JN / MS

Numéro 22/915

COUR D’APPEL DE PAU

Chambre sociale

ARRÊT DU 03/03/2022

Dossier : N° RG 19/00093 – N° Portalis DBVV-V-B7D-HEDP

Nature affaire :

Contestation d’une décision d’un organisme portant sur l’immatriculation, l’affiliation ou un refus de reconnaissance d’un droit

Affaire :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE BAYONNE

C/

Y Z

Grosse délivrée le

à :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

A R R Ê T

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour le 03 Mars 2022, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

* * * * *

APRES DÉBATS

à l’audience publique tenue le 20 Janvier 2022, devant :

Madame X, magistrat chargé du rapport,

assistée de Madame BARRERE, faisant fonction de greffière.

Madame X, en application de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile et à défaut d’opposition a tenu l’audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :

Madame X, Présidente Monsieur LAJOURNADE, Conseiller

Madame SORONDO, Conseiller

qui en ont délibéré conformément à la loi.

dans l’affaire opposant :

APPELANT :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE BAYONNE

[…]

[…]

[…]

Représentée par Madame DRUART munie d’un pouvoir régulier.

INTIMEE :

Madame Y Z

[…]

[…]

Assistée de Maître GRILLAT de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON

sur appel de la décision

en date du 09 NOVEMBRE 2018

rendue par le TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE BAYONNE

RG numéro : 20160544

FAITS ET PROCÉDURE

Le 8 juin 2015, par lettre recommandée avec accusé de réception, le médecin chef de la caisse primaire d’assurance maladie de Bayonne (la caisse ou l’organisme social), a informé M^me Y Z, infirmière libérale (l’infirmière contrôlée), qu’il allait, en application de l’article L 315-1-IV du code de la sécurité sociale, réaliser une analyse de son activité professionnelle.

Cette analyse a porté sur la période du 1er janvier 2014 au 31 mars 2015.

Cette analyse a mis en évidence, un certain nombre d’anomalies de facturation d’actes payés par la caisse, portées à la connaissance de l’infirmière contrôlée, et maintenues par la caisse, postérieurement à l’audition sollicitée par l’infirmière contrôlée.

À ce titre, le 13 mai 2016, par lettre recommandée avec accusé de réception, et au visa des articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la caisse a notifié à l’infirmière contrôlée, une demande de remboursement d’indu pour la somme de 24'557,17 €.

L’infirmière contrôlée a contesté l’indû ainsi qu’il suit:

- le 19 juillet 2016, devant la commission de recours amiable (CRA), laquelle a, par décision du 6 septembre 2016, confirmé la décision de la caisse,

- le 14 septembre 2016, devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bayonne, procédure enrôlée sous le numéro 20160544,

Par jugement du 9 novembre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bayonne a :

- déclaré recevable le recours introduit par l’infirmière contrôlée,

- condamné l’infirmière contrôlée au paiement de la somme globale de 16 789,28 € au titre de l’indu à la caisse,

- rappelé qu’il était statué sans forme ni frais.

Cette décision a été notifiée aux parties par lettre recommandée avec accusé de réception, reçue de la caisse le 31 décembre 2018.

Le 8 janvier 2019, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au greffe de la cour, la caisse en a régulièrement interjeté appel.

Selon avis de convocation du 22 juin 2021, contenant calendrier de procédure, les parties ont été convoquées à l’audience du 18 novembre 2021, reportée contradictoirement et de façon péremptoire à l’audience du 20 janvier 2022, à laquelle elles ont comparu.

PRÉTENTIONS DES PARTIES

Selon ses conclusions n°2 visées par le greffe le 3 novembre 2021, reprises oralement à l’audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, l’organisme social, la CPAM de Bayonne, appelante, conclut à l’infirmation du jugement déféré, mais seulement en ce qu’il a fait droit à certaines demandes de l’infirmière contrôlée, et minoré le montant des sommes devant être remboursées à la caisse, et statuant à nouveau à ce titre, conclut :

- au débouté de l’infirmière contrôlée de l’intégralité de ses demandes,

- à la condamnation de l’infirmière contrôlée à lui rembourser la somme de 24'557,17 €,

- à la condamnation de l’infirmière contrôlée à lui payer la somme de 3000 €au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’à supporter les entiers dépens.

Selon ses conclusions visées par le greffe le 14 octobre 2021, reprises oralement à l’audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, l’infirmière contrôlée, M^me Y Z, intimée, formant appel incident, conclut :

- à la confirmation du jugement déféré sauf en ce qu’il a reconnu l’indu d’un montant de 876,30 €, au titre des anomalies de cotations concernant la surveillance et l’observation d’un patient à domicile pour le dossier 19,

- et statuant à nouveau de ce chef, demande à la cour de :
- ramener l’indu à la somme de 15'912,98 €, au lieu de la somme de 16'789,28 € retenue par le premier juge,

- débouter la caisse du surplus de ses demandes, et la condamner à lui payer 3000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’à supporter les entiers dépens d’instance.

SUR QUOI LA COUR

La contestation porte sur le montant de l’indu.

À ce titre, le premier juge est contesté par chacune des parties, ainsi qu’il suit :

- par la caisse, en ce qu’il n’a pas retenu, au titre de l’indu, la totalité de la somme réclamée (estimant l’indu à 16'789,28 € au lieu de la somme de 24'557,17 € réclamée),

- par l’infirmière contrôlée, dans la mesure où, s’agissant du dossier n° 19, il a admis au titre de l’indu, une somme qu’elle conteste, pour un montant de 873,30 €.

La cour n’est ainsi saisie que dans cette limite.

Au soutien de ses prétentions, la caisse, après avoir rappelé le cadre juridique dans lequel s’est effectué le contrôle et la réclamation d’indu, fait valoir en substance que :

- les anomalies mises en évidence, dont l’infirmière contrôlée a été informée et qu’elle a pu discuter contradictoirement, résultent de l’analyse de son activité, effectuée par le service du contrôle médical, et sont détaillées par le volumineux rapport rédigé par le médecin-conseil, que la caisse produit sous sa pièce n° 10,

- elles fondent l’actuelle réclamation d’indu,

- en pareil cas, et contrairement à ce que soutient l’infirmière contrôlée au visa des dispositions de l’article 1353 alinéa 1 du code civil, c’est au professionnel de santé auquel il est reproché un indu, de prouver qu’il a facturé correctement les sommes remboursées par la caisse, au regard des règles de facturation issues de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), dont elle expose les paramètres utiles à la compréhension du présent litige.

Au contraire, l’infirmière contrôlée estime que :

- dans l’hypothèse où l’indu est causé par le non-respect des règles de facturation ou de tarification des professionnels, la charge de la preuve de l’indu repose sur l’organisme d’assurance maladie qui sollicite la restitution,

- le rapport de synthèse par patient établi par le médecin-conseil du service médical de la caisse, est insuffisant à établir la réalité des indus allégués, dès lors qu’il ne permet pas d’établir que les patients étaient en état d’être interrogés, et qu’il se contente pour certains patients, de retranscrire leur propos.

Il convient de trancher le différend, dans les limites de la saisine de la cour.

Pour ce faire, il sera rappelé en préalable, les règles relatives à la charge de la preuve en la matière, puis il sera procédé à l’examen des postes restant en litige, aux fins de déterminer le montant de l’indu.

I /Sur le rappel des règles relatives à la charge de la preuve
Lorsque la caisse établit la nature et le montant de l’indu, c’est au praticien d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge.

Ainsi, la cour devra s’interroger sur le point de savoir si, s’agissant des postes litigieux, l’indu est établi par la caisse, s’agissant de sa nature et de son montant, pour ensuite examiner les éventuelles contestations de l’infirmière contrôlée, et leur bien fondé.

II/ Sur le montant de l’indu

Des anomalies ont été relevées par la caisse, concernant 29 dossiers correspondant chacun à un patient, et étant respectivement numérotés de 1 à 29.

Ces anomalies relèvent d’une des trois rubriques suivantes :

- facturation d’actes non réalisés

- déplacements facturés mais non réalisés,

- non-respect des cotations prévues par la NGAP,

- double facturation.

2-1 Sur les postes non contestés

Le premier juge, n’est pas contesté, en ce qu’il a retenu un indu total de 15 912,98 € en jugeant que :

- l’indu au titre de la facturation d’actes non réalisés, s’élève à la somme de 1661,60 €, conformément à la réclamation de la caisse, étant rappelé qu’il concerne 160 anomalies relevées dans 9 dossiers numérotés 2, 3, 17, 21, 22, 23, 24, 25, 29, et que les contestations initiales de l’infirmière contrôlée, non reproduites devant la cour, ne portaient que sur les 3 dossiers 17, 23 et 29,

- l’indu au titre des déplacements facturés mais non réalisés, retenu dans deux dossiers, (7 et 26), est établi s’agissant du dossier n° 7, à concurrence de la somme de 13,02 €,

- l’indu au titre du non-respect des cotations prévues par la NGAP, s’élève à la somme de 12 781,69

€, résumée par le tableau suivant :

N° de dossier montant de l’indu

2 2615 €

3 67,50 €

4 et 5 1306,59 €

6 198 €

7 et 8 34,85 €

9 47,04 €

11 92,40 €

12 40,75 €

14 79,10 €

17 et 18 66,36 €

21 4887,60 €

23 210,20 € 24 570 €

25 2178,22 €

26 298,08 €

27, 28 et 29 90 €

TOTAL 12 781,69 €

- l’indu au titre de la double facturation, consistant pour l’infirmière contrôlée, à avoir facturé des interventions en doublon avec son associée, sans pouvoir justifier de leur réalisation, s’élève à la somme de 1456,67 €.

2-2 Sur les postes contestés

2-2-1 – l’indu au titre des déplacements facturés mais non réalisés, dans le dossier n° 26

La caisse reproche à l’infirmière, d’avoir dans ce dossier, facturé des déplacements, alors que ceux-ci n’ont pas été réalisés, ayant généré le paiement d’indu pour la somme de 216 € .

Le rapport d’enquête, en pages 11 et 12, rappelle :

- les dispositions de l’article 13 de la NGAP, selon lesquelles les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés en sus de la valeur de l’acte, lorsque cet acte, inscrit à la NGAP ou à la CCAM (classification commune des actes médicaux), doit être effectué au domicile du malade,

- les dispositions de l’article R 4312-40 du code de la santé publique, interdisant tout abus de cotation,

- les dispositions de l’article R 162-12-1 du code de la sécurité sociale, imposant aux infirmiers d’observer la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions.

Par ailleurs, ce rapport retient que :

- l’assuré du dossier n° 26, vivait avec sa femme, dans leur maison, jusqu’au décès de celle-ci survenu en septembre 2014,

- la femme de l’assuré présentait une maladie nécessitant une prise en charge infirmière importante lors des derniers mois de son existence, facturée à raison de 4 à 8 déplacements par jour par l’infirmière contrôlée,

- l’infirmière contrôlée a en sus, facturé un déplacement par jour pour la prise en charge de l’assuré, qui consistait en la préparation des médicaments une fois par jour et en un « soutien psychologique

».

La caisse estime ainsi que la prise en charge de l’assuré aurait pu être réalisée, au titre d’un des nombreux passages journaliers effectués par l’infirmière contrôlée pour l’épouse de l’assuré, et notamment ceux du matin, sans nécessité et réalité du déplacement supplémentaire facturé.

Cette analyse est fondée, et les faits sur lesquels elle repose, permettent de retenir l’anomalie de facturation reprochée par la caisse, et dont le montant n’est pas contesté.

Pour s’y opposer, conformément à l’analyse du premier juge, l’infirmière contrôlée fait valoir que l’assuré n’acceptait pas la très lourde pathologie de son épouse, et fuyait le domicile au moment des soins prodigués à celle-ci, si bien que l’infirmière était contrainte d’effectuer un passage distinct afin de se consacrer entièrement à lui pendant son temps de soins.
Pour en justifier, elle renvoie à sa pièce n° 7, s’agissant de la démarche de soins infirmiers relative à ce patient.

Cependant, ce document, s’il fait état effectivement d’un accompagnement du patient pour qu’il accepte le nouvel état de santé de son épouse, n’indique nullement que les soins à lui prodiguer, justifiaient un déplacement spécifique, dont la réalité n’est d’ailleurs pas établie.

L’indu réclamé à ce titre, pour la somme de 216 €, est jugé fondé, et le premier juge sera infirmé en ce qu’il a jugé contre.

2-2-2 – l’indu au titre du non-respect des cotations prévues par la NGAP

Il concerne les dossiers n° 1,3, 6, 9, 10, 16, 22, 24, s’agissant des contestations de la caisse, et le dossier n° 19, s’agissant de la contestation de l’infirmière contrôlée.

' Sur les contestations de la caisse

Elles se rapportent toutes à la même anomalie, consistant pour la caisse, à reprocher à l’infirmière contrôlée, la facturation d’un nombre de séances de soins infirmiers (AIS3) supérieur à celui réellement réalisé.

À ce titre, la caisse renvoie à la définition d’une AIS3, et procède au rappel de certaines règles non contestées, selon lesquelles :

- l’AIS 3, correspond à une séance de soins infirmiers, correspondant à un temps de soins auprès du patient, d’une demi-heure,

- pour être valablement facturé, l’acte doit non seulement avoir été prescrit, mais effectivement réalisé,

- les DSI (démarche de soins infirmiers), ne sont pas des prescriptions, s’agissant de documents remplis par les infirmières elles-mêmes, et en outre, ne font pas la preuve de la réalisation effective des actes qui y sont inscrits, étant en outre observé que les DSI produites par l’infirmière contrôlée ne sont pas signées.

La caisse conteste le premier juge, pour avoir écarté ses réclamations d’indu à ce titre, alors que le rapport d’enquête, lequel a été établi au vu des déclarations des assurés et de leur entourage ainsi que du degré de dépendance des assurés, examinés par le médecin-conseil, a retenu que l’infirmière contrôlée facturait à chaque passage, plus d’AIS3 qu’elle n’aurait dû, compte tenu de la durée effective de sa prise en charge.

Il convient de statuer au vu des pièces du dossier et des explications des parties.

le rapport d’enquête de la caisse établit que l’infirmière passait une fois par jour pour effectuer une séance de soins infirmiers (douche, aide à l’habillage, apposition d’une crème hydratante, pose de chaussettes de contention, préparation du pilulier, prise de tension).

L’infirmière contrôlée facturait 2 AIS3, alors que la caisse estime que la séance de soins infirmiers ne dépassait pas 30 minutes, et qu’en conséquence, seule 1 AIS3 aurait dû être facturée.

L’analyse de la caisse est contraire au compte rendu d’audition contenu au rapport d’enquête, selon lequel si la durée de la prise en charge durait 30 minutes, par jour, elle était augmentée de la durée de la prise de tension artérielle, étant en outre observé, en accord avec l’analyse du premier juge, que l’ensemble des soins infirmiers à administrer à cette patiente, âgée de 84 ans, vivant seule, prise en charge à la sortie d’une hospitalisation, suite à une chute nocturne, permet de retenir que la séance durait effectivement plus de 30 minutes, contrairement à ce qui a été retenu au rapport de la caisse, par simple application d’un barème indicatif.

Il s’en déduit que l’indu réclamé ( 198,75 € ) n’est pas justifié, et que le premier juge doit être confirmé pour l’avoir écarté.

, le rapport de la caisse établit que l’infirmière passait une à deux fois par jour (sans autre précision), pour effectuer une séance de soins infirmiers (le matin : préparation du pilulier journalier, toilette du haut du corps, habillage, prise de tension, et hydratation avec application de crème; le soir : déshabillage, toilette partielle, mise en chemise de nuit), outre injection sous cutanée du 25 au 31 août 2014.

L’infirmière contrôlée facturait deux AIS 3 à chaque passage, alors que la caisse estime que seule une AIS 3 aurait dû être facturée par passage.

L’analyse de la caisse repose pour l’essentiel, sur les déclarations de l’assurée, âgé de 80 ans, porteuse d’une prothèse de l’épaule, et présentant une dépendance assez importante (score de 2 à 3) selon lesquelles la séance durait de 15 à 20 minutes.

Elle est conforme aux éléments du dossier, s’agissant de la durée des soins du soir, et des soins du matin, lorsque la douche n’était pas pratiquée.

Elle n’est pas conforme aux éléments du dossier, s’agissant de la durée des soins, soir et matin, lorsque la douche ou l’injection sous cutanée était pratiquée.

En effet, l’auteur du contrôle lui-même, retient que la durée des soins infirmiers nécessaires pouvait être estimée à 1 ou 2 AIS 3, en raison du score de dépendance de l’assurée (2 ou 3 de la grille de dépendance), et également de la nécessité de l’injection sous cutanée matin et soir pendant une durée de sept jours (du 25 au 31 août 2014) .

La caisse réclamait un indu à concurrence de 299 AIS 3, pour un total de 2377,05€.

La cour estime que cet indû doit être minoré ainsi qu’il suit :

- de14 AIS 3, correspondant aux soins du 25 au 31 août 2014, ou l’assurée a bénéficié d’une injection sous cutané matin et soir,

- de 50 AIS 3, correspondant aux jours où les soins ont comporté une douche, cette valeur résultant de l’appréciation faite par la cour, à défaut pour les éléments du dossier de permettre un calcul mathématiquement exact.

Il en résulte que l’indu est valablement réclamé à concurrence de la somme de 1868,25 €, obtenue selon le calcul suivant :

( 2377,05 € x 235 ) / 299.

Le premier juge sera partiellement infirmé, en ce qu’il n’a retenu aucun indu au titre de ce poste.

le rapport de la caisse établit que l’infirmière passait une fois par jour pour effectuer une séance de soins infirmiers (douche, application de crème dans le dos et les fesses, habillage, mise de chaussettes à varices, et parfois prise de la tension artérielle, l’assuré gérant seul ses médicaments).
L’infirmière contrôlée facturait deux AIS 3 à chaque passage, alors que la caisse estime que seule une AIS 3 aurait dû être facturée par passage.

L’analyse de la caisse repose sur les déclarations de l’épouse de l’assuré, selon laquelle la séance la prise en charge durait entre 15 et 30 minutes, conforme au barème indicatif appliqué par le médecin auteur du rapport, elle-même conforme à la consistance de la prise en charge telle que rappelée ci-dessus.

Il s’en déduit que l’indu réclamé à ce titre, à concurrence de la somme de 938,10€, est justifié, la DSI produite par l’infirmière contrôlée, n’étant pas de nature à le contredire.

Le premier juge sera infirmé en ce qu’il n’a pas retenu cet indu de 938,10€.

le rapport de la caisse établit que l’infirmière passait une fois par jour, pour effectuer une séance de soins infirmiers (aide à la toilette avec douche et aide à l’habillage puis, après sortie d’hospitalisation pour mise en place d’une prothèse bilboquet au niveau de l’épaule droite, désinfection et reconversion du pansement au niveau de la plaie opératoire fermée par points et agrafes).

L’infirmière contrôlée facturait deux AIS 3 à chaque passage, alors que la caisse estime que seule une AIS 3 aurait dû être facturée par passage.

Pour ce faire, la caisse se fonde sur les déclarations de l’assurée, âgée de 70 ans, et du niveau de dépendance de celle-ci (1 ou 2).

Il résulte des déclarations de la patiente, âgée de 70 ans, que la prise en charge par l’infirmière durait « environ 30 minutes », lorsqu’elle réalisait des pansements.

La position de la caisse est conforme aux éléments du dossier, et justifie la réclamation d’indu.

Ni les explications de l’infirmière, ni la production de la DSI, ne sont de nature à les infirmer.

Le premier juge sera infirmé en ce qu’il n’a pas retenu cet indu de 38,16 €.

le rapport d’enquête établit que l’infirmière passait deux fois par jour, pour effectuer la séance de soins infirmiers (le matin : toilette avec douche, habillage, préparation du pilulier, application de crème sur les jambes, outre, à partir de février 2015, la réalisation d’un pansement sous-ombilical ; le soir : déshabillage, toilette partielle et mise en chemise de nuit).

L’infirmière contrôlée facturait deux AIS 3 à chacun de ses passages, soit quatre par jour, alors que la caisse estime que seules, trois AIS 3 auraient dû être facturées par jour.

Cette analyse est conforme aux éléments du dossier, selon lesquels :

- l’assurée indique que la prise en charge du soir durait une demi-heure,

- le niveau de dépendance de l’assurée (2,5 à 3,5), ne nécessitait pas quatre AIS 3 par jour.

Elle justifie la réclamation d’indu, que ni les explications de l’infirmière ni la production de la DSI ne sont de nature à infirmer.

Le premier juge sera infirmé en ce qu’il n’a pas retenu cet indu de 127,20€.

le rapport d’enquête établit que l’infirmière passait deux à quatre fois par mois le samedi, le matin, pour procéder à la toilette avec douche, habillage, et la mise de bas à varices, sur une patiente de 92 ans, suffisamment autonome pour manger deux fois par semaine dans un centre communal auquel elle accédait par une navette municipale, et faire elle-même sa toilette, ses repas, ses courses à proximité de son immeuble.

L’infirmière contrôlée facturait deux AIS 3 à chacun de ses passages, alors que la caisse estime que seule, une AIS 3 aurait dû être facturée par passage, pour un indu de 181,26 €.

Cette analyse est conforme aux éléments du dossier, selon lesquels :

- l’assurée évalue à une demi-heure, la durée de prise en charge,

- le niveau de dépendance de l’assurée (1,5), ne nécessitait pas plus d’une AIS 3 par passage.

Elle justifie la réclamation d’indu, que ni les explications de l’infirmière ni la production de la DSI ne sont de nature à infirmer.

Le premier juge sera infirmé, en ce qu’il n’a pas retenu cet indu de 181,26€.

le rapport d’enquête établit que l’infirmière passait deux fois par jour (le matin, pour vérification de la prise de médicaments, toilette, avec douche deux à trois fois par semaine, mise de gouttes dans les yeux, application de crème sur les jambes et aide à l’habillage), et le soir, pour vérification la prise de médicaments, mise de gouttes dans les yeux, toilette rapide, aide à la mise en tenue de nuit).

L’infirmière contrôlée facturait trois et parfois quatre AIS 3 par jour, alors que la caisse a retenu pour justifiées, deux AIS 3 par jour, pour un indu de 2051,10 €.

Il se déduit des éléments du dossier que :

- selon l’assurée, le matin, une fois par semaine, l’infirmière remplit le pilulier, et tous les jours, contrôle la prise de médicaments, met des gouttes dans les yeux, aide à l’habillage, réalise une toilette soit rapide, soit avec douche deux à trois fois par semaine,

- selon l’aide ménagère de l’assurée, travaillant trois matinées par semaine au domicile de l’assurée, la durée de la prise en charge par l’infirmière dure de 15 à 30 minutes, selon qu’est ou non réalisée une douche.

Ainsi, l’analyse de la caisse est conforme aux éléments du dossier, de même qu’au niveau de dépendance de l’assurée (2,5).

Elle justifie la réclamation d’indu, que ni les explications de l’infirmière ni la production de la DSI ne sont de nature à infirmer.

Le premier juge sera infirmé, en ce qu’il n’a pas retenu cet indu de 2051,10€.

le rapport de la caisse établit que l’infirmière passait deux fois par jour (le matin, pour la toilette avec douche, habillage, application de crème sur les jambes, mise de protection urinaire, mise de bas de contention, préparation du pilulier, et faire le lit ; et le soir, pour toilette sans douche, mise en tenue de nuit, mise en place de protection urinaire).

L’infirmière contrôlée facturait quatre AIS 3 par jour, réparties en deux passages journaliers, alors que la caisse a retenu comme justifiées, deux AIS 3 par jour, pour un indu de 2233,95 €.
Selon l’assurée, la prise en charge de l’infirmière, dure 20 minutes le matin, et 15 minutes le soir.

Le médecin-conseil a cependant noté dans son rapport que cette assurée, âgée de 92 ans, était notamment équipée d’une prothèse totale de la hanche droite, utilisait un déambulateur pour la marche dans son appartement, et présentait une obésité.

La consistance de la prise en charge par l’infirmière, telle que rappelée ci-dessus, rapportée aux éléments relatifs à la situation personnelle de l’assurée, ainsi qu’à son niveau de dépendance (3), permettent de retenir que les soins du matin excédaient la durée d’une AIS 3 de 30 minutes.

Ainsi, la cour juge que l’analyse de la caisse, n’est pas totalement conforme aux éléments du dossier, et qu’elle ne fait apparaître une surfacturation, que s’agissant de la deuxième AIS 3, facturée pour le passage du soir.

La caisse réclamait à ce titre un indu pour la somme de 2233,95 €, correspondant à 281 AIS 3 facturées à tort, à raison d’une matin et le soir.

Seules sont jugées infondées les facturations du soir, correspondant à la moitié de la réclamation.

Il s’en déduit que l’indu est justifié, à concurrence de la somme arrondie de 1117€.

La réclamation de l’indu est jugé justifié à concurrence de cette somme, que ni les explications de l’infirmière ni la production de la DSI ne sont de nature à infirmer.

Le premier juge sera partiellement infirmé, en ce qu’il a rejeté cet indu pour le tout.

Ainsi, c’est à juste titre que la caisse soutient que n’aurait pas dû être écarté, au titre des sommes réclamées en remboursement de l’indu, la somme totale de 6321,07 €, obtenue selon le cacul suivant :

1868,25 € + 938,10 € + 38,16 € + 127,20 € + 181,26 € + 2051,10 € + 1117 €.

' Sur la contestation de l’infirmière contrôlée

Elle concerne le dossier n° 19.

Le rapport de la caisse (page 442) établit que l’infirmière passait une fois par jour, le soir, pour préparation du pilulier journalier du lendemain.

L’infirmière a facturé à chaque passage une AIS 3.

Or, la caisse estime que cette cotation, ne correspond pas à l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale des patients présentant des troubles psychiatriques, dont la cotation est A MI 1, laquelle doit recevoir la majoration acte unique (MAU), si bien qu’elle estime que par jour, l’infirmière aurait dû facturer une AMI 1, et une MAU, alors qu’elle a facturé une AIS 3, générant un indu chiffré à 876,30€.

Cette analyse est conforme :

- aux déclarations de l’assurée, âgée de 71 ans, indiquant que l’infirmière « ne reste pas longtemps », et prépare seulement le pilulier pour le lendemain matin,

- aux déclarations de l’assurée et de son auxiliaire de vie, indiquant que l’assurée est autonome pour la toilette, l’habillage, l’entretien de son logement.
L’infirmière conteste la nature de la prise en charge retenue par la caisse, et conteste également le caractère injustifié de la cotation qu’elle a appliquée.

Elle ne produit cependant pas davantage devant la cour, que devant le premier juge, la prescription du médecin traitant, dont elle fait état au titre de sa contestation.

Le premier juge sera confirmé en ce qu’il a retenu comme indue, la somme de 876,30 €.

En conclusion de l’ensemble des développements et calculs précédents, les demandes de la caisse au titre de l’indu, sont jugées fondées à concurrence de la somme de 23'110,35 € décomposée ainsi :

- 15 912,98 € correspondant à l’indu retenu par le premier juge, sans contestation,

- 6321,07 €, correspondant à l’indu retenu comme fondé par la cour, contrairement à la décision du premier juge,

- 876,30 € correspondant à l’indu retenu par le premier juge, pour le dossier n° 19, est confirmé par la cour, nonobstant les contestations de l’infirmière contrôlée.

Le premier juge sera infirmé, s’agissant du montant de la condamnation qu’il a prononcée.

Sur les frais irrépétibles et les dépens

L’équité commande d’allouer à la caisse, la somme de 1500 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, et de rejeter le surplus des demandes à ce titre.

La nature de l’affaire, justifie que chacune des parties supporte les dépens par elle exposés en appel.

PAR CES MOTIFS :

La cour, après en avoir délibéré, statuant, publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

• Infirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Bayonne, en date du 9 novembre 2018, mais seulement s’agissant du montant de la condamnation prononcée par le premier juge,

Et statuant à nouveau du seul chef infirmé,•

• Condamne M^me Y Z à payer à la caisse primaire d’assurance-maladie de Bayonne, la somme de 23'110,35 € au titre de l’indu portant sur la période du 1er janvier 2014 au 31 mars 2015, réclamé par la caisse selon notification du 13 mai 2016,,

Y ajoutant,•

• Condamne M^me Y Z à payer à la caisse primaire d’assurance-maladie de Bayonne, la somme de 1500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile, et rejette le surplus des demandes à ce titre,

Dit que chacune des parties supportera les dépens par elle exposés en appel.•

Arrêt signé par Madame X, Présidente, et par Madame LAUBIE, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,