TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ANNECY

PÔLE SOCIAL

Annexe du Palais de Justice

[Adresse 1]

[Localité 1]

N° RG 25/00042 – N° Portalis DB2Q-W-B7J-FZ4V

Minute : 26/

[K] [D]

C/

CPAM DE HAUTE SAVOIE

Notification par LRAR le :

à :

— Mme [D]

— CPAM 74

Retour AR demandeur :

Retour AR défendeur :

Titre exécutoire délivré le :

à :

JUGEMENT

12 Février 2026

________________________________________________________

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

Composition du Tribunal lors des débats :

Présidente : Madame Carole MERCIER

Assesseur représentant des employeurs : Monsieur Jean-Jacques LACROIX

Assesseur représentant des salariés : Monsieur Stéphane LEGROS

Greffière : Madame Caroline BERRELHA

A l’audience publique du 11 Décembre 2025, le tribunal a entendu les parties et la Présidente a indiqué que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 12 Février 2026.

ENTRE :

DEMANDEUR :

Madame [K] [D]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 2]

comparante,

ET :

DÉFENDEUR :

CPAM DE HAUTE SAVOIE

Service Contentieux

[Adresse 3]

[Localité 1]

représentée par M. [W] [A], muni d’un pouvoir spécial,

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [K] [D] souffre de la maladie de Ménière.

Elle s’est vu octroyer le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour les prestations en lien avec cette pathologie selon décision de la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE HAUTE-SAVOIE (ci-après dénommée CPAM) du 28 août 2023 au 28 août 2024.

Madame [K] [D] a déposé le 1er juillet 2024 auprès de la CPAM une nouvelle demande d’exonération du ticket modérateur pour les prestations en lien avec cette pathologie.

Par courrier du 05 juillet 2024, la caisse a rejeté sa demande au motif que les critères médicaux permettant cette prise en charge ne sont pas réunis.

Madame [K] [D] a contesté cette décision en saisissant la commission médicale de recours amiable de la caisse en date du 06 août 2024, laquelle n’a pas statué sur son recours.

Madame [K] [D] a dès lors saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d’Annecy selon requête parvenue en date du 20 janvier 2025, aux fins de contester cette décision implicite de rejet.

L’affaire a été fixée à l’audience du 11 décembre 2025.

A cette audience, Madame [K] [D] a demandé au tribunal de la reconnaître en affection de longue durée hors liste, en raison de la maladie de Ménière dont elle est atteinte et à titre subsidiaire, d’ordonner une mesure d’expertise médicale.

Au soutien de ses prétentions, Madame [K] [D] fait valoir que le médecin conseil de la caisse a pris sa décision sans même prendre la peine de la recevoir en consultation. Elle indique ne pouvoir se faire soigner ailleurs qu’à l’hôpital de [Localité 3], seul établissement de la région à disposer des équipements pour suivre sa maladie, alors que celle-ci est très invalidante et qu’elle l’empêche de conduire. Elle déclare par ailleurs être atteinte de diabète et se sentir victime d’un véritable refus de soins, dès lors que le refus qui lui est opposé par la CPAM restreint considérablement les possibilités qui sont les siennes de se rendre à [Localité 3] pour son suivi médical.

En défense, la CPAM de Haute-Savoie a relevé qu’il s’agit d’un débat purement médical et a indiqué ne pas s’opposer à une mesure d’instruction de type consultation médicale.

Au bénéfice de ses intérêts, la CPAM rappelle qu’elle est liée par l’avis de son médecin-conseil qui a estimé que la maladie de Ménière ne figure pas sur la liste des affections de longue durée et que dès lors qu’il n’y a aucune indication d’un panier de soins particulièrement coûteux, l’assurée ne remplit pas les critères du décret du 08 octobre 2009 pour que la pathologie dont elle souffre soit prise en charge au titre de l’exonération du ticket modérateur.

La décision a été mise en délibéré au 12 février 2026.

SUR CE :

— sur la recevabilité du recours contentieux

Aux termes de l’article L. 142-1 1° du code de la sécurité sociale, le contentieux de la sécurité sociale comprend les litiges relatifs à l’application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole.

L’article L. 142-4 du même code prévoit que les recours contentieux formés dans les matières mentionnées à l’article L. 142-1, à l’exception du 7°, sont précédés d’un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat.

L’article R. 142-1-A III du code de la sécurité sociale dispose que “s’il n’en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande”.

L’article R. 142-8 du même code, dans sa version applicable au litige précise enfin que “pour les contestations formées dans les matières mentionnées aux 4°, 5° et 6° de l’article L. 142-1, et sous réserve des dispositions de l’article R. 711-21, le recours préalable mentionné à l’article L. 142-4 est soumis à une commission médicale de recours amiable.”

En l’espèce, il est constant que Madame [K] [D] a saisi la commission médicale de recours amiable le 06 août 2024. Celle-ci n’ayant pas statué sur son recours, elle est présumée l’avoir rejeté à l’expiration d’un délai de quatre mois. Madame [K] [D] ayant saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d’Annecy selon courrier réceptionné au greffe le 20 janvier 2025, son recours doit être déclaré recevable pour avoir été exercé dans les deux mois suivant cette décision implicite de rejet.

— sur la demande d’exonération du ticket modérateur

Aux termes de l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, « la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

(…)

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

(…) »

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale dresse la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux au ticket modérateur.

Selon l’article R. 160-12 du même code, « l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. »

En l’espèce, il ressort du dossier que Madame [K] [D] est atteinte de la maladie de Ménière, laquelle a été diagnostiquée en 2015. La CPAM avait précédemment accordé à l’assurée l’exonération du ticket modérateur au titre de cette pathologie, du 28 août 2023 au 28 août 2024.

Il n’est pas démontré par la caisse de changement dans la situation de Madame [K] [D] depuis la précédente décision ayant fait droit à sa demande d’exonération du ticket modérateur, alors que le Docteur [J] [Z] dans un courrier du 31 juillet 2024 indique que la problématique de maladie de Ménière de Madame [K] [D] reste un cas compliqué justifiant une prise en charge régulière au CHU de [Localité 3], les ORL de proximité ne pouvant la prendre en charge. Le médecin précise « dans ce contexte, elle réalise souvent de longues distances pour se faire soigner qui n’est pas de son fait. J’ai pris note du refus de l’ALD et conteste comme proposé par le courrier de refus, sollicitant au moins une ALD non exonérante pour que ses trajets longs puissent être pris en charge, ce d’autant plus qu’elle marche avec une canne à cause de sa maladie de Ménière rendant compliqué la conduite ».

Selon l’article R. 142-16 du code de la sécurité sociale “la juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressée.”

Les éléments à la disposition du Tribunal ne lui permettant pas de répondre à la question de savoir si Madame [K] [D] est ou non atteinte d’une ou plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et si celle-ci nécessite le cas échéant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et la contestation étant de nature médicale, il convient d’ordonner une mesure d’expertise médicale (laquelle apparaît plus opportune au vu de la pathologie rare dont est atteinte l’assurée), avant dire droit et de surseoir à statuer sur les demandes de Madame [K] [D].

— sur les demandes accessoires

En application des dispositions de l’article R. 142-1-A II du code de la sécurité sociale, sous réserve des dispositions particulières, les demandes portées devant les juridictions spécialement désignées en application des articles L. 211-16, L. 311-15 et L. 311-16 du code de l’organisation judiciaire sont formées, instruites et jugées, au fond comme en référé, selon les dispositions du code de procédure civile.

Aux termes de l’article R. 142-10-6 alinéa 1er du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de ses décisions. Au regard des dispositions du jugement ainsi rendu, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire.

Il est par ailleurs rappelé s’agissant des frais de déplacement pour se rendre à l’expertise qu’aux termes de l’article R.142-18 du code de la sécurité sociale, "les requérants ou leurs ayants droit qui doivent quitter leur commune de résidence ou celle de leur lieu de travail pour répondre à la convocation d’un médecin expert ou d’un médecin consultant désigné par une juridiction mentionnée à la présente section en première ou seconde instance en application du présent titre sont indemnisés de leurs frais de déplacement et de séjour dans les conditions fixées par le décret n° 2006-781 du 3 juillet 2006, sans préjudice de l’application des articles R. 322-10-1, R. 322-10-2, R. 322-10-4 R. 322-10-6 et R. 322-10-7.

Afin de bénéficier du remboursement de l’un des transports mentionnés aux 1° et 2° de l’article R. 322-10-1 et des frais de transport de la personne l’accompagnant en application de l’article R. 322-10-7, le requérant en fait la demande dans sa requête. Le bénéfice de ce remboursement est soumis à l’avis conforme du médecin expert ou consultant qui examine la demande du requérant sur la base des pièces que ce dernier a jointes à sa requête.

S’il n’en a pas fait la demande dans sa requête, le requérant peut bénéficier du remboursement des frais prévus à l’alinéa précédent, s’il justifie auprès de son organisme de prise en charge d’une prescription médicale de transport dans les conditions prévues par les articles R. 322-10 à R. 322-10-7."

Au regard de l’expertise médicale ainsi ordonnée avant dire droit, il convient de surseoir à statuer sur les autres demandes et de réserver les dépens.

En application des dispositions de l’article R. 142-10-6 alinéa 1er du code de la sécurité sociale, il convient d’ordonner l’exécution provisoire de la présente décision, eu égard à la mesure de consultation médicale ainsi ordonnée.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire d’ANNECY, statuant en audience publique, par jugement avant dire droit rendu contradictoirement, en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

DÉCLARE Madame [K] [D] recevable en son recours ;

ORDONNE, avant dire droit, une expertise médicale et commet pour y procéder le Docteur [E] [G] ([Adresse 4]), qui pourra s’adjoindre tout sapiteur de son choix, avec pour mission après avoir examiné Madame [K] [D], consulté toutes pièces utiles et entendu tout sachant, de :

❑ convoquer et d’entendre les parties, assistées le cas échéant de leurs avocats et médecins conseils, recueillir leurs observations, ainsi que celles du Docteur [J] [Z] (CHU [Localité 3]) ;

❑ se faire communiquer par Madame [K] [D], tous documents médicaux relatifs à la pathologie dont il souffre, à savoir la maladie de Ménière (certificats médicaux, radiographies, scanners, échographies, compte-rendu d’opérations et d’examens, dossier médical…) ;

❑ à partir des déclarations et des doléances de Madame [K] [D], ainsi que des documents médicaux fournis et d’un examen clinique circonstancié de celle-ci :

➢ dire si Madame [K] [D] peut ou non bénéficier d’une exonération du ticket modérateur prévue à l’article L. 160-14 du code de la sécurité sociale parce qu’elle souffre d’une pathologie mentionnée à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale,

➢ à défaut, dire :

— si Madame [K] [D] est ou non atteinte d’une ou plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant,

— si cette affection ou ces affections nécessitent le cas échéant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse,

❑ faire toutes observations utiles quant à la résolution du litige,

DIT que l’expert fera connaître sans délai son acceptation de la mission, qu’en cas de refus ou d’empêchement légitime, il sera pourvu aussitôt à son remplacement ;

DIT que l’expert commis devra adresser son rapport directement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire ;

DIT que l’expert accomplira sa mission conformément aux dispositions des articles 273 à 283 du code de procédure civile, qu’il pourra entendre toutes personnes ;

DIT qu’il aura la faculté de s’adjoindre tout spécialiste de son choix dans une spécialité différente de la sienne, à charge de joindre leur avis au rapport ;

DIT que l’expert rédigera au terme de ses opérations, un pré-rapport qu’il communiquera aux parties en les invitant à présenter leurs observations ;

RAPPELLE que l’expert doit prendre en considération les observations ou réclamations des parties, si elles sont écrites les joindre à son rapport si les parties le demandent, faire mention dans son avis de la suite qu’il leur aura donnée et qu’enfin l’expert peut fixer un délai aux parties pour formuler leurs observations à l’expiration duquel il ne sera plus tenu d’en prendre compte sauf cause grave et dûment justifiée auquel cas il en fait rapport au juge chargé du contrôle de l’expertise ;

DIT que l’expert dressera rapport de ses opérations pour être déposé au greffe avant le 15 août 2026 en un original et une copie après en avoir adressé un exemplaire à chacune des parties en cause ;

RAPPELLE que le médecin expert désigné ne doit pas avoir soigné Madame [K] [D], ne pas être un médecin attaché à l’entreprise qui l’employait, ne pas appartenir au conseil d’administration de la caisse intéressée à l’instance, ne pas participer au service de contrôle médical de cette caisse ou avoir été désigné comme médecin pour examiner le recours préalable de Madame [K] [D] par la commission médicale de recours amiable de la caisse ;

RAPPELLE que le praticien conseil de la caisse ou la caisse ayant examiné le recours préalable doit transmettre au médecin expert l’intégralité du rapport médical ayant fondé sa décision sans pouvoir opposer l’article 226-13 du code pénal (art L. 142-10 du code de la sécurité sociale) ainsi que le cas échéant le rapport médical reprenant les constats résultants de l’examen clinique de l’assuré ainsi que ceux résultant des examens consultés par le praticien conseil justifiant sa décision et les conclusions motivées de la commission médicale de recours amiable (articles R. 142-16-3 et R. 142-8-5) ou encore l’ensemble des éléments ou informations à caractère secret ayant fondé la décision le tout sous pli fermé avec la mention « confidentiel » apposée sur l’enveloppe ;

DIT que l’expert tiendra le juge chargé du contrôle de l’expertise informé de l’avancement de ses opérations et le saisira de toute difficulté y afférente ;

DIT qu’en cas d’empêchement, l’expert sera remplacé à la demande de la partie la plus diligente par simple ordonnance du juge chargé du contrôle des expertises ;

SURSOIT à statuer sur les autres demandes ;

DIT que l’instance sera reprise après dépôt du rapport de consultation, d’office ou à la requête de la partie la plus diligente ;

RAPPELLE que les frais de la mesure d’expertise sont pris en charge conformément aux dispositions de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale ;

RÉSERVE les dépens ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

En foi de quoi le présent jugement a été prononcé au Palais de justice d’Annecy le douze février deux mil vingt six, par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été avisées conformément à l’article 450 du code de procédure civile et signé par Madame Carole MERCIER, Présidente et Madame Caroline BERRELHA, Greffière.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,