Vu les procédures suivantes :

I. Par une requête et un mémoire, enregistrés le 26 novembre 2024 et 11 mars 2026 sous le numéro 2408922 la société par actions simplifiée Clinique de l’Orangerie (SAS Clinique de l’Orangerie), représentée par la SELARL Cormier-Badin-Apollis demande au tribunal :

1°) d’annuler la décision du 24 septembre 2024 par laquelle la directrice générale de l’ARS Grand Est (ARS Grand Est) a refusé de lui accorder l’autorisation d’exercer, sur le site de la SAS clinique de l’Orangerie, l’activité de soins critiques adultes – mention 2 « soins intensifs polyvalents dérogatoires » ;

2°) d’enjoindre à la directrice générale de l’ARS Grand Est, à titre principal, de lui délivrer une autorisation d’exercer l’activité de soins critiques adultes – mention 2 « soins intensifs polyvalents dérogatoires » dans le délai de quarante-huit heures à compter de l’ordonnance, à titre subsidiaire, de lui délivrer une autorisation dérogatoire d’exercer l’activité de soins critiques, modalilté « adultesé mention « unité de soins intensifs polyvalents en application de l’article R. 1435-40 du code de la santé publique ;

3°) d’enjoindre à la directrice générale de l’ARS Grand Est de réformer le volet « soins critiques » du schéma régional de santé pour augmenter le nombre d’objectifs quantitatifs de l’offre de soins correspondants s’agissant de la modalité « adultes » et de la mention « unité de soins intensifs polyvalents dérogatoires » dans la zone d’implantation n° 10, et a minima de porter à deux le nombre d’implantations prévues pour cette activité dans la zone d’implantation n° 10, dans le délai de six mois à compter du jugement à intervenir ;

4°) de mettre à la charge de l’Etat la somme de 2 500 euros au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

- la décision est entachée d’un défaut de motivation ;

- elle est entachée d’incompétence dès lors que la directrice de l’ARS Grand Est n’est pas compétente pour fixer des conditions techniques de fonctionnement ou des conditions d’implantation non prévues par les dispositions réglementaires ;

- elle est entachée d’erreur de fait ;

- elle est entachée d’un défaut de base légale ;

- elle a été prise en méconnaissance de l’article R. 6122-34 du code de la santé publique tel qu’il doit être interprété ;

- elle a été prise en méconnaissance de l’article D. 6124-28-2 du code de la santé publique ;

- elle est illégale par voie d’exception de l’illégalité du schéma régional de santé, en tant qu’il méconnaît les articles L. 1431-2, R. 1434-4 et R. 1434-7 du code de la santé publique ;

- elle est entachée de plusieurs erreurs manifestes d’appréciation ;

- elle méconnaît le principe d’égalité de traitement des opérateurs en santé.

Par un mémoire en défense, enregistré le 22 octobre 2025, la directrice générale de l’ARS Grand Est conclut au rejet de la requête.

Elle fait valoir qu’aucun des moyens de la requête n’est fondé.

II. Par une requête et des mémoires, enregistrés les 26 novembre 2024, 11 mars 2026 et 23 mars 2026 sous le numéro 2408924 la SAS Clinique de l’Orangerie, représentée par la SELARL Cormier-Badin-Apollis demande au tribunal :

1°) d’annuler la décision du 24 septembre 2024 par laquelle la directrice générale de l’ARS Grand Est a autorisé le groupement de coopération sanitaire-établissement de santé Rhéna (GCS ES Rhéna) à exercer, sur le site de le GCS ES Rhéna, l’activité de soins critiques adultes – mention 2 « soins intensifs polyvalents dérogatoires » ;

2°) de mettre à la charge de l’Etat la somme de 2 500 euros au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

- la décision est entachée d’un défaut de motivation ;

- la directrice générale de l’ARS Grand Est n’a pas épuisé sa compétence ;

