Jugement du : 13/05/2025

N° RG 24/00296 -

N° Portalis DBZ5-W-B7I-JRK6

CPS

MINUTE N° :

Mme [O] [FY]

CONTRE

[10]

Copies :

Dossier

[O] [FY]

[10]

la SELARL PEACOCK AVOCATS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CLERMONT-FERRAND

Pôle Social

Contentieux Général

LE TREIZE MAI DEUX MIL VINGT CINQ

dans le litige opposant :

Madame [O] [FY]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Virginie RABY de la SELARL PEACOCK AVOCATS, avocats au barreau de PARIS,

DEMANDERESSE

ET :

[10]

[Localité 2]

représentée par Mme [DR], munie d’un pouvoir,

DEFENDERESSE

LE TRIBUNAL,

composé de :

Alain LEROI, Magistrat honoraire, chargé de fonctions juridictionnelles,

Muriel BISCUIT, Assesseur représentant les employeurs,

[UY] AYAT, Assesseur représentant les salariés,

assistés de Marie-Lynda KELLER, greffière, lors des débats et lors de la mise à disposition de la présente décision.

***

Après avoir entendu les conseils des parties à l’audience publique du 8 avril 2025 et les avoir avisés que le jugement serait rendu ce jour par mise à disposition au greffe, le tribunal prononce le jugement suivant :

EXPOSE DU LITIGE

Par lettre recommandée avec accusé de réception du 23 mars 2023, la [6] (la Caisse ou la [9]) a notifié à Madame [O] [FY], infirmière libérale, un indu à hauteur de 73.667,43 euros, pour la période du 1er juillet 2021 au 30 septembre 2022, pour les motifs suivants : erreurs de facturations pour un montant de 11.640,07 euros ; anomalies de facturation pour un montant de 11.154,38 euros ; non-respect de la [19] pour un montant de 50.872,98 euros.

Madame [O] [FY] a saisi la Commission de Recours Amiable (la [12]) de la caisse en contestation de cet indu par lettre recommandée du 15 mars 2023.

Par décision datée du 26 janvier 2024 et reçue le 13 mai 2024, la [12] a notamment : « (…) considérant que la caisse a fait une exacte application des textes en vigueur auxquels il n’est pas possible de déroger et des observations formulées, décidé de ramener le montant de l’indu à la somme de 71.846,12 euros (…) » .

Par lettre recommandée de son avocat datée du 23 avril 2024, enregistrée le 10 mai 2024, Madame [O] [FY] a saisi le présent Tribunal Judiciaire (Pôle Social) d’un recours contentieux.

A l’audience du 8 avril 2025,

Madame [O] [FY] est représentée par son avocat. Il est demandé :

de dire et juger sa requête recevable et bien fondée ;

in limine litis : juger que la Caisse ne justifie pas de la publication de la délégation de pouvoir consentie à Monsieur [SA] lui permettant de signer valablement la notification d’indu délivrée ; prononcer la nullité de la notification d’indu ; prononcer la nullité des actes réalisés par l’agent enquêteur, et, notamment, le procès verbal d’audition ; juger que le contrôle mené par la caisse est entaché d’irrégularités manifestes et s’est déroulé en violation du principe du contradictoire et des droits de la défense ; prononcer la nullité de la procédure de contrôle et débouter la caisse de toutes ses réclamations à son encontre ;

sur le fond : juger qu’elle reconnaît devoir la somme de 20.694,32 euros ; débouter la caisse de sa demande en restitution d’indus pour un montant de 51.151,80 euros ;

en tout état de cause : écarter l’exécution provisoire de droit par application de l’article 514-1 du code de procédure civile ; condamner la caisse à lui verser la somme de 3.000,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; condamner la caisse aux entiers dépens.

La représentante de la [6] demande à voir :

— dire bien fondée l’action en recouvrement engagée à l’encontre de Madame [O] [FY] ; constater que la caisse a recalculé le montant de l’indu à la somme de 71.541,35 euros ; reconventionnellement, condamner Madame [O] [FY] à rembourser la somme de 71.541,35 euros ; rejeter la demande d’échéancier et celle formulée au titre de l’article 700 ; constater que la caisse ne sollicite pas l’exécution provisoire.

***

Il est fait référence aux écritures des parties pour un plus complet exposé de leurs moyens, celles-ci les ayant reprises oralement lors de l’audience.

MOTIFS

Il convient de rappeler à titre liminaire que le tribunal n’est pas compétent pour confirmer, infirmer ni annuler tout ou partie d’une décision rendue par un organisme social, ou par une [12], dans la mesure où cette décision possède un caractère administratif et non juridictionnel.

La recevabilité du recours de Madame [O] [FY] n’est pas discutée.

In limine litis, Madame [O] [FY] demande à voir constater que la notification d’indu a été établie au terme d’une procédure qui a méconnu totalement les droits de la défense et le principe du contradictoire et, qu’entaché d’un vice substantiel, le contrôle doit être annulé.

Madame [O] [FY] fait valoir en substance : qu’il n’est nullement justifié de la délégation régulière et valable consentie à Monsieur [UY] [SA], sous-directeur, signataire de la notification d’indu ; qu’il convient de constater que dans le cadre du contrôle litigieux opéré, les auditions ont été menées par un agent de la caisse qui ne disposait ni d’agrément, ni d’assermentation ; que des manquements de la caisse au principe du contradictoire et au respect des droits de la défense résultent également d’un non-respect de la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance maladie.

En réplique, la caisse soutient notamment : qu’aucune disposition n’exige, à peine de nullité, que la lettre de notification soit signée par le Directeur de la caisse ; que la Cour de cassation n’exige pas, à peine de nullité, que la lettre de notification soit signée par le directeur ou un agent de la caisse muni d’une délégation de pouvoir ou de signature ; que l’obligation d’agrément et d’assermentation ne s’applique aux agents qui procèdent aux contrôles de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique.

