Dossiers nos 5157 et 5159 M^me Hélène A Infirmière Séance du 24 novembre 2015 Lecture du 28 janvier 2016
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, 1°), Vu, sous le n° 5157, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 4 août 2014, la requête et le mémoire présentés pour M^me Hélène A, infirmière, tendant à ce que la section réforme la décision n° 367, en date du 6 juin 2014, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine, statuant sur la plainte de la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde, dont le siège est Place de l’Europe, Cité du Grand Parc, 33085 BORDEAUX CEDEX, a prononcé à l’encontre de M^me A la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de six mois dont trois mois avec le bénéfice du sursis et l’a condamnée à reverser la somme de 34 128,32 euros à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde, par les motifs que certains des faits retenus par les premiers juges sont prescrits puisque la plainte de la caisse primaire d’assurance maladie a été enregistrée le 19 mars 2013 et qu’il conviendrait en conséquence d’en exclure ceux antérieurs au 19 mars 2011 ; que la procédure suivie contrevient aux dispositions de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales en ce qui concerne le caractère probant de l’enquête de la caisse primaire d’assurance maladie, et la composition de la section des assurances sociales ; que, en ce qui concerne les griefs, il n’existe aucun texte imposant une durée minimum pour l’accomplissement d’un acte coté AIS 3, ou AMI ; que le recours par M^me A à une infirmière retraitée ne peut être qualifié de salariat dissimulé, seul le reproche pouvant lui être fait de ne pas avoir accompli personnellement les actes facturés, mais il s’agissait de ne pas laisser des patients dépendants sans assistance ; que, pour le patient n° 13, M^me A a facturé des actes réalisés et pour le patient n° 14 le témoignage sur lequel s’appuie la caisse est sujet à caution ; que cette infirmière s’est conformée, depuis la plainte, aux conditions d’installation requises ; que la reconstitution horaire théorique de son activité quotidienne ne peut être prise en considération ; qu’elle n’a jamais jusqu’alors fait l’objet de plainte devant une juridiction ordinale ; que les actes qui lui sont reprochés sont dus à des erreurs sans intention frauduleuse et n’ont causé aucun préjudice à l’assurance maladie ; qu’elle ne mérite aucune sanction, en tout cas aussi excessive que celle prononcée par les premiers juges ; que la décision à intervenir sera nulle si la juridiction qui la prend comprend un ou plusieurs médecins-conseils de la CNAMTS ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 29 septembre 2014, le mémoire présenté par la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde ; il tend au rejet de la requête ; la caisse primaire d’assurance maladie estime que l’exception d’irrecevabilité tirée de ce que certains des faits retenus seraient prescrits est infondée, la plainte ayant été déposée le 19 mars 2013 et les faits qu’elle relève s’étant produits entre le 1^er janvier et le 31 décembre 2011 et n’étant pas prescrits, aux termes de l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale applicable en l’espèce ; que le moyen tiré de ce que la production d’une enquête préliminaire par la caisse primaire d’assurance maladie ne serait pas conforme aux dispositions de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales est en tout état de cause à écarter, cette convention n’étant pas applicable à la procédure antérieure à la plainte ; que les observations de M^me A mettant en doute la légalité de la composition de la section des assurances sociales ne sont étayées par aucun argument sérieux ; qu’au fond, la durée d’une demi-heure pour une séance de soins infirmiers résulte de la nomenclature générale des actes professionnels ; que la durée de dix minutes pour un AMI est fondée sur le référentiel de la Fédération Nationale des Infirmiers, le nombre d’AMI facturés par cette infirmière pour l’année en cause étant d’ailleurs minime par rapport aux AIS 3 ; que, la caisse primaire d’assurance maladie maintient le grief de facturation d’actes fictifs pour deux patients, les arguments de M^me A étant peu convaincants ; que ses difficultés d’ordre personnel ne sauraient justifier l’absence de cabinet professionnel ; qu’ainsi sa requête doit être rejetée ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 16 novembre 2015, la note par laquelle la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde transmet un récapitulatif sur le préjudice subi par elle s’élevant à 34 128,32 euros pour 2011 ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 16 novembre 2015, le mémoire récapitulatif présenté pour M^me A ; il tend aux mêmes fins que la requête avec les mêmes moyens ; M^me A entend en outre répondre aux observations de la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde qu’elle ne conteste pas que le délai de l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale a été respecté, mais qu’il s’agit là d’appliquer le délai de deux ans propre à l’action en restitution de sommes perçues, puisque la caisse primaire d’assurance maladie n’a pas utilisé la procédure prévue par le contentieux technique ; que la façon dont s’est déroulée l’enquête est contraire à la CEDH, ainsi que la composition de la section des assurances sociales ; qu’en ce qui concerne le nombre d’AIS 3 et d’AMI, les témoignages des cinq patients ont été recueillis dans des conditions qui les rendent irrecevables ; que le référentiel relatif à la durée minimum d’un AMI émane d’un syndicat et n’a aucune valeur réglementaire ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 17 novembre 2015, le mémoire en intervention présenté par le syndicat « Convergence Infirmière », dont le siège social est 96 rue Icare, 34130 MAUGUIO, représenté par son secrétaire général, M. Christophe C ; il est soutenu que M^me A n’est redevable à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde d’aucune somme liée aux prescriptions relatives aux AIS 3 ; que, au-delà de 34 AIS par jour, il ne peut être dit que le travail n’a pas été fait mais qu’il l’a été sans la qualité attendue, ce qui rend discutable le remboursement intégral de l’acte comme trop perçu ; que la séance était nécessaire, que les soins ont été pratiqués, et que le patient en est satisfait ; que, pour une séance de soins AIS 3, il n’est pas stipulé d’exigence de présence au chevet du patient, et que le temps n’est pas un critère de qualité de prise en charge ; que l’intérêt du patient doit passer avant toute considération comptable ; que l’infirmière a une obligation de continuité des soins ; que la procédure de contrôle peut porter sur des actes anciens et qu’il est difficile à l’infirmière de se souvenir des faits et de se justifier si le contrôle est mené de façon anonymisé ; qu’il est rappelé la réglementation actuelle concernant le remplacement d’un infirmier libéral dans le champ conventionnel ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 20 novembre 2015, le mémoire présenté pour la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde ; il tend au rejet de la requête, et à ce que l’intervention tardive du syndicat Convergence Infirmière, dépourvu de qualité et d’intérêt pour agir, soit déclarée irrecevable ; qu’en ce qui concerne la prescription des faits, elle est d’une durée de trois ans, comme le prévoit l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale applicable en l’espèce, et qu’il en résulte qu’aucun des faits retenus dans la plainte de la caisse primaire d’assurance maladie n’est prescrit ; que l’enquête a été effectuée par un agent assermenté, conformément aux dispositions des articles L 114-10 et R 114-8 du code de la sécurité sociale, selon lesquels les éléments ainsi recueillis font foi jusqu’à preuve du contraire ; que les auditions n’ont pas nécessairement un caractère contradictoire, étant relevé que M^me A a eu connaissance du résultat des auditions et a été invitée à y répondre ; que la présence de deux assesseurs représentant les organismes d’assurance maladie n’est pas de nature à remettre en cause l’exigence d’impartialité et d’indépendance des juridictions en cause ; que M^me A n’avance aucun argument pour laisser entendre que les deux assesseurs de la section des assurances sociales qui a rendu la décision qu’elle conteste auraient été désignés en méconnaissance des dispositions du code de la sécurité sociale ; que la caisse primaire ne peut que rappeler les termes de la nomenclature générale des actes professionnels qui énoncent que la durée d’une séance de soins infirmiers est d’une demi-heure, et prendre des exemples de dossiers montrant les surcotations reprochées ; que le nombre d’AMI cité dans la plainte est en tout état de cause minime ; que M^me A n’apporte aucun élément nouveau quant à la facturation d’actes fictifs ; qu’enfin ses difficultés personnelles ne sauraient justifier le manquement aux règles de sa profession ;

2°), Vu, sous le n° 5159, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 4 août 2014, la requête et le mémoire présenté pour M^me Hélène A, infirmière, tendant à ce que la section réforme la décision n° 366, en date du 6 juin 2014, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine, statuant sur la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Bordeaux, dont l’adresse postale est Place de l’Europe, Cité du Grand Parc, 33085 BORDEAUX, a prononcé à l’encontre de M^me A la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de six mois, dont trois mois avec le bénéfice du sursis et l’a condamnée à reverser la somme de 19 523,85 euros à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde, par les motifs que certains des actes retenus dans la plainte étaient prescrits, en raison d’une durée de prescription de deux ans et non trois qui devait leur être appliquée pour les soins considérés comme non réalisés et ceux non justifiés par l’état du patient ; que la procédure suivie contrevient aux dispositions de la CEDH en ce qui concerne le caractère probant de l’enquête menée par le médecin-conseil de la CNAMTS et la composition de la section des assurances sociales ; qu’en ce qui concerne les griefs, sur les sommes réclamées par le plaignant au titre de la facturation au cours d’une même séance d’actes AIS 3 et AMI, il n’est pas possible de demander le remboursement d’AIS 3 et celui d’AMI au motif qu’ils se seraient cumulés indument puisque la caisse primaire allègue leur inexistence ; il est affirmé que les AIS étaient justifiés en raison de l’état de dépendance des patients, mais cela ne résulte que d’une appréciation théorique ne tenant pas compte de la mission d’ensemble de l’infirmier lors d’une séance de soins qui ne se limite pas à des gestes matériels techniques ; il est soutenu qu’aucune durée minimum n’est imposée pour un AIS 3 par la nomenclature générale des actes professionnels ; il est contesté que l’on ait procédé à une reconstitution d’un horaire théorique d’activité de M^me A et affirmé que ses quelques erreurs de cotations ne peuvent être qualifiées de fraudes ; qu’elle n’a jamais fait l’objet de sanction et a réformé sa pratique ; il est donc demandé de réduire le trop-perçu sur les AMI 4 à la somme de 6349,30 euros, de ne prononcer aucune sanction ou, tout au plus, une interdiction entièrement assortie du sursis, et de dire que la décision à intervenir sera nulle si la juridiction qui la prend comprend un ou plusieurs médecins-conseils de la CNAMTS ;