- la directrice générale de l’ARS Grand Est n’avait pas compétence pour fixer des conditions d’implantation ;

- elle a méconnu les règles du droit de la concurrence dès lors que la délivrance de l’autorisation en litige conditionne la délivrance d’autorisations d’exercer d’autres activités de soins sur le territoire, que le principe d’égalité de traitement a été méconnu, que les autres opérateurs sont dans l’obligation de nouer un partenariat avec le GCS ES Rhéna, que le libre choix du patient n’est plus respecté et que le GCS ES Rhéna est déjà en position dominante sur le marché ;

- elle est illégale par voie d’exception de l’illégalité du schéma régional de santé, en tant qu’il méconnaît les articles L. 1431-2, R. 1434-4 et R. 1434-7 du code de la santé publique ;

- elle est entachée d’erreur de fait dès lors que le GCS ES Rhéna n’exerce aucune activité interventionnelle ;

Par un mémoire en défense, enregistré le 22 octobre 2025, la directrice générale de l’ARS Grand Est conclut au rejet de la requête.

Elle fait valoir qu’aucun des moyens de la requête n’est fondé.

Par un mémoire en défense, enregistré le 24 octobre 2025, le GCS ES Rhéna, représenté par la SELARL Musset Avocats, conclut au rejet de la requête et à ce que soit mise à la charge de cette dernière une somme de 5 000 euros au titre de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient que les moyens présentés par la SAS clinique de l’Orangerie ne sont pas fondés.

Vu les autres pièces des dossiers.

Vu :

- le décret n° 2022-694 du 26 avril 2022 ;

- le code de la santé publique ;

- le code de la sécurité sociale ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.

Ont été entendus au cours de l’audience publique :

- le rapport de M^me Bronnenkant,

- les conclusions de M^me Milbach, rapporteure publique,

- les observations de M^e Gautriaud, représentant la commune de l’Orangerie,

- les observations de M^me Mouchette, conseiller juridique de l’ARS,

- et les observations de M^e Boyer, substituant M^e Musset, représentant le GCS-ES Rhéna.

Considérant ce qui suit :

Par ordonnance n° 2021-58 du 12 mai 2021 portant modification du régime des autorisations d’activité de soins et des équipements matériels lourds, les conditions d’exercice de l’activité de soins intensifs ont été modifiées. Avant cette réforme, la procédure d’autorisation prévue aux articles L. 6122-1 et suivants du code de la santé publique s’appliquait uniquement pour l’activité de réanimation, les unités de surveillance continue et les soins intensifs faisant l’objet d’une reconnaissance contractuelle dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Depuis cette réforme, la procédure d’autorisation prévue aux articles L. 6122-1 et suivants du code de la santé publique porte sur l’ensemble des soins critiques regroupant toute la filière (réanimation, soins intensifs et une partie de la surveillance continue). En application des objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS) tels que définis dans le schéma régional de santé du 30 octobre 2023, une seule autorisation pour l’activité de soins critiques adultes – mention 2 « soins intensifs polyvalents dérogatoires » a été ouverte pour la zone d’implantation n° 10 « basse Alsace Sud Moselle ». Après instruction des dossiers, la directrice générale de l’ARS Grand Est a, par décision du 24 septembre 2024, délivré au GCS ES Rhéna l’autorisation d’exercer cette activité pour la zone d’implantation n° 10. Par décision du même jour, la directrice générale de l’ARS Grand Est a refusé de faire droit à la demande d’autorisation présentée par la SAS clinique de l’Orangerie. Par les requêtes susvisées, qu’il convient de joindre pour y statuer par un seul jugement, la SAS Clinique de l’Orangerie demande au tribunal d’annuler ces deux décisions.