Le principe essentiel du respect du contradictoire est en particulier prévu par le code de la sécurité sociale en son article L.133-4. Cet article, dans sa rédaction applicable en l’espèce, dispose :

« En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article [17] 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’État définit les modalités d’application du présent article. »

L’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose par ailleurs :

« I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé, d’un établissement de santé ou d’un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L. 133-4."

Par ailleurs, la Charte du contrôle des professionnels de l’Assurance Maladie prévoit également notamment : « L’assurance maladie s’engage à ce que les moyens déployés (…) par les caisses (…) respectent des principes éthiques tel que (…) le principe du contradictoire , les droits de la défense. » ; « L’assurance maladie, sauf cas de fraude, informe à l’issue du contrôle le professionnel de santé de la fin du contrôle et lui adresse ses constats pour recueillir ses observations. » .

Sur le défaut de qualité du signataire des courriers de la Caisse :

Madame [O] [FY] fait valoir : qu’il appartenait par principe au Directeur de la caisse de signer et d’adresser la notification litigieuse ; qu’en l’espèce, la notification d’indu est signée par le sous-directeur (Monsieur [UY] [SA]) ; qu’il n’est nullement justifié en l’espèce d’une délégation régulière et valable consentie à Monsieur [UY] [SA], ayant fait l’objet d’une publication ; que la nullité de la notification est encourue.

En réplique, la caisse fait notamment valoir : qu’en application des articles R.122-3 et D.253-6 du code de la sécurité sociale, le directeur de la caisse peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme ; que le fait que le destinataire de l’acte soit en mesure de connaître l’organisme à l’origine de la décision suffit à assurer la validité de l’acte, peu important le signataire de la décision ; qu’aucune disposition n’exige, à peine de nullité, que la lettre de notification soit signée par le directeur de la caisse ainsi qu’il ressort d’une jurisprudence établie de la cour de cassation ; qu’en tout état de cause, elle verse aux débats la délégation de signature conférée à Monsieur [UY] [SA], par le Directeur de la caisse du Puy-de-Dôme .

L’argumentation développée par Madame [O] [FY] pour conclure à la nullité de la notification d’indu, motif pris de l’absence de justification d’une délégation de pouvoir, ayant fait l’objet d’une publication régulière du directeur de la caisse au signataire de la notification d’indu (identifié ici comme Monsieur [UY] [SA] – sous-directeur), est inopérante dès lors que selon une jurisprudence constante, si, selon l’article R. 133-9-1 du code de sécurité sociale, la notification de payer prévue par l’article L. 133-4 du même code est adressée au professionnel ou à l’établissement de santé par le directeur de l’organisme d’assurance maladie, ces dispositions n’exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l’organisme muni d’une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci (voir notamment en ce sens : Cass., 2e Civ., 28 novembre 2019, pourvoi n° 18-21.879, 18-21.880, 18-21.881, 18-21.883, 18-21.882, 18-21.884, 18-21.911, 18-21.912). L’application de ce principe rend également inopérant le moyen tiré du défaut de publication de l’acte de délégation, dont même l’inexistence ne saurait entraîner la nullité de la notification de payer.

En conséquence, le moyen tiré de l’absence de délégation de pouvoir du signataire de la notification d’indu sera rejeté.

Sur l’agrément et l’assermentation de l’agent enquêteur :

Madame [O] [FY] fait également valoir : que dans le cadre des contrôles d’activité, il ressort des articles L.114-10, L.243-7 et L.243-9 du code de la sécurité sociale que les agents chargés du contrôle doivent être agréés et assermentés ; que, pour recueillir des informations et dresser des procès-verbaux, les agents de la caisse mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique, de sorte que leur agrément et leur assermentation sont obligatoires ; qu’en l’espèce, des auditions ont bien été menées par un agent de la caisse sans que cet organisme rapporte la preuve de l’assermentation de son agent, ni qu’une autorisation provisoire ou un agrément définitif ont été publiés au Bulletin officiel du ministère chargé de la sécurité sociale.

En réplique, la caisse fait notamment valoir : que l’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par l’article L.114-10 alinéa 1er ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique, notamment lorsqu’ils procèdent à une audition ; qu’en outre, l’absence de publication de l’agrément n’affectant pas son existence, elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l’agent d’un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté ; que la Cour de cassation rappelle que les agents de contrôle doivent être agréés et assermentés seulement s’ils font usage de prérogatives

de puissance publique, notamment lorsqu’ils procèdent à des auditions et que la caisse n’a pas à transmettre la décision d’agrément ni à justifier la publication au Bulletin officiel ; qu’en l’espèce, il s’agit d’un contrôle de facturations et qu’elle produit la carte d’identité professionnelle de l’agent qui a réalisé un entretien/audition (27.02.2023 / compte-rendu d’audition – article L.114-10 du code de la sécurité sociale) avec Madame [O] [FY].

L’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale dispose notamment : «  Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Les constatations établies à cette occasion par ces agents font foi jusqu’à preuve du contraire.

Lorsque cela est nécessaire à l’accomplissement de sa mission, un agent chargé du contrôle peut être habilité par le directeur de son organisme à effectuer, dans des conditions précisées par décret, des enquêtes administratives et des vérifications complémentaires dans le ressort d’un autre organisme. Les constatations établies à cette occasion font foi dans les mêmes conditions que celles mentionnées au premier alinéa et le directeur de ce dernier organisme tire, le cas échéant, les conséquences concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. »

L’obligation d’agrément et d’ assermentation prescrite par l’article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale ne s’applique pas aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L.133-4 du même code, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en ouvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition.

En l’espèce, le contrôle effectué par la Caisse portait uniquement sur l’activité du professionnel de santé, après une analyse des soins facturés et des prescriptions par rapport aux règles de la [19], de telle sorte que l’obligation d’agrément et d’assermentation ne s’applique pas.

Ainsi que le fait valoir la caisse, les dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale (…) ne sont pas applicables aux contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L. 133-4 (…) et aux dispositions réglementaires prises pour leur application (Cass. 2e civ., 7 juill. 2022, n° 21-11.998 : JurisData n° 2022-011406. – Cass. 2e civ., 9 sept. 2021, n° 20-17.029).

L’argumentation développée sur ce point par Madame [O] [FY] est inopérante.

Sur l’absence d’évocation et de remise de la Charte du contrôle des professionnels de santé par l’Assurance maladie :

Madame [O] [FY] fait notamment valoir : que la [9] ne lui a jamais remis d’exemplaire de cette Charte, laquelle a notamment pour vocation de permettre au professionnel de connaître ses droits en cas de contrôle ; que le défaut de remise de cette Charte, qui possède un caractère contraignant, doit être sanctionné par la nullité de la procédure de contrôle d’activité ; que la [9] n’a pas respecté les termes de sa propre Charte de contrôle ; que l’absence de valeur normative de la Charte n’est pas de nature à faire obstacle à la demande de nullité de la procédure alors que la caisse manque aux principes essentiels édicté par la caisse nationale.

En réplique, la caisse fait notamment valoir : que la Charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance Maladie, diffusée par la circulaire n°10/2012 du 10 avril 2022, a été élaborée en concertation avec les professionnels de santé et les Ordres professionnels afin de faciliter les relations entre les caisses et les professionnels de santé ; que cette charte n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels qui définissent les modalités du contrôle et les garanties du professionnel de santé ; que cette charte n’a aucune valeur normative ; qu’il convient de préciser également qu’un indu n’est pas une sanction ayant une finalité punitive.

Ce moyen soulevé par Madame [O] [FY] ne saurait prospérer dès lors que ladite Charte, issue de la circulaire n° 10/2012 du Directeur général de la [7] en date du 10 avril 2012, précise qu’elle n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels. La méconnaissance alléguée de la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par la caisse ne peut constituer une cause d’irrégularité de la procédure. Dépourvue de valeur normative et de portée contraignante, ce texte ne saurait fonder l’annulation de la procédure de recouvrement de l’indu demandée.

Compte tenu de ce qui précède, les demandes formulées in limine litis par Madame [O] [FY] doivent être rejetées.

Sur le fond / sur la contestation de l’indu :

Il sera rappelé en premier lieu qu’il appartient à l’organisme d’Assurance Maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (en ce sens : 2 Civ., 16 décembre 2010, n° 09-17.188), puis, au professionnel ou à l’établissement de santé, de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (en ce sens : Cass., 2ème Civ., 28 novembre 2013, n° 12-26.506). L’appréciation des éléments de fait et de preuve soumis aux débats relève du pouvoir souverain des juges du fond (en ce sens : Cass., 2 Civ., 7 octobre 2010, n° 09-16.661).

En d’autres termes, dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve et d’en apporter la preuve contraire. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être apportée par tout moyen par le professionnel de santé, tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu’à l’occasion de l’exercice des recours amiable et contentieux.

On relèvera d’abord, ainsi qu’il est précisé dans ses écritures, que Madame [O] [FY] indique qu’elle ne conteste pas certains indus qui lui ont été initialement notifiés. Cela concerne les dossiers pour les patients suivants : M. [ML] [S] ; Mme [SV] [OK] ; Mme [V] [YH], Mme [KN] [DL] ; Mme [RH] [P] ; Mme [MS] [RU] ; M. [HC] [GW] ; M. [DG] [LY] ; Mme [N] [YB] ; Mme [AY] [PJ] ; M. [G] [K] ; M. [EE] [XD] ; Mme [EF] [MF] ; Mme [M] [A] ; Mme [ZV] [WC] ; Mme [XS] [W] ; Mme [YN] [B] ; Mme [L] [IC] ; Mme [LK] [JA] ; Mme [JU] [NP] ; Mme [LL] [EY] ; M. [KA] [TB] ; Mme [GP] [X], Mme [HP] [T] ; M. [UF] [WI] ; Mme [VG] [JA] ; Mme [IM] [PP] ; Mme [D] [UL] ; M. [WK] [FD] , M. [GI] [CH] ; Mme [J] [CH] ; M. [AN] [AT].

En revanche, Madame [O] [FY] maintient ses contestations s’agissant des indus suivants dont elle demande le rejet : M. [HI] [IC] (montant : 9.721,51 euros) ; Mme [BM] [H] (montant : 9.961,46 euros) ; M. [XJ] [Y] (montant : 9.559,75 euros) ; M. [F] [BX] (montant : 1.289,65 euros) ; Mme [KN] [XP] (montant : 9.854,73 euros ; Mme [FJ] [I] (montant : 1.621,88 euros) ; M. [TZ] [OI] (3.313,10 euros) ; M. [E] [YB] (montant : 541,04 euros) ; Mme [BD] [CW] (montant : 17,68 euros) ; M. [JG] [YH] (montant : 1.345,32 euros) ; M. [OO] [C] (montant : 679,40 euros) ; Mme [FE] [VE] (742,00 euros) ; Mme [L] [HO] (montant : 606,71 euros) ; M. [VM] [WE] (montant : 361,40 euros) ; M. [RN] [OC] (montant : 613,32 euros) ; M. [YU] [ZI] (319,41 euros) ; Mme [BD] [Z] (montant : 262,90 euros) ; Mme [TT] [U] (montant : 49,15 euros) ; Mme [R] [ZM] (montant : 194,30 euros).

*****

Rappel général :

Il résulte des articles L.133-4, L.162-1-7 et L.321-1 du code de la sécurité sociale et de la Nomenclature générale des actes professionnels (la [19]), annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à ladite NGAP, et que lorsque le versement d’une prestation en nature indue résulte de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, l’organisme de sécurité sociale recouvre auprès du professionnel de santé l’indu correspondant.

L’objet du litige est donc de vérifier si les règles impératives de tarification et de facturation à l’assurance maladie ont été respectées par l’infirmière concernant les prestations objets de l’indu réclamé par la caisse.

Il ne s’agit nullement de remettre en cause la pertinence médicale et la qualité des actes réalisés par l’intéressée. La bonne foi invoquée est donc inopérante.

La [19] prévoit à l’article 5, c, de la première partie, que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Par ailleurs, l’article R. 4312-42 du code de la santé publique énonce : « L’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé. Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié ».

Il s’ensuit que, sauf en cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, dûment établis, les actes doivent être nécessairement réalisés sur la base d’une prescription médicale qui remplit avant ladite réalisation les critères de quantité et qualité précités.

Il est ensuite de jurisprudence constante que les termes de la [19] sont d’interprétation stricte.

Par ailleurs, le fait que la caisse accepte, pour minorer l’indu, des ordonnances ou certificats modifiés a posteriori ne peut constituer qu’une tolérance, qui n’est pas créatrice de droits. En effet, la prise en charge étant subordonnée à la délivrance antérieure à la mise en œuvre de l’acte, le professionnel de santé ne peut se prévaloir de prescriptions médicales modifiées ou rééditées après la réalisation des actes en question ; et s’il peut être admis qu’un complément d’information se matérialise par une nouvelle prescription, voire une prescription médicale complémentaire, c’est à la condition que celle-ci soit établie avant l’engagement des soins.

La Cour de cassation a précisé qu’il résultait des articles L. 161-33, alinéas 1 et 3, R. 161-47 et R.161-48, I, du code de la sécurité sociale que lorsque le professionnel de santé n’avait pas transmis, dans les délais fixés par les deux derniers, les ordonnances correspondant aux feuilles de soin électroniques, l’organisme d’assurance maladie pouvait exiger de celui-ci la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré (Cass., 2e Civ., 17 octobre 2024, pourvoi n° 21-25.488). Il appartient donc au tribunal de vérifier, lorsque le professionnel de santé se prévaut d’une prescription répondant aux exigences de la nomenclature générale des actes professionnels au moment de la facturation, si cette prescription a bien été adressée par l’intéressé dans les délais requis.

Par ailleurs, le principe de la continuité des soins posé à l’article R. 4312-12 du code de la santé publique ne permet pas de déroger à l’obligation précitée. L’infirmier(e) ne peut donc se prévaloir de ce principe pour justifier la facturation de soins sans prescription médicale préalable, écrite, qualitative et quantitative, sauf dans le cadre de l’article 4-1, I, de l’arrêté du 23 mars 2020 modifié (prescrivant les mesures d’organisation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire), mais dont les dispositions ont bien été prises en compte par la caisse, qui ne réclame aucun indu sur la période concernée.

Il appartient au tribunal, pour statuer sur le bien-fondé de l’indu, dans son principe et dans son montant, d’apprécier les éléments de preuve apportés par les parties au regard des considérations de droit qui viennent d’être exposées.

S’agissant des contestations maintenues :

M. [HI] [IC] (montant : 9.721,51 euros) :

La caisse reproche à Madame [O] [FY] de n’avoir pas respecté la prescription ni les règles de cumul. Il est précisé : Manquement : absence DSI / Anomalie : Pas de DSI pour les AIS, revoir article 11 NGAP il est prescrit 3 passages pour les soins de diabète, le nursing peut se faire lors d’une des séances, pas de DAP lors de la visite du 27/02/23 ; pst pouvant se faire lors d’une séance insuline. Plusieurs passages par jour. Organisation personnelle non prise en compte, les soins doivent se regrouper. / Commentaires après contestation : indu fait sur AIS3 car pas d’accord DSI, les soins doivent se regrouper, le nursing et le pansement peuvent être faits juste avant la dextro insuline, le pansement n’a pas été mis en indu, dextro insu 3 fois par jour avec lente le soir = 7 AMI1 et non 9 AMI1 à partir du 28/02/22 DAP non transmise le jour de la visite au cabinet. / indu pour recours : 9.721,51 euros.

Madame [O] [FY] se prévaut de trois prescriptions, totalement ou partiellement illisibles, produites aux débats et de deux demandes d’accord préalable. Elle fait essentiellement valoir qu’elle a prodigué les soins nécessaires au patient en respectant la prescription et pour assurer le bien-être et la sécurité.

Il y a lieu de retenir qu’en l’absence d’interdiction formelle de cumul, le cumul est permis dès lors qu’il correspond à la prescription médicale et que l’infirmier a effectivement réalisé le travail. En l’absence d’élément probant sur ce point et compte tenu des griefs de la caisse non objectivement combattus, l’indu doit être maintenu.

Mme [BM] [H] (montant : 9.961,46 euros) :

La caisse précise : Manquement : acte NR / Anomalie ; PM pour soins et pst oph : adm collyre hors nomenclature, aucun pst remboursé au dossier de l’assurée / commentaire après contestation : acte facturé AMI 2 pst courant = lors de la visite du 27/02/23 Madame [O] [FY] nous a précisé que les soins consistaient en l’application de collyre et de crème ophtalmique (v. pv signé). Il a été rappelé à Madame [O] [FY] que ces actes sont non remboursables, car hors NGAP. / indu pour recours : 9.961,46 euros.

Madame [O] [FY] se prévaut d’une prescription médicale (du 05/03/2021) prescrivant notamment « (…) soins et pansements ophtalmologiques œil droit 3 fois par jour durant 6 mois, week-end et jours fériés inclus ».

Il n’est pas établi que des soins consistant en l’application de collyre et crème, qui ne peuvent être considéré comme étant des pansements (pst) ou y être assimilé, soient pris en charge par la [19], qui est d’interprétation stricte. L’indu doit être maintenu.

