapitulatif qui permet au professionnel d’en discuter la pertinence et d’apporter la preuve contraire.

Ainsi, les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms des assurés, les dates des

prescriptions , les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l’ indu, sans qu’il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par les professionnels de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle (Cass, 2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi nº 19-11.698).

Pour rappel, le courrier du 28 août 2017, auquel la cour renvoie pour plus ample informé sur les anomalies relevées, notifiait à Mme [M] [I] un indu d’un montant total de 9 012,88 euros.

La commission de recours amiable a ramené l’indu à la somme de 8 792,38 euros.

Au cas présent, la cour relève qu’est versé aux débats par la Caisse un tableau synoptique des anomalies particulièrement exhaustif et tout à fait compréhensible, en dépit de sa densité. Il expose ainsi de façon distincte l’identité de l’assuré et son n° de sécurité sociale, la nature des soins dispensés, la date de leur prescription et de leur exécution, la date du mandatement, les numéros de lot et de factures, la nature des anomalies constatées, le montant de l’indu.

Mme [M] [I] en a eu connaissance au cours de la procédure pré-contentieuse et a pu le contester tant auprès de la Caisse que de la CRA.

Par ailleurs, le remboursement de la Caisse au professionnel étant fondé sur un système déclaratif et le contrôle de la tarification étant un contrôle a posteriori, il ne saurait lui être reproché un manque de vigilance.

C’est donc par une application inexacte des textes précités que le tribunal a considéré comme non suffisamment probants les tableaux dressés par la Caisse et, en sollicitant de cette dernière la production des ordonnances délivrées aux patients et les preuves de leur règlement, il a inversé la charge de la preuve.

La notification d’indu est donc suffisamment motivée et répond parfaitement aux exigences de l’article R. 133-9-1 précité. Dès lors, et sous réserve des développements qui suivent, ce tableau permet à la Caisse de justifier du bien-fondé de l’indu qu’elle réclame.

Sur les prescriptions médicales surchargées

Moyens des parties

La Caisse fait valoir que Mme [M] [I] a délivré à quatre patients des soins infirmiers sur la base d’une prescription dont la date ou la durée du traitement était surchargée. Or, au regard de l’intangibilité de la prescription médicale, sauf à ce que le médecin corrige de lui-même son erreur et contresigne la prescription, la surcharge altère le document, ainsi que sa valeur probante quant aux mentions qui y sont portées. Elle était donc légitime à refuser le paiement, peu important que Mme [M] [I] soit ou non l’auteur de la surcharge. La Caisse reproche au tribunal d’avoir écarté ce grief au motif que « par rapprochement entre plusieurs documents, la validation de soins et leur facturation peut être effectuée » que « le grief de surcharge de prescription n’est jamais retenu seul » alors que l’article 5 de la NGAP exige que, pour être pris en charge, les actes réalisés par les auxiliaires médicaux doivent faire l’objet d’une prescription médicale qualitative et quantitative de sorte qu’aucune prise en charge n’est possible sur la base d’une ordonnance surchargée, aucune régularisation ne pouvant par ailleurs intervenir a posteriori.

Mme [M] [I] ne conteste pas que ces prescriptions présentent une « surcharge », mais explique « qu’elles sont incontestablement l''uvre du praticien ayant établi la prescription ». Elle entend rappeler que le principe d’intangibilité de la prescription évoqué par la Caisse pour justifier l’indu n’est prescrit ni par les dispositions du code de la sécurité sociale ni par la nomenclature des actes des professionnels et ne concerne que les rapports entre médecin prescripteur, infirmer et patient. Il est donc sans incidence sur les rapports entre l’infirmier et les organismes sociaux. C’est pourquoi la Cour de cassation précise que la surcharge d’une ordonnance ne constitue pas nécessairement une fraude ou une faute justifiant un indu, notamment lorsque la modification ne porte pas sur la prescription médicale elle-même, mais sur des éléments de forme ou des dates manifestement erronées. Ainsi, s’agissant de M. [A]., les trois ordonnances prescrivent des soins identiques, celles des 1er septembre et 1er décembre ayant simplement vocation à prolonger les soins et que l’encre utilisée pour rayer les mentions dactylographiées et pour modifier manuscritement la date de la prescription et celle du point de départ des soins est la même que celle utilisée pour la signature. Elle explique que le praticien a manifestement pris l’ordonnance l’initiale comme modèle et en a modifié la date. S’agissant de M. [E], elle affirme que les deux prescriptions ont été établies par le même praticien que celles de M. [P]., le docteur

[C] et que les modifications sont de l''uvre du praticien, l’encre utilisée étant la même que celle ayant servie à la signature de la prescription.

Exerçant en qualité de médecin généraliste remplaçant, la rédaction d’ordonnance ne devait pas encore lui être familière, pas plus que les exigences de la sécurité sociale. En tout état de cause, elle entend souligner que la date de l’ordonnance est parfaitement lisible sur les deux ordonnances litigieuses.

S’agissant de M. [V]., elle ne conteste pas que le chiffre 3 a été rajouté à la main par superposition sur le chiffre I mais indique qu’il s’agit d’une erreur du médecin dans la rédaction de sa prescription ce que confirme le fait que l’ensemble des prescriptions postérieures ont prévu des soins infirmiers pour une durée de trois mois et que cette durée est logique au regard de la pathologie dont souffrait le patient.

S’agissant de M. [E]., Mme [M] [I] plaide que la Caisse fait preuve d’un zèle plus qu’excessif puisque les deux prescriptions litigieuses sont parfaitement lisibles et compréhensibles. Il n’existe aucune rature, et si le praticien formule ses chiffres « de manière trop artistique au goût de la Caisse », aucune surcharge ne pourra sérieusement être retenue.

Mme [M] [I] déduit de ce qui précède que les surcharges relevées ne portaient que sur des modifications de date d’ordonnance et n’altéraient aucunement ni la nature des soins prescrits, ni leur durée de sorte qu’elles ne pouvaient justifier un indu.

Réponse de la cour

En vertu des dispositions de l’article R. 4312-42 du code de la santé publique, l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il s’estime insuffisamment éclairé. Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.

Pour sa part, l’article 5 de la NGAP, précise que seuls peuvent être pris en charge les actes réalisés par un auxiliaire médical « sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite et quantitative ».