Sur la légalité de la décision n° 2024-1438 du 24 septembre 2024 portant refus d’autorisation d’exercer l’activité de soins critiques adultes mention 2 sur le site de la SAS clinique de l’Orangerie :

Aux termes de l’article L. 6122-2 du code de la santé publique : « L’autorisation [d’exercer une activité de soins critiques adultes mention 2] est accordée, en tenant compte des éléments des rapports de certification émis par la Haute Autorité de santé qui concernent le projet pour lequel elle est sollicitée et qui sont pertinents à la date de la décision, lorsque le projet : / 1° Répond aux besoins de santé de la population identifiés par le schéma mentionné à l’article L. 1434-2 ou au 2° de l’article L. 1434-6  ; / 2° Est compatible avec les objectifs fixés par ce schéma ; / 3° Satisfait à des conditions d’implantation et à des conditions techniques de fonctionnement.(…) ». L’article R. 6122-34 de ce code dresse la liste limitative des motifs pour lesquels une décision de refus d’autorisation ou de renouvellement d’autorisation peut être prise, parmi lesquels: « 2° Lorsque les besoins de santé définis par le schéma d’organisation des soins sont satisfaits ; / 3° Lorsque le projet n’est pas compatible avec les objectifs du schéma d’organisation des soins / 4° Lorsque le projet n’est pas conforme aux conditions d’implantation des activités de soins et des équipements matériels lourds prises en application de l’article L. 6123-1 et aux conditions techniques de fonctionnement fixées en application de l’article L. 6124-1 ; ». Il résulte de ces dispositions que lorsque le schéma régional applicable prévoit un nombre d’implantations d’activités de soins moindre que celui des demandes présentées qui répondent aux critères prévus à l’article L. 6122-2 du code de la santé publique et auxquelles aucun autre motif de refus énoncé à l’article R. 6122-34 du code de la santé publique ne peut être opposé, il appartient à l’autorité administrative, dans le cadre de son pouvoir général d’appréciation, d’apprécier les mérites respectifs des candidatures au regard des besoins de santé de la population identifiés par le schéma régional applicable.

En premier lieu, la décision attaquée comporte les considérations de fait et de droit qui en constituent le fondement. En outre, la suffisance de la motivation ne dépend pas de la pertinence des motifs. Par suite, le moyen tiré de l’insuffisance de motivation doit être écarté.

En deuxième lieu, il ne ressort pas des termes de la décision en litige que, pour apprécier les mérites respectifs des cinq offres concurrentes, l’ARS Grand Est se soit fondée sur d’autres éléments que ceux résultant des diagnostics et des objectifs énoncés par le schéma régional d’organisation de soins du projet de santé du Grand Est. Elle a pu notamment, sans méconnaître l’étendue de sa compétence, ni commettre d’erreur de fait, ni entacher sa décision d’un défaut de base légale, se fonder sur les conditions d’implantation et techniques de fonctionnement déjà existantes pour départager les candidats et ce quand-bien même les dispositions transitoires prévues par le III de l’article 3 du décret n° 2022-694 du 26 avril 2022 prévoient un délai de cinq ans pour se mettre en conformité avec les dispositions du 1° des articles D. 6124-28-5, D. 6124-29-3, D. 6124-30-3, D. 6124-31-3 et D. 6124-33-5 du code de la santé publique.

En troisième lieu, la décision attaquée n’est pas fondée sur le motif tiré de ce que la demande de la clinique requérante ne satisferait pas aux exigences de l’article R. 6122-34 du code de la santé publique, notamment celles tenant aux conditions d’implantation des activités de soins et des équipements matériels mais sur la comparaison des mérites respectifs des candidats au regard notamment de ce critère qui était satisfait par l’ensemble des postulants. Par suite, le moyen tiré de la méconnaissance de l’article R. 6122-34 du code de la santé publique ne peut qu’être écarté.

En quatrième lieu, si, ainsi que le soutient à bon droit la clinique requérante, il n’existe aucune obligation légale tenant à ce qu’une équipe médicale soit dédiée à l’activité de soins critiques adultes mention 2, la directrice de l’ARS Grand Est a pu, néanmoins, dans le cadre de l’appréciation du mérite respectif des offres, et sans commettre d’erreur de droit, évaluer l’organisation retenue par les candidats pour assurer la continuité des soins.

En cinquième lieu, la requérante soulève par la voie de l’exception l’illégalité du schéma régional de santé.

Aux termes de l’article R. 1434-4 du code de la santé publique : « Le schéma régional de santé est élaboré par l’agence régionale de santé sur le fondement d’une évaluation des besoins. A cette fin, elle effectue un diagnostic comportant une dimension prospective des besoins de santé, sociaux et médico-sociaux et des réponses existantes à ces besoins, y compris celles mises en œuvre dans le cadre d’autres politiques publiques. / Le diagnostic porte également sur la continuité des parcours de santé, l’identification d’éventuels points de rupture au sein de ces parcours et les difficultés de coordination entre professionnels, établissements ou services. / Le diagnostic tient compte notamment : / 1° De la situation démographique et épidémiologique ainsi que de ses perspectives d’évolution ; / 2° Des déterminants de santé et des risques sanitaires ; / 3° Des inégalités sociales et territoriales de santé ; / 4° De la démographie des professionnels de santé et de sa projection ; / 5° Des évaluations des projets régionaux de santé antérieurs. ».

S’il résulte de ces dispositions que le schéma régional de santé doit être élaboré sur le fondement d’une évaluation des besoins de santé, sociaux et médico-sociaux reposant elle-même sur un diagnostic tenant compte, notamment, des éléments qu’elles mentionnent, il n’en résulte pas, en revanche, que les éléments de ce diagnostic devraient nécessairement figurer dans le schéma régional de santé.

D’une part, il ressort des pièces du dossier que le schéma régional de santé en litige comprend, pour l’activité « soins intensifs polyvalents dérogatoires » mention 2, une partie comprenant une analyse des perspectives d’évolution de la situation démographique et épidémiologique régionale, le bilan de la crise Covid 19, un audit régional des activités de surveillance continue, effectué dans le cadre de la refonte de l’activité « réanimation » issue de l’ordonnance n° 2021-58 du 12 mai 2021 portant modification du régime des autorisations d’activité de soins et des équipements matériels lourds qui n’ont pas vocation à toutes devenir des unités de soins « critiques », eu égard à la mise en place de la réforme de la gradation des filières médicales. La société requérante n’est pas fondée à soutenir que, pour déterminer l’offre de soins pour les activités considérées, l’agence régionale de santé n’aurait pas procédé à une évaluation des besoins sanitaires reposant sur un diagnostic tenant compte des éléments prévus à l’article R. 1434-4 du code de la santé publique, la circonstance qu’il ne figure pas dans son intégralité dans le schéma régional de santé étant à cet égard sans incidence. Par suite, le moyen tiré de l’erreur de droit commise par l’ARS en s’abstenant de réaliser un diagnostic suffisant des besoins en santé dans la mention en litige doit être écarté. Pour les mêmes motifs, le moyen tiré de la méconnaissance de l’article R. 1434-7 du code de la santé publique, tel qu’interprété par l’instruction n° DGOS/R3/2023/47 du 6 avril 2023, doit être écarté.

D’autre part, la clinique requérante soutient que l’article R. 1434-7 du code de la santé publique, tel qu’interprété par l’instruction n° DGOS/R3/2023/47 du 6 avril 2023 impliquait nécessairement à l’ARS Grand Est de tenir des besoins des autres activités de soins impliquées dans la filière de traitement, soit au niveau de la zone d’implantation n°10 soit au niveau de la zone de recours Grand Est pour fixer les objectifs quantitatifs de l’activité de soins critiques. Toutefois, il ressort des pièces du dossier que les acticités de chirurgie des cancers mention B1 « viscérale et digestif complexe » et la radiologie interventionnelle mention A et B ne nécessitent pas pour le titulaire de disposer d’une unité de soins intensifs polyvalents dérogatoires mais d’une unité de surveillance continue hors champ des soins critiques, unités qui ont été maintenues par l’ARS Grand Est. En outre, les zones d’implantation n° 11 et 12 bénéficient de cinq autorisations portant le mention 1. Enfin le principe de gradation de l’offre de soins nécessite le regroupement au sein des mêmes établissements, des activités les plus techniques telles que la radiologie interventionnelle mention C et D et la médecine nucléaire mention B et de l’activité de soins critiques.

Il résulte de ce qui précède que le moyen tiré de l’exception d’illégalité du schéma régional de santé doit être écarté.

En sixième lieu, contrairement à ce que la société requérante soutient, il n’est pas établi que le refus d’autorisation en litige mettrait fin à 73,79 % des prises en charge dans la mesure où la SAS clinique de l’Orangerie dispose toujours de son unité de surveillance continue permettant d’assurer la surveillance continue des patients dont l’état est stable, en particulier dans le cadre du traitement du cancer, de la chirurgie oncologique A6 ou B1, de la chirurgie digestive complexe ou de l’activité de soins de radiologie interventionnelle. Pour les mêmes motifs, il n’est pas davantage établi que la délivrance d’une seule autorisation pour l’activité de soins critiques dans la zone d’implantation n° 10 aurait pour conséquence une saturation de l’unique établissement autorisé ne permettant pas de garantir une qualité et une sécurité des soins optimales. Il s’ensuit que le moyen tiré de l’erreur manifeste d’appréciation commise par la directrice de l’ARS Grand Est ainsi que celui de la méconnaissance de l’égalité de traitement ne peuvent qu’être écartés.

Il résulte de ce qui précède que la SAS clinique de l’Orangerie n’est pas fondée à demander l’annulation de décision n° 2024-1438 du 24 septembre 2024 portant refus d’autorisation d’exercer l’activité de soins critiques adultes mention 2 sur le site de la SAS clinique de l’Orangerie. Par voie conséquence, il y a lieu de rejeter les conclusions à fin d’injonction susvisées.

Sur la légalité de la décision n° 2024-1432 du 24 septembre 2024 portant d’autorisation d’exercer l’activité de soins critiques adultes mention 2 pour le GCS ES Rhéna sur le site de la SAS clinique de Rhéna :

En premier lieu, la décision attaquée comporte les considérations de fait et de droit qui en constituent le fondement et ce quand-bien même elle porte sur deux autorisations distinctes dès lors que les critères d’autorisation sont identiques et que les deux mentions autorisées relèvent toutes deux des « soins critiques ».

En deuxième et ainsi qu’il a été dit au point 2, lorsque le schéma régional applicable prévoit l’installation d’un nombre d’équipements matériels lourds moindre que celui des demandes présentées qui répondent aux critères prévus à l’article L. 6122-2 du code de la santé publique et auxquelles aucun autre motif de refus énoncé à l’article R. 6122-34 du code de la santé publique ne peut être opposé, il appartient à l’autorité administrative, dans le cadre de son pouvoir général d’appréciation, d’apprécier les mérites respectifs des candidatures au regard des besoins de santé de la population identifiés par le schéma régional applicable. D’une part et contrairement à ce que soutient la SAS clinique de l’Orangerie, la directrice de l’ARS Grand Est n’a pas fait état de considérations générales mais a analysé les mérites respectifs des offres au regard des besoins de santé de la population identifiés par le schéma régional applicable et a exercé l’intégralité de sa compétence. Elle a pu, en outre, notamment sans méconnaître l’étendue de sa compétence, se fonder sur les conditions d’implantation et techniques de fonctionnement déjà existantes pour départager les candidats et ce quand-bien même les dispositions transitoires prévues par le III de l’article 3 du décret n° 2022-694 du 26 avril 2022 pour prévoir un délai de cinq ans pour se mettre en conformité avec les dispositions du 1° des articles D. 6124-28-5, D. 6124-29-3, D. 6124-30-3, D. 6124-31-3 et D. 6124-33-5 du code de la santé publique.

En troisième lieu, la mise en jeu d’une seule autorisation de « soins critiques » dans le secteur d’implantation n° 10, en application des objectifs quantitatifs de l’offre de soin et délivrée au GCS ES Rhéna repose sur les principes de pertinence et de gradation de l’offre de soin dans un contexte budgétaire tendu. Contrairement à ce que soutient la société requérante et ainsi qu’il a été dit aux points 11 et 13, l’obtention de cette autorisation par le GCS ES Rhéna, cohérente avec les principes qui viennent d’être énoncés, n’a pas pour effet de priver les autres acteurs du secteur de l’exercice de leurs activités de type chirurgie oncologique ou de radiologie interventionnelle dès lors que plusieurs autres établissements de santé disposent d’unités de soins continus non critiques. Enfin, le principe du libre choix du patient s’exerce dans la limite de l’offre de soins disponible, telle qu’organisée par le schéma régional de santé. Par suite, le moyen tirés de la méconnaissance des règles du droit de la concurrence, pris en ses différentes branches, doit être écarté.

En quatrième lieu, pour les mêmes motifs que ceux énoncés aux points 7 à 12, le moyen tiré de l’exception d’illégalité du schéma régional de santé doit être écarté.

En cinquième lieu, la circonstance que l’activité de cardiologie interventionnelle était exercée, à la date de la décision attaquée, par le Groupement d’exploration radiologiques et cardiovasculaires et non par le GCS ES Rhéna lui-même est sans incidence sur l’appréciation portée par la directrice générale de l’ARS Grand Est dès lors que cette activité hautement technique était bien exercée sur le site de le GCS ES Rhéna qui a, au demeurant, déposé le 12 juillet 2024 un dossier de demande d’autorisation pour les mentions rythmologie interventionnelle-mention C, cardiopathies congénitales hors rythmologie-mention A et cardiopathies ischémiques et structurelles de l’adulte.

Il résulte de ce qui précède que la SAS clinique de l’Orangerie n’est pas fondée à demander l’annulation de la décision n° 2024-1432 du 24 septembre 2024 portant d’autorisation d’exercer l’activité de soins critiques adultes mention 2 pour le GCS ES Rhéna sur le site de la SAS clinique de Rhéna.

Sur les frais d’instance :

Les dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative font en tout état de cause obstacle à ce que « l’Etat » verse une somme au titre des frais exposés par la SAS clinique de l’Orangerie et non compris dans les dépens. Il y a lieu en revanche de mettre à la charge de la SAS clinique de l’Orangerie une somme de 2 000 euros au titre des frais exposés par le GCS ES Rhéna et non compris dans les dépens.

D E C I D E :

Article 1er : Les requêtes de la SAS clinique de l’Orangerie sont rejetées.

Article 2 : La SAS clinique de l’Orangerie versera la somme de 2 000 (deux mille) euros au GCS ES Rhéna sur le fondement de l’article L. 761-1 du code de justice administrative.

Article 3 : Le présent jugement sera notifié à la SAS Clinique de l’Orangerie, à le GCS ES Rhéna et à la directrice générale de l’ARS Grand Est. Copie en sera adressée à la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées.

Délibéré après l’audience du 24 mars 2026, à laquelle siégeaient :

- M. Carrier, président,

- M^me Bronnenkant, première conseillère,

- M^me Muller, première conseillère.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 28 avril 2026.

La rapporteure,

H. BRONNENKANT

Le président,

C. CARRIER

La greffière,

S. SIAMEY

La République mande et ordonne à la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées en ce qui la concerne ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

Pour expédition conforme,

Le greffier,