Dossier n° 4165 D^r Georges B Séance du 22 novembre 2006 Lecture du 13 décembre 2006
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°/, enregistrée au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 10 mars 2006, la requête présentée pour le D^r Georges B, qualifié spécialiste en ophtalmologie, exerçant au sein de la SCM « Les Sources », à C, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 31 janvier 2006, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Auvergne, statuant sur la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins, dont l’adresse postale est 2 place Maréchal de Lattre-de-Tassigny, 03000 MOULINS, a prononcé à son encontre la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de un an dont six mois avec le bénéfice du sursis, avec publication pendant six mois dans les locaux des caisses primaires d’assurance maladie de l’Allier (Moulins, Montluçon, Vichy), et dans les locaux de l’échelon local du service médical d’Auvergne, par les motifs que la procédure de contrôle est entachée d’irrégularité (dépositions sans mention des questions posées ; notification des griefs tardive ; jurisprudence sur le caractère juridictionnel de la procédure devant la juridiction ordinale), et méconnaît le droit à un procès équitable (article 6 de la convention européenne des droits de l’homme et des libertés fondamentales) ; qu’en premier lieu, les interventions chirurgicales se sont déroulées dans des conditions conformes à la réglementation, l’autorisation prévue par l’arrêté ministériel du 23 avril 2001 et par le code de la santé publique ne concernant que les établissements de santé et assimilés et non les cabinets de médecine libérale, et sa pratique professionnelle n’a violé aucune règle de sécurité et n’a pas mis en danger la santé des patients (rapport de 1996 de la Direction Générale des Affaires Sanitaires et Sociales), son cabinet comportant les équipements nécessaires et un personnel qualifié, et la chirurgie de la cataracte par des libéraux étant courante pourvu que les paramètres de sécurité soient respectés ; qu’en second lieu, les examens pratiqués étaient justifiés médicalement, s’agissant de vérifier l’état général complet de la vision du patient, en permettant, dans son intérêt bien compris, face à une baisse d’acuité visuelle ou à une cataracte de prendre une décision opératoire ou une décision de contre-indication opératoire, le médecin-conseil, qui n’a d’ailleurs pas la qualification d’ophtalmologiste, n’apportant d’ailleurs pas la preuve qui lui incombe du caractère répétitif d’examens injustifiés, les premiers juges ayant retenu le grief partiellement, pour certains dossiers, sans de solides raisons, en méconnaissant le principe de la liberté thérapeutique du médecin (cas de l’existence d’une cataracte avec fond de l’œil inexplorable conduisant à un électrorétinogramme avec des potentiels évoqués visuels) ; qu’en troisième lieu, pour l’application de l’article 11 B des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels, la cotation à 100 % des actes exécutés était normale, l’exploration physiologique et l’exploration échographique étant des explorations différentes (physiologie de la rétine et voies optiques cérébrales ; anatomie du globe oculaire), qui n’ont pas été réalisées au cours d’une même séance ; qu’en quatrième lieu, le service médical, et après lui, les premiers juges, pour retenir le grief de facturations injustifiées, assimilent à tort un cabinet médical libéral à un établissement d’hospitalisation privé ou public ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°/, enregistrés comme ci-dessus le 20 mars 2006 et le 18 avril 2006, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef du service médical de l’échelon local de Moulins qui tend à l’aggravation de la sanction prononcée à l’encontre du D^r B par la décision susvisée, en date du 31 janvier 2006, de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Auvergne, par les motifs que la procédure de contrôle s’est déroulée de manière régulière, le principe du contradictoire ayant été respecté, comme l’ont relevé les premiers juges ; que les interventions chirurgicales ont été exécutées dans des conditions non conformes à la réglementation, compte-tenu des risques liés à l’anesthésie, même locale, potentialisée et des risques infectieux et hémorragiques liés à l’acte chirurgical ; qu’une absence d’autorisation est illégale et est constitutive de faute, comme l’ont relevé les premiers juges ; que la réalisation d’électrorétinogrammes et de potentiels évoqués visuels a été systématique et est contraire aux bonnes pratiques médicales, et le grief aurait dû être retenu pour tous les dossiers, annexés à la plainte, et non seulement pour certains d’entre eux ; que le grief tiré de la réalisation d’angiographies rétiniennes a été écarté, dans tous les cas, à tort, par les premiers juges ; qu’en revanche, les griefs tirés de la cotation non conforme (article 11 B) et des facturations injustifiées ont été retenus à bon droit ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 7 septembre 2006, le nouveau mémoire présenté pour le D^r Georges B, qui maintient, en les précisant de manière détaillée, ses moyens et conclusions antérieurs, en examinant chacun des dossiers litigieux ; qu’il insiste notamment sur la nullité de la procédure de contrôle qui devrait aboutir à la relaxe, sur l’absence d’application à son cas de la procédure d’autorisation prévue au code de la santé publique, s’agissant d’un cabinet libéral ne comportant pas de risque hémorragique, de risque infectieux, de risque lié à l’anesthésie, et travaillant avec des équipements appropriés et un personnel compétent ; sur le fait, que le précédent « TELANDRO » (Conseil national de l’Ordre des médecins du 13 avril 2006) est significatif ; sur la justification, pour tous les dossiers, de la réalisation d’électrorétinogrammes et de potentiels évoqués visuels, et de la réalisation d’angiographies rétiniennes ; sur le fait que les actes n’ont pas été cotés chacun à 100 %, le grief n’étant donc pas constitué ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 17 octobre 2006, le nouveau mémoire présenté par le médecin-conseil chef du service médical de l’échelon local de Moulins, qui reprend ses observations antérieures en les précisant de manière circonstanciée, en réponse au mémoire du D^r B enregistré le 7 septembre 2006 ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 19 octobre 2006, le nouveau mémoire présenté pour le D^r B qui produit des pièces complémentaires, notamment un constat d’huissier décrivant le cabinet médical (procès-verbal établi le 1^er et 8 septembre 2006) ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 8 novembre 2006, le nouveau mémoire présenté par le médecin-conseil chef du service médical de l’échelon local de Moulins pour préciser que le constat d’huissier n’apporte aucun élément nouveau en ce qui concerne les anomalies constatées à son encontre à la date des faits ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 15 novembre 2006, le nouveau mémoire présenté pour le D^r B pour préciser que deux salariés déclarés à l’URSSAF ont le diplôme d’aide opératoire ; qu’il n’y a pas d’anesthésies générales, mais uniquement des anesthésies locales dans les conditions réglementaires ; que la lettre du Professeur RIGAL est jointe ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 16 novembre 2006, le nouveau mémoire présenté par le médecin-conseil chef du service médical de l’échelon local de Moulins pour dire qu’il a le pouvoir d’investigation pour contrôler les locaux en cas d’opposition ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 17 novembre 2006, le nouveau mémoire présenté par le médecin-conseil chef du service médical de l’échelon local de Moulins qui relève que la jurisprudence de la Cour de Cassation sur la notion de séance n’est pas applicable et que l’injection intraveineuse de benzodiazépine est une anesthésie générale ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