Vu la décision attaquée, Vu, enregistré comme ci-dessus le 22 septembre 2014, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Bordeaux ; il tend au rejet de la requête, par les motifs que, en ce qui concerne le délai de prescription des faits, c’est l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale qui s’applique en l’espèce et qu’il prévoit un délai de trois ans à compter de la date des faits ; que la procédure a été régulière au stade de l’analyse de l’activité de M^me A, qui en a été informée, et en ce qui concerne les délais et le respect du contradictoire ; que la composition et les modalités de désignation des membres de la section des assurances sociales ont respecté les principes d’indépendance et d’impartialité ; qu’en ce qui concerne les griefs, si M^me A conteste le degré de dépendance des patients, celui-ci a été évalué par deux médecins-conseils, corroboré par les dires des patients, leur entourage et l’évaluation des médecins hospitaliers et des médecins traitants ; que M^me A a coté AMI 4 des pansements lourds, en réalité simples, dans le seul but de les cumuler avec des AIS 3, et que, pour le calcul de l’indu, dans tous les cas de surcotations, les quatre AIS 3 facturés par elle ont été ramenés à 2 AIS 3 par jour ; qu’il résulte bien des dires des patients qu’elle a coté des soins non réalisés ; que, contrairement à ses dires, le temps nécessaire à la réalisation d’un soin coté AIS 3 est bien de trente minutes, comme le prévoit la nomenclature générale des actes professionnels ;

