10 DECEMBRE 2024

Arrêt n°

KV/NB/NS

Dossier N° RG 22/00928 – N° Portalis DBVU-V-B7G-FZWU

S.A.S. [5]

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CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE CPAM DU PUY- DE- DOME venant aux droits de la CAISSE LOCALE DÉLÉGUÉE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS INDÉPENDANTS D’AUVERGNE, CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE CPAM DE L’HERAULT

jugement au fond, origine tj hors jaf, jex, jld, j. expro, jcp de clermont-ferrand, décision attaquée en date du 08 avril 2022, enregistrée sous le n° 21/00066

Arrêt rendu ce DIX DECEMBRE DEUX MILLE VINGT-QUATRE par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L’AIDE SOCIALE de la cour d’appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de :

Monsieur Christophe VIVET, président

M^me Karine VALLEE, conseillère

M^me Sophie NOIR, conseillère

En présence de M^me Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé

ENTRE :

S.A.S. [5]

prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité au siège social sis

[Adresse 3]

[Localité 4]

Représentée par M^e GUILLET, avocat suppléant M^e François MUSSET de la SELARL MUSSET AVOCATS, avocat au barreau de LYON

APPELANTE

ET :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU PUY-DE-DÔME venant aux droits de la CAISSE LOCALE DÉLÉGUÉE POUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES TRAVAILLEURS INDÉPENDANTS D’AUVERGNE

[Adresse 6]

[Localité 4]

Représentée par M^e Thomas FAGEOLE, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’HERAULT

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représentée par M^e Thomas FAGEOLE, avocat au barreau de CLERMONT-FERRAND

INTIMEES

Après avoir entendu M^me VALLEE, conseillère, en son rapport, et les représentants des parties, à l’audience publique du 30 septembre 2024, la cour a mis l’affaire en délibéré, le président ayant indiqué aux parties que l’arrêt serait prononcé le 03 décembre 2024 par mise à disposition au greffe, date à laquelle les parties ont été informées que la date de ce prononcé était

prorogée au 10 décembre 2024 conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

FAITS ET PROCÉDURE

La SAS [5] (la société) exerce une activité d’hospitalisation à domicile (HAD) depuis le premier septembre 2008.

Du 17 mai au 23 mai 2016, la société a fait l’objet d’un contrôle de tarification, à l’issue duquel des anomalies de tarifications ou de facturations ont été relevées concernant des séjours effectués du premier mars 2014 au 31 décembre 2014. Les résultats du contrôle ont été adressés à la société le 11 juillet 2016.

Par lettre du 09 août 2016, la société a présenté ses observations, auxquelles l’unité de coordination régionale (l’UCR) a répondu le 14 décembre 2016.

Par lettre du 23 mars 2017, le RSI d’Auvergne a notifié à la société un indu d’un montant total de 40.328 euros, et des sous-facturations d’un montant total de 876,84 euros.

Par lettre du 24 mars 2017, la CPAM du Puy-de-Dôme, en sa qualité de caisse pivot, a adressé à la société une notification d’indu d’un montant total de 258.398,59 euros, cette notification faisant également mention de l’existence de sous-facturations pour un montant de 26.116,04 euros.

Les indus notifiés concernent des facturations prises en charge par la CPAM du Puy-de-Dôme, la CPAM de l’Hérault et le RSI d’Auvergne (les caisses d’assurance maladie).

Par trois courriers distincts du 24 mai 2017, la société a saisi la commission de recours amiable de la CPAM du Puy-de-Dôme, la commission de recours amiable de la CPAM de l’Hérault et la commission de recours amiable du RSI d’Auvergne de contestations des indus précédemment notifiés.

Par lettres recommandées des 25 août 2017 et 28 août 2017, la société a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Puy-de-Dôme d’un recours contre les décisions implicites de rejet des contestations portées devant les commissions de recours amiable des organismes concernés par les indus.

Postérieurement, la commission de recours amiable du RSI d’Auvergne et la commission de recours amiable de la CPAM du Puy-de-Dôme ont rejeté par décisions explicites les contestations soulevées par la société [5].

Par requêtes du 24 janvier 2018 concernant le RSI d’Auvergne et du 22 mars 2018 concernant la CPAM du Puy-de-Dôme, la société a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Puy-de-Dôme d’une contestation de ces décisions explicites de rejet.

Par jugement contradictoire du 08 avril 2022, la juridiction devenue pôle social du tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand a statué comme suit :

— ordonne la jonction du recours numéro 21/115 et 21/116 au recours numéro 21/66,

— déboute la société [5] de son recours et de l’intégralité de ses demandes,

— condamne la société [5] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Puy-de-Dôme la somme de 254.570,23 euros au titre de l’indu relatif aux anomalies de facturations constatées par la caisse,

— ordonne la compensation entre les sommes dues au titre du redressement et celles constatées comme sous-facturations, soit la somme de 22.116,04 euros,

— condamne la société [5] à payer à la CPAM du Puy-de-Dôme, venant aux droits de la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants d’Auvergne, la somme de 40.328 euros au titre de l’indu relatif aux anomalies de facturations constatées par la caisse,

— condamne la société [5] à payer à la CPAM de l’Hérault la somme de 1.787,48 euros au titre de l’indu relatif aux anomalies de facturations constatées par la caisse,

— condamne la société [5] à verser à la CPAM du Puy de Dôme la somme de 800 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamne la société [5] à verser à la CPAM de l’Hérault la somme de 800 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamne la société [5] à verser à la CPAM du Puy-de-Dôme, venant aux droits de la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants d’Auvergne, une somme de 800 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamne la société [5] aux dépens.

Le jugement a été notifié le 12 avril 2022 à la société, qui en a relevé appel par déclaration reçue au greffe de la cour le 29 avril 2022.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 02 avril 2024, à laquelle l’affaire a été renvoyée au 30 septembre 2024, à laquelle les parties ont été représentées par leur avocat.

DEMANDES DES PARTIES

Par ses dernières conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience le 30 septembre 2024, la SAS [5] présente les demandes suivantes à la cour :

— confirmer le jugement en ce qu’il ordonne la jonction du recours 21/115 et du recours 21/116 au recours 21/66,

— infirmer pour le surplus, et statuant de nouveau :

— annuler ensemble la notification d’indus du 24 mars 2017 établie par la CPAM du Puy-de-Dôme à son encontre, la décision implicite de rejet de la CRA de la CPAM du Puy-de-Dôme du 29 juin 2017 et la décision explicite de rejet de la CRA de la CPAM du Puy-de-Dôme du 23 janvier 2018,

— annuler ensemble la notification d’indus du 23 mars 2017 établie par le RSI d’Auvergne à son encontre, la décision implicite de rejet de la CRA du RSI d’Auvergne du 29 juin 2017 et la décision explicite de rejet de la CRA du RSI d’Auvergne du 7 décembre 2017,

— à titre infiniment subsidiaire, ordonner aux frais de la CPAM du Puy-de-Dôme et du RSI d’Auvergne une mesure d’expertise portant sur l’ensemble des pièces relatives au contrôle (notamment les dossiers argumentaires des médecins contrôleurs) et sur les dossiers médicaux litigieux, ceci afin d’examiner la bonne qualification des actes litigieux et leur facturation au regard des règles de tarification à l’activité,

— si la demande d’annulation de la notification d’indus de la CPAM du Puy-de-Dôme était refusée :

*ordonner la compensation des sommes surfacturées (254.570,24 euros) avec les sommes sous-facturées (26.116,04 euros) et des sommes surfacturées (40.328 euros) avec les sommes sous-facturées (876,84 euros),

* ordonner la minoration de 40% sur les sommes en résultant de sorte que les indus soient ramenés à la somme de 137.072,52 euros pour le régime général et 23.670,69 euros pour l’ex RSI.

— en toute hypothèse, condamner in solidum les caisses intimées à lui payer la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ses dernières écritures déposées et soutenues oralement à l’audience le 30 septembre 2024, la CPAM de l’Hérault présente les demandes suivantes à la cour :

— confirmer le jugement en ce qu’il a condamné la société [5] à lui payer les sommes de 1.787,48 euros au titre de l’indu relatif aux anomalies de facturations constatées par la caisse, et de 800 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— infirmer le jugement en ce qu’il a ordonné la compensation entre les sommes dues au titre du redressement et celles constatées comme sous facturations, soit la somme de 22.116,04 euros,

— en conséquence, débouter la société [5] de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions,

— juger que c’est à tort que la société [5] a facturé des GHT et codé des GHPC pour un montant de 1.787,48 euros,

— condamner la société [5] au remboursement et au paiement de la somme de 1.787,48 euros et au paiement de la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile en cause d’appel, outre les dépens.

Par ses dernières conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience le 30 septembre 2024, la CPAM du Puy-de-Dôme de présente les demandes suivantes à la cour :

— confirmer le jugement en ce qu’il a condamné la société [5] à lui payer les sommes de 254.570,23 euros au titre de l’indu relatif aux anomalies de facturations constatées par la caisse, et de800 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

— infirmer le jugement en ce qu’il a ordonné la compensation entre les sommes dues au titre du redressement et celles constatées comme sous-facturations, soit la somme de 22.116,04 euros,

— en conséquence, débouter la société [5] de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions,

— juger que c’est à tort que la société [5] a facturé des GHT et codé des GHPC pour un montant de 254.570,23 euros,

— condamner la société [5] au remboursement et au paiement de la somme 254.570,23 euros et au paiement, à son profit, de la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile en cause d’appel, outre les dépens.

Par ses dernières écritures déposées à l’audience le 30 septembre 2024, la CPAM du Puy-de-Dôme, venant aux droits de la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants d’Auvergne présente les demandes suivantes à la cour :

— confirmer le jugement en ce qu’il a condamné la SAS [5] à lui payer les sommes de 40.328 euros au titre de l’indu relatif aux anomalies de facturations constatées par la caisse, et de 800 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— infirmer le jugement en ce qu’il a ordonné la compensation entre les sommes dues au titre du redressement et celles constatées comme sous-facturations, soit la somme de 22.116,04 euros,

— en conséquence, débouter la société [5] de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions,

— juger que c’est à tort que la société [5] a facturé des GHT et codé des GHPC pour un montant de 40.328 euros,

— condamner la société [5] au remboursement et au paiement de la somme 40.328 euros et au paiement, à son profit, de la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile en cause d’appel, outre les dépens.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, soutenues oralement à l’audience, pour l’exposé de leurs moyens.

MOTIFS

— Sur la régularité de la procédure de contrôle

— Sur le respect de la circulaire DHOS/F1 n°2007-303 du 31 juillet 2007

L’article R.162-42-10 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, porte les dispositions suivantes :

« l’agence régionale de santé informe l’établissement de santé de l’engagement du contrôle réalisé en application de l’article L.162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensembles de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité du médecin chargé de l’organisation du contrôle et la date à laquelle il commence.

Le contrôle porte sur tout ou partie de l’activité de l’établissement et peut être réalisé sur la base d’un échantillon tiré au sort. Il recherche notamment les surfacturations et les sous-facturations.

L’établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l’ensemble des documents qu’elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l’article R.166-1.

A l’issue du contrôle, le médecin chargé de l’organisation du contrôle communique à l’établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu’il date et signe mentionnant la période, l’objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l’établissement de santé des obligations définies à l’alinéa précédent.

A compter de la réception de ce rapport, l’établissement dispose d’un délai de trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l’expiration de ce délai, le médecin chargé de l’organisation du contrôle transmet à l’unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s’il y a lieu, de la réponse de l’établissement.

Au vu de ces éléments, l’unité de coordination peut consulter tout expert qu’elle juge nécessaire d’entendre. »

La circulaire DHOS/F1 n°2007-303 du 31 juillet 2007 comporte une annexe II relative à la procédure de saisine de l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), ainsi rédigée :

« A l’issue du contrôle sur site, un rapport est produit par les contrôleurs responsables du contrôle. Ce rapport est produit en trois exemplaires respectivement destinés aux contrôleurs, l’unité régionale de coordination (UCR) et à l’établissement. Le décret « sanctions » précise que « à compter de la réception de ce rapport, l’établissement dispose d’un délai de 15 jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations », et que en outre, « au vu de ces éléments, l’UCR peut consulter tout expert qu’elle juge nécessaire d’entendre».

En cas de désaccord entre établissement et contrôleurs, la consultation d’experts peut en effet s’avérer nécessaire. S’agissant plus précisément de désaccord relatif à des problèmes de codage de l’information médicalisée concernant les séjours contrôlés, l’expert compétent est l’ATIH.

Une procédure de saisine de l’ATIH vient d’être élaborée et sera prochainement publiée sur son site internet. Outre la composition du dossier de saisine qui devra lui être adressé, cette procédure prévoit que la saisine doit être réalisée par le responsable de l’UCR, et non par l’établissement. Cette disposition est destinée à permettre une coordination des diverses opérations de saisine résultant du contrôle régional, et de réduire le délai de réponse de l’ATIH qui sera porté à un mois maximum (au lieu des deux mois annoncés antérieurement). Ainsi, en cas de désaccord entre établissement et contrôleurs, l’UCR devra apprécier la nécessité de saisir l’ATIH pour avis. A cette phase de la procédure de contrôle, il apparaît qu’il est de l’intérêt des différents acteurs d’obtenir au plus tôt un avis éclairé sur ce désaccord. S’agissant notamment de l’UCR, l’opportunité d’un avis lui permettant d’éviter une procédure ultérieure longue et inutile (du fait d’erreur du contrôleur par exemple) ne manquera pas de retenir son attention.

L’UCR informera donc l’établissement de sa décision de saisir ou non l’ATIH. Dans les cas où l’établissement serait en désaccord avec la décision de l’UCR qui n’aurait pas jugé opportun de saisir l’ATIH, si l’établissement dispose de règles de références pour le codage lui permettant de justifier simplement sa position, il pourra adresser au directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation (DARH) un dossier argumentaire (de même nature que celui qui doit être produit par l’UCR pour la saisine de l’ATIH).

Une copie en sera également adressée à l’UCR, l’informant ainsi de la démarche auprès du DARH. Cette demande de l’établissement devra être produite dans les meilleurs délais après réception de la décision de l’UCR, afin de ne pas allonger les délais de la procédure.

En tout état de cause, si cette demande n’est pas transmise dans le délai de 15 jours après réception de la décision de l’UCR, elle ne sera pas retenue par le DARH.

Après réception de la demande de l’établissement, il reviendra alors au DARH de décider de l’opportunité de la saisine ATIH, après avoir consulté le responsable de l’UCR. Dans le même souci de ne pas allonger la procédure, cette décision devra intervenir dans les meilleurs délais, et en tout état de cause dans le délai maximum d’un mois. Le directeur de l’ARH informera l’établissement et l’UCR de sa décision de saisir ou non l’ATIH. En cas de saisine, il appartiendra alors à l’UCR de transmettre le dossier argumentaire à l’ATIH. Celle-ci devra se prononcer dans le délai d’un mois maximum, et adresser son avis au DARH et à l’UCR.Le DARH transmettra alors l’avis à l’établissement. Il convient enfin de signaler que l’intervention du DARH doit garder un caractère exceptionnel. Une évaluation de la procédure sera réalisée au terme d’une année de mise en oeuvre afin de s’assurer qu’elle ne fait pas obstacle à la célérité des contrôles. »

En l’espèce, pour rejeter la contestation soulevée par la société [5] relative au non-respect de l’obligation de saisine de l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) en cas de demande en ce sens formée par l’établissement de soins, le tribunal, au visa de l’article R.162-42-10 du code de la sécurité sociale, a considéré que lors de la transmission de ses observations à l’UCR, la société [5] n’avait pas formulé, dans le délai prescrit de 15 jours, de demande d’expertise auprès de l’ATIH, alors que si elle entendait obtenir l’avis de cette agence, il lui appartenait de présenter cette demande à ce stade de la procédure. Le tribunal en a déduit que l’UCR n’était pas tenue dans ces circonstances de saisir l’ATIH et que la procédure de concertation avec l’établissement avait été respectée au stade pré-contentieux.

A l’appui de son appel sur ce point, la société [5] invoque l’inobservation par l’UCR des dispositions précitées de l’annexe II de la circulaire DHOS/F1 n°2007-303 du 31 juillet 2007. Elle estime qu’en vertu de ces dispositions, si elle décidait de ne pas saisir elle-même l’ATIH en cas de divergence en matière de codage, l’UCR devait l’informer de la possibilité qui lui restait ouverte de saisir elle-même le directeur général de l’agence régionale de santé (DGARS) pour lui adresser une demande de saisine de cette agence. Elle fait valoir qu’en violation des dispositions de la circulaire, aucune réponse n’a été apportée à la demande qu’elle a présentée, dans le délai de 15 jours prévu, au DGARS en vue qu’il saisisse l’ATIH, ce manquement justifiant selon elle l’annulation des notifications d’indus.

A l’appui de leur demande de confirmation du jugement en ce qu’il a rejeté la contestation de la société [5], les caisses d’assurance maladie soutiennent que le DGARS n’était pas tenu de répondre à la demande formulée hors délai par la société [5]. Elles rappellent, en outre, qu’à la différence des dispositions réglementaires qui ont respectées, les circulaires sont dépourvues de valeur normative.

SUR CE

Comme le relèvent les caisses d’assurance maladie, les dispositions d’une circulaire n’ont aucune force obligatoire et ne sauraient, par voie de conséquence, s’imposer aux juridictions saisies à l’occasion d’un litige. La société [5] est donc mal fondée à se prévaloir de l’inobservation des dispositions de la circulaire DHOS/F1 n°2007-303 pour prétendre à l’annulation de la procédure de contrôle. Ce moyen de nullité de la procédure de contrôle sera donc rejetée. La société [5] n’invoquant pas d’autre fondement à sa demande d’annulation de la procédure de contrôle, il y a lieu de la rejeter.

— Sur l’inobservation des dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale

L’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du premier janvier 2017 au premier janvier 2019, applicable au litige, dispose en particulier que « lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article L.6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »

La cour constate que le tribunal n’a pas été saisi de ce moyen de nullité, soulevé pour la première fois en cause d’appel par la société [5], qui, à l’appui de sa demande d’annulation des notifications de payer, fait valoir que celles-ci ne comportent pas la minoration prévue par l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale.

Les caisses de sécurité sociale s’opposent à cette demande, au motif qu’à la date des deux notifications de payer qui ont été adressées à la société [5], l’arrêté fixant le pourcentage de la minoration n’était pas adopté.

SUR CE

La cour constate que l’arrêté ministériel auquel renvoie l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale pour la fixation du taux de minoration de l’indu est daté du 19 avril 2018, ce dont il se déduit qu’aux dates des 23 mars 2017 et 24 mars 2017 correspondant aux notifications de payer adressées à la société [5], la minoration dont se prévaut cette dernière n’était pas applicable. Dès lors, ce moyen, qui en tout état de cause n’est pas de nature à justifier la nullité des notifications de payer, doit être rejeté comme mal fondé.

Sur les indus

— sur les règles de preuve applicables

L’article 1353 du code civil, relatif à la preuve des obligations, dispose que celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver et que, réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation.

L’article 1358 du code civil, relatif à l’admissibilité des moyens de preuve, dispose que, hors les cas où la loi en dispose autrement, la preuve peut être rapportée par tout moyen.

L’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du premier janvier 2017 au premier janvier 2019, dispose en particulier que, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Le texte dispose qu’il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Il résulte de la combinaison des textes susvisés qu’il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, d’établir l’existence du paiement d’une part, et de son caractère indu d’autre part, en démontrant la violation des règles et ce par tout moyen, éventuellement par la production d’un tableau récapitulatif (Civ.2e, 23 janvier 2020, n°19-11.698), l’intéressé étant fondé ensuite à discuter des éléments de preuve ainsi produits, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (Civ.2e, 19 septembre 2013, n°12-21.432).

— Sur les règles de facturations en hospitalisation à domicile (HAD)

Le système de facturation applicable à l’HAD repose sur le principe du « tarif tout compris » qui vise à couvrir l’ensemble des moyens mobilisés par la structure de soins pour la prise en charge du patient hospitalisé à domicile (moyens humains, matériels, techniques…), à l’exception des produits facturés en plus.

Depuis le premier janvier 2005, l’ensemble des structures d’HAD, publiques et privées, sont amenées à mettre en 'uvre un recueil d’informations médicalisées systématique, sous la forme de résumés par sous-séquences (RPSS). Chaque sous-séquence de soins est définie par un groupe homogène de prise en charge (GHPC), qui consiste en une combinaison des trois variables suivantes :

— un mode de prise en charge principal (MPP),

— un mode de prise en charge associé (MPA),

— un indice de Karnofsy (IK), qui constitue une mesure de la dépendance.

Pour la tarification, est associé à chaque GHPC un indice de pondération destiné à tenir compte de la durée de prise en charge, selon un schéma de dégressivité au cours de chaque séquence de soins. Le tarif du groupe homogène de tarifs (GHT) est ensuite obtenu par la combinaison du GHPC et de l’indice de pondération.

— Sur les contestations de la société [5]

* Sur l’absence d’éléments aux dossiers patients (divergence n°4)

L’article R.1112-2 du code de la santé publique, dans sa version applicable au litige, porte les dispositions suivantes:

'un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :

1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment:

a) La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission ;

b) Les motifs d’hospitalisation ;

c) La recherche d’antécédents et de facteurs de risques ;

d) Les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;

e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée;

f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;

g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation: état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie;

h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L. 1111-4 ;

i) Le dossier d’anesthésie ;

j) Le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;

k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;

l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 1221-40 ;

m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;

n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;

o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;

p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;

q) Les directives anticipées mentionnées à l’article L. 1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.

2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :

a) Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie ;

b) La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;

c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;

d) La fiche de liaison infirmière ;

3° Les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°. »

En l’espèce, pour valider les indus fondés sur le caractère incomplet des dossiers médicaux constitués par la société [5], le tribunal a considéré que, lorsque les lacunes ou l’insuffisance des mentions portées au dossier médical du patient ne permettent pas aux médecins-contrôleurs d’apprécier la justification de l’hospitalisation, il appartient à l’établissement de santé d’établir, par tous moyens, que l’acte litigieux nécessitait médicalement un séjour en établissement. Le tribunal a retenu que les dossiers mis à disposition par la société [5] n’étaient pas conformes, et que celle-ci n’avait pas été en mesure de fournir les pièces manquantes réclamées par les médecins-contrôleurs.

A l’appui de son appel sur ce motif d’indus, la société [5] expose que ce grief concerne les séjours n°1,3,8,10,41 et 59 du tableau annexé à la notification d’indus de la CPAM du Puy-de-Dôme et le dossier n°60 du RSI d’Auvergne. Elle fait valoir que ni les notifications de payer, adressées par la CPAM du Puy-de-Dôme et le RSI d’Auvergne, ni le rapport de contrôle ne permettent d’identifier les éléments prétendument manquants aux dossiers des patients, de sorte que les indus qui lui sont opposés à ce titre ne peuvent être retenus, contrairement à ce qu’à jugé le tribunal.

Pour conclure à la confirmation du jugement, les caisses d’assurance maladie affirment que les dossiers médicaux présentés aux médecins contrôleurs n’étaient pas conformes aux dispositions de l’article R.1112-2 du code de la santé publique, comme l’a confirmé l’UCR dans son courier du 14 décembre 2016.

SUR CE

La cour constate que, pour décrire l’anomalie, les tableaux annexés aux notifications d’indus des caisses d’assurance maladie se bornent à faire état, pour chacun des séjours concernés, d’une 'absence d’élément au dossier patient', sans autres explications ni précisions.

Le rapport de contrôle, dont la société [5] a pris connaissance, fait état de lacunes dans la constitution et la tenue des dossiers, mais comme elle le fait observer, ces observations sont fournies à titre général, et ne se rapportent donc pas spécifiquement aux séjours concernés par la rectification de tarification.

Les constatations opérées par les médecins contrôleurs sur les carences de la société [5] dans la tenue des dossiers médicaux et la traçabilité des éléments motivant le codage ont été confirmées par l’UCR, qui indique avoir examiné les dossiers concernés.

Pour autant, la cour considère qu’en s’abstenant d’identifier avec précision, pour chaque séjour concerné par la rectification de tarification, les lacunes constatées dans la tenue des dossiers, les caisses d’assurance maladie ne démontrent pas, comme elles ont la charge, le caractère indu des sommes versées à la société [5]. Cette considération conduit à juger mal fondés les indus en question.

* Sur l’hospitalisation en HAD non justifiée (divergences n°7 et 8)

L’article R.6121-4 du code de la santé publique, dans sa version applicable depuis le premier avril 2010, dispose en particulier que 'Les alternatives à l’hospitalisation mentionnées à l’article L.6121-2 ont pour objet d’éviter une hospitalisation à temps complet ou d’en diminuer la durée. Les prestations ainsi dispensées se distinguent de celles qui sont délivrées lors de consultations ou de visites à domicile. »

L’article R.6121-4-1 du code de la santé publique, dans sa version applicable au litige, dispose en particulier que 'les établissements d’hospitalisation à domicile mentionnés à l’article L.6125-2 permettent d’assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l’évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes. Les établissements d’hospitalisation à domicile peuvent également intervenir dans un établissement social ou médico-social avec hébergement, mentionné au I de l’article L.312-1 du code de l’action sociale et des familles ainsi que dans les structures expérimentales avec hébergement relevant de l’article L.162-31 du code de la sécurité sociale. »

En l’espèce, pour valider les indus invoqués par les caisses d’assurance maladie, le tribunal a retenu que lors du contrôle, il avait été relevé que les prestations facturées correspondaient à des consultations ou actes infirmiers ou de kinésithérapie pouvant être réalisés dans le cadre de soins en ville.

A l’appui de sa contestation de la position retenue par le tribunal, la société [5] fait valoir que ce grief, qui concerne sept séjours pris en charge par la CPAM du Puy-de-Dôme, repose sur des motifs qui ne sont pas explicités par la caisse, alors qu’elle verse quant à elle des éléments établissant que la facturation était dans chaque cas justifiée.

La CPAM du Puy-de-Dôme objecte que, au regard des données figurant dans les dossiers médicaux concernés, les conditions de prise en charge au titre de l’hospitalisation à domicile n’étaient pas remplies, les prestations dispensées correspondant à des consultations ou actes infirmiers ou de kinésithérapie qui pouvaient être prodigués dans le cadre des soins de ville. Elle en veut notamment pour preuve que le médecin coordonnateur de la société [5] a reconnu que les patients concernés étaient des personnes âgées, dépendantes, et habitant dans des zones reculées, ayant besoin d’une prise en charge permettant leur maintien à domicile et la permanence de nuit, non assurée par les professionnels de santé libéraux. Elle précise que ce besoin doit être pris en charge au titre des services de soins infirmiers à domicile, et non d’une hospitalisation à domicile.

SUR CE

Comme le relève la société [5], la notification de payer ne permet pas d’identifier les motifs précis fondant la position de la CPAM du Puy-de-Dôme, en ce que celle-ci se limite à indiquer que «lorsque les conditions de l’article L6121-4-1 du code de la santé publique n’étaient pas présentes, au regard des données du dossier médical, l’hospitalisation en HAD n’a pas été validée. » Le tableau annexé à cette notification se borne quant à lui à désigner l’anomalie relevée comme une « hospitalisation en HAD non justifiée.»

La cour constate donc que la CPAM du Puy-de-Dôme n’a pas suffisamment motivé la justification de ces indus.

Il se déduit toutefois des observations faites, lors du contrôle, par le médecin coordonnateur de la société [5] que les indus ont été retenus au motif que des prises en charge étaient intervenues pour permettre le maintien à domicile de personnes âgées dépendantes et isolées dont l’état justifiait une surveillance constante, y compris la nuit. La CPAM du Puy-de-Dôme ne conteste pas que les indus invoqués reposent sur ce motif.

La cour observe que les dispositions visées par la CPAM du Puy-de-Dôme au soutien de sa position n’excluent pas du bénéfice de l’hospitalisation à domicile les personnes âgées dépendantes et isolées nécessitant des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnées, y compris la nuit. En conséquence, ces indus sont jugés mal fondés.

* Sur les anomalies portant sur le MPP (divergences n°15 et 16)

Selon le guide méthodologique invoqué par les caisses d’assurance maladie, dont la société [5] ne conteste pas l’applicabilité, 'le mode de prise en charge principal (MPP) est celui ayant suscité la consommation la plus importante de ressources : frais de personnels, frais de location de matériel, frais de medicaments.'

Le tribunal s’est prononcé en premier lieu sur le MPP 04, appliqué pour les soins palliatifs du séjour n° 54 effectué du 31 mars 2014 au 7 mai 2014, pour retenir que le codage en MPP n’était pas possible en l’absence d’utilisation d’un injecteur programmable. Il a ensuite constaté, s’agissant des séjours n°35, 12 et 17, que la société [5] contestait le codage tout en admettant que les soins n’avaient pas été réalisés par une équipe pluridisciplinaire ou de façon continue.

Devant la cour, la société [5] expose que selon le tableau annexé à la notification d’indus de la CPAM du Puy-de-Dôme, neuf séjours sont concernés et que, s’agissant du RSI d’Auvergne, trois séjours sont concernés. Elle fait en outre observer, sans en tirer de conséquences directes, qu’il existe une distorsion entre les numéros de séjours rejetés par les caisses et les numéros de séjours retenus par les médecins contrôleurs. Sur le fond, elle fait valoir que les caisses d’assurance maladie ont procédé au rejet intégral du séjour des patients sans prendre en compte les ressources mobilisées sur la longueur du séjour.

Les caisses d’assurance maladie expliquent qu’un seul MPP peut être codé pour la totalité du séjour dès que la prise en charge, telle que tracée dans le dossier du patient, apparaît stable et constante. Or selon elle, dans les dossiers contrôlés, l’établissement a codé pour un même séjour plusieurs MPP, sans changement significatif de la prise en charge tracée.

SUR CE

La cour relève que la société [5] ne discute pas de la conclusion que tirent les caisses d’assurance maladie du guide méthologique s’agissant de la règle du codage unique en MPP pour la totalité du séjour lorsque la prise en charge tracée est stable et constante.

La cour observe que, au regard des mentions figurant sur les notifications de payer et tableaux d’anomalies annexés, la société [5] a pu identifier les séjours concernés par ce motif de rectification de facturation. Elle était donc en mesure de démontrer, par les éléments figurant au dossier des patients concernés, que la prise en charge n’avait pas été stable et constante, de sorte que plusieurs codages en MPP étaient justifiés. Or cette démonstration n’est pas faite par la société [5], qui n’allègue pas de cette circonstance,

Il en résulte que le recodage a pu être valablement opéré, pour les dossiers concernés par cette anomalie, par les caisses d’assurance maladie qui sont donc fondées à recouvrir le montant de l’indu correspondant.

* Sur les anomalies portant sur le MPA (divergences n°18 et 19)

Selon le guide méthodologique susvisé, 'si le patient a bénéficié d’un autre mode de prise en charge que le mode principal, ayant consommé moins de ressources que lui, ce deuxième mode est le mode de prise en charge associé (MPA). S’il existe plusieurs MPA, il faut retenir celui, qui en termes de consommation de ressources, vient immédiatement après le mode principal.

Si le patient a bénéficié de plus de deux modes de prise en charge, ceux qui ne sont pas retenus comme principal et associé pvuent être enregistrés comme mode de prise en charge documentaire (MPD). Les MPD sont de nature descriptive, ils n’interviennent pas dans la tarification.'

Le tribunal, pour rejeter la contestation d’indu formée par la société [5] au titre des MPA, a considéré que les pièces versées au débat faisaient ressortir que deux MPA étaient codés aux dossiers concernés, alors que la prise en charge tracée était stable et constante tout au long du séjour, circonstance sur laquelle la société [5] n’apportait aucune précision.

Au soutien de la contestation qu’elle élève, la société [5] fait valoir que ni les tableaux annexés aux notifications de payer, ni le rapport de contrôle n’expliquent en quoi, dans les dossiers concernés, le codage en MPA serait infondé.

A l’appui de leur demande de confirmation de la position du premier juge, les caisses d’assurance maladie soutiennent que, en vertu du guide méthodologique, plusieurs MPA ne peuvent être codés pour un même séjour ou une même séquence de séjour. Elle exposent que tout autre mode de prise en charge intervenant durant le séjour doit être codé en MPD, qui n’entraîne aucune facturation spécifique complémentaire. Elles ajoutent que la détermination de ces données conditionne le groupage du séjour dans un groupe homogène de prise en charge, et, par conséquent, le tarif forfaitaire correspondant à un groupe homogène de tarif (GHT). Elles relèvent que le non-respect des règles de codage pour le choix de ces données est susceptible de modifier le tarif du séjour. Elles font valoir que dans les dossiers contrôlés, la société [5] a procédé alternativement aux codages de plusieurs MPA pour un même séjour, alors que la prise en charge tracée avait été constante tout au long du séjour.

SUR CE

La société [5] a connaissance depuis la communication du rapport de contrôle le 11 juillet 2016 des motifs pour lesquels la modification du codage a été effectuée.

La cour constate que la société [5] ne conteste pas avoir procédé alternativement au codage de plusieurs MPA pour un même séjour dans les dossiers visés aux tableaux annexés aux notifications de payer, et que cette pratique n’est pas conforme aux prévisions du guide méthodologique, auquel la société ne conteste pas être soumise.

La cour constate que, bien qu’elle ait été avisée dès la transmission du rapport de contrôle du motif ayant justifié le recodage, la société [5] ne démontre pas par ses éléments et explications que l’indu qui lui est opposé sur ce point n’est pas justifié. En conséquence, les indus retenus à ce titre seront validés.

* Sur les anomalies portant sur l’indice de Karfnosky (divergence n°22)

Pour juger cet indu fondé, le tribunal a retenu que la société [5] ne contestait pas le bien-fondé de l’affirmation de la CPAM, selon laquelle les éléments contenus aux dossiers medico-administratifs considérés ne permettaient pas de valider l’évaluation de l’indice de Karnosky, tel que codé par la société [5]

A l’appui de sa contestation sur ce point, la société [5] fait valoir que les pieces versées aux débats démontrent que l’appréciation du médecin contrôleur est erronée.

Les caisses d’assurance maladie exposent que les documents medico-administratifs ne permettent pas de valider l’évaluation de l’indice de Karnofsky, non conforme à la situation correspondante décrite par le guide méthodologique de codage. Elles ajoutent que le non-respect des règles de codage pour le choix de ces données est susceptible de modifier le tarif du séjour.

SUR CE

La cour constate que la société [5] a pu identifier les séjours concernés par la régularisation de facturations, et répondre, dans le cadre du contrôle, aux griefs formés contre le codage qu’elle a appliqué.

Les arguments et documents sur lesquels elle fonde sa contestation ne portent pas sur l’ensemble des séjours concernés et en tout état de cause, il n’est pas établi que les quelques pièces qu’elle produit aux débats sur la situation médicale de patients se rapportent aux séjours objets de la critique des caisses sur le codage effectué au titre de l’indice de Karnofsky. Les indus fondés sur cette anomalie de facturations seront donc retenus.

* Sur les erreurs relatives aux dates de début et de fin de séquence (divergence n°30 et 31):

Le tribunal a validé les indus retenus par les caisses au motif que le contrôle avait relevé des erreurs sur des dates d’entrée et de sortie dans 13 dossiers, et que les éléments figurant aux dossiers des patients démontraient que les soins réalisés ne correspondaient pas à des soins médicaux et paramédicaux continus, coordonnés, fréquents et complexes, de sorte que la facturation du groupe GHT n’était pas justifiée. Le tribunal a constaté que la société [5] n’étayait pas le codage appliqué par des éléments concrets.

A l’appui de sa demande d’infirmation du jugement sur ce point, la société [5] allègue de l’impossibilité de vérifier le bien-fondé du grief avancé par les caisses, ni le tableau des anomalies ni le rapport de contrôle, qui se limite à faire état d’une modification des dates et/ou nombre de séquences d’un séjour, ne fournissant d’indications précises à ce titre.

Au soutien de leur demande de validation des indus reposant sur les erreurs de dates de début ou de fin de séquence, les caisses d’assurance maladie exposent que dans 13 dossiers, les éléments figurant aux dossiers des patients font ressortir que les soins réalisés soit en début de séjour soit en fin de séjour ne correspondent pas à des soins médicaux et paramédicaux continus, coordonnés, fréquents et complexes, tels que définis par l’article R.6121-4-1 du code de la santé publique. Elles en déduisent que pour les séquences concernées, la facturation d’un GHT n’était pas justifiée.

SUR CE

La cour constate, comme le fait observer la société [5], que le rapport de contrôle, pour motiver les indus retenus, se borne à affirmer que dans les dossiers concernés, les soins réalisés en début et fin de séjour ne constituent pas de soins médicaux et paramédicaux continus, coordonnés, fréquents et complexes tels que définis par l’article R.6121-4-1 du code de la santé publique, de sorte que les GHT correspondants ne pouvaient être facturés. La cour constate que le tableau d’anomalies joint aux notifications de payer ne fournit aucune explication complémentaire.

En conséquence la cour considère que les caisses, en avançant une motivation générale et imprécise, dénuée de toutes références ou explications de fait permettant d’étayer leur affirmation, ne rapportent pas la preuve qui leur incombe de la violation des règles de facturation par la société [5]. En conséquence, ces indus sont jugés mal fondés.

* Sur le transfert d’une nuitée (divergence n°29)

Pour valider l’indu, le tribunal a rappelé le principe suivant lequel l’absence du patient pour une hospitalisation hors du domicile incluant une nuitée dans une unité d’hospitalisation appartenant ou non à la même entité juridique interrompt le séjour d’hospitalisation à domicile, de sorte que lorsque le patient bénéficie d’une hospitalisation à domicile à son retour, deux séjours distincts sont produits par la structure d’HAD, le jour du transfert ne donnant pas lieu à facturation. Le tribunal a ensuite affirmé que la société [5] n’avait pas respecté la codification prévue en s’abstenant de produire deux séjours.

La société [5] conteste cette conclusion au motif que, pour l’unique dossier concerné, elle n’a pas facturé le 04 avril 2014, jour du transfert, comme le fait apparaître le tableau des anomalies établi par les caisses.

Contestant cette position, les caisses d’assurance maladie affirment que la société [5] a facturé un seul séjour alors que selon le dossier medical, le patient a été transféré pour trois nuitées dans un autre établissement de santé.

SUR CE

Le tableau des anomalies annexé à la notification de payer fait apparaître que la facturation de l’ensemble des GHT a été annulée sur la période du 05 avril 2014 au 12 juin 2014 s’agissant du séjour n°53, alors qu’aucun GHT n’a été soumis à facturations par la société [5] pour la nuitée du 4 avril 2014.

Selon les caisses d’assurance maladie, le patient aurait été transféré pour deux nuitées supplémentaires. La cour constate toutefois qu’elles ne fournissent aucun élément accréditant cette allégation. Il en résulte que, faute de preuve du caractère indu du paiement, l’annulation des facturations de GHT pour la durée du séjour du 05 avril 2014 au 12 juin 2014 n’est pas justifiée. Contrairement au tribunal, la cour considère donc que l’indu fondé sur cette anomalie ne peut être retenu.

* Sur le codage de surveillance de chimiothérapie

Concernant le séjour n°5, le tribunal a constaté que la société [5], invoquant la traçabilité de la surveillance de chimiothérapie, critiquait le refus opposé par la CPAM du Puy-de-Dôme de valider ses codages n°5 et 13. Le premier juge a estimé que cette critique devait être rejetée, la société [5] ne produisant aucune pièce à l’appui de sa contestation.

Devant la cour, la société [5] réitère sa contestation, en rappelant que de manière générale, les codages de surveillance de chimiothérapie ont été systématiquement annulés, alors qu’une part importante de son activité est dédiée à l’oncologie. A titre d’illustration, elle fait état du séjour n°5 pour lequel le codage 5, correspondant à la chimiothérapie, et le codage 13, correspondant à la surveillance de chimiothérapie, ont été refusés au motif que le patient n’aurait pas pris sa dernière chimiothérapie orale, alors que celui-ci avait expressément refusé cette chimiothérapie, et que le dossier du patient comportait la traçabilité de la surveillance des soins par chimiothérapie.

Les caisses d’assurance maladie ne formulent aucune observation sur ce grief.

SUR CE

La cour constate que la société [5] n’étaye pas sa contestation en ce que, hormis pour le séjour 5, pour lequel la suppression du codage de chimiothérapie n’est pas retrouvée sur le tableau des anomalies, aucune précision n’est fournie sur les séjours concernés, ni sur le détail des facturations prétendument annulées.

En conséquence, la cour n’est pas en mesure d’identifier les anomalies de facturation objets de la contestation, sur laquelle, du reste, les caisses ne se prononcent pas.

— Sur les sous-facturations de la société [5]

L’article R.133-9-3 du code de la sécurité sociale dispose que « lorsqu’à la suite d’un contrôle réalisé en application de l’article L.162-22-18 les caisses adressent une notification de payer des sommes indûment perçues au regard des dispositions de l’article L.162-22-6, elles procèdent, avec l’accord de l’établissement, à la compensation entre les sommes indûment perçues par l’établissement et les sommes dues par la caisse au titre des sous-facturations, le cas échéant, constatées à l’occasion du contrôle, en précisant la date, la cause, la nature et le montant de chacune des sommes dues par la caisse au titre de ces sous-facturations. »

Il ressort des notifications de payer que la société [5] a sous-facturé certaines prestations aux caisses d’assurance maladie, les montants sous-facturés s’établissant à 26.116,04 euros en ce qui concerne la CPAM du Puy-de-Dôme, et à 876,84 euros en ce qui concerne le RSI,

Le tribunal a prononcé la compensation entre ces sous-facturations et le montant retenu des indus, au motif qu’aucune raison judiciaire ou d’opportunité ne s’y opposait.

Sur ce point, les caisses d’asurance maladie concluent à l’infirmation du jugement, sans toutefois avancer d’arguments à l’appui de cette position.

A titre subsidiaire, la société [5] demande à la cour de procéder à la compensation entre le montant des sous-facturations et les sommes jugées indues.

SUR CE

Les conditions de la compensation demandée par la société [5] étant réunies, il y a lieu de la prononcer.

— Sur le montant des sommes dues par la société [5]

La cour ne retrouve pas dans les explications et pièces des parties le détail des montants des indus correspondant à chacune des anomalies contestées.

La cour n’ayant pas validé l’ensemble des indus invoqués par les caisses d’assurance maladie, le jugement ne peut être confirmé s’agissant du montant global retenu, conforme au quantum de la demande en paiement présentée par les caisses.

Il y a lieu, en conséquence, d’ordonner la réouverture des débats afin d’inviter les parties à présenter leurs observations et pièces sur les montants détaillés des indus validés par la cour, qui correspondent aux divergences n°15 et 16, n°18 et 19 et n°22.

— Sur la demande d’expertise judiciaire

Pour rejeter cette demande, le tribunal a considéré que la mesure d’expertise n’était pas nécessaire et qu’elle n’avait pas vocation à pallier la carence de la société [5] dans la démonstation du bien-fondé des facturations et de leur conformité à la nomenclature des actes médicaux. Il a estimé qu’il appartenait à la société [5], dans le cadre des opérations de contrôle ou à l’occasion du contentieux, de produire les justificatifs nécessaires.

Au soutien de sa demande subsidiaire aux fins d’expertise judiciaire, la société [5] fait valoir que cette mesure d’instruction permettrait à la cour de déterminer en toute connaissance de cause si les dossiers litigieux comportent ou non les anomalies relevées par les caisses au regard des règles de tarification à l’activité.

Les caisses s’opposent à cette demande, au motif que le contentieux relatif à la tarification à l’activité n’est pas un litige d’ordre médical, si bien qu’aucun élément ne justifie le recours à l’expertise.

SUR CE

Quand bien même un litige se rapportant à des facturations opérées par des établissements de soins peut donner lieu à une mesure d’expertise, il y a lieu de constater qu’en l’espèce, le recours à une telle expertise n’apparaît pas nécessaire, la cour s’étant estimée suffisamment informée pour statuer au vu des explications et pièces fournies par les parties. Le jugement sera donc confirmé en ce qu’il a rejeté cette demande.

— Sur les demandes accessoires

Les dépens et l’application de l’article 700 du code de procedure civile seront réservés.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt mis à disposition au greffe, contradictoirement, et après en avoir délibéré conformément à la loi,

— Confirme le jugement en ce qu’il a débouté la SAS [5] de sa demande d’annulation de la procédure de contrôle,

— Confirme le jugement en ce qu’il a débouté la SAS [5] de sa demande d’expertise judiciaire,

— Confirme le jugement en ce qu’il a ordonné la compensation entre les sommes dues par la SAS [5] au titre des indus de facturations et les sommes correspondant aux sous-facturations,

— Sursoit à statuer sur le montant des sommes dues par la SAS [5] au titre des indus de facturations,

— Ordonne la réouverture des débats afin de permettre aux parties de soumettre au débat contradictoire leurs observations et pièces sur le montant détaillé des indus retenus par la cour, correspondant aux divergences n° 15 et 16, 18 et 19 et n°22,

— Renvoie l’examen de l’affaire à l’audience du lundi 02 juin 2025 à 14h00,

— Dit que la notification du présent arrêt vaut convocation des parties à l’audience de renvoi,

— Réserve les dépens et les demandes présentées sur le fondement de l’article 700 du code de procedure civile.

Ainsi jugé et prononcé le 10 décembre 2024 à Riom.

Le greffier, Le président

N. BELAROUI C. VIVET