Il résulte de ces dispositions que l’infirmier ne peut s’affranchir des termes de la prescription médicale ni se retrancher derrière les erreurs ou omissions du médecin prescripteur.

Cet indu concerne les patients suivants :

— M. [P]., dont les soins ont été remboursé à Mme [M] [I] par la Caisse au regard des factures 14524, 14547, 14577, 14628, 14647, 14711, 14675, 14327, 14362, 14394, 14432, 14467 et 14495, pour un montant de 1'678,65 euros,

— M. [X]… qui a été remboursé par la Caisse au regard des factures 14333 et 14369 pour un montant de 423,25 euros,

— M. [E]… dont les soins ont été remboursés par la Caisse au regard des factures 14682 (157,80 euros) et 14703 (128,40) pour un montant de 286,20 euros, la cour constatant que si, dans ses conclusions, la Caisse vise inexactement deux fois l’indu résultant de la facture 14703, elle ne sollicite qu’un seul remboursement.

S’agissant de M. [H] [P], la lecture des pièces produites permet de constater que :

— l’ordonnance établie par le docteur [N] porte manuscritement la date du

1er septembre 2016, à coté de la date du 11 juillet 2016 qui a été rayée, modifiant ainsi la date de début des soins infirmiers,

— l’ordonnance établie par le docteur [N] comporte la date du 22 juillet 2016, à la suite d’une modification, puisqu’initialement était mentionnée « le -- Juillet 2016 » et qu’elle a été présentée à la Caisse avec la date « 22 » à la place de l’espace resté en blanc, le mois et l’année étant barrée,

— l’ordonnance dactylographiée établie par le docteur [N] initialement datée du 30 décembre 2016, a été raturée manuscritement pour porter la date du 1er décembre 2016.

S’agissant de M. [Z] [X]..il résulte des pièces produites que :

— l’ordonnance établie par le docteur [N] porte une date raturée « 22 juillet 2016 », le deuxième chiffre étant visiblement modifié pour parvenir à faire « 2 » alors que la prescription indique un début de soin « à partir du 11/07/2016 » de sorte que la date d’établissement n’est pas connue ;

— l’ordonnance établie par le docteur [C] porte la date du 17 octobre 2016, le chiffre 17 ayant manuscritement été ajouté sur un chiffre dactylographié non identifiable pour correspondre à l’évidence à la prescription qui envisageait des soins « pour trois mois à partir du 17/10/2016 ».

S’agissant de M. [K] [G] [W], il résulte des pièces produites que l’ordonnance établie le 16 septembre 2016 comporte une surcharge sur la durée du traitement, le chiffre 3 ayant été superposé manuscritement au chiffre 1. Ce grief est donc établi, étant cependant relevé que la CRA ne l’a pas retenu de ce chef mais pour une absence de prescription.

S’agissant de M. [T] [E]., la lecture des ordonnances établies par le docteur [Q], permet de constater que si celle portant la date du 14 mars 2017 est visiblement surchargée quant au jour de son établissement, celle prescrite le 2 novembre 2016 ne comporte aucune rature ou surcharge, ce que la Caisse a considéré comme tel n’étant que le prolongement du « 6 ». Ce faisant, la cour constate que cette ordonnance ne fait pas partie de l’indu qui ne concerne que celle du 4 mars 2017.

Mme [M] [I] ne conteste pas les surcharges, qui au demeurant apparaissent clairement sur les ordonnances.

Ces modifications, qui influent sur la durée des prestations et/ou la date du début des soins, ne permettent donc pas à la Caisse de s’assurer que Mme [M] [I] disposait bien d’une prescription valide à la date d’engagement des soins.

Il est à cet égard rappelé que la bonne foi invoquée ne saurait priver la Caisse de son droit à restitution des sommes qu’elle lui a indûment versées. Il importe en outre peu que

Mme [M] [I] ne soit pas l’auteur des surcharges dont l’existence n’est pas contestée, dès lors qu’elle a perçu des sommes qui n’étaient pas dues en raison des irrégularités affectant les ordonnances.

Il importe peu également que les prescriptions n’avaient pour vocation que de prolonger des soins et qu’elles soient identiques entre elles, dès lors que Mme [M] [I] ne justifie pas avoir sollicité auprès du médecin prescripteur, s’il en était à l’origine et s’il confirmait la prescription.

Et c’est en méconnaissance des dispositions de l’article 5 de la NGAP précité que le tribunal a considéré que le principe de l’intangibilité de la prescription invoqué par la Caisse n’était édicté par aucun texte et qu’il a annulé l’indu au motif « qu’il ne serait pas équitable de faire porter sur le professionnel de santé, infirmier, les imperfections et corrections matérielles dont le médecin prescripteur est seul l’auteur responsable ».

En tout état de cause, Mme [M] [I] ne peut soutenir que la surcharge n’invalide pas la prescription dès lors qu’elle porterait sur un élément de pure forme puisque tel n’est pas le cas d’une modification de date ou de durée de traitement qui empêchent la Caisse de procéder à son contrôle.

Dès lors, l’indu est justifié pour son entier montant, le jugement devant être réformé en ce sens.

Sur les prescriptions médicales irrégulières

Moyens des parties

La Caisse fait valoir que pour deux patients, à savoir Mme [J]. et M. [B],

Mme [M] [I] lui a présenté des prescriptions médicales à effet rétroactif ou des prescriptions de soins pour une durée de six mois alors qu’au regard de leur nature, elles ne pouvaient être prescrites que pour une durée maximale de trois mois sans nouvelle démarche de soins infirmiers ou demande d’entente préalable. A ce titre, elle relève que l’infraction n’est pas contestée et écarte l’argument selon lequel le renouvellement tous les trois mois auraient été inutile faute d’évolution prévisible de l’état du patient, rappelant que Mme [M] [I] n’est pas médecin et qu’elle doit réaliser les soins conformément aux prescriptions mais également en conformité avec la NGAP. En s’abstenant de faire une demande d’entente préalable, ou une nouvelle démarche de soins infirmiers, les précédentes prescriptions avaient épuisé leurs effets et aucun soin ne pouvait être facturé à ces dates.

Pour une autre assurée, Mme [O] [B]., la Caisse relève que la prescription ne portait pas la signature du médecin.