Vu la correspondance en date du 2 octobre 2015, par laquelle le secrétariat de la section des assurances sociales informe les parties en application de l’article R 611-7 du code de justice administrative de ce que la décision qui doit intervenir est susceptible d’être fondée sur un moyen d’ordre public, et leur précise que ce moyen est tiré de ce que les griefs reprochés à M^me A portent en partie sur des faits antérieurs au délai de prescription ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 21 octobre 2015, le mémoire par lequel le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Bordeaux fait connaître que le délai de prescription a été pris en compte, seuls les griefs portant sur des actes réalisés du 19 mars 2010 au 6 juin 2010 étant relevés, les anomalies antérieures étant signalées à titre documentaire, et que le préjudice est calculé sur la période du 19 mars 2010 au 30 juin 2010 ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 16 novembre 2015, le mémoire récapitulatif présenté pour M^me A ; il tend aux mêmes fins que la requête avec les mêmes moyens ; M^me A entend en outre répondre aux observations du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Bordeaux que le délai de prescription à appliquer est celui de deux ans prévu à l’article L 332-1 du code de la sécurité sociale puisqu’il s’agit d’actes prétendument réalisés ; que la façon dont s’est déroulée l’enquête préliminaire à la plainte est contraire à la CEDH ainsi que la composition de la section des assurances sociales ; que la somme réclamée au titre d’actes facturés au cours de la même séance est contestée dans la mesure où le remboursement a été élaboré à partir d’un échantillon statistique et où il n’y a aucune individualisation des AIS 3 prétendument non dus ; que les AIS sont justifiés par l’état de dépendance des patients ; qu’aucune durée minimum n’est imposée par la nomenclature générale des actes professionnels pour un AIS 3 ; que le nombre d’AIS 3 effectués par M^me A correspond à l’activité d’une infirmière qui travaille 365 jours par an et que cela lui laisse le temps d’accomplir les AMI avec le soin nécessaire ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 17 novembre 2015, le mémoire en intervention présenté par le syndicat « Convergence Infirmière », dont le siège social est 96 rue Icare, 34130 MAUGUIO, représenté par son secrétaire général, M. Christophe C ; il est soutenu que M^me A n’est redevable à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde d’aucune somme liée aux prescriptions relatives aux AIS 3 ; que, au-delà de 34 AIS pas jour, il ne peut être dit que le travail n’a pas été fait, mais qu’il l’a été sans la qualité attendue, ce qui rend discutable le remboursement intégral de l’acte comme trop-perçu ; que la séance était nécessaire, que les soins ont été pratiqués et que le patient en est satisfait ; que, pour une séance de soins AIS 3, il n’est pas stipulé d’exigence de présence au chevet du patient, et que le temps n’est pas un critère de qualité de prise en charge ; que l’intérêt du patient doit passer avant toute considération comptable ; que l’infirmière a une obligation de continuité des soins ; que la procédure de contrôle peut porter sur des actes anciens et qu’il est difficile à l’infirmière de se souvenir des faits et de se justifier si le contrôle est mené de façon anonymisée ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 20 novembre 2015, la correspondance par laquelle le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Bordeaux indique que M^me A n’apportant aucun élément nouveau, il maintient ses précédents écrits ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-68 ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;

Vu le décret n° 2013-547 du 26 juin 2013, relatif à l’organisation et au fonctionnement des juridictions du contentieux du contrôle technique des professions de santé ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la convention nationale des infirmiers ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – M. TISSERAND, infirmier, en la lecture de son rapport ;

 – M^e KLINGLER, avocat, en ses observations pour M^me A et M^me Hélène A en ses explications orales, assistée de M^me BARROS, mandatée par le syndicat Convergence Infirmière ;

 – Me de GROMARD, avocat, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde, en ses observations ;

 – Le D^r VIGNAU, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Bordeaux ;
M^me A ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la jonction des requêtes nos 5157 et 5159 :

Considérant que la requête de M^me A, enregistrée sous le numéro 5157 à l’encontre de la décision n° 367 du 6 juin 2014 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine, et celle qu’elle a introduite sous le numéro 5159 à l’encontre de la décision n° 366 rendue à la même date par la même juridiction concernent la même requérante et sont toutes deux relatives aux plaintes formées devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine par la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Bordeaux portant sur des faits de même nature relevés à l’encontre de cette infirmière pendant les mêmes périodes ; qu’elles ont fait l’objet d’une instruction commune ; qu’il y a lieu de les joindre pour y statuer par une même décision ;

Sur l’intervention du syndicat « Convergence Infirmière » :

Considérant que le syndicat « Convergence Infirmière » a intérêt à l’annulation des décisions attaquées ; que ses interventions sont recevables et doivent être admises ;

Considérant qu’à l’occasion de contrôles ayant porté sur l’activité de M^me A effectués par la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde du 1^er janvier 2010 au 30 juin 2010, et du 1^er janvier 2011 au 31 décembre 2011 et par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Bordeaux du 1^er janvier 2010 au 30 juin 2010, des anomalies ont été relevées dans la facturation de ses actes présentés au remboursement de l’assurance maladie et dans les conditions d’exercice de son activité ;