Vu le code de la santé publique, notamment l’article R 4126-1 et le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r TOURTELIER en la lecture de son rapport ;

 – M^e MEYZONNADE et M^e CANIS, avocats, en leurs observations pour le D^r B et le D^r Georges B en ses explications orales ;

 – Mme le D^r RONFLE, médecin-conseil, en ses observations pour médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins, et M^e TOURNAIRE, avocat, en ses observations pour le service médical de Moulins ;

Le D^r B ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la régularité de la procédure d’enquête Considérant que les conditions selon lesquelles s’est déroulée la procédure de contrôle de l’activité du D^r Georges B, qualifié spécialiste en ophtalmologie, diligentée par le médecin-conseil chef du service médical de l’échelon local de Moulins, avant le dépôt de sa plainte devant la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Auvergne, notamment s’agissant des modalités d’audition des patients et de la notification des griefs au regard des dispositions des articles R 351-1-1 et R 315-1-2 du code de la sécurité sociale, sont sans influence sur la régularité de la procédure suivie devant cette juridiction ; qu’il appartient à cette dernière, comme à la juridiction d’appel, d’apprécier la valeur probante des documents qui leur sont soumis, tant par le service médical plaignant que par le praticien incriminé, dans le cadre de la procédure juridictionnelle contradictoire qui se déroule devant elles ; que, dès lors, le D^r B n’est pas fondé à soutenir que la procédure d’enquête suivie entache d’irrégularité la saisine de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Auvergne, pour méconnaissance des dispositions du code de la sécurité sociale, voire de l’article 6 de la convention européenne des droits de l’homme et des libertés fondamentales, lequel ne s’applique d’ailleurs pas à la procédure administrative de contrôle, voire de la charte du contrôle médical, laquelle est d’ailleurs d’application interne, non opposable aux tiers ;

Sur les griefs Considérant qu’il ressort de l’examen des pièces du dossier que le D^r Georges B a été régulièrement informé par le médecin-conseil que ses patients pourraient être entendus au service médical, que les dépositions des patients retranscrites sur les procès-verbaux d’audition permettent de déterminer le contenu des questions qui leur étaient posées, que les courriers du service médical et de la caisse primaire d’assurance maladie comportent énumération et notification de toutes les anomalies retenues à l’issue du contrôle, c’est-à-dire des griefs développés à l’appui de la plainte ; que, dans ces conditions, la valeur probante des documents soumis aux premiers juges, et, après lui, au juge d’appel pour motiver le mémoire de plainte, est établie ;