Mme [M] [I] rétorque que s’agissant de Mme [O] [B], l’ordonnance a été établie par voie informatique par le docteur [U], praticien hospitalier au sein de l’Hôpital d’instruction des Armées et que, même non signée, le prescripteur tout comme l’établissement, sont parfaitement identifiables. D’ailleurs, le docteur [R] [Y], médecin généraliste, a attesté le 29 septembre 2017 de la bonne réalisation des soins infirmiers prescrits.

Pour les soins dispensés au delà des trois mois, elle fait valoir que la patiente souffrait de pathologies lourdes et d’un alcoolisme qui rendaient ces visites rapprochées chez le médecin non seulement difficiles, mais également « superflues », puisque son état n’était pas susceptible d’évolution.

Réponse de la cour

L’article R. 4312-29 du code de la santé publique dispose que « l’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminés. ['] Il doit demander au médecin prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé ».

Au regard de l’article 5 de la NGAP précité subordonne la prise en charge de soins infirmiers à la transmission d’une ordonnance qualitative et quantitative.

En application de cet article, la Caisse n’a d’obligation de prendre en compte que la prescription médicale initiale à défaut de toute prescription rectificative ultérieure. En effet, la nomenclature impose de ne prendre en compte que les prescriptions médicales en exécution desquelles les soins ont été réalisés (2e Civ., 26 novembre 2020, n°19-22.210).

La production a posteriori de duplicatas d’ordonnance est insuffisante à justifier le remboursement des soins par l’assurance maladie. Il en est de même des certificats ou attestations des médecins qui ne peuvent constituer des prescriptions médicales, puisque ces documents sont établis postérieurement aux soins pratiqués.

Dès lors, l’infirmier ne peut s’affranchir des termes de la prescription médicale ni se retrancher derrière les erreurs ou omissions du médecin prescripteur.

S’agissant des soins délivrés à Mme [O] [B].. il n’est pas contestable que la prescription du 10 janvier 2017 établie sur une ordonnance dactylographiée au nom du docteur [F] [U] (facture 14586 pour un montant de 57,44 euros) et adressée à la Caisse comportait l’identité du praticien, le service au sein duquel il exerce, son numéro RPPS ainsi que le code barre permettant de l’identifier et toutes les coordonnées administratives et postales de l’établissement. Seule la signature du médecin faisait défaut.

Si Mme [M] [I] verse aux débats une attestation rédigée par le docteur [Y] le 29 septembre 2017 indiquant que la patiente a bien « reçu » des soins entre le 23 et le 29 janvier 2017 cette attestation, pour avoir été rédigée a posteriori et par un médecin qui n’est pas le médecin prescripteur n’est pas de nature à pallier cette carence.

Par ailleurs, il importe peu que les indications étaient suffisantes pour identifier l’origine de l’ordonnance, dès lors que, conformément aux dispositions rappelées ci-avant, la signature seule permet d’attester la sincérité de la prescription et de son auteur.

Par ailleurs, les prescriptions délivrées au bénéfice de Mme [J], et qui ont donné lieu aux factures 14325,14361,14393,14431,14627,146465,14494, 14546, 14576,14657, 14646, 14581 et 14705 comportaient la mention « QSP 6 mois », c’est-à-dire qu’elles prescrivaient des soins pour une durée de six mois. Il n’est pas contesté que la NGAP ne permet pas la facturation des soins pratiqués au delà de trois mois sans nouvelle prescription ou sans demande d’entente préalable. Mme [M] [I] ne conteste pas avoir dispensé des soins infirmiers au bénéfice de Mme [J].., au delà des trois mois sans avoir effectué l’une ou l’autre des démarches.

Si, comme l’a relevé le tribunal et que Mme [M] [I] reprend à son compte, « elle n’avait pas le pouvoir de remettre en cause une prescription médicale ou de refuser de prodiguer les soins prescrits », il convient de différencier la prescription de sa facturation qui répondent à des exigences différentes.

De même, l’argument selon lequel l’état de santé de la patiente « rendaient difficiles et laborieux toute sortie du domicile, et a fortiori tout déplacement pour se rendre à un rendez-vous médical » ou que « son état de santé ne pouvant aller en s’améliorant rendait superflue toute réévaluation de son état tous les trois mois » n’est pas de nature à justifier une facturation irrégulière.

L’indu est donc justifié pour son entier montant.

Sur les majorations de nuit

Moyens des parties

La Caisse fait valoir que Mme [M] [I] a facturé des soins infirmiers de nuit en l’absence de toute prescription en ce sens. Elle rappelle que ces majorations doivent être prescrites pour être facturées et s’appliquent dans des conditions horaires spécifiques, ainsi que le précise l’article 14 de la NGAP. Dès lors, le fait que le médecin prescripteur ait indiqué « à 8 heures » sur l’ordonnance est indifférent en l’espèce. Il en est de même pour les frais de déplacement qui ne peuvent donner lieu à remboursement que si la prescription mentionne la nécessité de réaliser les soins au domicile de l’assuré. Elle indique qu’en raison de l’intangibilité de la prescription médicale, celle-ci ne peut ni être modifiée, ni même être interprétée par le professionnel de santé qui l’exécute.

Mme [M] [I] explique que M. [K] [G] [W].., souffrait d’un déficit immunitaire lié aux différentes chimiothérapies et bénéficiait également, en sus de soins infirmiers, d’une hospitalisation de jour à l’Hôpital [Etablissement 1], plusieurs jours par semaine. Les injections devaient donc être réalisées tôt le matin, avant qu’il ne se rende à l’hôpital. Elle relève que les praticiens du service d’hématologie et de thérapie cellulaire ont prescrit à M. [W]., des injections « à 8 heures », ce qui sous-entend de manière évidente qu’elles devaient être réalisées tôt le matin puisque le patient devait être présent à l’hôpital pour 8 heures. Elle effectuait ainsi les injections d’anticoagulant aux alentours de 7h30. Elle entend souligner par ailleurs que plusieurs ordonnances portaient bien mention des soins entre 20 heures et 8 heures et si elles n’ont pas été reprises sur l’ordonnance du

7 mars 2016, il s’agit d’un oubli du praticien qui ne peut lui être opposé.

Réponse de la cour

Ce grief porte sur les soins réalisés au bénéfice de Mme [K] [ZJ], les 20 et 26 mars 2017, les 3 et 9 octobre 2016 (facture 14321), les 17 et 23 octobre 2016 (facture 14356), les 26 octobre et 6 novembre 2016 (facture 14389), les 14 et 20 novembre (facture 14426), des 28 novembre et 4 décembre 2016 (facture 14451), les 12 et 18 décembre 2016 (facture 14451), les 9 et 15 janvier 2017, les 23 et 29 janvier 2017 (facture 14571), les 6 et

12 février 2017 (facture 14625) et les 20 et 26 février 2017 (facture 14642).

Aux termes de l’article 14 de la NGAP,

Lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.

Pour les actes infirmiers répétés, l’article 14 bis de la nomenclature précise que les majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

Il en résulte que pour facturer des majorations de nuit et pour jour férié, la prescription doit le mentionner expressément et indiquer que les soins devaient être réalisés avant 8 h du matin ou après 20h. Dès lors, le seul fait qu’il soit mentionné « tous les jours » ou « sept jours sur sept » ne répond pas à cette exigence et il est sans incidence, comme le plaide Mme [M] [I] que « ces injections d’anticoagulant devaient être réalisées à heure fixe», puisque non seulement les médecins ne l’ont à l’évidence pas estimé mais en outre, elle ne le justifie pas.

La prescription litigieuse, établie le 16 septembre 2016 ne comporte aucune référence à la nécessité de dispenser des soins au delà de 20 heures et avant 8 heures, pas plus qu’elle ne fait état d’une situation d’urgence ayant contraint Mme [M] [I] à effectuer sa prestation au cours de cette période. Au contraire, il est indiqué « 1 inject/jour en sc[sous cutané] à faire à 8 heures » ce qui correspond à l’heure à laquelle le soins doit être prodigué et non un délai entre les soins. Force est de constater que cette heure ne permet pas d’appliquer une majoration de nuit. Il en est de même pour les ordonnances établies les 16 septembre, 6 octobre 2016 et 14 décembre 2016 qui ne prévoient pas davantage un passage de nuit pour les prescriptions. Et aucune précision n’est portée sur l’ordonnance du 7 mars 2016 (factures 14706 et 14694).

La cour constate cependant que la Caisse entend obtenir le montant de l’indu qu’elle avait initialement réclamé alors, d’une part, que ce montant a été diminué pour cinq prescriptions par la CRA et que la facture 14706 n’apparaît pas sur la décision de la Commission et, d’autre part, qu’elle vise deux fois la facture 14451. Ainsi, ont été réduits les indus correspondant aux soins pratiqués les 3 et 9 octobre 2016 (facture 14321), les 17 et

23 octobre 2016 (facture 14356), les 26 octobre et 6 novembre 2016 (facture 14389), les 14 et 20 novembre (facture 14426), des 28 novembre et 4 décembre 2016 (facture 14451), les 12 et 18 décembre 2016 (facture 14451).

Le montant à retenir est donc de 408,55 euros.

Sur facturation d’actes non prescrits

Moyens des parties

La Caisse fait grief à Mme [M] [I] d’avoir facturé des soins réalisés selon une méthode non prescrite par le médecin et plus onéreuse et d’avoir facturé des pansements non prescrits par le médecin. Elle soutient qu’il n’est pas de la responsabilité de l’infirmier de juger de l’opportunité d’un soin en dehors d’une prescription d’un médecin. De même, elle estime sans incidence sur l’indu le fait que par la suite, le médecin ait effectivement prescrit des pansements.

Mme [M] [I] rétorque que M. [P]… est un patient âgé de 91 ans bénéficiant de soins infirmiers relativement lourds depuis 2011. Si initialement il s’agissait pour elle de procéder à une surveillance quotidienne des constantes, de la prise des médicaments avec ajustement en fonction de l’état général et d’une aide à l’habillage, ces soins ont évolué au fils des années lorsque l’état du patient s’est dégradé. A compter de l’année 2016 il a commencé à présenter des troubles de l’équilibre et des troubles de la marche et, en raison de chutes fréquentes, des soins de pansements ont été rendus nécessaires. Elle ne conteste pas que ces soins ne ressortent pas expressément des prescriptions litigieuses, mais relève que le docteur [JS] [C] a établi, le 29 septembre 2017, un certificat médical confirmant que M. [P].., « présente des troubles de la marche avec des chutes répétés ayant nécessité différents pansements », ce que confirment les ordonnances du

3 octobre et 26 décembre 2016, puis des 20 février, 6 novembre 2017 et enfin du

4 mai 2018 qui prescrivent bien des soins de pansements. Dès lors, elle estime qu’elle ne pouvait laisser un patient avec des plaies ouvertes, non pansées et affirme que c’est avec l’accord du médecin qu’elle les a effectuées. Il en a été de même pour Mme [XA]., qui présentait des troubles du comportement et de l’équilibre.

Réponse de la cour

Cet indu concerne M. [P].., pour lequel Mme [M] [I] a présenté les factures 14327, 14362, 14394, 14432, 14467, 14495 ces factures ayant également été rejetées pour avoir été remboursées au vue de factures surchargées et Mme [XA]… pour laquelle elle a présenté à la Caisse les factures14334, 14380, 14403, 14444.

La cour relève qu’il n’est pas contesté que des pansements ont été effectués au bénéfice de M. [H] [P].. et constate qu’à l’exception de celle établie le 3 octobre 2016, les ordonnances présentées à la Caisse (22 juillet, 1er septembre et 1er décembre 2016) ne faisaient pas mention de la nécessité de prodiguer ces soins. Comme indiqué précédemment, il importe peu que le docteur [C] ait attesté, le 29 septembre 2017, de la pertinence et de la nécessité de ces soins dès lors qu’il s’agit d’un certificat médical rédigé a posteriori et en outre par un médecin qui n’est pas le médecin prescripteur des ordonnances litigieuses.

S’agissant de Mme [IT] [XA]., la cour constate que les ordonnances établies les 12 septembre 2016 et 7 mars 2017, ne comportent aucune prescription de pansement. Si Mme [M] [I] verse aux débats un certificat médical établi le 27 septembre 2017 par ce médecin pour justifier les soins qu’elle a prodigués, outre le fait qu’un certificat médical établi a posteriori n’est pas de nature à justifier la facturation de soins à une date où ils n’étaient pas prévus, force est de constater qu’il ne décrit que l’état de santé de la patiente, sans évoquer la nécessité d’effectuer des pansements.

Or, en application de l’article 5 de la NGAP précité, les actes dont le paiement est réclamé à l’assurance maladie doivent avoir fait l’objet d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative préalablement établie de sorte qu’il n’appartient pas à l’infirmière de déterminer les soins à prodiguer à un patient ni même de les effectuer pour limiter les désagréments des consultations dès lors que, au moment où elle les a effectués, elle ne disposait d’aucune prescription médicale.

Il en est de même pour les patients Pa., (factures14453, 14475 et 14499, 14404) et [P] (14327, 14362, 14394, 14432, 14467, 14495, 14524, 14547, 14577, 14628, 14647).

Dès lors que Mme [M] [I] a facturé des actes sans justifier, à la date des soins, d’une prescription médicale régulière, ces actes de soins ne répondent pas aux conditions fixées par la nomenclature de sorte que l’indu est fondé.

Sur la facturation d’actes au delà de la prescription médicale

Mme [M] [I] explique que les deux patients concernés souffraient de pathologies lourdes nécessitant une prise en charge infirmière quotidienne indispensable. Dès lors, toute interruption de soins leur aurait été particulièrement préjudiciable de sorte que, par conscience professionnelle, elle continuait à les visiter, quand bien même aucune ordonnance médicale ne couvrait effectivement la période litigieuse. Elle reconnaît néanmoins à l’audience le bien fondé de l’indu de ce chef.

Réponse de la cour

Cet indu concerne les soins délivrés à Mme [KZ] [BY].. (factures 14729, 14337, 14371, 14404,14453, 14475 et 14499) et M. [P] (factures 14327, 14362, 14394, 14432, 14467, 14495, 14524, 14547, 14577, 14628, 14647).

Il concerne également les soins délivrés à Mme [K] [ZJ], (facture 14337) et ceux prodigués à M. [MV], (facture 14729)

Ce faisant, comme précédemment jugé, en vertu de l’article 5 de la NGAP précité, les actes dont le paiement est réclamé à l’assurance maladie doivent avoir fait l’objet d’une prescription médicale écrite, qualitative, et quantitative.

Dès lors que Mme [M] [I] a facturé des actes sans justifier, à la date des soins, d’une prescription médicale régulière, ce qu’elle ne conteste pas, ces actes ne répondent pas aux conditions fixées par la nomenclature.

L’indu est justifié pour son entier montant.

Sur la facturation d’actes hors NGAP

Moyens des parties

La Caisse soutient que pour quatre patients, Mme [M] [I] a facturé des actes non conformes à la NGAP à savoir l’application d’une pommade, le nettoyage des yeux, l’instillation d’un collyre, la préparation du pilulier et la préparation des médicaments. Elle écarte la pertinence de l’argument de Mme [M] [I] qui se justifie par le fait que la nomenclature ne serait pas adaptée.

Mme [M] [I] entend attirer l’attention de la cour « sur l’absurdité de certaines dispositions de la NGAP et son caractère tout à fait déconnecté de la réalité du terrain » concernant les soins infirmiers. Elle estime aberrant que certains actes ne soient pas pris en compte par la NGAP, notamment ceux qui font l’objet de l’indu. Elle indique exercer son métier avec passion depuis près de 40 ans se rendant toujours au chevet de ses patients quelle que soit l’heure. Elle estime inacceptable que des soins absolument nécessaires, prescrits par des praticiens, ne soient pas prévus par la NGAP alors même qu’ils ne peuvent être réalisés par les patients eux-mêmes. Au cas présent, les patients bénéficiaient tous de soins complexes qu’ils ne pouvaient évidemment réaliser seul, compte-tenu de leur état, alors qu’ils devaient être réalisés quotidiennement, à raison de deux visites par jour.

Par contre, s’agissant de Mme [BY], elle conteste l’indu puisqu’au delà des soins ophtalmiques, elle a également effectué la surveillance des constantes et prodigué des soins de plaies au niveau des jambes et des bras. Elle rappelle enfin qu’elle a reconnu devant le tribunal une erreur de facturation pour un montant de 1 390 euros.

Réponse de la cour

— S’agissant de Mme [HJ]., (facture 14372 et 14420) Mme [M] [I] indique qu’elle ne s’est pas limitée à l’application d’une pommade mais à une prise en charge globale comprenant des soins de pansements devant être réalisés dans des conditions rigoureuses d’asepsies. Elle relève alors que la cotation AMI 4 appliquée était conforme à la NGAP puisqu’elle concerne l’application de pansement complexe (Titre VI, Chapitre 1, Article 3).

Or, force est de constater que l’ordonnance établie le 20 octobre 2016 par le docteur [ME] ne mentionne aucun pansement et que l’attestation qu’il a établie le

3 octobre 2017, a posteriori de la facturation, n’évoque aucunement l’application « d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse » permettant l’application de la cotation AMI 4 mais uniquement « l’application d’un pansement stérile sec ».

L’indu est ainsi justifié.

— S’agissant de M. [CB] [WD]., il s’agit des factures 14565, 14578, 14636, 14644 et 14691. Les ordonnances prescrites par le docteur [XU] permettent d’apprendre que les soins consistaient en un lavage de l''il droit et instillation de collyres, nettoyage de la prothèse au niveau de l''il gauche, préparation de la lentille droite.

Mme [M] [I] confirme avoir appliqué la cotation AMI 2 tout en admettant que les soins ophtalmologiques ne sont pas prévus par la NGAP. Dès lors, il est sans incidence sur le bien fondé de l’indu qu’elle explique sa facturation par le fait « qu’il s’agit donc de soins complexes, que Monsieur [WD]… ne peut évidemment réaliser seul, compte-tenu de son état, et devant être réalisés quotidiennement, à raison de deux visites par jours » ou que « ces visites sont relativement longues, en raison du nombre de gestes à réaliser, mais également en raison de la minutie nécessaire à la bonne réalisation de ces gestes ». Si ces soins étaient médicalement nécessaires, comme l’atteste le docteur [XU] dans un certificat médical établi le 26 septembre 2017, soit postérieurement à la facturation, dès lors qu’ils ne sont pas prévus par la NGAP, ils ne pouvaient pas être facturés à la Caisse. L’indu est donc justifié pour son entier montant.

— S’agissant de Mme [FL] [VA]., sont concernées les factures 14573, 14858, 14666, 14716, 14332, 14367, 14400, 14439, 14472, 14497, 14530 et 14552. La lecture de l’attestation rédigée par le docteur [YQ] permet d’apprendre qu’il s’agissait de traitement anti hypertenseur oculaire. Mme [M] [I] confirme avoir appliqué la cotation AMI 3 expliquant que la patiente vivant seule et étant atteinte de la maladie de parkinson, elle ne pouvait procéder seule à l’instillation quotidienne de son traitement. Ce faisant, comme pour le patient précédent, dès lors que les soins ophtalmiques ne sont pas prévus par la NGAP, ils ne pouvaient donner lieu à facturation.

L’indu est donc justifié pour son entier montant.

— Enfin s’agissant de Mme [BY]., il résulte de l’ordonnance établie par le docteur [LX] [XD] le 27 juillet 2016 que les soins consistaient en une injection d’anticoagulant et à la préparation des médicaments. Mme [M] [I] confirme avoir appliqué la cotation AMI 2. Or, comme ce qui vient d’être jugé, dès lors que les soins ophtalmiques effectués ne sont pas de ceux qui sont prévus par la NGAP, elle ne pouvait les facturer à la Caisse, peu important la pertinence ou non de l’absence de prise en charge et peu importe que ces soins aient ultérieurement été prescrits notamment le 12 octobre 2017. L’indu réclamé par la Caisse est donc justifié, Mme [M] [I] ne justifiant pas par ailleurs avoir réalisé, au cours de la même séances des soins pouvant être remboursés en AMI2.

L’indu de la Caisse est ainsi bien fondé.

Sur la cotation non conforme à la NGAP

Moyens des parties

La Caisse indique que l’indu porte sur sept patients. Elle note que Mme [M] [I] ne conteste pas ce fait et dès lors que les soins facturés ne sont pas conformes à la NGAP ou n’ont pas été prescrits tels qu’elle les a réalisés, elle ne pouvait les facturer, et ce, quand bien-même ils seraient profitables aux patients et quand bien même elle aurait passé du temps auprès d’eux. Les anomalies retenues par la Caisse constituent autant de violations des obligations, tant professionnelles que déontologiques, qui pèsent sur l’infirmier.

Mme [M] [I] affirme que sa cotation était parfaitement justifiée et que le tribunal a parfaitement considéré que l’indu de ce chef de grief n’était pas justifié à hauteur de 1 390,05 euros.

Réponse de la cour

S’agissant des soins délivrés à M. [KS] [PG].. (factures 14355 et 14490),

Mme [M] [I] explique qu’elle a contacté le médecin conseil qui a reconnu les lacunes de la NGAP pour ce type de prise en charge et lui a confirmé qu’elle pouvait, en conscience, apprécier la cotation à appliquer, entre un AMI 11,5 et un AM15, cotations qu’elle a effectivement appliquées, comme le font la plupart de ses collègues.

Ce faisant, il apparaît que Mme [M] [I] a coté ses soins AMI 5, ce qui, au regard de la NGAP correspond à une injection complexe de type « Méthode de BESREDKA ». Or, les prescriptions établies les 13 juillet et 13 octobre 2016 ainsi que celle établie le

7 décembre 2016 mentionnaient uniquement « une injection en sous cutanée de Zarzio», et devait être coté AMI 1 (injection sous-cutanée), peu important, comme elle l’explique, que les soins infirmiers prescrits étaient plus conséquents et nécessitaient un temps de visite important.

D’ailleurs, et contrairement à ce qu’elle plaide, l’injection de calcitonine n’est pas une hormone d’origine humaine, mais une hormone synthétique ou d’origine animale utilisée dans le traitement de certaines pathologies osseuses. Au regard de l’article 1er du Chapitre 1 du Titre VI de la NGAP, les injections d’hormones ne sont pas spécifiquement cotées en AMI 5 sauf si elles relèvent d’un protocole particulier ou d’un produit d’origine humaine injecté selon la méthode de Besredka, ce qui n’est pas le cas de la calcitonine.

L’indu est donc justifié pour son entier montant, Mme [M] [I] ne démontrant pas, comme elle le plaide, de l’erreur de calcul de la Caisse, la somme sollicitée au titre de l’indu correspondant bien à la différence entre le montant remboursé et celui qui aurait dû l’être.

S’agissant des soins délivrés à Mme [UB] [XA]… et qui ont fait l’objet des factures 14334, 14380, 14403, 14444 et 14474, Mme [M] [I] indique que si les pansements facturés n’étaient pas prévus par la prescription du 12 octobre 2017, ils étaient néanmoins rendus nécessaires par l’état de santé de la patiente et avaient déjà été prescrits antérieurement. Par ailleurs, elle indique que ces soins ont été prodigués « en même temps que qu’une prescription médicale » prévoyant l’habillage et déshabillage, la gestion complète des médicaments, l’équilibrage du traitement pancréatique en fonction du transit intestinal, l’équilibrage des anticoagulants per os, la surveillance des constantes et de l’état de conscience ainsi qu’un accompagnement psychologique, de sorte que la Caisse ne pourrait lui réclamer la totalité des sommes payées mais au maximum la somme de

81,15 euros, correspondant à la différence entre un AMI 4 et un AIS 3+Majoration Domicile comme retenu par le tribunal.

Il résulte pourtant des pièces produites que Mme [M] [I] a coté un AMI 4 pour des soins de pansements qui n’avaient pas été prescrits. Il importe peu, comme précédemment rappelé, que les soins étaient nécessaires en raison des chutes du patient, ou que la prise en charge infirmière était complexe et quotidienne, dès lors que la cotation n’est pas prévue par la NGAP.

Mme [I] ne démontrant pas par ailleurs que la facturation correspondrait à deux actes distincts, ainsi que précédemment jugé, elle ne saurait solliciter la différence entre la cotation AMI et AIS.

L’indu sera donc validé pour son entier montant et le jugement infirmé en ce sens.

S’agissant des soins délivrés à Mme [WW] [WD].. à savoir deux injections sous cutanées, Mme [M] [I] confirme avoir appliqué une cotation AMI5. Elle explique qu’il ne s’agissait pas d’une de ses patientes mais qu’elle se trouvait en visite chez une amie. Elle a été appelée en urgence le 5 novembre 2016 pour assurer les soins infirmiers prescrits. Après avoir procédé aux injections prescrites, elle a pris le soin de l’écouter, de prendre ses constantes et de lui délivrer des consignes pour le reste de la journée ce qui lui a pris plus d’une demi-heure. Elle considère, comme pour M. [PG], que la cotation la plus appropriée était un AMI 5.

Ce faisant, il est constant que Mme [M] [I] a coté les injections AMI 5, alors même que la NGAP ne prévoit qu’une cotation AMI 1,5. Dès lors, quelque soit le temps passé auprès de la patiente, elle ne pouvait facturer sa prestation au delà de cette cotation.

S’agissant des soins délivrés à M. [WP] [X], la Caisse fait grief à Mme [M] [I] d’avoir coté des séances d’aérosol en AMI 5, au lieu d’un AMI 1,5. Il s’agit de la facture 14421.

Mme [M] [I] explique que ce patient était âgé de 90 ans et souffrait d’une bronchite chronique obstructive (BPCO) justifiant la réalisation de séances pluri quotidiennes d’aérosols à domicile. Comme il souffrait également de troubles cognitifs très importants, il bénéficiait en outre d’une surveillance infirmière consistant en la préparation du pilulier et la surveillance de la bonne prise des médicaments et soins de pansements. En cotant un AMI 5, elle a finalement sous coté son acte de sorte qu’il ne saurait lui être réclamé le moindre indu à ce titre.

Ce faisant, l’article 5 Ter du Chapitre II du Titre VI de la NGAP prévoit au bénéfice d’un patient atteint de BPCO (Bronchopathie Chronique Obstructive) la prise en charge de séances s’inscrivant à la suite d’une hospitalisation dans un programme de suivi infirmier et incluent :

— l’éducation du patient et/ou de son entourage,

— la vérification de l’observance des traitements,

— la surveillance des effets des traitements et des constantes cliniques,

— la tenue d’une fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant dans les 48 heures, le programme prévoyant en outre une visite hebdomadaire pendant au moins deux mois, avec une première visite dans les 7 jours suivant la sortie d’hospitalisation. Il prévoit une cotation AMI 5,8.

Aucune des pièces ou ordonnances produites par Mme [M] [I] ne mentionne de soins liées à la BPCO, l’attestation du médecin de la patiente, établie postérieurement à la facturation pour justifier de la pertinence des soins dispensés par l’infirmière n’étant pas de nature à pallier l’absence de prescription avant leur réalisation.

L’indu sera en conséquence confirmé pour son entier montant.

S’agissant des soins délivrés à M. [H] [P]. étant relevé que, sans en avoir sollicité deux fois le remboursement, la CRA a retenu l’indu au titre des surcharges et de l’absence de prescription.

Mme [M] [I] entend souligner qu’il a bénéficié d’une prise en charge infirmière importante, ainsi que le démontre l’ensemble des prescriptions et certificats qu’elle verse aux débats. Elle souligne que les soins comprenaient la préparation et l’administration quotidienne des médicaments, avec ajustement en fonction des constantes, de la qualité du sommeil du patient, de son état intestinal et de son état dépressif, la gestion des médicaments (demande de renouvellement auprès des praticiens, prises de rendez-vous, commande auprès des pharmaciens), la surveillance des constantes, des soins de pansements sur plaies et l’habillage quotidien du patient. Elle estime que les cotations en AMI 5 étaient pleinement justifiées dès lors que les soins ont été réalisés sur la base d’une prescription valide quand bien même les cotations utilisées ne seraient pas considérées comme conformes aux dispositions de la NGAP.

Les parties s’accordent pour reconnaître que les soins ont été facturés en AM15 pour les factures 14524, 14547, 14577, 14628, 14647, 14675 et 14711, et AM14 pour les factures n 0 14327, 14362, 14394, 14432, 14467 et 14495.

Ce faisant, comme jugé précédemment, aucun acte non prévu dans la NGAP ne pouvant donner lieu à facturation, et quel que soit la pertinence du soins prodigués,

Mme [M] [I] ne pouvait en solliciter le remboursement auprès de la Caisse. L’indu est donc justifié pour son entier montant.

S’agissant des soins délivrés à Mme [AX] Si., Mme [M] [I] conteste toute cotation non conforme dès lors qu’il s’agit d’injections quotidiennes de Calcitonine dont la cotation relève de l’article 1er du Chapitre 1 du Titre VI de la NGAP. Elle estime que la seule absence de la mention « méthode de Besredska » sur l’ordonnance ne saurait justifier une minoration de la cotation cette absence relevant manifestement d’un oubli du praticien. Elle considère en tout état de cause qu’au regard du temps passé auprès de sa patiente pour l’écouter, s’assurer de ce qu’elle était en état de rester seule, et lui prodiguer consignes et conseils, la cotation AM15 était plus que justifiée.

La cour renvoie à ce qu’elle a déjà jugé Caisse ce titre tout en précisant que la Caisse a retenu cet indu sous l’intitulé « réalisation d’un acte non prescrit ».

S’agissant des soins délivrés à M. [K] [G] [W]., la Caisse reproche à Mme [M] [I] d’avoir coté ses soins en AMI 5. à la place d’un AM13,5.

Mme [M] [I] rétorque que M. [W]… était un patient immuno déprimé dont la prise en charge était relativement lourde, et estime que tant le temps passé auprès du patient, que la complexité des soins justifient sa cotation.

Le litige porte sur la facture n°14694.

Il résulte des ordonnances établies par le docteur [JP] les 16 septembre et

14 décembre 2016 ainsi que les 7 mars et 10 avril 2017 que si Mme [M] [I] devait effectuer des injections d’Innohep et de Zarzio en sous-cutanée, actes prévus par la NGAP, elle ne pouvait facturer le temps passé en plus à la surveillance. L’indu est donc justifié.

S’agissant des soins délivrés à Mme [KZ] [BY]., et qui concernent les factures14729,14337, 14371, 14404 ; 14453, 14475 et 14499, la Caisse reproche à Mme [M] [I] d’avoir coté 3 AMI 1 pour la facture n °14729 et 2 AMI pour les autres.

Mme [M] [I] confirme cette cotation qu’elle justifie par le fait que la patiente ne bénéficiait pas seulement d’une prise en charge infirmière pour injection d’anticoagulant et la préparation du pilulier, mais également pour une surveillance de constantes et des soins de pansements. Elle estime que la réalisation des soins de pansements courants justifie à elle seule la cotation AMI 2. Elle était donc a fortiori justifiée pour l’ensemble de la prise en charge infirmière.

Subsidiairement, si la cour retenait la cotation AMI il faudrait ajouter les cotations MAV qui sont applicables pour une consultation initiale très complexe d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient et des majorations de prise en charge à domicile. Ainsi, pourront, lui être réclamées :

o pour la facture 14729 : 1 AMI + MAV + Majoration Domicile x 7 jours = 57 euros, dont doivent être déduits les 91 ,65 euros facturés (AM13) = 34,65 euros

o pour la facture 14337 : 1 AM1+MAV + Majoration Domicile x 7 jours + 1 jour férié = 57 euros, dont doivent être déduit les 69,60 euros facturés (AM12) = 12,60 euros,

o pour la facture 14371 : 12,60 euros,

o pour la facture 144040 : 1 AMI + MAV+ Majoration Domicile x 8 jours + 3 fériés =

80 euros, dont doivent être déduits les 94,40 euros facturés = 14,40 euros

o pour les factures 14453, 14475 et 14499 = 12,60 euros x 3 = 37,80 euros

soit un total qui ne saurait excéder 112,05 euros, comme retenu par le tribunal.

Ce faisant, la cour constate que l’indu a été retenu par la CRA au titre des actes non prescrits, Mme [M] [I] ne lui ayant produit que des ordonnances rectificatives rédigées a posteriori.

A l’audience, Mme [M] [I] ne produit aucun élément permettant de contester l’indu, la cotation qu’elle a retenue n’étant fondée sur aucune prescription médicale.

Le jugement sera infirmé en ce sens.

S’agissant des soins délivrés à Mme [J]. la Caisse reproche à Mme [M] [I] d’avoir coté 2 AIS 3 + IAM12 pour des soins de prévention d’escarres.

Mme [M] [I] rétorque que les soins litigieux ne consistaient pas uniquement en des soins d’escarres mais en raison de sa dépendance à l’alcool rendant difficile, voire impossible, toute prise en charge par elle-même, ne serait ce que pour la toilette ou l’habillage, elle lui a prodigué quotidiennement de nombreux soins cutanés (soins du talon, de la malléole, des cicatrices diverses), une toilette complète après dépose du matériel orthopédique, un habillage complet, après repose de l’appareillage orthopédique, une surveillance quotidienne des constantes et la dispensation des médicaments, ainsi que leur achat en pharmacie. Elle estime que la cotation AMI 2 coté en sus des 2 AIS3 « était amplement justifié au regard de la lourdeur de la prise en charge ». A défaut, elle considère que l’indu ne peut inclure les cotations 2AlS3+lAM12 mais uniquement les

2 AIS3 soit 1 223 10 euros. (1809 – AIS3 dont la cotation n 'est pas critiquée (585,9 euros) = 1.223,10 euros), comme jugé par le tribunal.

Ce faisant, la cotation AIS 3 correspond à des soins d’hygiène et de confort plus complexes que les AIS 1 ou AIS 2 notamment :

— toilette complète au lit pour un patient alité ou en situation de dépendance avancée,

— aide à l’habillage et au déshabillage pour un patient nécessitant une assistance importante,

— soins de nursing (prévention d’escarres, changes complets, mobilisation, etc.),

— aide à la prise de repas si le patient ne peut pas s’alimenter seul,

Ces actes sont réalisés dans le cadre d’une prise en charge globale du patient.

Aucune des ordonnances présentées à la Caisse ne comporte de tels soins et, quelque qu’utiles ils aient pu être pour la patiente, ils ne pouvaient donner lieu à facturation. Pour information, la cour relève que l’indu, que la Caisse fondaient sur plusieurs fondements, a été retenu sous le grief « prestation effectuée au delà de la durée de la prescription sans entente préalable », ce que Mme [M] [I] a reconnu.

Le jugement sera infirmé en ce sens.

Sur la demande en paiement

Au regard de ce qui vient d’être jugé, et en application des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, Mme [M] [I] sera condamnée à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 1] la somme ramenée à 7 402,33 euros au regard du paiement déjà effectué de la somme de 1 390,05 euros conformément au jugement du 25 avril 2022. Cette somme sera assortie des intérêts au taux légal à compter du 28 août 2017, date de la notification d’indu conformément aux dispositions de l’article 1231-6 du code civil.

Sur les dépens et les demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile

Mme [M] [I], qui succombe pour l’essentiel à l’instance, sera condamnée aux dépens conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile et sera condamnée à payer à la Caisse une indemnité au titre de l’article 700 du code de procédure civile qu’il est équitable de fixer à la somme de 1 000 euros.

Elle sera pour sa part déboutée de la demande qu’elle a formée sur le même fondement.

PAR CES MOTIFS

LA COUR, après en avoir délibéré, par arrêt contradictoire,

DÉCLARE l’appel formé par Mme [D] [M] [I] recevable,

INFIRME le jugement rendu le 25 avril 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil (RG 18-528) sauf en ce qu’il a condamné Mme [D] [M] [I] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 1] la somme de 1 390,05 euros ;

STATUANT à nouveau et y ajoutant,

FIXE le montant de l’indu de la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 1] à la somme de 7 402,33 euros ;

CONDAMNE Mme [M] [I] à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 1] la somme de 7 402,33 euros au titre de l’indu perçu au cours de la période du 3 octobre 2016 au 26 mars 2017 ;

DÉBOUTE les parties de leurs demandes autres, plus amples ou contraires ;

CONDAMNE Mme [M] [I] aux dépens ;

CONDAMNE Mme [M] [I] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 1] la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure

civile ;

LA DÉBOUTE de la demande qu’elle a formée du même chef.

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

La greffière La présidente