N° RG 21/04863 – N° Portalis DBV2-V-B7F-I6ZC

COUR D’APPEL DE ROUEN

CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE

ARRET DU 14 FEVRIER 2025

DÉCISION DÉFÉRÉE :

20/00374

Jugement du POLE SOCIAL DU TJ D’EVREUX du 28 Octobre 2021

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

représentée par M^e François LEGENDRE, avocat au barreau de ROUEN

INTIME :

Monsieur [Y] [I]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

représenté par M^e Christophe BOBEE, avocat au barreau de ROUEN

COMPOSITION DE LA COUR  :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été plaidée et débattue à l’audience du 14 Janvier 2025 sans opposition des parties devant Madame BIDEAULT, Présidente, magistrat chargé d’instruire l’affaire.

Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame BIDEAULT, Présidente

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame POUGET, Conseillère

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me WERNER, Greffière

DEBATS :

A l’audience publique du 14 janvier 2025, où l’affaire a été mise en délibéré au 14 février 2025

ARRET :

CONTRADICTOIRE

Prononcé le 14 Février 2025, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par M. GUYOT, Greffier.

* * *

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Le 30 janvier 2017, M. [Y] [I] ( l’assuré) a été victime d’un accident de la circulation en Pologne alors qu’il était conducteur de son véhicule automobile.

Il a présenté un traumatisme crânien et des fractures multiples, notamment aux membres inférieurs. Il a été hospitalisé en urgence et a subi une intervention chirurgicale.

Ces soins ont été pris en charge par la caisse primaire d’assurance maladie française.

L’état de santé de l’assuré étant stabilisé en février 2017, il a regagné son domicile en France.

De retour en Pologne, l’assuré a de nouveau été hospitalisé du 12 au 26 mai 2017.

Il a ensuite bénéficié de soins et de médicaments en Pologne pour la période comprise entre le 15 avril 2019 et le mois de décembre 2019.

La caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] ( la caisse) ayant refusé à l’assuré la prise en charge de ces soins et frais de santé, il a saisi la commission de recours amiable, laquelle, en sa séance du 20 novembre 2020, a confirmé le refus de la caisse portant d’une part sur les frais d’hospitalisation du 12 au 26 mai 2017 et, d’autre part, sur le coût de produits pharmaceutiques délivrés entre le 31 août 2017 et le 29 janvier 2018.

L’assuré a poursuivi sa contestation en saisissant le pôle social du tribunal judiciaire d’Evreux, lequel, par jugement du 28 octobre 2021, a :

— condamné la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] à lui payer la somme de 12 014,38 euros,

— rejeté sa demande en paiement de la somme de 2 380,09 euros,

— condamné la caisse à lui rembourser, selon la tarification légale, les soins subis en Pologne lors et en suite de l’intervention chirurgicale du 16 septembre 2019,

— rejeté sa demande de paiement de la somme de 2 000 euros,

— condamné la caisse à lui payer la somme de 1 500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné la caisse aux dépens.

La décision a été notifiée à la caisse le 23 novembre 2021. Elle en a interjeté appel le 21 décembre 2021.

L’affaire a été évoquée à l’audience du 12 mars 2024.

Par arrêt du 29 mars 2024, en l’absence de diligences des parties, la cour d’appel a ordonné la radiation de l’affaire.

La caisse primaire a sollicité la réinscription du dossier le 29 mai 2024 et l’affaire a été évoquée à l’audience du 14 janvier 2025.

EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Par conclusions remises le 29 mai 2024, soutenues oralement à l’audience, la caisse demande à la cour d’infirmer le jugement entrepris et de :

— débouter M. [I] de l’ensemble de ses demandes de prise en charge de frais de santé et de soins dispensés lors de son séjour en Pologne,

— juger M. [I] non fondé en sa demande de dommages et intérêts et, en conséquence, l’en débouter,

— dire n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner M. [I] aux dépens.

Au soutien de ses demandes, après avoir rappelé la législation applicable, la caisse rappelle que l’assuré a bénéficié d’une prise en charge totale pour les soins suivants: du 23 janvier au 22 février 2017 (soins inopinés), du 10 avril 2018 au 17 avril 2019 (soins programmés soumis à autorisation préalable, notamment intervention chirurgicale sur pied gauche), du 15 avril au 27 juin 2019 (soins programmés suite de l’intervention précédente).

Concernant la somme de 2 071, 75 euros sollicitée au titre de la différence entre le coût de l’intervention chirurgicale du 17 avril 2019 et la somme remboursée à l’assuré, la caisse indique que le remboursement a été fait dans les limites posées par la législation française et que l’assuré ne peut solliciter une somme supérieure à celle prévue par la tarification française applicable.

Concernant les soins ayant fait l’objet d’un refus de prise en charge, la caisse indique que l’assuré ne se trouvait pas dans la situation de soins inopinés mais de soins programmés et qu’en conséquence, il lui appartenait de respecter la réglementation et de solliciter des autorisations préalables.

Elle expose que la somme de 303,68 euros a été remboursée à l’assuré au titre de soins reçus postérieurement à son intervention du mois d’avril 2019 (dépenses orthopédiques et examens sanguins).

Concernant l’intervention chirurgicale du 16 septembre 2019, la caisse indique que l’assuré ne remplissait plus la condition de résidence en France telle que prévue à l’article L 111-1 du code de la sécurité sociale en ce qu’il a séjourné sur le sol polonais du 23 janvier au 22 février 2017, puis du 1er avril 2017 au 10 novembre 2019 puis du 5 décembre 2019 au 23 février 2000.

En dernier lieu, la caisse, qui rappelle avoir remboursé à l’assuré une partie de ses soins, considère que ce dernier ne démontre pas l’existence d’un comportement fautif de sa part qui justifierait l’allocation de dommages et intérêts.

Par conclusions remises le 14 novembre 2023, soutenues oralement à l’audience, M. [I] demande à la cour de :

— confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] à lui payer la somme de 12 014,38 euros,

— condamner la caisse à lui rembourser, selon la tarification légale, les soins subis en Pologne lors et en suite de l’intervention chirurgicale du 16 septembre 2019,

— condamner la caisse à lui payer la somme de 2 000 euros à titre de dommages et intérêts pour préjudice financier et moral,

— condamner la caisse à lui payer la somme de 2 400 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile devant la cour et confirmer le jugement lui ayant alloué la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile en première instance,

— condamner la caisse aux dépens.

Au soutien de ses demandes, l’assuré expose qu’il séjourne régulièrement en Pologne pour rendre visite à son fils, issu d’une union avec une compagne polonaise mais qu’il a toujours été domicilié dans [Localité 5] à [Localité 6].

Il indique qu’à la suite de son accident de la circulation en Pologne en janvier 2017, il a présenté de lourdes pathologies ; qu’il a été hospitalisé en urgence en Pologne lors de son séjour du 12 au 26 mai 2017 en raison d’un état infectieux inquiétant.

Il indique avoir consulté en France le docteur [N] compte tenu de l’importance de son handicap et de son impossibilité de prendre appui sur ses membre inférieurs, que ce médecin a préconisé en 2019 une nouvelle intervention chirurgicale au niveau de la cheville gauche et du pied droit.

Il soutient avoir obtenu l’autorisation préalable de la caisse concernant l’intervention chirurgicale réalisée le 16 septembre 2019 contestant l’allégation de la caisse selon laquelle il ne résiderait plus en France et indiquant qu’il n’a été remboursé que de la somme de 2 071,75 euros alors que l’opération lui a coûté 4 451,84 euros, de sorte qu’il est légitime à solliciter le paiement de la différence, soit la somme de 2 380,09 euros, observant que la caisse ne justifie pas du barème applicable.

Concernant la somme de 12 014,38 euros correspondant aux dépenses exposées sur la période comprise entre le 12 mai 2017 et le 22 janvier 2019, l’assuré indique que la position de la caisse a été particulièrement fluctuante ; qu’en tout état de cause, la caisse a accepté le remboursement d’une partie de ses frais à hauteur de 914,58 euros sans expliquer clairement les raisons de son refus pour la prise en charge du solde, rappelant qu’il a été contraint d’être hospitalisé en urgence du 12 au 26 mai 2017 en raison d’une infection.

Il est renvoyé aux écritures des parties pour l’exposé détaillé de leurs moyens.

MOTIFS DE LA DÉCISION

A titre liminaire, il y a lieu de constater que si l’assuré développe une argumentation relative à l’intégralité de ses soins et frais de santé, il sollicite expressément la confirmation du jugement entrepris sauf en ce qui concerne le débouté de sa demande de dommages et intérêts, de sorte qu’il ne formule plus à hauteur de cour de demande spécifique de remboursement de la somme de 2 380, 09 euros correspondant au solde du coût de soins programmés, dispenés entre le 15 et le 17 avril 2019.

1/ Sur les demandes de remboursements de soins

L’article R 160-1 du code de la sécurité sociale dispose que les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1.

L’article R 160-2 du même code, dans sa version applicable à l’espèce, dispose que les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ;

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II. – L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal de grande instance spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III. – Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.

En l’espèce, il ne ressort pas des éléments produits par l’assuré, et plus spécifiquement des courriers adressés à la caisse le 1er août 2019 que M. [I] a bénéficié d’une hospitalisation en urgence en Pologne du 12 au 26 mai 2017 en raison d’une infection qui se serait révélée de manière inopinée lors de son séjour en Pologne.

En effet, l’assuré indique dans son courrier du 1er août 2010: ' (…) mon médecin traitant prescrit des soins infirmiers… alors qu’il y a infection. Mon pied continu de gonfler et les douleurs augmentent. Une amie parlant polonais téléphone au chirurgien de l’hôpital polonais où l’on ma opéré après l’accident et explique toute la situation depuis mon retour en France. Le responsable du service chirurgie de l’hôpital polonais est choqué par le manque de suivi de mon état et très inquiet pour ma santé physique et morale étant en état dépressif avancé en plus des problèmes liés à mes jambes et mon coude droit. La situation est la suivante: à l’hôpital [3] de [Localité 8], personne ne s’occupe sérieusement de moi, les problèmes liés à mon coude droit sont ignorés et mon état dépressif ne semble intéresser personne. Alors, le chirurgien polonais propose que je revienne d’urgence dans son hôpital afin que je puisse être correctement soigné. Mes proches décident de mon retour en Pologne accompagné de mon fils. Milieu avril 2017, je retourne donc en Pologne en urgence.

La première étape a été re ré-ouvrir mon pied gauche afin de le nettoyer et stopper l’infection puis viendra ensuite mon opération du coude droit et la rééducation adaptée à mon état. Je pense que vous pouvez maintenant mieux comprendre pourquoi, aux vues de la situation, une autorisation préalable de soins programmés n’a pas été réalisée pour cette période. Etant à l’étranger et dans cet état de santé, je ne savais même pas que cette possibilité s’offrait à moi (…)'

Il ressort de ces éléments que l’assuré aurait dû effectuer une demande d’autorisation préalable de soins programmés, ce qu’il reconnaît ne pas avoir réalisé.

Si l’assuré s’étonne du fait que la somme de 914,58 euros lui ait été remboursée sur le total de 12 928,96 euros et considère que cela démontre que la caisse a accepté de prendre en charge les dépenses à l’étranger compte tenu du contexte particulier dans lequel il s’est retrouvé, il ressort des pièces produites par la caisse que les dépenses remboursées à l’assuré étaient celles liées aux soins ambulatoires non soumis à autorisation préalable.

Au regard de ces éléments, par infirmation du jugement entrepris, il y a lieu de débouter l’assuré de sa demande de remboursement de la somme de 12 014,38 euros.

Concernant l’opération subie par l’assuré le 16 septembre 2019 en Pologne, il ressort des éléments produits que M. [I] avait fait l’objet d’un accord préalable de la part de la caisse. Il produit une attestation de droit aux soins pour la période comprise entre le 15 avril 2019 et le 15 avril 2020 pour des soins orthopédiques devant être réalisés au sein de l’hôpital [7] à [Localité 4] en Pologne.

Pour refuser le remboursement de ces soins, en dépit de l’accord préalable délivré, la caisse soutient que M. [I] ne remplissait plus la condition de résidence en France au sens de l’article L 111-1 du code de la sécurité sociale en ce que la longueur de ses séjours en Pologne ne lui permet plus de bénéficier de l’assurance maladie française.

L’article L 111-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que la sécurité sociale est fondée sur le principe de solidarité nationale.

Elle assure, pour toute personne travaillant ou résidant en France de façon stable et régulière, la couverture des charges de maladie, de maternité et de paternité ainsi que des charges de famille.

Elle garantit les travailleurs contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leurs revenus. Cette garantie s’exerce par l’affiliation des intéressés à un ou plusieurs régimes obligatoires.

Elle assure la prise en charge des frais de santé, le service des prestations d’assurance sociale, notamment des allocations vieillesse, le service des prestations d’accidents du travail et de maladies professionnelles ainsi que le service des prestations familiales dans le cadre du présent code, sous réserve des stipulations des conventions internationales et des dispositions des règlements européens.

L’article R 111-2 du code de la sécurité sociale ( anciennement R 115-6), dans sa version applicable à l’espèce,dispose que pour bénéficier des prestations mentionnées aux articles L. 160-1, L. 512-1, L. 815-1, L. 815-24, L. 861-1 et L. 863-1 ainsi que du maintien du droit aux prestations en espèces prévu par l’article L. 161-8, sont considérées comme résidant en France de manière stable les personnes qui ont leur foyer ou le lieu de leur séjour principal sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy ou à Saint Martin. Cette disposition n’est pas applicable aux ayants droit mineurs pour la prise en charge de leurs frais de santé en cas de maladie et de maternité dans les cas prévus par les conventions internationales et les règlements européens.

Le foyer s’entend du lieu où les personnes habitent normalement, c’est-à-dire du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence sur le territoire métropolitain ou dans un département d’outre-mer ait un caractère permanent.

La condition de séjour principal est satisfaite lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents à titre principal sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy ou à Saint Martin. Sous réserve de l’application des dispositions de l’article R. 115-7, sont réputées avoir en France le lieu de leur séjour principal les personnes qui y séjournent pendant plus de six mois au cours de l’année civile de versement des prestations.

La résidence en France peut être prouvée par tout moyen.

La condition de résidence prévue à l’article L.111-1 du code de la sécurité sociale concerne l’ensemble des bénéficiaires des prestations de sécurité sociale mentionnées au premier alinéa de l’article R. 115-6 du même code, qu’il s’agisse de nationaux ou de personnes de nationalité étrangère majeures.

Il importe de rappeler que les conditions de stabilité et de régularité prévues par la législation sont cumulatives.

Il incombe au demandeur à une prise en charge de soins par l’assurance maladie de rapporter la preuve, lorsque celle-ci est contestée, de sa résidence en France à l’époque des soins.

Depuis le 1er janvier 2016, l’article L 111-2-2 du même code dispose que sous réserve des traités et accords internationaux régulièrement ratifiés ou approuvés et des règlements européens, sont affiliées à un régime obligatoire de sécurité sociale dans le cadre du présent code, quel que soit leur lieu de résidence, toutes les personnes:

1° Qui exercent sur le territoire français :

a) Une activité pour le compte d’un ou de plusieurs employeurs, ayant ou non un établissement en France ;

b) Une activité professionnelle non salariée ;

2° Qui exercent une activité professionnelle à l’étranger et sont soumises à la législation française de sécurité sociale en application des règlements européens ou des conventions internationales.

En l’espèce, la caisse soutient que l’assuré ne remplit plus la condition de résidence en France telle que définie par l’article L 111-1 du code de la sécurité sociale en ce qu’il a séjourné sur le sol polonais du 23 janvier au 22 février 2017 puis du 1er avril 2017 au 10 novembre 2019 et du 5 décembre 2019 au 23 février 2020.

Elle précise avoir refusé tout remboursement de soins dispensés en Pologne à compter du 5 décembre 2019 et avoir informé M. [I] le 11 mai 2020 de ce qu’il lui appartenait de solliciter de l’assurance maladie polonaise la prise en charge de ses frais de santé.

Si M. [I] indique qu’il bénéficie toujours d’un domicile en France, à [Localité 6] et qu’il n’a jamais entendu transférer sa résidence en Pologne, il y a lieu de constater qu’il ne verse aux débats aucun élément aux fins d’établir que depuis le 1er avril 2017 il remplit la condition de résidence en France telle que définie par l’article L 111-1 du code de la sécurité sociale.

Il ne justifie pas davantage exercer une activité professionnelle en France ou une activité professionnelle à l’étranger et être soumis à la législation française de sécurité sociale.

Si l’assuré verse aux débats des comptes rendus médicaux à la suite de consultation avec le docteur [N] les 24 janvier et 28 février 2019, il ne produit aucune pièce postérieure tendant à établir qu’il a bénéficié d’un suivi médical en France postérieurement à ces dates.

Au regard de ces éléments, il doit désormais être jugé que M. [I] ne remplit pas la condition de résidence en France telle que définie par l’article L 111-1 du code de la sécurité sociale, de sorte qu’il doit être débouté de sa demande de remboursement des soins dispensés en lien avec l’intervention chirurgicale du 16 septembre 2019.

2/ Sur la demande au titre du préjudice moral et financier

Comme justement apprécié par les premiers juges, il ne résulte pas des éléments produits l’existence d’un comportement fautif de la caisse dans la gestion du dossier de l’assuré, de sorte que, par confirmation du jugement entrepris, il y a lieu de le débouter de sa demande de dommages et intérêts.

3/ Sur les frais irrépétibles et les dépens

M. [I] succombant en ses prétentions est condamné aux dépens de première instance et d’appel et débouté de ses demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, contradictoirement, en dernier ressort,

Confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire d’Evreux du 28 octobre 2021 sauf en ce qu’il a condamné la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] à payer à M. [I] la somme de 12 014,38 euros, en ce qu’il a condamné la caisse à lui rembourser, selon la tarification légale, les soins subis en Pologne lors et en suite de l’intervention chirurgicale du 16 septembre 2019, en ses dispositions relatives à l’article 700 du code de procédure civile et en ses dispositions relatives aux dépens ;

Statuant à nouveau des chefs infirmés et y ajoutant :

Déboute M. [Y] [I] de sa demande de condamnation de la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] à lui payer la somme de 12 014,38 euros ;

Déboute M. [Y] [I] de sa demande de condamnation de la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] à lui rembourser, selon la tarification légale, les soins subis en Pologne lors et en suite de l’intervention chirurgicale du 16 septembre 2019 ;

Déboute M. [Y] [I] de ses demandes fondées sur l’article 700 du code de procédure civile ;

Rejette toute autre demande ;

Condamne M. [Y] [I] aux dépens de première instance et d’appel.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE