N° RG 18/5299 -19/88 – N° Portalis DBV2-V-B7C-IBOX

COUR D’APPEL DE ROUEN

CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE

ARRET DU 07 AVRIL 2021

DÉCISION

DÉFÉRÉE :

Jugement du TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE D’EVREUX du 06 Décembre 2018

APPELANTE :

S.A.R.L. LA GRANDE PHARMACIE DU NEUBOURG

[…]

[…]

représentée par M^e Nicolas BODINEAU, avocat au barreau de ROUEN

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’EURE

[…]

[…]

représentée par M^e Marie VERILHAC, avocat au barreau de ROUEN

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été plaidée et débattue à l’audience du 10 Février 2021 sans opposition des parties devant Madame de SURIREY, Conseillère, magistrat chargé d’instruire l’affaire.

Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Monsieur POUPET, Président

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame de SURIREY, Conseillère

GREFFIER LORS DES DEBATS :

X Y

DEBATS :

A l’audience publique du 10 Février 2021, où l’affaire a été mise en délibéré au 07 Avril 2021

ARRET :

CONTRADICTOIRE

Prononcé le 07 Avril 2021, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

signé par Monsieur POUPET, Président et par M. Y, Greffier.

* * *

Le service du contrôle médical de la caisse primaire d’assurance-maladie de l’Eure (la caisse) a effectué un contrôle des facturations réalisées par la société Grande pharmacie du Neubourg (la société, la pharmacie) sur la période du 1^er janvier 2012 au 29 avril 2014 et sur celle du 1^er janvier 2015 au 31 décembre 2015.

Le 23 septembre 2016, la caisse a notifié à la société l’engagement à son encontre d’une procédure de pénalités financières correspondant à des irrégularités et anomalies de facturation ainsi qu’à des surcharges, modifications ou falsifications d’ordonnances pour un montant total de 69 102,92 euros.

Le 24 octobre 2016, M^me Z-A, gérante de la pharmacie, a été entendue par des représentants de la caisse et de l’échelon local du service médical ainsi qu’une personne chargée de la lutte contre les fraudes et les pratiques fautuves et abusives, dans le cadre de la procédure de pénalités financières.

Le 8 novembre 2016, la caisse a avisé la pharmacie de la saisine de la commission des sanctions dans le cadre de la procédure de pénalités financières.

La commission a, le 21 novembre 2016, rendu un avis favorable à l’engagement de la procédure.

Le 15 décembre 2016, le directeur de la caisse a notifié à la société une pénalité financière de 40 000 euros.

Par une autre lettre du même jour, la caisse a notifié à la société l’existence d’un indu d’un montant de 69 102,92 euros, composé d’irrégularités de facturation pour des assurés de la caisse primaire d’assurance-maladie de l’Eure et celle du Calvados et de surcharges, modifications et falsifications d’ordonnances.

Le 13 janvier 2017, la société a sollicité un entretien afin de voir valoir ses observations à la suite de la notification d’indu du 15 décembre précédent.

Le même jour, elle a saisi la commission de recours amiable (la CRA) de la caisse d’une contestation à titre principal de l’irrégularité de la notification d’indu, et à titre subsidiaire, du fondement de la somme réclamée ainsi que la régularité de la notification de la pénalité.

Le 23 janvier 2017, la caisse a refusé de lui accorder un entretien au motif qu’elle avait déjà saisi la commission de recours amiable.

La société a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Eure aux fins de contester d’une part, la décision implicite de rejet de la CRA de la caisse et d’autre part, la notification de l’indu. Ces deux dossiers ont été enrôlés sous deux numéros différents : 21700182 et 21700181.

Le 13 avril 2017, la CRA de la caisse a rejeté le recours formé par la société et s’est déclarée incompétente pour trancher du litige relatif à la pénalité.

La société a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Eure aux fins de contester la notification d’indu et la décision de la CRA

Par jugement du 6 décembre 2018, le tribunal a :

— ordonné la jonction des procédures inscrites sous les numéros 21700181, 21700182 et 21700416, l’affaire portant désormais le seul numéro 21700181,

— débouté la société de ses demandes en annulation de l’indu et de la pénalité financière,

— déclaré la caisse prescrite en son action en recouvrement des sommes versées antérieurement au 15 décembre 2013 au titre du remboursement des anomalies de facturation résultant de la faute issue du non respect des conditions prévues par l’article R.147-8 2° a) du code de la sécurité sociale,

— condamné la société à payer à la caisse la somme de 40 000 euros au titre de la pénalité financière,

— dit n’y avoir lieu à condamnation sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— sursis à statuer sur la demande de la caisse jusqu’à ce qu’elle communique le détail des versements par elle effectués au titre des anomalies de facturation résultant de la faute issue du non respect des conditions prévues par l’article R.147-8 2° a) du code de la sécurité sociale,

— dit que les parties seraient reconvoquées par les soins du secrétariat du greffe dès que la caisse lui aurait transmis le détail des versements par elle effectués.

La société a relevé appel de cette décision le 18 décembre 2018, le dossier a été enregistré sous le n°18/5299.

La caisse a également formé un recours le 31 décembre 2018, le dossier est enregistré sous le numéro 19/88.

Par conclusions remises le 10 février 2021, soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est référé pour l’exposé détaillé de ses moyens, la société demande à la cour de :

— confirmer le jugement déféré en ce qu’il a dit prescrites les sommes sollicitées par la caisse antérieure au 15 décembre 2013 enjoint à la caisse de produire un décompte différencié,

— le réformer pour le surplus et par conséquent,

— annuler la décision de la CRA entreprise et partant la notification d’indu du 15 décembre 2016 pour la somme de 69 102,92 euros ainsi que la notification de pénalité d’un montant de 40 000 euros,

— plus subsidiairement, constater qu’elle justifie de délivrances conformes aux prescriptions, en conséquence, dire la réclamation de la caisse tant au titre de l’indu, qu’au titre de la pénalité injustifiée et infirmer les décisions entreprises en déboutant la caisse de ses réclamations,

— plus subsidiairement encore, réduire la pénalité à de plus justes proportions,

— en tout état de cause, condamner la caisse au paiement de la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par conclusions remises le 23 octobre 2021, soutenues oralement à l’audience, auxquelles il est référé pour l’exposé détaillé de ses moyens, la caisse demande à la cour de :

— réformer le jugement déféré en ce qu’il :

• l’a déclarée prescrite en son action en recouvrement des sommes versées antérieurement au 15 décembre 2013 au titre du remboursement des anomalies de facturation résultant de la faute issue du non respect des conditions prévues par l’article R.147-8 2° a) du code de la sécurité sociale,

• sursis à statuer sur sa demande jusqu’à ce qu’elle communique le détail des versements par elle effectués au titre des anomalies de facturation résultant de la faute issue du non respect des conditions prévues par l’article R.147-8 2° a) du code de la sécurité sociale,

— rejeter la requête en appel de la société, la débouter de ses demandes,

en conséquence,

— confirmer ses décisions,

— condamner la société à s’acquitter des sommes dues au titre de l’indu et de la pénalité,

— condamner la société à lui verser la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

EXPOSE DES MOTIFS :

Il convient de joindre les procédures n° 19/00088 et 18/05299 qui concernent la même affaire.

Sur la régularité du contrôle :

A titre liminaire, il convient de relever qu’il n’appartient pas à la cour de confirmer ou d’infirmer la décision de la commission de recours amiable de la CPAM. En effet, si l’article R. 142-18 du code de la sécurité sociale subordonne la saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale à la mise en 'uvre préalable d’un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme social en application de l’article R. 142-1 du même code, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur le bien-fondé de cette décision qui revêt un caractère administratif.

La grande pharmacie du Neubourg soutient que le contrôle a été opéré sur le fondement de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale de sorte que le respect des droits de la défense devait être assuré au moins dès la fin du contrôle, ce qui n’a pas été le cas puisque la charte du professionnel de santé contrôlé ne lui a pas été remise, elle n’a pas été informée préalablement à la mise en 'uvre des opérations de contrôle de terrain, ni du résultat du contrôle, il ne lui a pas été offert la possibilité de prendre connaissance des pièces du dossier, de formuler des observations, d’être assistée et entendue, sa demande d’entretien dans le cadre de la notification de l’indu a été refusée et, qu’en l’absence de notification de l’indu, la caisse aurait dû lui délivrer une mise en demeure ce qu’elle n’a pas fait. Elle allègue encore que la caisse ne pouvait mettre en place les pénalités prévues à l’article L. 114-9 sans avoir au préalable mis en 'uvre la procédure de contrôle de l’article L. 315-1.

La caisse répond que le contrôle a été opéré sur le fondement de l’article L. 114-9 ce qui lui permettait de déroger au principe du contradictoire, que la charte du professionnel de santé contrôlé n’a pas de valeur réglementaire et ne s’applique pas en cas de fraude, qu’elle a parfaitement respecté la procédure en matière de notification de fraude, qu’elle n’était pas tenue d’accorder un nouvel entretien à M^me Z-A, gérante de la pharmacie, qui avait saisi la CRA et avait déjà été

entendue dans le cadre de la notification de suspicion de fraude.

L’article L.315-1, dans sa version applicable à la cause, dispose notamment que le service du contrôle médical de la caisse procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie et que la procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

Selon l’article L.114-9 du code de la sécurité sociale, les directeurs des organismes de sécurité sociale sont tenus, lorsqu’ils ont connaissance d’informations ou de faits pouvant être de nature à constituer une fraude, de procéder aux contrôles et enquêtes nécessaires. Ils transmettent à l’autorité compétente de l’État le rapport établi à l’issue des investigations menées.

En l’espèce, la caisse, dans les différentes lettres adressées à la pharmacie ainsi que dans ses écritures devant la cour, énonce que c’est l’analyse des facturations par son service médical qui a fait apparaître des surcharges, modifications ou falsifications d’ordonnances ce qui constitue une fraude. À aucun moment, y compris en défense au moyen soulevé par l’appelante, elle n’invoque l’existence de faits ou d’informations portés à sa connaissance qui l’aurait conduite à mettre en 'uvre une procédure de contrôle telle que l’y oblige l’article L. 114-9. Elle ne justifie d’ailleurs pas avoir rempli son obligation de transmission du résultat de ses investigations à l’autorité compétente de l’État.

Il apparaît ainsi que ce n’est pas la suspicion de fraude qui a généré le contrôle mais bien le contrôle qui a révélé la fraude de sorte que devaient être respectées les dispositions de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale et les textes réglementaires pris pour son application.

Selon l’article R. 315-1 III du code de la sécurité sociale, lorsque, à l’occasion de l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé effectuée en application du IV de l’article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l’article L. 162-9, à l’article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l’article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en oeuvre.

L’article R. 315-1-2 dispose qu’à l’issue de son analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions, que lorsqu’il constate le non-respect des règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse, que celle-ci notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre par lettre recommandée avec demande d’avis de réception et que dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Les articles D. 315-1 et D. 315 -1-2 précisent que lors de l’entretien précité le professionnel de santé peut se faire assister par un membre de sa profession, que préalablement à l’entretien le service du contrôle médical doit lui adresser l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien lequel doit faire l’objet d’un compte rendu qui doit lui être adressé par lettre recommandée avec demande d’avis de réception dans le délai de 15 jours et qu’à compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d’un délai de 15 jours pour renvoyer ce compte rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves à défaut de quoi il est réputé approuvé.

Ces textes ne comportent pas de restriction aux droits du professionnel de santé en cas de suspicion de fraude et la charte du professionnel de santé contrôlé, dépourvue de valeur normative, ne peut prévaloir sur ces dispositions.

Enfin selon l’article R.147-2 I, lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1 , le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure.

En l’espèce, le service du contrôle médical n’a pas porté ses conclusions à la connaissance de M^me Z-A, la première notification ayant été faite par la caisse. Cette dernière n’a pas non plus informé la gérante de la possibilité d’être entendue par le service du contrôle médical. Le seul entretien dont celle-ci a bénéficié, malgré sa demande, l’a été dans le cadre de la procédure de mise en oeuvre des pénalités financières, procédure autonome ainsi que se plaît à faire remarquer la caisse elle-même.

De plus, il convient d’observer que, par application de l’article R. 147-2, la caisse ne pouvait engager sa procédure en notification de pénalité financière qu’à l’issue de la procédure de notification de l’indu or, force est de constater que la notification des faits constatés dans le cadre de la mise en 'uvre de la procédure de pénalité financière est intervenue le 23 septembre 2016, date à laquelle la procédure de notification de l’indu n’avait pas encore commencé. Dans ces conditions,la caisse ne peut utilement se prévaloir dans le cadre de la procédure d’indu, des actes qu’elle a accomplis dans le cadre de la procédure de pénalités financières notamment de l’audition de la gérante de la pharmacie.

Il résulte de ce qui précède que les formalités substantielles destinées à assurer le principe du contradictoire n’ont pas été respectées par le service du contrôle médical et par la caisse dans le cadre des opérations de contrôle de sorte que celles-ci doivent être annulées ce qui emporte également annulation de la notification d’indu et de la notification de pénalités financières.

La caisse, qui perd le procès, doit en supporter les dépens.

Il n’y a néanmoins pas lieu à condamnation de celle-ci sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

ordonne la jonction des procédures n°18/05299 et n°19/00088,

infirme le jugement sauf en ce qu’il a ordonné la jonction des procédures et dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile,

statuant à nouveau,

annule la notification d’indu d’un montant de 69 102,92 euros et la notification de pénalités financières d’un montant de 40 000 euros,

déboute les parties du surplus de leurs demandes,

condamne la caisse primaire d’assurance-maladie de l’Eure aux dépens.

LE GREFFIER LE PRESIDENT