M. [XJ] [Y] (montant : 9.559,75 euros) :

La caisse précise : Manquement : Absence de DSI Cumul / Anomalie : Pas de DSI au dossier les soins peuvent être faits pendant le BSI / Commentaires après contestation : lors de notre visite au cabinet, Madame [O] [FY] nous a présenté une [14] mais pas de DSI, elle n’avait donc pas d’accord pour facturer 4 AIS par jour, l’indu a été fait jusqu’à l’accord [5] du 24/03/22 = pas d’indu ensuite. De plus, la [15] présentée date du 28/11/21 (manquerait celle du 25/02/21), n’est pas signée par le prescripteur et donnée pour 12 mois alors que le médecin a prescrit pour 6 mois (+ art 11 ch 1, séances qui ne peuvent être prescrites pour une durée > à 3 mois) / Pour recours : il ne s’agit pas d’un contrôle a priori – dérogation PJ jusqu’au 01/06/2021 // BSI joint mais pas enregistré dans l’applicatif BSI / Indu pour recours : 9.559,75 euros.

Madame [O] [FY] se prévaut de deux prescriptions médicales des 25/02/2021 et 15/11/2021, non signées, produites aux débats. Elle soutient en particulier : qu’elle a rempli une démarche de soins infirmiers ([15]) dans laquelle il est prévu que Monsieur [Y] doit bénéficier de quatre AIS3 par jour, répartis en trois passages ; que, dès lors qu’il s’agit d’un contrôle a priori, il appartenait à la caisse de contrôler les éléments transmis et notamment les [15] avant de procéder au paiement ; que la caisse ne souffre d’aucun préjudice financier. Elle affirme : qu’elle a bien établi les [15] et ne s’explique pas sur le fait que la caisse ne les a pas reçus ; qu’avec le passage au bilan de soins infirmiers ([5]), elle a renseigné les informations nécessaires à la bonne évaluation de l’état de santé de Monsieur [Y].

Il est à noter qu’à partir du 1er janvier 2020, le Bilan de Soins Infirmiers ([5]) a été mis en place progressivement pour les patients en situation de dépendance temporaire ou permanente, en remplacement de la démarche de soins infirmiers (DSI). La caisse relève à juste titre que son contrôle n’est pas un contrôle opéré a priori et soutient notamment que Madame [O] [FY] n’avait pas d’accord pour facturer 4ASI3 par jour, précisant que l’indu a été fait jusqu’à un accord [5] du 24/03/22 (pas d’indu ensuite).

Rappelant que la [19] est d’interprétation stricte, il faut préciser : que s’agissant de la facturation de séances de soins infirmiers AIS 3, l’article 11 du chapitre 1 du Titre XVI de la [19] définit les soins infirmiers remboursables et leur cotation : Séance de soins infirmiers par séance d’une demi-heure à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. Par

dérogation à cette disposition et à l’article 11,B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse .

La séance de soins AIS comprend l’ensemble des actions de soins dont de la toilette(nursing) en ce compris la tenue du dossier et la fiche de liaison éventuelle. La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la Démarche de Soins Infirmiers ([15]).

Madame [O] [FY] ne justifie pas d’un envoi de [15]/[5] ni de sa réception conformément aux articles R 161-47 et R161-48 du code de la sécurité sociale au moment de sa facturation. Nonobstant la réalité des soins qui ne sont pas en cause, force est de constater qu’elle ne rapporte pas la preuve du bien fondé de sa facturation en AIS3 dans la mesure où seuls peuvent être pris en charge les soins qui ont fait l’objet d’une prescription médicale et d’une DSI (ou de [5]) préalables envoyées à la [8] en original lors de la facturation. L’indu sera maintenu.

M. [F] [BX] (montant : 1.289,65 euros) :

La caisse précise : Manquement : erreur cotation / Anomalie : PM pour dextro insuline 3 fois par jour, AMI 1 en trop, pas de DAP si art 10 / Commentaires après contestation : le dossier de M. [BX] n’a pas été présenté lors de la visite, annulation de l’indu pour les [14] et l’indu a été recalculé avec les cotations données par Madame [O] [FY]. NB selon la [19], la dextro insuline correspond à un seul acte mais l’adm du ttt est à 50% car il correspond au 2ème acte : (AMI1+1) + 1 AMI1/2 + déplacement / pour recours : reprise avec par séance (1+1) + 1,2/2 + IFD soit 984,88 en indu / indu pour recours : 984,88 euros.

Madame [O] [FY] fait valoir : que des soins infirmiers à domicile ont été prescrits 3 fois par jour, tous les jours – préparation et administration d’une thérapeutique orale et contrôle glycémie et injection d’insuline ; que, conformément à la [19], elle a établi des demandes d’accord préalable (DAP) relatives à la préparation et distribution du traitement ; que la caisse ne peut invoquer aucun préjudice du fait de la réception tardive des éléments de facturation ; qu’elle était fondée à établir la cotation reprochée.

Madame [O] [FY] se borne à affirmer que la caisse ne peut invoquer aucun préjudice et que sa facturation était fondée, sans autre argumentation ou explication. L’indu doit être maintenu.

Mme [KN] [XP] (montant : 9.854,73 euros) :

La caisse précise : Manquement : absence DSI / Anomalie : PM pour aide à la toilette 2 fois par semaine sans DSI et facturation tous les jours ; PM pour prise de ttt et contention matin et soir + aide à la toilette 2 fois par semaine : pas de DSI pour AIS, durée de la PM 2 mois dépassée ; PM pour prise de ttt et contention matin et soir : erreur cotation, absence DAP, bas NR + aide à la toilette 2 fois par semaine sans DSI, durée de la PM 3 mois dépassée. / Commentaires

après contestation : ce sont les [14] qui sont jointes pour une facturation d’AIS3 = DAP inappropriée, absence DSI / Pour recours : PM PSR du 04/05/22 jointe ainsi que PM 01/06/22 Dr [MY] / [5] joint et trouvé dans l’appli clôturé au 07/09/22, les soins sont facturables à partir de cette date donc pas de changement sur l’indu / Indu pour recours : 9.854,73 euros.

Madame [O] [FY] se prévaut notamment de prescriptions médicales datées des 04/05.2022 et 01/06/2022, versées aux débats, et d’un BSI réalisé, conformément à l’article 12, chapitre 1, titre XVI de la [19], le 05.09.2022 / date de clôture : 07/09/2022 également versé aux débats.

La caisse ne conteste pas la présence au dossier d’un [5], cependant clôturé au 07/09/2022, les soins étant donc facturables à partir de cette date. Madame [O] [FY] n’apporte pas d’élément de contradiction. L’indu doit donc être maintenu.

Mme [FJ] [I] (montant : 1.621,88 euros):

La caisse fait valoir : Manquement : Pas de DSI / Anomalie : absence DSI suite à visite du 27/02/23 vu accord [5] et [14] lors de la visite du 27/02/23, matin : nursing + diabète/2 + 3ème acte gratuit, midi : pst + diabète + ttt/2, soir : nursing + diabète/2 + 3ème acte gratuit : la PM du 01/06/22 comprend déjà un pansement lourd, matin : BSI + diabète/2 + 3è gratuit, midi AMI4 + diabète, soir diabète/2 (forfait BSI) / Commentaires après contestation : maintien indu AIS 3 ordo 09/05/22 car pas de BSI (les autres actes n’ont ps été mis en indu) maintien indu 01/06/22 car Ide n’a pas respecté la prescription qui disait 3 passages et non 4 / Pour recours : BSI joint ordo 01/06/22 déjà vu et pas d’indu là dessus/ reste les passages non prescrits = PM doivent être respectées art. R.4312-42 du [13] et respect du principe de la plus stricte économie sauf mention du prescripteur.

Madame [O] [FY] se prévaut notamment d’une prescription médicale (PM) du 01/06/2022, produite aux débats. Cette prescription précise en particulier : « soins de nursing 2/jour, surv glycémies et adaptation insuline 3/jour, administration traitement 3/jour et pansement lourd et complexe 1 /jour ». Elle fait valoir : que l’infirmier a un rôle propre pour lequel lui sont reconnues une autonomie et une capacité de jugement et d’initiative ; qu’elle a établi un BSI mentionnant la nécessité de 4 passages par jour ; que, compte tenu de l’état de santé de la patiente, les soins d’hygiène étaient réalisés en binôme avec un service d’auxiliaires de vie ; qu’elle se rendait chez Madame [I] 4 fois par jour.

Il est rappelé supra que l’article R.4312-42 du Code de la santé publique énonce que l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. L’indu doit donc être maintenu.

M. [TZ] [OI] (3.313,10 euros) :

La caisse fait notamment valoir : Manquement : non respect PM / Anomalie : PM pour prises constantes, évaluation paramètres respiratoires, délivrance de ttt au CMI sauf WE : ne

correspond pas à AIS 3, pas de DSI et passage WE / Commentaires après contestation : la PM du 29/11/21 était peu lisible, vu PM jointe OK pour les passages, mais il n’est pas prescrit les soins que Mme [FY] décrit. La PM du 24/03/21 jointe est valable « 1mois à renouveler si besoin » pour adm ttt 3 fois par jour, alimentation entérale par gastrotomie 2 fois par jour = les soins ne correspondent pas à un AIS 3 et les soins étudiés datent de décembre 2021 soit 9 mois après cette PM valable « 1mois AR si besoin ». Une nouvelle PM aurait été nécessaire avec accord [15] pour pouvoir facturer des AIS 3 / Pour recours : pas d’élément nouveau.

Madame [O] [FY] verse aux débats la prescription médicale du 29/11/2021 ainsi qu’une demande d’accord préalable à la même date. Elle fait notamment valoir : que c’est elle qui délivrait le traitement à l’enfant [OI] ; qu’elle était parfaitement fondée à facturer les soins réalisés.

La prescription médicale du 24/03/21 n’est pas produite. Il est rappelé supra que l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Madame [O] [FY] ne s’explique pas sur les arguments précis et détaillés énoncés par la Caisse. L’indu doit être maintenu.

M. [E] [YB] (montant : 541,04 euros) :

La caisse fait notamment valoir : Manquement : acte NR / Anomalie : PM pour préparation du pilulier : acte hors NGAP + doublon avec collègue / Commentaires après contestation : la préparation du pilulier n’est pas inscrite à la [19], le fait d’envoyer une DSI ne changera pas la prise en charge / Pour recours : pas d’élément nouveau (la PM ne prescrivait pas une surveillance clinique) / [16] pour recours : 541,04 euros.

Madame [O] [FY] fait valoir qu’elle s’assurait de la bonne prise du traitement du patient âgé ainsi que de sa préparation et qu’elle ne se contentait pas de préparer le pilulier mais effectuait une réelle séance de surveillance clinique.

Aucune prescription médicale n’est versée aux débats. Les explications de Madame [O] [FY] ne sont pas étayées et donc probantes. L’indu doit être maintenu.

Mme [BD] [CW] (montant : 17,68 euros) :

La caisse fait notamment valoir : Manquement : Actes réalisables lors d’une même séance / Anomalie : soins pouvant se faire lors de la séance d’AIS 3 + sans rapport ALD + durée non précisée / Commentaires après contestation : les soins oculaires sont compris dans le forfait remboursé AIS 3, soins à regrouper / Pour recours : pas d’élément nouveau (la PM ne mentionne pas l’heure à laquelle réaliser les soins) / Indu pour recours : 17,68 euros.

Madame [O] [FY] se prévaut d’une PM datée du 27/04/2022 versée aux débats et prescrivant « soins infirmiers à domicile – instillation gouttes oculaires et pansement oculaire le lendemain de l’intervention du lundi 25 juillet 2022 – par IDE à domicile ». Elle ajoute : que les soins devaient être réalisés l’après-midi et qu’elle ne pouvait pas réaliser les soins de pansement au décours de la séance de soins qui était réalisée le matin (soins en rapport avec la dépendance).

Étant rappelé que l’infirmier applique et respecte la prescription médicale, il ne saurait y ajouter des éléments non-mentionnés pour des raisons de convenance personnelle. L’indu doit être maintenu.

M. [JG] [YH] (montant : 1.345,32 euros) :

La caisse fait notamment valoir : Manquement : absence DSI/DAP / Anomalie : PM pour préparation des médicaments (hors NGAP), nursing (pas de DSI/[5]) + durée 1 mois (durée dépassée) + passage pour Mme également IF à tort. PM pour une durée 1 mois (durée dépassée) ; / Commentaires après contestation : l’ordo précise préparation des médicaments qui est hors NGAP, seul l’administration des médicaments est prise en charge ; pas d’accord [5] ; les soins infirmiers doivent être facturés à l’appui d’une PM / Pour recours : pas d’élément nouveau.

Madame [O] [FY] soutient notamment : qu’elle devait préparer et administrer son traitement à un patient âgé et souffrant de troubles cognitifs et psychiatriques ; qu’elle a rempli une demande d’entente préalable conformément à l’article 10, chapitre 1, titre XVI de la [19], versée aux débats ; qu’elle ne conteste pas avoir poursuivi les soins alors que la durée de validité de l’ordonnance était dépassée, alors que le patient était en fin de vie.

Il a déjà été rappelé notamment que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative.

L’indu doit être maintenu.

M. [OO] [C] (montant : 679,40 euros) :

La caisse fait notamment valoir : Manquement : absence DSI / Anomalie : PM donnée lors de la visite du 27/02/23, soins de nursing sans DSI, OK pst TIJ et changement de sonde toutes les 6 sem (normalement compris dans forfait de soins). / Commentaires après contestation : lors de notre visite au cabinet, Madame [O] [FY] ne nous a pas présenté de [15] , la [15] jointe est non signée par le prescripteur + donnée pour 6 mois = art 11 ch 1 séances qui ne peuvent être prescrites pour une durée > 3 mois / Pour recours : pas d’élément nouveau / Indu pour recours : 679,40.

Madame [O] [FY] verse aux débat une DSI établie le 10.06.2021 pour 6 mois à partir du 18/05/2021, et selon elle, conformément à l’article 11, chapitre 1, titre XVI de la [19].

Il s’agit, cependant, d’une DSI prescrite et effectuée pour six mois au lieu des trois mois fixés par la nomenclature générale des actes professionnels autorisés par la législation sans qu’aucune DSI de trois mois légalement admissible n’ait été prescrite.

L’indu doit être maintenu.

Mme [FE] [VE] (742,00 euros) :

La caisse fait notamment valoir : Manquement : non respect BSI/PM / Anomalie : vu accord pour [4], PM prescrit toilette 2 fois par semaine et non tous les jours, durée PM 1 mois dépassée / Commentaires après contestation : PM non respectée. / Pour recours : pas d’élément nouveau = les PM doivent être respectées art. 4312-42 du [13] (2 fois par semaine et non tous les jours).

Madame [O] [FY] fait notamment valoir : qu’elle a réalisé un BSI, qu’elle verse aux débats, validé par le médecin traitant de la patiente ; que l’infirmier a l’obligation de prendre l’initiative des soins et d’en organiser la mise en œuvre après avoir évalué les besoins du patient ; qu’en l’occurrence, le médecin traitant a bien validé la nécessité d’un passage bi-quotidien.

Ainsi que rappelé précédemment, l’article R. 4312-42 du code de la santé publique énonce que l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Le [5] ne peut se substituer à la prescription médicalement établie. L’indu doit être maintenu.

Mme [L] [HO] (montant : 606,71 euros) :

La caisse fait notamment valoir : Manquement : acte NR / Anomalie : PM pour préparation du pilulier : acte hors NGAP – passage d’AIS4 à [4] sans nouvelle PM / Commentaires après contestation : il n’est pas mentionné des surveillance clinique sur l’ordonnance , juste la préparation du pilulier qui est hors NGAP ; une nouvelle PM était demandée pour connaître si nouveaux soins prescrits / Pour recours : pas d’élément nouveau (la PM ne prescrivait pas une surveillance clinique) / [16] pour recours : 606,71 euros.

Madame [O] [FY] fait valoir notamment : qu’elle a établi un BSI qui a confirmé la mise en place d’un AIS4, à raison d’un passage par semaine ; qu’elle ne se contentait pas de préparer le pilulier mais effectuait auprès de la patiente une réelle séance de surveillance clinique. L’intéressée se prévaut d’une prescription médicale du 30/12/2021, versée aux débats, et précisant « Par IDE à domicile, préparation du pilulier 1fois/sem pour 6 mois – troubles cognitifs ».

La prescription médicale se limite strictement à « (…) préparation du pilulier (…) », acte hors NGAP. L’indu doit donc être maintenu.

M. [VM] [WE] (montant : 361,40 euros) :

La caisse fait notamment valoir : Manquement : Non-respect de la règle de non-cumul de cotation au cours d’une même séance / Anomalie : PM pour pansement sec tous les 5 jours AMI 2 et non 4, injection à réaliser lors du même passage, règle de cumul à respecter , soins peuvent être réalisés lors de la même séance , PM détertion tous les 3 jours et non tous les jours / Commentaires après contestation : la PM du 03/08/22 est donnée pour pst sec, la PM du 15/09/22 est donnée pour détersion. Madame [O] [FY] ne nous apporte pas la justification médicale de l’AMI4 pour la première PM, certainement justifié mais elle a facturé sans PM adéquate. Pas d’explication sur le passage quotidien pour le pst. / Pour recours : pas d’élément nouveau (aucun set de méchage prescrit et délivré : voir PM PH en annexe).

Madame [O] [FY] produit des photographies de plaies affectant un pied d’une personne qu’elle indique être Monsieur [WE]. Elle fait valoir : qu’au regard de ces plaies, des pansements lourds et complexes devaient être réalisés. Aucune prescription médicale n’est toutefois versée aux débats. L’indu doit être maintenu.

M. [RN] [OC] (montant : 613,32 euros) :

La caisse fait notamment valoir : Manquement : absence de DSI et absence de prescription / Anomalie : PM du 08/10/20 sans notion de durée ni fréquence, pas de DSI au dossier de l’assuré ; PM pour préparation du pilulier : acte non inscrit à la [19], pas de DSI trouvée au dossier de l’assuré , non prescrit jour férié. / Commentaires après contestation : PM du 10/10/20 est jointe pour préparation du pilulier : acte NR même avec [15]. / Pour recours : pas d’élément nouveau / indu : 613,32 euros.

Madame [O] [FY] fait notamment valoir : qu’elle ne se contentait pas de préparer le pilulier mais qu’elle effectuait également auprès de la patiente une réelle séance de surveillance clinique ; qu’elle était ainsi fondée à facturer un AIS4 une fois par semaine.

Aucune prescription médicale n’est versée aux débats. Il n’est pas contesté, comme déjà rappelé, qu’une préparation de pilulier n’est pas un acte inscrit à la [19]. L’indu doit être maintenu.

M. [YU] [ZI] (319,41 euros) :

La caisse fait notamment valoir : Manquement : acte NR / Anomalie : PM quasi illisible pour1 fois par jour préparation du pilulier (hors NGAP) et surveillance clinique (hors [20] après contestation : maintien / Pour recours : dans la [19], la surveillance clinique est hebdomadaire, ici les soins sont facturés TLJ + aucun accord pour les soins (ni DAP ni [5]) / Indu : 319,41 euros.

Madame [O] [FY] fait notamment valoir : qu’elle s’assurait de la bonne prise du traitement ainsi que de sa préparation ; qu’elle ne se contentait pas de préparer le pilulier mais effectuait auprès du patient une réelle séance de surveillance clinique. ; qu’elle était fondée à facturer un AIS4 une fois par semaine.

Aucune prescription médicale n’est versée aux débats. Il n’est pas contesté qu’une préparation de pilulier n’est pas un acte inscrit à la [19]. L’indu doit être maintenu.

Mme [BD] [Z] (montant : 262,90 euros) :

La caisse fait notamment valoir : Manquement : Absence de DAP / Anomalie : PM pour chaussettes de contention : acte non remboursable, rajout manuscrit « ttt matin et soir » : absence de DAP pour art 10 + non prescrit en ALD / Commentaires après contestation : Lors de notre visite au cabinet, Madame [O] [FY] n’avait pas de DAP, pas d’explication sur le rajout, non prescrit ALD / Pour recours : pas d’élément nouveau (rajout manuscrit non expliqué) / Indu : 262,90 euros.

Mme [O] [FY] fait valoir qu’elle verse aux débats une DAP datée du 11/02/2022 concernant la patiente et qu’aucun préjudice financier ne peut être reconnu à la caisse.

La prescription médicale n’est pas produite aux débats. Madame [O] [FY] n’allègue ni ne démontre avoir adressé la prescription dans les délais requis par les articles R.161-47 et R.161-48,I du Code de la sécurité sociale. La question de l’existence d’un préjudice pour la caisse n’a pas lieu d’être prise en considération. L’indu doit être maintenu.

Mme [TT] [U] (montant : 49,15 euros) :

La caisse fait notamment valoir : Manquement : cumul / Anomalie : le pansement peut se faire avec un injection / Commentaires après contestation : le pst peut se faire avec l’injection du matin / Pour recours : pas d’élément nouveau = (il ne s’agit pas de l’état de santé de la patiente qui nécessitait le pst le matin mais une demande personnelle de la patiente) / Indu pour recours : 49,15 euros.

Madame [O] [FY] soutient : que les injections devaient être réalisées à 24 heures d’intervalle ; que dès lors qu’il était nécessaire que l’injection ait lieu le soir, elle n’avait d’autre choix que de réaliser deux passage par jour, les pansements devant être réalisés le matin, pour assurer la meilleure prise en charge possible de la patiente.

Cette dernière n’apporte aucun élément fondé à l’appui de ses allégations. L’indu sera maintenu.

Mme [R] [ZM] (montant : 194,30 euros) :

La caisse fait valoir : Manquement : Absence de prescription / Manquement : Pas de PM celle envoyée est celle pour la pharmacie / Commentaire après contestation : il ne s’agit pas d’une IDE : pas de durée , de fréquence, de soins à effectuer (passage 2 fois et facturation de 3 AMI4 + 1 AMI2) / Pour recours : Pas d’élément nouveau / Montant indu : 194,30 euros.

Madame [O] [FY] fait valoir : que Madame [ZM] présentait des brûlures étendues ; que la [18] pour être facturée ne nécessite pas de prescription médicale spécifique ; qu’elle a respecté la [19] en facturant des pansements lourds et complexes pour cette patiente.

Une prescription médicale n’est pas produite aux débats. Madame [O] [FY] n’allègue ni ne démontre avoir adressé la prescription dans les délais requis par les articles R.161-47 et R.161-48,I du code de la sécurité sociale. L’indu sera maintenu sur ce point.

Il résulte de ce qui précède que l’indu réclamé par la [11] est justifié dans son principe et dans son intégralité.

Madame [O] [FY] sera en conséquence condamnée à rembourser à la [6] la somme de 71.541,35 euros.

Il n’y a pas lieu d’ordonner l’exécution provisoire.

Il n’y a pas lieu en l’espèce à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Madame [O] [FY], qui succombe, doit supporter les dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats publics, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

DEBOUTE Madame [O] [FY] de son recours ainsi que de l’intégralité de ses demandes ;

CONDAMNE Madame [O] [FY] à payer à la [6] la somme de 71.541,35 euros (soixante et onze mille cinq cent quarante et un euros et trente cinq cts) au titre de l’indu notifié par lettre du 23.03.2023 et relatif aux anomalies de facturations constatées à la suite d’un contrôle portant sur la période du 1er juillet 2021 au 30 septembre 2022 ;

CONDAMNE Madame [O] [FY] aux dépens ;

RAPPELLE que dans le mois de réception de la notification de la présente décision, chacune des parties intéressées peut interjeter appel par déclaration faite au greffe de la Cour d’Appel de RIOM, ou adressée par pli recommandé à ce même greffe. La déclaration d’appel doit être accompagnée de la copie de la décision.

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le Président et la Greffière,

La Greffière Le Président