Sur la composition des sections des assurances sociales :

Considérant que le principe d’indépendance, qui est indissociable de l’exercice de fonctions juridictionnelles, impose que toute personne appelée à siéger dans une juridiction se prononce en toute indépendance et sans recevoir quelque instruction de la part de quelque autorité que ce soit et, d’autre part, que le principe d’impartialité des juridictions s’oppose à ce que soit conféré à une même autorité le pouvoir de poursuivre et celui de juger ; que, s’agissant de la présence, parmi les assesseurs des sections des assurances sociales des conseils régionaux et nationaux de l’Ordre des médecins, de praticiens conseils, agents de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, le respect de ces principes doit s’apprécier eu égard aux garanties qui s’attachent aux conditions de désignation de ces assesseurs et aux modalités d’exercice de leurs fonctions, en vue de les soustraire à toute subordination hiérarchique ; qu’en l’occurrence, les praticiens-conseils appartiennent à un corps autonome, proche d’un corps d’inspection, dont les conditions de nomination et d’avancement des membres garantissent leur indépendance à l’égard des caisses de sécurité sociale, avec lesquelles ils n’entretiennent aucun lien de subordination ; qu’en ne fixant pas la durée de leur mandat, le législateur n’a pas prévu qu’il puisse y être mis fin par voie d’autorité ; qu’enfin, la circonstance qu’ils appartiennent au même corps que les praticiens conseils qui, au sein des services de contrôle médical, engagent les poursuites devant les sections des assurances sociales, ne permet de douter, compte tenu des garanties attachées à leur statut, notamment par l’article L 123-2-1 du code de la sécurité sociale, ni de leur indépendance, ni de leur impartialité ; qu’en outre, les règles générales de procédure s’opposent à ce qu’un membre d’une juridiction administrative puisse participer au jugement d’un recours relatif à une décision dont il est l’auteur ou prise par une personne avec laquelle il se trouverait dans un lien de subordination et à ce que l’auteur d’une plainte puisse participer au jugement rendu à la suite du dépôt de celle-ci ; qu’ainsi le moyen tiré de ce que la composition des sections des assurances sociales méconnaîtrait les principes d’indépendance et d’impartialité que doit respecter toute juridiction ne peut qu’être écarté ; que de même le moyen tiré de ce que ces principes seraient méconnus en raison de lien entre les organismes de sécurité sociale et l’Ordre des médecins, qui ne repose que sur des allégations de la requérante ne permettant pas d’en apprécier le bien-fondé, doit également être écarté ;

Sur la procédure préalable aux dépôts des plaintes :

Considérant que les conditions dans lesquelles se sont déroulés les contrôles de l’activité de M^me A préalablement au dépôt des plaintes sont sans influence sur la régularité de la saisine de la juridiction ordinale ; qu’il appartient seulement à celle-ci d’apprécier la valeur et la portée des éléments qui lui sont soumis dans le cadre du débat contradictoire qui se déroule devant elle et au vu, en particulier, de l’ensemble des explications fournies par le professionnel de santé en cause ;

Sur la prescription des faits :

Considérant qu’aux termes des dispositions de l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale alors applicable et reprises à l’article R 145-22 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction actuelle, les sections des assurances sociales des conseils régionaux des médecins sont dans le cadre du contentieux du contrôle technique, saisies dans le délai de trois ans à compter de la date des faits ; que les plaintes de la caisse primaire d’assurance maladie et du médecin-conseil à l’encontre de M^me A ont été enregistrées le 19 mars 2013, comme cela ressort des pièces des dossiers ; qu’il n’est pas soutenu, par M^me A, que les décisions contestées auraient retenu des faits antérieurs à la période de trois ans ayant précédé le dépôt des plaintes ;

Sur les griefs :

A) En ce qui concerne ceux retenus dans la décision n° 367 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine :

Considérant, en premier lieu, qu’il est reproché à M^me A d’avoir facturé des actes qu’elle n’a pas réalisés ; qu’il ressort de l’instruction que, dans le dossier n° 13, elle a facturé à quatorze reprises avec la cotation AMI 4 des soins qu’elle n’a pas dispensés, selon le témoignage de l’assuré lui-même ; qu’il y a donc lieu de retenir dans cette mesure le grief d’actes fictifs ; qu’en revanche, pour le dossier n° 14, les explications fournies par l’infirmière permettent de conclure à la réalité des soins effectués au bénéfice d’un patient en hôpital de jour ;

Considérant, en second lieu, qu’aux termes de l’article 11 du chapitre 1^er du titre XVI de la 2^e partie de la nomenclature générale des actes professionnels, les soins infirmiers reçoivent la cotation AIS 3 « par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par 24 heures » ; que, cependant dans onze dossiers (nos 1 à 5, 7, 9, 10, 11, 13 et 14) M^me A, comme en font foi les témoignages des assurés eux-mêmes ou de leur proche entourage recueillis par des agents assermentés, a appliqué la cotation AIS 3 sans respecter la durée de trente minutes pour les séances qu’elle a effectuées ; qu’ainsi doit être retenu le grief de facturation abusive en ce qui concerne les patients en cause ;

Considérant, en troisième lieu, que, s’il est reproché à M^me A d’avoir exercé son activité professionnelle sans respecter les conditions d’installation à observer par toute infirmière libérale, les explications qu’elle a fournies à ce sujet en faisant valoir que cette situation irrégulière avait été temporaire et qu’elle avait depuis pris toutes dispositions pour la régulariser en disposant d’un cabinet professionnel, permettent de ne pas retenir ce grief ;

Considérant, en quatrième lieu, qu’il résulte des dispositions des articles R 4312-43 et R 4312-44 du code de la santé publique et des termes de l’article 5-2-3 de la convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux que l’infirmière qui veut se faire remplacer a l’obligation de conclure un contrat avec l’infirmière qui la remplace ; que cependant, en méconnaissance de cette obligation, M^me A a fait appel à une infirmière remplaçante sans conclure avec elle de contrat, ce qu’elle ne conteste pas sérieusement ;

Considérant, enfin, que la reconstitution de la durée quotidienne du travail effectué par M^me A à partir du relevé des facturations de ses actes pendant la période du 1^er janvier au 31 décembre 2011, en se fondant uniquement sur ceux qu’elle a cotés AIS 3, lesquels doivent comme rappelé ci-dessus, être dispensés au cours d’une séance de trente minutes, conduit à des durées de 24 heures par jour pendant 88 jours et de 20 à 24 heures par jour pendant 206 jours ; que, cette reconstitution ne tient pas compte du temps passé par cette infirmière à dispenser d’autres soins que ceux cotés AIS 3, à ses déplacements, aux soins dispensés par elle à des patients relevant d’autres régimes que le régime général de l’assurance maladie et des tâches administratives à accomplir ; qu’ainsi doit être constatée, pour ces journées, une suractivité telle qu’elle équivaut à une absence de soins ;

Sur le reversement du trop remboursé à la caisse primaire d’assurance maladie :

Considérant, d’une part, qu’il y a lieu de condamner M^me A à reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde la somme de 34 128,32 euros correspondant à des honoraires qu’elle a abusivement perçus pour les actes fictifs et les surcotations d’actes tels que retenus ci-dessus qu’elle a indûment facturés ;

Considérant, d’autre part, que la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde réclame le remboursement de la somme de 35 512,07 euros correspondant aux honoraires qu’aurait reçus M^me A pendant les périodes de suractivité en fondant son calcul sur une reconstitution théorique quotidienne d’activité à partir du nombre d’actes qu’elle a cotés AIS 3 et AMI ; que si, comme il a été dit ci-dessus, la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde a pu, à cette fin, se fonder sur une durée de trente minutes pour une séance facturée AIS 3, en revanche la durée de dix minutes pour un acte facturé AMI n’est fixée par aucun référentiel opposable ; qu’en s’en tenant aux seuls actes facturés AIS 3 pour les périodes en cause, il n’est pas possible en raison même du caractère théorique de cette reconstitution et compte tenu du nombre d’actes réalisés sur de longues durées et réitérés quotidiennement sur les patients en cause, d’aboutir avec exactitude à l’établissement d’un tableau distinguant les actes cotés AIS 3 qui auraient été dispensés au cours d’une séance ayant atteint la durée requise de trente minutes et fait ainsi l’objet d’une facturation régulière, et d’autres cotés AIS 3 mais dispensés pendant une durée inférieure à trente minutes, ou même facturés sans avoir été réalisés du tout ; qu’ainsi faute de pouvoir, à partir des éléments fournis par la caisse primaire d’assurance maladie, déterminer de façon incontestable le montant précis des facturations abusives liées à la suractivité de M^me A, il y a lieu de rejeter les conclusions de la caisse primaire d’assurance maladie tendant au reversement de la somme de 35 512,07 euros demandés à ce titre ;

B) En ce qui concerne les griefs retenus dans la décision n° 366 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine :

Considérant, d’une part, qu’aux termes de l’article 11 du chapitre 1^er du titre XVI de la 2^e partie de la nomenclature générale des actes professionnels, la cotation AIS 3 est prévue pour une séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures ; que, par dérogation, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation AMI 4 applicable en cas de perfusion, ou de pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse, tel que défini à l’article 3 du chapitre I du même titre XVI ; que, cependant, dans six dossiers (nos 2, 3, 4, 9, 10 et 11) il est relevé que M^me A a cumulé des cotations AMI 4 en majorant l’état de dépendance des patients qui ne correspondait ni aux constatations du médecin traitant, ni aux observations faites à l’occasion de l’enquête menée par le médecin-conseil ; qu’en outre, dans neuf dossiers (nos 2 à 5, 8 à 10, 12 et 14), il est relevé que M^me A a facturé des actes AMI 4 alors qu’elle n’avait pas réalisé des pansements lourds et complexes, mais des pansements simples, dont la cotation est AMI 2 ; qu’ainsi doit être retenu le grief de surcotations d’actes ;

Considérant, d’autre part, qu’il ressort de l’instruction que, dans sept dossiers (nos 2, 3, 5, 9, 13, 14 et 15) M^me A a facturé AMI 4 des actes qu’elle n’a pas réalisés puisque, selon les déclarations recueillies auprès des patients ou de leur entourage, c’est sa remplaçante qui les a effectués et facturés et qu’ils n’ont donné lieu qu’à un seul passage dans la journée ;

Considérant que les faits ci-dessus retenus ont le caractère de fautes et abus au sens des dispositions de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale susceptibles de valoir à M^me A le prononcé d’une sanction en application des dispositions de l’article L 145-2 du même code ; qu’il sera fait une juste appréciation de la gravité de son comportement fautif en lui infligeant une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une période quatre mois, dont deux mois assortis du bénéfice du sursis, en la condamnant à reverser la somme de 19 523,85 euros à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde correspondant à ceux des honoraires qu’elle a abusivement perçus pour les actes fautifs retenus ci-dessus et en ordonnant la publication de cette sanction pendant les deux mois où l’interdiction sera effective ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Les interventions du syndicat « Convergence Infirmière » dans les affaires nos 5157 et 5159 sont admises.

Article 2 : Il est infligé à M^me Hélène A, infirmière, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant quatre mois. Il sera sursis pour une durée de deux mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 3 : L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre de M^me A prendra effet le 1^er mai 2016 à 0 h et cessera de porter effet le 30 juin 2016 à minuit.

Article 4 : M^me A devra reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde la somme de 53 652,17 euros, sous réserve que les sommes demandées par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Bordeaux, n’aient pas fait l’objet d’un remboursement au titre de la plainte présentée par la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde.

Article 5 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant deux mois à compter du 1^er mai 2016.

Article 6 : Les décisions de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine, en date du 6 juin 2014, sont réformées en ce qu’elles ont de contraire à la présente décision.

Article 7 : Le surplus des conclusions des requêtes de M^me A est rejeté.

Article 8 : La présente décision sera notifiée à M^me Hélène A, à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Bordeaux, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine, au conseil national de l’Ordre des infirmiers, au directeur général de l’Agence régionale de santé d’Aquitaine, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 24 novembre 2015, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. TISSERAND, infirmier, membre titulaire, nommé par le ministre chargé de la sécurité sociale et M. le D^r AHR, membre titulaire, nommé par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r ANSART et M. le D^r DELIGNE, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 28 janvier 2016.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER