9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 22/01620 – N° Portalis DBVL-V-B7G-SROW

[K] [T]

C/

[11]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 18 JUIN 2025

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Véronique PUJES, Conseillère faisant fonction de président

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

Assesseur : Monsieur Philippe BELLOIR, Conseiller

GREFFIER :

Monsieur Philippe LE BOUDEC lors des débats et lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 26 Mars 2025

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 18 Juin 2025 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 27 Janvier 2022

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal Judiciaire de BREST – Pôle Social

Références : 20/197

****

APPELANTE :

Madame [K] [T]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par M^e Thibaud VIDAL et M^e Nicolas CHOLEY de la SAS VIDAL AVOCATS, avocats au barreau de PARIS substitués par M^e Ysé MERTER, avocat au barreau de RENNES,

INTIMÉE :

LA [6]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par Madame [J] [R] en vertu d’un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE

Par courrier du 9 septembre 2019, la [6] (la caisse) a notifié à Mme [K] [T], infirmière libérale à [Localité 7], un indu d’un montant de 14 647,91 euros portant sur les facturations de la période du 1er septembre 2016 au 5 octobre 2018, au titre des anomalies suivantes :

'- non-respect des cotations prévues à la [13],

— absence d’accord préalable,

— non-respect de la prescription,

— non-respect des modalités de facturation des majorations,

— falsification d’une prescription'.

Le 29 octobre 2019, contestant le bien-fondé de cet indu, Mme [T] a saisi la commission de recours amiable puis, en l’absence de décision rendue dans les délais impartis, elle a porté le litige devant le pôle social du tribunal judiciaire de Quimper le 30 janvier 2020, lequel s’est dessaisi au profit du pôle social du tribunal judiciaire de Brest territorialement compétent par ordonnance du 16 mars 2020 (recours n° RG 20/00301).

Lors de sa séance du 28 mai 2020, la commission a rejeté le recours de Mme [T], laquelle a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire de Brest par requête du 24 juin 2020 (n° RG 20/00197).

Par courrier du 8 juillet 2020, la caisse a notifié un rappel à la réglementation à Mme [T].

Les recours n° RG 20/00301 et n° RG 20/00197 ont fait l’objet d’une jonction sous le n° RG 20/00197 lors de l’audience du 10 juin 2021.

Par jugement du 27 janvier 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Brest a :

— débouté Mme [T] de l’ensemble de ses demandes ;

— condamné Mme [T] à régler à la caisse la somme de 14 647,91 euros résultant des anomalies de facturation relevées sur la période du 1er septembre 2016 au 5 octobre 2018, outre l’ensemble des frais afférents à la récupération de cet indu, en principal et en intérêt ;

— condamné Mme [T] aux dépens de l’instance.

Par déclaration adressée le 4 mars 2022 par courrier recommandé avec avis de réception, Mme [T] a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié le 5 février 2022.

Par ses écritures parvenues au greffe le 1er août 2022 auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, Mme [T] demande à la cour :

In limine litis,

— de juger, uniquement dans le cas où le juge judiciaire s’estimerait incompétent, que la solution du litige dépend d’une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, à savoir l’appréciation de la légalité de l’agrément définitif en date du 12 juillet 2011 délivré à Mme [L] ;

En conséquence,

— de décider de la transmission au juge administratif d’une question préjudicielle relative à la légalité de l’agrément définitif en date du 12 juillet 2011 délivré à Mme [L] ;

— de surseoir à statuer dans l’attente de la décision du juge administratif ;

— de réformer en ce sens le jugement entrepris ;

Sur le fond,

— de juger que la notification d’indu a été établie au terme d’une procédure irrégulière ;

— de juger qu’elle est insuffisamment motivée ;

— de juger que la caisse ne rapporte pas la preuve du paiement des actes dont elle réclame la répétition ;

— de juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés ;

En conséquence,

— de réformer le jugement entrepris ;

— d’annuler la procédure de contrôle d’activité ;

— d’annuler la notification d’indu litigieuse en date du 9 septembre 2019 par laquelle la caisse lui réclame la répétition de la somme de 14 647,91 euros au titre d’indus ;

— d’annuler la décision explicite de rejet de la commission de recours amiable en date du 4 juin 2020 ;

— de rejeter les demandes de la caisse ;

— condamner la caisse à lui verser la somme de 4 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.

Par ses écritures parvenues au greffe le 27 octobre 2022 auxquelles s’est référée et qu’a développées sa représentante à l’audience, la caisse demande à la cour de :

— confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

— dire et juger que la procédure préalable à la notification d’indu a été parfaitement régulière et que la notification d’indu du 9 septembre 2019 répond aux exigences de motivation ;

— constater que l’étude administrative des facturations de Mme [T] sur la période du 1er septembre 2016 au 5 octobre 2018 a mis en évidence des anomalies relatives au non-respect des dispositions réglementaires et à une inobservation des règles de tarification et de facturation visées à l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale ;

— juger du bien-fondé de cet indu d’un montant de 14 647,91 euros au regard des anomalies dont la matérialité est établie par des considérations de droit et de fait ;

— condamner Mme [T] au remboursement de la somme de 14 647,91 euros, ainsi que tous les frais afférents à la récupération de cet indu ;

— condamner Mme [T] au paiement de la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— rejeter la demande de condamnation au paiement de la somme de 4 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— déclarer Mme [T] mal fondée dans ses prétentions pour la débouter de son recours.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1 – Sur la question préjudicielle tendant à faire juger de l’illégalité de l’agrément définitif du 12 juillet 2011 délivrée à Mme [Z] [L]

Se prévalant des dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale et de l’arrêté du 30 juillet 2004 fixant les conditions d’agrément des agents des organismes de sécurité sociale chargés du contrôle de l’application des législations de sécurité sociale (NOR: SANS0422774A), Mme [T] soutient que Mme [U] [D], directrice des ressources humaines de la [8], n’avait pas compétence pour signer l’agrément délivré à Mme [Z] [L] en qualité d’agent de contrôle des legislations de Sécurité Sociale. Elle soutient en effet que la caisse ne rapporte pas la preuve que Mme [U] [D] disposait d’une délégation de signature du directeur de la [8] pour signer les décisions d’autorisation provisoire d’exercer ou d’agrément tel que prévu par l’arrêté susvisé. Elle en conclut que la décision d’agrément est entachée d’incompétence et donc d’illégalité et sollicite la transmission au juge administratif d’une question préjudicielle relative à l’appréciation de la légalité de la décision d’agrément de Mme [L] du 12 juillet 2011.

Il convient toutefois de rappeler, comme l’a fait le premier juge, que les dispositions de l’article L.114-10 du code de la sécurité sociale, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à con’er à des 'agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, ainsi qu’à des praticiens conseils et auditeurs assermentés et agréés dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, foumitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application’ (2e Civ., 9 septembre 2021, n° 20-17.030).

Il s’ensuit que l’appréciation de la légalité de l’agrément définitif délivré à Mme [Z] [L] est indifférente à la solution du présent litige.

En conséquence, la procédure de recouvrement de l’indu engagée par la caisse ne saurait être entachée d’une quelconque irrégularité à ce titre.

2 – Sur la régularité de la procédure préalable à la notification d’indu

Sur le moyen tiré du non-respect du principe du contradictoire et des droits de la défense

Mme [T] reproche à la caisse de ne pas avoir respecté les dispositions de la Charte du cotisant, plus particulièrement celles de l’article 4.1 visant le principe du contradictoire et les droits de la défense, ainsi que celles de l’article 6.1.1, s’appliquant tant aux contrôles médicaux qu’aux contrôles administratifs.

Elle fait valoir que les résultats du contrôle administratif de son activité ne lui ont jamais été notifiés préalablement à la notification de l’indu. Elle précise que cette notification d’indu émise à son encontre ne se fonde que sur des anomalies et que les suites envisagées au contrôle ne lui ont jamais été communiquées avant l’engagement de la procédure d’indu.

Selon elle, ces violations privent le professionnel d’une garantie et vicient la procédure administrative, justifiant la nullité de la notification d’indu.

La caisse réplique que le contrôle a été diligenté dans le respect des dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, lesquelles donnent toutes les garanties requises pour assurer le respect du contradictoire et des droits de la défense en matière de procédure d’indu ; que la Charte du cotisant, qui n’a aucune valeur juridique, n’a pas vocation à se substituer à ces dispositions, et son non-respect n’est du reste pas sanctionné en tant que tel ; que Mme [T] a bien été informée par la lettre du 9 septembre 2019 tant des résultats du contrôle administratif et des anomalies constatées, par un tableau récapitulatif, que de la possibilité de faire des observations ou de solliciter un entretien ; que la procédure de notification est donc parfaitement régulière comme l’ont à juste titre retenu les premiers juges.

Sur ce :

Il est constant qu’en l’espèce la caisse a diligenté un contrôle administratif des facturations transmises par Mme [T].

Il s’ensuit que la procédure d’indu obéit aux seules dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Ce cadre juridique a clairement été porté à la connaissance de Mme [T] dans le courrier de notification d’indu du 9 septembre 2019.

Si la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé édicte des obligations à la charge de la caisse avant l’envoi de la notification d’indu, y compris dans le cadre d’un contrôle administratif des facturations, cette charte est dépourvue de toute portée normative (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471). Il est du reste indiqué dans son préambule que 'la charte n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels'.

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 1er mars 2019 au 1er janvier 2020 dispose :

'En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L.162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L.165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés (…).

[…]

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un

jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application du présent article.'

Il résulte de ce texte que la caisse n’avait pas à informer Mme [T] de la tenue d’un contrôle de sa facturation avant la notification de l’indu. La cour constate par ailleurs qu’elle n’a pas sollicité d’entretien contradictoire où elle aurait pu faire valoir ses observations.

Il ressort en outre du courrier de notification d’indu qu’était précisé le détail des anomalies et griefs ; était également joint en annexe le tableau récapitulatif reprenant pour chaque patient, la nature et la date des soins facturés, la date de la prescription, l’identification du prescripteur, le motif de l’indu, la date et le montant des sommes versées, le montant de l’indu et la somme due au total.

Cette notification d’indu informait également Mme [T] qu’elle avait la possibilité de contester cette décision en saisissant la commission de recours amiable de l’organisme dans le délai de deux mois de la réception, ce qu’elle a fait, et/ou de formuler auprès du directeur des observations écrites ou orales dans le même délai.

La procédure a par conséquent été menée dans le respect des textes en vigueur et est de ce fait régulière sur ce point. Le moyen tiré de la nullité de la notification d’indu sera rejeté.

Sur le moyen tiré du défaut d’agrément et d’assermentation des agents de la caisse

Mme [T] soutient qu’il n’est pas démontré que les agents et praticiens-conseils de la caisse ayant procédé aux opérations de contrôle étaient agréés et assermentés conformément aux dispositions de l’article L.114-10 du code de la sécurité sociale, peu important que le contrôle ait donné lieu ou non à des auditions ; qu’à défaut de publication des agréments, qui sont des actes réglementaires, ils ne sont pas opposables et sont donc irréguliers.

La caisse réplique que les dispositions de ce texte dans sa version applicable, qui habilite les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés le soin de procéder à toute vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations ou la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles purement administratifs de l’observation des règles de tarification et facturation des actes et prestations par les professionnels de santé qui obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application ; qu’elle n’a donc pas à communiquer un agrément ou une assermentation des agents concernés.

Sur ce :

L’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale dispose, dans sa rédaction applicable au litige :

''Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire.(…)'.

L’agrément par l’autorité administrative, qui se distingue de l’assermentation, vise à garantir l’intégrité et la compétence technique des agents de contrôle, investis de prérogatives de puissance publique permettant la constatation de manquements pouvant entraîner une condamnation pécuniaire.

L’arrêté du 30 juillet 2004 modifié fixe les conditions d’agrément des agents des organismes de sécurité sociale chargés du contrôle de l’application des législations de sécurité sociale, visés aux articles L. 216-6 et L. 243-9 du code de la sécurité sociale.

Certes les dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ne sont pas applicables aux contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui, comme indiqué supra, obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application (en ce sens, 2e Civ., 7 juillet 2022, pourvoi n°21-11.998).

Toutefois, l’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par l’article L. 114-10 précité s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L.133-4 du même code, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé lorsqu’ils mettent en oeuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition (en ce sens, 2e Civ., 16 mars 2023, pourvois n° 21-11.470 et 21-14.971).

Pour déterminer si l’agent qui a procédé au contrôle de l’activité administrative de Mme [T] ayant donné lieu à l’établissement de l’indu litigieux était soumis à l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, il convient en conséquence de rechercher si celui-ci a usé de moyens traduisant la mise en oeuvre d’une prérogative de puissance publique, telle que des auditions.

En l’espèce, si l’analyse administrative de l’activité de Mme [T] a porté sur la vérification du respect des règles de facturation à la nomenclature générale des actes professionnels, laquelle a été effectuée essentiellement par un contrôle sur pièces, il n’en demeure pas moins qu’il a été procédé à une audition de patient afin de recueillir des informations sur les soins dispensés à cette assurée par le cabinet de Mme [T] ainsi que cela ressort de la communication de pièces faite par la caisse dans le cadre de la présente procédure.

En l’occurrence, seule Mme [L] a pratiqué à une audition impliquant une patiente, Mme [G], concernée par l’indu.

La caisse justifiant de l’agrément et de l’assermentation de Mme [L], par la production de sa pièce n° 18, comportant notamment la décision d’agrément du 12 juillet 2011 et sa carte d’identité professionnelle d’agent de contrôle assermenté datée du 19 juillet 2011, dont l’authenticité n’est pas remise en cause par Mme [T], l’audition de Mme [G] n’encourt aucun grief.

Sur le moyen tiré de l’absence d’information des patients sur le cadre juridique des auditions et examens

Mme [T] soutient que les auditions des patients ont été menées de manière irrégulière, ce qui entraîne la nullité de la procédure. Elle se réfère à ce titre à une décision du tribunal des affaires de sécurité sociale de Brest qui ne saurait recevoir application en l’espèce, puisque relative à une procédure diligentée par le service du contrôle médical, qui est totalement étrangère à la situation actuellement soumise à la cour qui ne porte que sur un contrôle du respect des règles de tarification.

Mme [T] conteste la régularité des auditions diligentées auprès de certains patients invoquant des règles qui ne reposent sur aucun texte régissant le contrôle prévu par l’article L. 133-4.

Au cas présent, contrairement à ce que soutient Mme [T], il y a seulement une audition de patient et non pas plusieurs. Pour autant, Mme [T] ne justifie pas du fondement juridique de sa demande de nullité de cette audition qui a été recueillie de manière loyale, la patiente ayant été informée que sa déclaration pourra être utilisée en justice.

Aucune irrégularité sérieuse fondée juridiquement n’est donc opposée par l’appelante de sorte que ce moyen sera écarté.

Sur le moyen tiré de la violation de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et des prescriptions de la [9] n°88-31 du 22 mars 1988 et n°89-117 du 24 octobre 1989

Mme [T] indique que pour réaliser des contrôles d’activité des professionnels de santé, la caisse utilise un système de traitement des données recueillies auprès des assurés et des professionnels de santé, le système SIAM-ERASME ; que dans ce cadre, les agents des organismes d’assurance maladie procèdent à des requêtes dans le système pour extraire des données leur permettant notamment de réaliser les tableaux de griefs et d’anomalies qu’ils notifient par la suite au professionnel de santé ; que ce système doit être mis en oeuvre conformément à la loi informatique et liberté du 6 juillet 1978 ; que s’agissant précisément de ce système, la [9] a émis plusieurs avis sur les conditions de sa mise en oeuvre ( n°88-31 du 22 mars 1988, n°89-117 du 24 octobre 1989, n°96002 du 16 mars 1996) ; qu’il résulte de ces avis que lorsque la caisse utilise le traitement [14] pour contrôler l’activité d’un professionnel de santé, elle doit respecter les règles suivantes :

1) informer le comité paritaire médical local de la motivation, de la mise en route et des résultats de la requête dans le système SIAM ;

2) enregistrer les critères et le raisonnement sur lesquels est fondé le contrôle ;

3) effectuer la requête par l’intermédiaire d’un agent de la [10] titulaire d’une habilitation spécifique.

Elle ajoute que le contrôle de ses facturations a été réalisé à l’aide de ce système ; que la caisse ne justifie pas que les agents qui ont extrait les données des systèmes de traitement automatisé pour réaliser le contrôle et établir les tableaux d’indus, disposaient d’une habilitation à cette fin ; qu’en

outre, la caisse ne justifie pas que les agents qui ont réalisé le contrôle sont des agents de direction ou disposent d’un agrément et d’une assermentation, notamment sur le fondement de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ; enfin, que la caisse ne démontre pas que, lors de l’envoi de la requête [14], le comité paritaire local a été informé de sa motivation, de sa mise en route et de ses résultats ; que le contrôle est manifestement irrégulier de sorte qu’il sera annulé.

La caisse réplique que la délibération n° 88-31 du 22 mars 1988 de la [9], qui exigeait une demande d’avis allégé pour la mise en oeuvre du répertoire national de [14], a été modifiée par la délibération n°96-002 du 16 janvier 1996, si bien que cette exigence n’existe plus ; que le contrôle objet du litige s’inscrit bien dans le thème n° 27 autorisé par délibération n° 88-31 du 22 mars 1988 ; que les traitements de données de l’assurance maladie dans le cadre de ses contrôles d’activité ont fait l’objet d’une autorisation de traitement par décret n° 2015-392 du 3 avril 2015 ; que les données collectées au moyen du système SIAM, ainsi que les raisonnements mis en oeuvre, sont intégralement retranscrits dans le tableau récapitulatif d’indu que la caisse établit et communique aux professionnels de santé en annexe de la lettre de notification d’indu ; que le professionnel de santé dispose de l’ensemble des informations lui permettant d’effectuer toutes les vérifications qui s’imposent aux fins de contester utilement l’indu qui lui est réclamé ; que Mme [T] ne précise pas en quoi le prétendu manquement de la caisse à ses obligations a pu influer sur le recours auquel elle a droit et qu’elle a d’ailleurs exercé à l’encontre de la décision de la caisse ; que le décret n°2015-389 du 3 avril 2015 qui fixe les obligations pesant sur les organismes de sécurité sociale lorsqu’ils mettent en oeuvre un traitement automatisé de données en matière de lutte contre les fautes, abus et fraudes tel que l’outil SIAM utilisé en l’espèce, ne prévoit aucunement l’enregistrement des critères et raisonnements sur lesquels le contrôle est fondé ; que les agents habilités ne sont pas des agents assermentés devant justifier de leur identité ; que la Cour de cassation estime que lorsque le contrôle de l’activité n’a donné lieu à aucune investigation de terrain, ni aucune audition réalisée par des agents constatant des situations ou entendant des personnes, aucun agrément ou assermentation n’est requis pour effectuer ce contrôle.

Pour procéder aux contrôles des professionnels de santé, les organismes de sécurité sociale ont à leur disposition un système informatique permettant le traitement automatisé des données à caractère personnel.

L’article L. 161-29 du code de la sécurité sociale dispose à ce titre :

'Dans l’intérêt de la santé publique et en vue de contribuer à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie, les professionnels et les organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie à des assurés sociaux ou à leurs ayants droit communiquent aux organismes d’assurance maladie concernés le numéro de code des actes effectués, des prestations servies à ces assurés sociaux ou à leurs ayants droit, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, et des pathologies diagnostiquées.

Pour assurer l’exécution de leur mission, les caisses nationales mettent en oeuvre un traitement automatisé des données mentionnées à l’alinéa précédent.

Sous réserve des dispositions de l’alinéa suivant, le personnel des organismes d’assurance maladie a connaissance, dans le cadre de ses fonctions et pour la durée nécessaire à leur accomplissement, des numéros de code des pathologies diagnostiquées, des actes effectués et des prestations servies au bénéfice d’une personne déterminée, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, tels qu’ils figurent sur le support utilisé pour la transmission prévue au premier alinéa ou dans les données issues du traitement susmentionné.

Seuls les praticiens-conseils et les personnels placés sous leur autorité ont accès aux données nominatives issues du traitement susvisé, lorsqu’elles sont associées au numéro de code d’une pathologie diagnostiquée.'

L’article R. 161-31 du code de la sécurité sociale précise que des dispositions légales et réglementaires autorisent ou imposent un traitement automatisé des données relatives aux actes effectués, aux prestations servies et aux pathologies diagnostiquées, ainsi que la transmission aux praticiens-conseils et aux personnels des organismes d’assurance maladie de celles de ces données qu’ils sont respectivement habilités à connaître dans des conditions et limites définies par l’article L.161-29. Les assurés sociaux exercent leur droit d’accès aux informations les concernant, dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, auprès de l’organisme d’assurance maladie auquel ils sont affiliés.

L’article L. 161-32 du code de la sécurité sociale énonce :

'Les organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire d’assurance maladie sont tenus de prendre toutes les dispositions nécessaires aux fins de préserver, notamment dans le cadre du traitement mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 161-29, la confidentialité des données transmises et traitées aux termes de cet article, et en particulier pour limiter aux seuls personnels habilités l’accès direct aux données médicales relatives aux assurés ou à leurs ayants droit.

A cette fin, les directeurs des organismes mentionnés à l’alinéa précédent veillent au respect des dispositions de l’acte autorisant le traitement automatisé, ainsi que des règles limitant l’accès direct aux données médicales des personnels placés sous leur autorité. Les praticiens-conseils veillent au respect des mêmes règles par les personnels placés sous leur autorité'.

Selon l’article 1er du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015, pour l’application des dispositions du chapitre IV ter du titre I et du livre I et de la première partie du code de la sécurité sociale relatives au contrôle et à la lutte contre la fraude ainsi que des articles L. 224-14 et L. 315-1 du code de la sécurité sociale et des articles L. 723-2 et L. 723-11 du code rural et de la pêche maritime, les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie sont autorisés à mettre en oeuvre des traitements de données à caractère personnel dont la finalité est la lutte contre la fraude interne et les fautes, abus et fraudes des assurés […], professionnels et établissements de santé […], ou toute autre personne physique ou morale autorisée à réaliser des actes de prévention, de diagnostic et de soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux, et à cet effet :

1° Effectuer les opérations nécessaires au calcul des indus et des sanctions et à suivre et analyser des situations administratives, des prestations versées, des soins produits et des biens délivrés ;

2° Elaborer une typologie des risques de fautes, abus et fraudes permettant de mieux cibler les dossiers à contrôler ;[…]

7° Suivre les signalements de suspicions de fautes, abus et fraudes afin de diligenter les contrôles, mener les investigations et, le cas échéant, d’engager des actions contentieuses ou des mesures d’accompagnement ;

8° Suivre les actions contentieuses et les actions de prévention et de lutte contre les fautes, abus et fraudes […].

Il résulte de la combinaison de ces textes, dont la finalité est la lutte contre les fautes, abus et fraudes des professionnels de santé notamment, d’une part, qu’ont accès aux systèmes de traitements de données à caractère personnel, les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l’organisme d’assurance maladie auquel ils appartiennent, et, d’autre part, qu’aucune de ces dispositions n’impose à l’organisme chargé du contrôle, lorsqu’il met en oeuvre un traitement automatisé de données à caractère personnel dans le cadre d’un contrôle administratif de facturation auprès d’un professionnel de santé, de saisir la [9] d’une demande d’avis allégée prévue par la délibération de cette Commission n° 88-31 du 22 mars1988, ni de justifier auprès du professionnel de santé contrôlé, de l’enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels est fondé ce contrôle. (2e Civ., 7 juillet 2022, pourvoi n° 20-21.365).

En outre, aucune de ces dispositions n’impose une information du comité médical paritaire local.

Enfin, aucun texte ne contraint l’organisme de sécurité sociale à communiquer au professionnel de santé contrôlé, l’identité des agents ayant procédé aux vérifications de ses prescriptions, lesquels étaient nécessairement habilités du fait de leur droit d’accès au système de traitement des données.

Ce moyen de nullité sera en conséquence rejeté.

3 – Sur l’irrégularité de la notification d’indu

Au visa des articles R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et L. 211-5 et L. 211-8 du code des relations entre le public et l’administration, Mme [T] soutient que la notification d’indu ne comporte pas les dispositions législatives et réglementaires précises dont il est excipé la violation, ni les griefs allégués ; que la caisse ne précise en outre à aucun moment en quoi les griefs reprochés seraient matériellement constitués ; que la notification d’indu et le tableau récapitulatif ne comportent pas la mention du motif de l’indu au regard des règles de tarification ; que la notification d’indu litigieuse est entachée d’une insuffisance de motivation ; que la notification d’indu ne pourra qu’être annulée.

La caisse réplique qu’au courrier de notification était joint un tableau récapitulatif, qui comportait pour chaque assuré, la date de la prescription, le numéro du prescripteur, la date des actes, la date de paiement, les actes facturés, le numéro de la facture, la cotation proposée, le montant facturé, le

montant remboursé, le montant du préjudice, le manquement et les commentaires ; que le fondement des anomalies constatées était mentionné à savoir le non-respect des dispositions de la [13], avec la nécessité d’un accord préalable pour les actes AMI 1+MAU facturés au-delà d’un mois et les actes AIS3, le caractère non remboursable des actes et/ou majorations non couverts par une prescription médicale, les erreurs de cotations, le caractère non remboursable du 3ème acte ; que la cour ne pourra que constater que la notification d’indu adressée à Mme [T] est parfaitement motivée.

L’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose :

'La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie. […]'.

La notification d’indu du 9 septembre 2019 informe clairement Mme [T] de ce que, sur la période du 1er septembre 2016 au 5 octobre 2018, il a été relevé plusieurs anomalies pour un montant de 16 647,91 euros pour non-respect des dispositions de la [13], absence d’accord préalable, non-respect de la prescription, non-respect des modalités de facturation des majorations et falsification d’une prescription.

Il est précisé que le tableau joint en annexe indique pour chaque assuré la date des soins, la date de paiement, la cotation facturée, la cotation proposée, le montant remboursé, le montant du préjudice, le manquement relevé et les commentaires. Enfin, le montant total de l’indu est précisé à hauteur de 16 647,91 euros.

La notification comportait également les délais et voies de recours.

La notification d’indu est donc suffisamment motivée et répond parfaitement aux exigences de l’article R. 133-9-1 précité.

La procédure de contrôle sera jugée régulière.

4 – Sur le bien-fondé de l’indu :

Mme [T] fait valoir que la caisse ne rapporte la preuve ni du paiement des actes dont elle réclame le remboursement, ni de la matérialité des griefs qu’elle lui impute. Elle conteste enfin le bien-fondé de la notification d’indu et affirme que l’ensemble de ses cotations a été effectué conformément à la

[13].

En vertu des articles R. 4311-7 et 9 du code de la santé publique dans sa version applicable, l’infirmier est habilité à pratiquer un certain nombre d’actes soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.

Pour trancher le présent litige, il convient de se reporter, dans la nomenclature des actes professionnels ([13]) dans sa version applicable:

— d’une part, dans la première partie, aux dispositions générales qui concernent toutes les professions de santé ;

— d’autre part, dans la deuxième partie, s’agissant des actes infirmiers, au titre XVI.

L’article 5 de la [13] dispose que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

(…)

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence'.

L’article 11 de la [13] énonce que 'lorsqu’au cours d’une même séance plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires.'

L’article 11 du titre XVI de la [13] définit la séance de soins infirmiers comme suit :

'Séance de soins infirmiers (AIS), par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Par dérogation à cette disposition et à l’article 11B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI). Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers'.

Il s’agit ainsi d’une cotation forfaitaire dont la durée est estimée à 30 minutes.

Il a été jugé que si la séance se prolongeait, le professionnel ne pouvait facturer 2 AIS3 pour la même séance (Soc., 12 octobre 2000, pourvoi n°99-12.014 ; 2e Civ., 17 décembre 2015, pourvoi n°14-29.007, Bull. 2015, II, n° 284).

S’il est exact que le silence gardé par le service du contrôle médical vaut accord tacite de la cotation proposée par le professionnel de santé dans la [12], c’est à la condition que l’acte lui-même réponde, dans son principe, aux règles de prise en charge.

L’article 23.1 des dispositions générales de la [13] prévoit que 'lorsqu’au cours de son intervention, l’infirmier réalise un acte unique en AMI avec un coefficient inférieur ou égal à 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique (MAU). Cette majoration ne se cumule pas avec la majoration de coordination infirmière (MCI)'.

Les actes infirmiers les plus courants sont les suivants :

AIS3 : soins d’hygiène et de nursing

AMI1 : surveillance de traitement

AMI4 : pansement lourd et complexe

IFA : indemnité forfaitaire de déplacement.

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930 ; 2e Civ., 30 novembre 2023, pourvoi n°21-24.899).

La preuve du caractère indu des paiements litigieux relève de l’appréciation souveraine des juges du fond (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930).

La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés, sont suffisants à établir la nature et le montant de l’indu, sans qu’il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement

des actes dispensés par le professionnels de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n°19-11.698).

En l’occurrence, Mme [T] si elle entend contester le bien-fondé des indus, n’articule pour autant aucun moyen factuel permettant de remettre en question les tableaux établis par la caisse.

La caisse produit, outre le tableau récapitulatif, les prescriptions médicales litigieuses pour chacun des patients concernés.

Il convient de rappeler qu’il appartient aux professionnels de santé ayant adressé une facture à la caisse, quel que soit le mode de facturation, de transmettre les pièces justificatives ayant présidé à l’établissement de sa facturation. Le simple fait de ne pas adresser les pièces justificatives dans les délais fonde l’action en répétition de l’indu. Les actes facturés doivent donc de manière impérative être couverts par une prescription médicale. Le professionnel de santé est tenu d’appliquer et de respecter la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur. Même si les soins sont justifiés médicalement, ils ne peuvent faire l’objet d’une prise en charge par la caisse, s’ils ne sont couverts par aucune prescription médicale, s’ils n’ont pas été effectués conformément à la prescription médicale ou si l’ordonnance n’a pas été adressée à la caisse lors de sa demande de remboursement.

4-1 Sur l’absence d’accord préalable AMI 1 + MAU et des actes AIS 3 au-delà du premier mois (montant de l’indu 5 333,20 euros)

Il résulte de l’article 7 de la [13] que 'la [5] ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations.'

S’agissant des actes infirmiers côté AMI 1, la [13] prévoit en son article 10 que l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques sont soumises, au-delà du premier mois, à un accord préalable. Il est de jurisprudence constante que les demandes d’entente préalable doivent parvenir à la caisse avant l’exécution des soins.

La cour constate, à la lecture de la notification d’indu et du tableau annexe que sur la période considérée, Mme [T] n’a pas sollicité cet accord préalable pour 3 patients (Mme [F], M. [A] et Mme [X]), dont l’identité est clairement indiquée ainsi que leur numéro d’identifiant et la période où les actes ont été réalisés, et enfin le montant de l’indu concernant chaque patient, ce que celle-ci ne conteste pas.

4-2 : Sur le non-respect des modalités de facturation des majorations et/ou des prescriptions (montant de l’indu 1 360,46 euros)

En l’occurrence, le rapprochement des prescriptions et des actes facturés permet de retenir un indu de 1 360,46 euros pour non-respect des modalités de facturation des majorations de nuit ou des prescriptions pour les patients Mme [G], M. [W] et M. [S].

4-3 : Sur le non-respect des cotations prévues par la [13] (montant de l’indu 7 954,25 euros)

Mme [Y] [G] (indu 5 949,55 euros)

L’indu porte sur les actes facturés du 18 mars 2017 au 2 octobre 2018.

Les prescriptions médicales des 16 mars 2017, 19 juin 2017, 18 novembre 2017 et 18 juin 2018 prévoient des 'soins d’hygiène deux fois par jour, douche deux fois par semaine, surveillance thérapeutique, pansements, pose et retraits de bas de contention'.

Mme [T] a facturé 3 déplacements par jour, ainsi que 2 AIS3 par jour, un AM1 4 et un MCI.

A aucun moment les prescriptions médicales ne prévoient trois passages par jour, ni de pansements complexes.

Par ailleurs, Mme [T] ne peut appliquer une cotation de pansement simple en AM1 2 dès lors que cette cotation ne se cumule pas avec un acte AIS 3 déjà facturé. La cotation du pansement simple est comprise dans l’acte AIS 3.

Enfin, la cotation à deux AIS 3 le matin n’est pas justifiée pas plus que la cotation d’un acte AIS 3 le soir lorsqu’aucun soin d’hygiène n’est réalisé.

Au regard des prescriptions médicales et des actes effectués, Mme [T] ne justifie pas de sa facturation d’un AIS 3 supplémentaire le matin, ni de sa cotation d’un acte AIS 3 le soir pour la contention veineuse.

Il sera rappelé que la pose de bas de contention ne figure pas au titre des actes que la caisse a vocation à prendre en charge.

En tout état de cause, Mme [T] n’oppose aucun élément susceptible de remettre en cause les constatations faites par l’organisme de sécurité sociale.

L’indu est par conséquent justifié et le jugement sera confirmé sur ce point.

M. [M] [A] (indu 441,60 euros)

L’indu porte sur les actes facturés du 9 septembre 2016 au 1er octobre 2018.

Les prescriptions médicales des 6 décembre 2016 et 29 septembre 2017 prévoient un 'passage quotidien d’un infirmier à domicile pour délivrance et vérification quotidienne de la prise du traitement psychotrope'.

Mme [T] a facturé 1 AIS3 à chaque passage.

Dans ses conclusions, Mme [T] n’oppose aucun élément.

La caisse estime à juste titre que la cotation idoine est 1 AMI1 + MAU.

L’indu est par conséquent justifié et le jugement sera confirmé sur ce point.

Mme [I] [P] (indu 1 408,68 euros)

L’indu porte sur les actes facturés du 27 septembre 2016 au 2 octobre 2018.

Les prescriptions médicales des 27 septembre 2016, 26 décembre 2016, 27 juin 2017 et 26 décembre 2017 prévoient une fois par jour à domicile 'la réfection de pansements, pose de bas de contention et préparation de traitement'.

Mme [T] a facturé 2 AIS3 par passage.

Dans ses conclusions, Mme [T] n’oppose aucun élément.

La caisse estime à juste titre que la cotation conforme est 1 AMI1 (pansement d’une jambe) + 1 AMI 2/2 (pansement de l’autre jambe avec coefficient réduit à 50 %) + frais de déplacement.

L’indu est par conséquent justifié et le jugement sera confirmé sur ce point.

M. [C] [W] (indu 154,42 euros)

La prescription médicale du 15 mars 2017 prévoit 'passage IDE à domicile 3 fois par jour, dimanches et fériés inclus : aide à l’habillage et déshabillage, aide à la toilette, préparation et distribution des médicaments'.

La mention 'pansements 1 X par jour’ a été rajoutée.

Dans ses conclusions, Mme [T] n’oppose aucun élément.

La caisse rapporte la preuve de la falsification de l’ordonnance délivrée à M.[W], l’un des exemplaires portant l’ajout de la mention 'pansements 1 x par jour’dans une écriture différente. Elle a donc calculé l’indu résultant de cette fausse prescription de pansement.

Dès lors que la caisse a satisfait à la charge de la preuve et que Mme [T] n’apporte aucun élément probant contraire, le jugement sera confirmé à ce titre.

5 – Sur les frais irrépétibles et les dépens :

Les dépens de la présente procédure seront laissés à la charge de Mme [T] qui succombe à l’instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l’application des dispositions l’article 700 du code de procédure civile.

Il n’apparaît pas équitable de laisser à la charge de la caisse ses frais irrépétibles.

Mme [T] sera en conséquence condamnée à lui verser à ce titre la somme de 1 000 euros.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

CONFIRME le jugement dans toutes ses dispositions,

Y ajoutant :

DEBOUTE Mme [K] [T] de sa demande d’indemnité sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Mme [K] [T] à payer à la [6] la somme de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Mme [K] [T] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT