AFFAIRE : N° RG 15/01269 ARRÊT N° FD°

Code Aff. : ORIGINE :JUGEMENT du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de SAINT-DENIS en date du 24 Juin 2015, rg n°

COUR D’APPEL DE SAINT-DENIS DE LA RÉUNION CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 07 MARS 2017

APPELANTE : Monsieur F G Yves H I X

XXX

XXX

Présent

INTIMÉ : Organisme CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE

XXX

97400 SAINT-DENIS

Représentée par Madame Aurélia LU YUN

DÉBATS : En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 15 Novembre 2016 en audience publique, devant Françoise DEROUARD, vice présidente placée chargée d’instruire l’affaire, assistée de D E, greffier, les parties ne s’y étant pas opposées.

Ce magistrat a indiqué à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé, par sa mise à disposition au greffe le 07 MARS 2017;

Il a été rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée

de :

Président : Catherine FARINELLI

Conseiller : Françoise DEROUARD, vice présidente placée

Conseiller : Suzanne GAUDY Qui en ont délibéré

ARRÊT : mis à disposition des parties le 07 MARS 2017

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LA COUR :

FAITS ET PROCÉDURE – PRÉTENTIONS DES PARTIES

Suivant déclaration au Greffe en date du 21 juillet 2015, Monsieur F G H I X a interjeté régulièrement appel d’ un jugement rendu le 24 juin 2015, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Réunion dans une affaire l’opposant à la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Réunion (CGSSR).

L’affaire a été enrôlée au répertoire général sous le n° 15/01269.

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Monsieur F-G X transmettait une feuille de soin pour un montant d’actes médicaux de 4.685 euros facturés au titre des honoraires à la CGSSR, réceptionnée le 20 juin 2013, que cette dernière refusait de prendre en charge par courrier du 15 juillet 2013, au motif que l’acte en question est non remboursable et non soumis à entente préalable.

Par requête en date du 18 décembre 2013, Monsieur X saisissait le Tribunal des Affaires de Sécurité sociale de la Réunion d’une contestation du rejet de sa réclamation au titre du refus de prise en charge devant la commission de recours amiable de la CGSSR pour cause de forclusion.

Par jugement du 4 février 2015, le tribunal infirmait cette décision, déclarait la requête recevable et enjoignait à la Caisse de conclure au fond.

Par le jugement déféré, le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Réunion

rejetait la contestation présentée par Monsieur X F-G de refus de prise en charge des soins visés dans sa demande d’entente préalable pour les actes codifiés GBBA002.

Par conclusions et pièces déposées au greffe les 28 avril 2016 et 22 juin 2016 et reprises le 15 novembre 2016, Monsieur F-G X sollicite l’infirmation du jugement déféré.

Par conclusions déposées au greffe les 28 avril et 15 novembre 2016, réitérées lors de l’audience, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Réunion (CGSSR) demande la confirmation du jugement entrepris.

Les parties ayant développées oralement leurs écritures à l’audience du 15 novembre 2016 auxquelles la cour renvoie pour un plus ample exposé des faits et des moyens.

MOTIFS DE LA DÉCISION La Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Réunion fait valoir que Monsieur X était justement informé et ne conteste au demeurant pas que l’acte médical dont il demande la prise en charge n’était ni remboursable, ni par conséquent soumis à entente préalable, pour en avoir été avisé plusieurs fois avant de réaliser ledits soins.

Monsieur X conteste vigoureusement cette analyse au motif que l’acte médical concerné aurait fait l’objet d’une entente préalable en définitive acceptée par la Caisse, laquelle est selon lui de ce fait inconséquente et injuste dans son refus postérieur de prise en charge des frais de cet acte.

A titre liminaire, il convient de rappeler que les actes médicaux, ou médicaments, sont grossièrement classifiables en trois catégories concernant leur régime de remboursement, selon qu’ils sont :

— remboursés postérieurement à leur réalisation aux assurés sociaux par la CGSSR, avec application d’un pourcentage variable de prise en charge, sans avoir nécessité d’être soumis à accord préalable de la caisse,

— soumis à entente préalable du service médical de la CGSSR avant leur réalisation pour bénéficier d’un remboursement postérieur,

— insusceptibles d’être remboursés par le régime de protection sociale, quelle que soit leur utilité au plan médical par ailleurs, et donc non soumis à entente préalable.

Les actes médicaux sont ainsi légalement codifiés au sein de diverses nomenclatures, dont la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), réputée connue des professionnels de santé, puisqu’elle sert à établir, tant en milieu libéral qu’hospitalier, les honoraires conventionnés des actes techniques réalisés lors des consultations et la liste des actes non remboursables.

Monsieur X a présenté le 20 juin 2013 au remboursement une feuille de soin concernant un acte médical codifié GBBA002 et réalisé le 07 février 2013 par le Docteur A Z, chirurgien au Centre hospitalier de Y, pour un montant de 4.685 euros facturé au titre des honoraires.

L’acte GBBA002 est défini sur la nomenclature CCAM comme un acte de chirurgie de comblement préimplantaire sous muqueux du sinus maxillaire, prévu dans le cadre du traitement, chez l’adulte, des agénésies dentaires multiples liées à une maladie rare, cet acte étant clairement dit non remboursable ni soumis à entente préalable au titre du régime d’assurance sociale et donc non tarifié (0,0) dans la nomenclature.

Les pièces produites aux débats démontrent que :

— Monsieur X a transmis à la CGSSR dès le 04 mai 2011 une demande d’entente préalable d’assurance maladie renseignée par le Docteur B C, médecin à Petite Ile, en vue de dispenser un 'Acte Hors Nomenclature', qui a donné lieu à un refus d’examen du service médical de la CGSSR en date du 05 mai 2011, la demande d’entente préalable étant accompagnée d’un devis prévisionnel d’hospitalisation du 06 mai 2010 établi par le D^r Z pour divers actes médicaux (dont acte GBBA002 sus détaillé) au montant total de 11.839 euros, aux fins d’obtenir une augmentation bilatérale de fond de sinus par greffon pariétal, le devis prévisionnel mentionnant en entête et en caractère d’imprimerie 'ACTE HORS NOMENCLATURE PAS DE REMBOURSEMENT ASSURANCE MALADIE', – Monsieur X transmettait à la CGSSR une nouvelle demande d’entente préalable d’assurance maladie renseignée par le Docteur Z en date du 26 octobre 2012, pour dispenser l’acte médical codifié GBBA002 en vue d’ 'un comblement sous-muqueuse afin d’une réhabilitation fonctionnelle orale', qui a donné lieu à un nouveau refus d’examen du service médical de la CGSSR en date du 28 mai 2013,

— Monsieur X produit un courrier en date du 3 juin 2013 de la MGEN l’avisant que sa demande d’entente préalable comporte un avis favorable du service médical, alors même que la demande annexée présente la mention 'Non retenue pour examen’ du service médical de la CGSSR en date du 28 mai 2013.

Monsieur X se prévaut du courrier du 03 juin 2013 qui lui a été adressé par la MGEN, pour arguer d’un engagement de remboursement de la Caisse à son égard.

Force est de constater toutefois que :

— la lettre d’accompagnement de la MGEN est de toute évidence entachée d’une erreur administrative puisque ce courrier mentionne à tort une entente du service médical, qui est refusée en réalité sur la demande d’entente préalable concernée et dûment annexée,

— Monsieur X ne saurait exciper sérieusement de la validité d’une entente préalable, mentionnée par erreur par un service administratif dans son courrier en contradiction avec la décision médicale figurant sur le document médical transmis, obtenue le 03 juin 2013 postérieurement à la réalisation de l’acte médical concerné le 07 février 2013, la caisse ne pouvant être tenue de rembourser des actes avant d’en avoir accepté la réalisation,

— Monsieur X était parfaitement informé depuis trois ans, ce qu’il ne nie au demeurant pas mais élude en cherchant obstinément à tirer avantage de l’erreur du service administratif de la MGEN qui engagerait selon lui la caisse, que l’acte médical GBBA002 auquel il s’est soumis en février 2013 était un acte hors nomenclature, non remboursable et non soumis à entente préalable, la cour n’ayant pas à juger de l’utilité médicale dudit acte, mais uniquement de son régime de remboursement au vu de la réglementation en vigueur.

Par conséquent, les frais afférents à l’acte médical litigieux réalisés par l’assuré ne peuvent être pris en charge au titre des dispositions du code de sécurité sociale.

Le jugement déféré est confirmé en ce sens.

La procédure est gratuite et sans frais.

PAR CES MOTIFS

La Cour statuant publiquement, contradictoirement, en dernier ressort ;

Confirme la décision déférée en toutes ses dispositions ;

Constate que la procédure est gratuite et sans frais.

Le présent arrêt a été signé par Madame Catherine FARINELLI, Présidente de chambre, et par M^me D E, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,