Considérant que le contrôle exercé par le médecin-conseil chef du service médical de l’échelon local de Moulins sur l’activité du D^r B a retenu le cas de 28 patients et de 38 interventions pour chirurgie de la cataracte exécutée au cabinet « Les Sources » à C du 1^er juillet 2002 au 31 décembre 2002 ;

Considérant qu’il convient, après examen des dossiers annexés à la plainte, de reprendre intégralement, sauf s’agissant du premier grief et du dernier grief, les motifs retenus par les premiers juges, ces motifs étant fondés, s’agissant des 2^e, 3^e, et 4^e griefs ;

Considérant, en premier lieu, que les dispositions du code de la santé publique soumettant à autorisation administrative les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire concernent les établissements de santé publics et privés, à l’époque des faits litigieux (articles L 6122-1 et R 712-2-1), et ne sont pas applicables aux cabinets libéraux, lesquels sont régis, pour les mêmes interventions, par les dispositions du code de déontologie médicale figurant désormais aux articles R 4127 et suivants du code de la santé publique, notamment les articles R 4127-40, R 4127-69, R 4127-70, R 4127-71 dudit code ; que, tout spécialement, les responsables des cabinets libéraux doivent disposer au lieu de leur exercice professionnel, d’une installation convenable, de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants en rapport avec la nature des actes qu’ils pratiquent ou de la population qu’ils prennent en charge ; qu’ils ne doivent pas exercer leur profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux ou la sécurité des personnes examinées ; qu’ils doivent veiller à la compétence des personnes qui leur apportent leur concours ; qu’il résulte de l’instruction, que la sécurité des interventions sur la cataracte effectuées par le D^r B, était assurée dans un environnement chirurgical adapté et grâce à une surveillance effective per et post-opératoire par une infirmière diplômée d’Etat et par une anesthésiste, et cela, pendant la période comprise entre le 1^er juillet et le 31 décembre 2002 ; que, par suite, le grief tiré de l’absence d’autorisation administrative du cabinet libéral, qui, par ailleurs, n’a pas fait l’objet d’un rapport d’enquête de la DDASS (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales), doit être écarté, les conditions prévues par le code de déontologie médicale, reprises au code de la santé publique, ayant été respectées ;

Considérant, en deuxième lieu, qu’il est fait grief au D^r Georges B d’avoir réalisé de manière répétitive, sur chacun de ses 27 patients (dossiers nos 1 à 26 et 28), un électrorétinogramme avec potentiels évoqués visuels associés à une échobiométrie et à une kératométrie, examens non médicalement justifiés dans le bilan préopératoire de la chirurgie de la cataracte ; que, toutefois, en soutenant sans être sérieusement contredit sur ce point par le plaignant, que les électrorétinogrammes avec potentiels évoqués visuels étaient nécessaires dans les dossiers nos 2, 3, 5, 7, 8, 10, 11, 13, 14, 17, 19, 20, 21, 23 à 25 en raison de neuropathies diabétiques, glaucomateuses ou vasculaires, d’une sarcoïdose, d’une myopie forte avec atrophie de l’EP, d’une atrophie optique ou d’une cataracte post-radiothérapie, le D^r Georges B établit que les examens litigieux étaient médicalement justifiés dans les 16 dossiers précités ; qu’en ce qui concerne les dossiers nos 2, 14, 19 et 23 pour lesquels ledit praticien invoque une dégénérescence maculaire liée à l’âge comme justification des électrorétinogrammes avec potentiels évoqués visuels pratiqués, cette justification est étayée par un courrier, produit par lui, en date du 17 mai 2005 du Professeur Bernard ARNAUD, chef du service d’ophtalmologie du centre hospitalier régional universitaire de Montpellier, dont les termes sur ce point ne sont pas contredits par la lettre du 25 août 2005 du Professeur Danièle RIGAL, chef du service d’ophtalmologie du centre hospitalier régional universitaire de Clermont-Ferrand, laquelle a examiné la justification de dégénérescence maculaire liée à l’âge, seulement pour l’examen d’angiographie ; que, dès lors, le grief précité doit également être écarté pour les dossiers nos 2, 14, 19 et 23 ; qu’en revanche, il résulte de l’instruction, et notamment du courrier précité du Professeur Danièle RIGAL, que l’existence d’une cataracte avec fond de l’œil inexplorable, alléguée par le D^r Georges B dans les dossiers nos 1, 4, 6, 9, 12, 15, 16, 22 et 26, ne suffit pas à justifier médicalement la mise en oeuvre d’un électrorétinogramme avec potentiels évoqués visuels ; que, par suite, la réalisation de ces examens dans les dossiers nos 1, 4, 6, 9, 12, 15, 16, 22 et 26 constitue une faute au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ;

Considérant, en troisième lieu, qu’il est reproché au D^r Georges B d’avoir effectué des angiographies rétiniennes dont l’indication n’est pas justifiée, sur 12 patients (dossiers nos 4, 5, 7, 8, 10, 14, 15, 19 à 21, 25 et 26) ; que, toutefois, en soutenant sans être sérieusement contredit sur ce point par le plaignant, que les angiographies rétiniennes étaient nécessaires dans les dossiers nos 5, 8, 15, et 20 en raison de lésions de la pupille optique ou d’une thrombose veineuse, le D^r Georges B établit que les examens litigieux étaient médicalement justifiés dans les 4 dossiers précités ; qu’en ce qui concerne les dossiers nos 4, 7, 10, 14, 19, 21, 25 et 26, pour lesquels le praticien poursuivi invoque la dégénérescence maculaire liée à l’âge, si le Professeur RIGAL, par sa lettre précitée, relève l’absence d’intérêt de l’angiographie rétinienne dans le cadre d’une telle dégénérescence, le Professeur Bernard ARNAUD, dans son courrier susvisé, mentionne en revanche cette dégénérescence comme justification de l’examen litigieux ; que compte tenu des termes contradictoires de ces deux documents émanant de deux praticiens hospitalo-universitaires chefs de services d’ophtalmologie, le médecin-conseil chef du service médical de l’échelon local de Moulins n’établit pas, pour les dossiers nos 4, 7, 10, 14, 19, 21, 25 et 26, le caractère fautif de la réalisation des angiographies rétiniennes ; qu’il résulte de ce qui précède que le grief susmentionné doit être écarté en totalité ;

Considérant, en quatrième lieu, qu’aux termes du 1. du B de l’article 11, première partie, de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins : « Lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.(…) Les actes suivants ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie. (…) », qu’il est constant que 27 patients du D^r Georges B (dossiers nos 1 à 26 et 28) ont bénéficié chacun d’un bilan préopératoire pour chirurgie de la cataracte comprenant quatre explorations – une kératométrie, une échobiométrie, un électrorétinogramme et des potentiels évoqués visuels -, lesquelles, réalisées et facturées à la même date, ont toutes été cotées à 100 % ; qu’il ne résulte pas de l’instruction, et notamment des explications présentées par ledit praticien, que la réalisation successive de ces quatre explorations nécessite de procéder à chaque fois à une interruption de séance pour des raisons médicales, techniques, ou éthiques ; que, dans ces conditions, les cotations à 100 % de chacune des quatre explorations précitées, qui doivent être regardées comme ayant été réalisées au cours d’une même séance au sens des dispositions susmentionnées du 1. du B de l’article 11, première partie, de la nomenclature générale des actes professionnels, méconnaissent ces dispositions et constituent des abus au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ;

Considérant, en dernier lieu, que les dispositions du code de la santé publique et de l’arrêté ministériel du 23 avril 2001, relatives à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation des établissements mentionnés à l’article L 6114-3 dudit code, ne sont pas applicables aux cabinets des praticiens libéraux ; que, par suite, le D^r B a prescrit à bon droit les médicaments nécessaires aux interventions de la cataracte réalisées à son cabinet, et a demandé, à bon droit, leur prise en charge, la notion de forfait d’accueil ne lui étant pas opposable ; que ce grief doit donc être écarté ;

Sur la sanction Considérant qu’il résulte de tout ce qui précède que les faits relevés à l’encontre du D^r Georges B pour ceux d’entre eux qui sont établis, justifient l’application de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ; qu’il sera fait une juste appréciation de leur gravité en infligeant au D^r Georges B, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois dont deux mois avec le bénéfice du sursis et publication pendant un mois dans les locaux de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier ;

Sur les frais de l’instance Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r Georges B ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Il est infligé au D^r Georges B la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois. Il sera sursis pour une durée de deux mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 2: L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r B prendra effet le 1^er mars 2007 à 0 h et cessera de porter effet le 31 mars 2007 à minuit.

Article 3 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier, par affichage, pendant 1 mois à compter du 1^er mars 2007, dans ses locaux administratifs ouverts au public.

Article 4 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Auvergne, en date du 31 janvier 2006, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 5 : Les frais de la présente instance s’élevant à 248 euros seront supportés par le D^r B et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r B, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Moulins, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Auvergne, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de l’Allier, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Auvergne, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles d’Auvergne, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 22 novembre 2006, où siégeaient M. ALLUIN, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire et M. le D^r TOURTELIER, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r GASTAUD, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 13 décembre 2006.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. ALLUIN
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER