PS/SB

Numéro 24/1902

COUR D’APPEL DE PAU

Chambre sociale

ARRÊT DU 06/06/2024

Dossier : N° RG 21/01886 – N° Portalis DBVV-V-B7F-H4PN

Nature affaire :

Contestation d’une décision d’un organisme portant sur l’immatriculation, l’affiliation ou un refus de reconnaissance d’un droit

Affaire :

[M] [W]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTES-PYRENEES

Grosse délivrée le

à :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

A R R Ê T

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour le 06 Juin 2024, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

* * * * *

APRES DÉBATS

à l’audience publique tenue le 19 Octobre 2023, devant :

Madame SORONDO, magistrat chargé du rapport,

assistée de Madame BARRERE, faisant fonction de greffière.

Madame SORONDO, en application de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile et à défaut d’opposition a tenu l’audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :

Madame NICOLAS, Présidente

Madame SORONDO, Conseiller

Madame PACTEAU, Conseiller

qui en ont délibéré conformément à la loi.

dans l’affaire opposant :

APPELANTE :

Madame [M] [W]

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par Maître VIDAL de la SELEURL VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTES-PYRENEES

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représentée par Maître SERRANO loco Maître BARNABA, avocat au barreau de PAU

sur appel de la décision

en date du 06 MAI 2021

rendue par le POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TARBES

RG numéro : 19/197

FAITS ET PROCEDURE

Le 14 décembre 2017, Mme [M] [W], infirmière libérale, a été informée par le service du contrôle médical de la CPAM des Hautes-Pyrénées de la mise en 'uvre d’un contrôle de son activité.

Par courrier du 29 août 2018, en suite de ce contrôle, la CPAM des Hautes-Pyrénées a notifié à Mme [W] les anomalies suivantes : actes facturés non réalisés, actes facturés non prescrits, cotation non conforme à la réglementation entraînant une surfacturation, non-respect des règles de facturation (non-respect de l’article 11-B-1 des dispositions générales de la NGAP et facturation d’un acte non inscrit à la NGAP).

Par courrier en date du 26 septembre 2018, Mme [W] a sollicité le bénéfice d’un entretien contradictoire et a demandé la communication préalable à cet entretien de certains documents. Il s’en est suivi un échange de courriers entre Mme [W] et d’une part, le service du contrôle médical de la caisse et Mme [W], d’autre part la CPAM des Hautes-Pyrénées.

Le 29 janvier 2019, la CPAM des Hautes-Pyrénées a notifié à Mme [W] un indu d’un montant de 12.680,93 € que celle-ci a contesté par courrier en date du 29 mars 2019 devant la commission de recours amiable de la caisse, laquelle n’a pas répondu.

Par courrier en date du 20 juin 2019, la CPAM des Hautes-Pyrénées a notifié à Mme [W] un avertissement en application des articles L.114-17-1 et R.147-5 du code de la sécurité sociale.

Le 22 août 2019, Mme [W] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Tarbes, ensuite devenu le tribunal judiciaire de Tarbes, d’une contestation de l’indu (instance RG 19/00197) ainsi que de l’avertissement (instance RG 19/00198).

Par jugement du 6 mai 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Tarbes a :

— prononcé la jonction de l’instance portant au rôle le numéro RG 19/00198 à l’instance portant le numéro RG 19/00197,

— rejeté les exceptions de nullité soulevées par Mme [W] relatives à la régularité du contrôle d’activité effectué sur la période du 1er janvier 2015 au 1er novembre 2016,

— déclaré la procédure de contrôle régulière et conforme aux dispositions du code de la sécurité sociale,

— dit que la notification d’indu subséquente en date du 29 janvier 2019 est régulière et opposable à Mme [W],

— confirmé la décision d’indu d’un montant de 12.680,93 € à l’encontre de Mme [W],

— rejeté la demande de Mme [W] d’annulation de la décision d’avertissement en date du 20 juin 2019,

— confirmé la décision d’avertissement en date du 20 juin 2019,

— débouté Mme [W] de l’ensemble de ses demandes,

— condamné Mme [W] aux dépens et au versement à la CPAM des Hautes-Pyrénées d’une somme de 1.000 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Ce jugement a été notifié aux parties par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, reçue de Mme [W] le 14 mai 2021.

Par lettre recommandée expédiée le 4 juin 2021 et réceptionnée par le greffe de la cour le 7 juin 2021, Mme [W] a interjeté appel de ce jugement.

Selon avis de convocation du 15 mai 2023, contenant calendrier de procédure, les parties ont été convoquées à l’audience du 19 octobre 2023, à laquelle elles ont comparu.

PRETENTIONS DES PARTIES

Selon ses conclusions transmises par RPVA le 17 juillet 2023, reprises oralement à l’audience de plaidoirie et auxquelles il est expressément renvoyé, Mme [W], appelante, demande à la cour de :

— juger que la notification d’indu et la décision portant avertissement ont été établies au terme d’une procédure irrégulière,

— juger qu’elles sont insuffisamment motivées,

— juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière,

— juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés,

— juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle demande la répétition,

— juger que le jugement de première instance n’est pas fondé,

En conséquence,

— infirmer et réformer le jugement déféré,

— annuler la procédure de contrôle d’activité,

— annuler la procédure de pénalité financière,

— annuler la notification d’indu litigieuse en date du 29 janvier 2019 par laquelle la CPAM des Hautes-Pyrénées lui réclame la répétition de la somme de 12.680,93 €,

— annuler la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable,

— annuler la décision en date du 29 juin 2019 par laquelle la CPAM des Hautes-Pyrénées lui a infligé un avertissement dans le cadre de la procédure de pénalité financière,

— rejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM des Hautes-Pyrénées,

— condamner la CPAM des Hautes-Pyrénées à lui payer une somme de 3.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Selon ses conclusions visées par le greffe le 4 septembre 2023, reprises oralement à l’audience de plaidoirie et auxquelles il est expressément renvoyé, la CPAM des Hautes-Pyrénées, intimée, demande à la cour de :

— déclarer mal fondé l’appel de Mme [W] à l’encontre du jugement déféré,

Par conséquent,

— confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions,

— débouter Mme [W] de toutes ses demandes, fins et conclusions,

— condamner Mme [W] à verser une somme de 1.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

SUR QUOI LA COUR

Sur la régularité de la procédure suivie par la caisse

Mme [W] soutient, au visa des dispositions des articles R.315-1-2 et D.315.3 du code de la sécurité sociale, que la caisse ne lui a pas notifié les résultats du contrôle et les suites qu’elle entendait y donner dans le délai de trois mois suivant le dernier courrier de son conseil adressé au service du contrôle médical de la caisse en date du 12 décembre 2018 en suite de sa demande d’entretien, de sorte qu’elle doit être regardée comme ayant renoncé à la poursuivre et que la notification d’indu et la décision portant avertissement doivent être annulées.

La caisse soutient avoir informé à Mme [W] des suites qu’elle entendait donner aux griefs par courrier en date du 29 janvier 2019 par lequel elle lui a indiqué que les griefs retenus sont définitifs, étant observé que la procédure en répétition de l’indu ne débute réellement qu’à compter des deux mois suivant la notification de l’indu.

Sur ce,

Selon l’article R.315-1 III du code de la sécurité sociale, lorsque, à l’occasion de l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé effectuée en application du IV de l’article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L.133-4 et L.145-1, au 4° du deuxième alinéa de l’article L.162-9, à l’article 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l’article L.162-12-9 et aux articles L.162-12-16 et L315-3 sont mises en 'uvre.

En application de l’article R.315-1-2 du code de la sécurité sociale, à l’issue de l’analyse de l’activité, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, et dans le délai d’un mois suivant cette notification, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Suivant l’article D.315-3 du code de la sécurité sociale, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé si elle ne l’informe pas des suites qu’elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés dans un délai de trois mois à l’expiration des délais prévus au second alinéa de l’article D.315-2 ou, à défaut, à l’expiration du délai d’un mois mentionné à l’article R.315-1-2.

L’article D.315-2 du code de la sécurité sociale, qui réglemente l’entretien contradictoire prévu à l’article R.315-1-2 du même code, prévoit en son alinéa 2 que cet entretien fait l’objet d’un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d’un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.

Il résulte de la combinaison de ces textes que la caisse, liée par les constatations faites par le service du contrôle médical à l’occasion de l’analyse de l’activité du professionnel de santé, doit, quelle que soit la nature de la procédure qu’elle met en 'uvre à l’issue de ce contrôle, avoir préalablement notifié au professionnel concerné, dans les formes et délais impartis, les griefs retenus à son encontre par lettre recommandée avec demande d’avis de réception et l’avoir informé des suites qu’elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés (cour de cassation 2ème chambre civile 29 novembre 2018 17-18675 ; 28 janvier 2021 20-10438).

En l’espèce, il est déterminé par les pièces versées aux débats que :

— Mme [W] s’est vue notifier par la CPAM des Hautes-Pyrénées les griefs retenus à son encontre et informée de la possibilité d’entretien auprès du service du contrôle médical par courrier en date du 29 août 2018, qu’elle a reçu pour y avoir donné suite par courrier en date du 26 septembre 2018 ;

— que Mme [W] a sollicité la mise en 'uvre d’un entretien contradictoire et a conditionné la tenue de celui-ci à la communication préalable de diverses pièces et informations ; le service du contrôle médical lui a proposé trois dates d’entretien par courrier en date du 19 octobre 2018, puis lui a communiqué des informations complémentaires par courrier en date du 23 novembre 2018, et considérant avoir scrupuleusement satisfait à la procédure de contrôle de l’activité, l’a invitée à convenir dans un délai raisonnable d’une date d’entretien auprès de son secrétariat à défaut de quoi il considérerait l’entretien comme réputé tenu ;

— par courrier en date du 29 janvier 2019, la CPAM des Hautes-Pyrénées a notifié à Mme [W] un indu de 12.680,93 € ; ce courrier rappelle la notification des griefs retenus en date du 29 août 2018, la demande d’entretien contradictoire en date du 26 septembre 2018, les demandes successives du conseil de Mme [W] d’informations puis il est indiqué : « L’ensemble des pièces exigées par la procédure d’activité des professionnels de santé ayant été transmis, et sans réponse de votre part aux propositions faites de rendez-vous, la procédure se poursuit et les griefs retenus deviennent définitifs. Je vous informe qu’au titre de l’article D.315-3 du code de la sécurité sociale, les anomalies soulevées donnent lieu à un indu. Vous trouverez en annexe de la présente notification le récapitulatif de l’ensemble des dossiers concernés, la nature et la date des prestations en cause, la date du paiement indu ainsi que les références de lots et factures correspondants. En application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, vous êtes redevable de la somme de 12.680,93 €' » ;

— par courrier en date du 4 avril 2019, la CPAM des Hautes-Pyrénées a notifié à Mme [W] des faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière ; ce même courrier rappelait par ailleurs la notification d’un indu par courrier en date du 29 janvier 2019 ;

— par courrier en date du 20 juin 2019, la CPAM des Hautes-Pyrénées a notifié à Mme [W] un avertissement.

Il résulte de cette chronologie que la CPAM des Hautes-Pyrénées n’a pas satisfait aux dispositions de l’article D.315-3 du code de la sécurité sociale puisqu’elle n’a pas, préalablement à la notification de l’indu le 29 janvier 2019, informé Mme [W] des suites qu’elle envisageait de donner aux griefs initialement notifiés. Dès lors, l’indu et l’avertissement en litige doivent être annulés. Le jugement sera donc infirmé.

Sur les demandes accessoires

La CPAM des Hautes-Pyrénées sera condamnée aux dépens de première instance et d’appel ainsi qu’à payer à Mme [W] une somme de 1.000 € en application de l’article 700 du code de procédure civile et déboutée de sa demande de ce chef.

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré, statuant, publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

Infirme le jugement du 6 mai 2021 du pôle social du tribunal judiciaire de Tarbes,

Statuant de nouveau et y ajoutant,

Annule l’indu et l’avertissement notifiés à Mme [M] [W] par la CPAM des Hautes-Pyrénées respectivement le 29 janvier 2019 et le 20 juin 2019,

Condamne la CPAM des Hautes-Pyrénées aux dépens exposés en première instance et en appel,

Condamne la CPAM des Hautes-Pyrénées à payer à Mme [M] [W] la somme de 1.000 € en application de l’article 700 du code de procédure civile et la déboute de sa demande de ce chef.

Arrêt signé par Madame SORONDO, Conseiller, suite à l’empêchement de Madame NICOLAS, Présidente, et par Madame LAUBIE, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LA GREFFIÈRE, P/LA PRÉSIDENTE empêchée,