RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL de [Localité 16]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 22/00030 – N° Portalis DBXJ-W-B7G-HPVI

JUGEMENT N° 25/173

JUGEMENT DU 25 Mars 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Catherine PERTUISOT

Assesseur salarié : Jean-Philippe REMY

Assesseur non salarié : Lionel [B]

Greffe : Séverine MOLINOT-LUKEC

PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [F] [S]

[Adresse 20]

[Adresse 4]

[Localité 3]

Comparution : Comparante et assistée par Maître RAIMBAULT, Avocat au Barreau de Dijon, substituant Maître Aude-Sarah BOLZAN, Avocat au Barreau d’Avignon

PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE

MALADIE DE COTE D OR

[Adresse 1]

[Adresse 15]

[Localité 2]

Comparution : Représentée par M^me MAMECIER,

régulièrement habilitée

PROCÉDURE :

Date de saisine : 02 Février 2022

Audience publique du 17 Décembre 2024

Qualification : premier ressort

Notification du jugement :

EXPOSE DU LITIGE :

La [Adresse 8] ([12]) a procédé au contrôle de la facturation des actes réalisés par Madame [F] [S], infirmière libérale, sur la période s’étendant du 1er septembre 2020 au 31 mars 2021.

Suivant notification en date du 10 septembre 2021, la caisse a informé Madame [F] [S] qu’à l’issue de ce contrôle a été mis en évidence un indu d’un montant global de 12 819,87 € au titre des :

non-respect de la prescription médicale,soins non remboursables, soins non prescrits,non respect des articles 5,13 et 14 des dispositions générales de la [18],taux de remboursement erroné,non-respect des dispositions des chapitre 1 et 2, titre XVI de la NGAP,surfacturation.Par courrier daté du 28 septembre 2021, Madame [F] [S] a saisi, aux fins de contestation, la commission de recours amiable de la [Adresse 13] (ci-après [14]) lequel organisme n’a pas statué dans le délai imparti.

Par requête déposée le 4 février 2022, Madame [F] [S] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon, afin de voir annuler la décision rendue par cette commission.

L’affaire a été retenue à l’audience du 17 décembre 2024, après renvois pour sa mise en état.

Madame [F] [S], représentée par son conseil, a demandé au tribunal de :

A titre principal,

annuler la procédure de contrôle d’activité,annuler les notification d’indu litigieuse et décision implicite de la [14] de l’organisme,débouter la [Adresse 13] de toute réclamation soutenue à son encontre,A titre subsidiaire,

rejeter l’exception d’irrecevabilité soulevée par la [12] au titre de sa demande de remise de dette,réduire l’indu à de plus juste proportion et lui accorder des délais de paiement,condamner la [Adresse 13] à lui verser la somme de 9000 € en réparation de son préjudice issu de la violation du principe du contradictoire, condamner la [12] à lui verser la somme de 3500 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens.Elle s’est opposée à l’exécution provisoire du jugement à intervenir.

A titre principal, sur la procédure en premier lieu, Madame [F] [S] se prévaut de l’absence de justification de l’agrément et de l’assermentation, exigés par les dispositions de l’article L 114-10, L243-7 et L243-9 du code de la sécurité sociale, des agents de la [11] du service de contrôle. Elle soutient que cette exigence d’agrément et d’assermentation s’applique à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, quand bien même il n’y a pas eu auditions de patients ou opérations matérielles d’investigation. Elle met en exergue que l’identité des agents qui ont réalisé l’analyse d’activité ne lui a jamais été notifiée.

En deuxième lieu, elle argue de la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense garantis par les articles 4.1 et 6.1.1 de la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé qui a valeur normative. Elle prétend ne pas s’être vu remettre ladite charte, ni n’avoir reçu notification des résultats du contrôle d’activité litigieux par remise d’une lettre d’observation et n’avoir pas été ainsi en mesure de solliciter un entretien contradictoire avec transmission préalable des pièces du dossier, en dépit des dispositions précitées lui ouvrant ce droit, tirées des dispositions du code de la sécurité sociale et des dispositions de la charte du contrôle d’activité des professionnels de santé par l’assurance-maladie.

En troisième lieu, elle allègue le non-respect par la caisse de son obligation, avant toute notification d’indu, de délivrer un avertissement préalable en cas de non-respect des termes de la [18], en vertu des dispositions de la convention nationale régularisée entre l’organisme social et les infirmiers libéraux, approuvée par arrêté du 18 juillet 2007 Article 7-4-1.

Sur le fond, elle prétend qu’il appartient à la défenderesse de prouver l’indu qu’elle invoque, ce en quoi les documents produits par ses soins sont insuffisants. Elle conclut enfin à la recevabilité et au bien fondé de sa demande de remise de dette totale ou partielle.

Pour plus ample exposé de ses moyens, il conviendra de se référer à ses conclusions, reprises lors de l’audience des débats.

La [Adresse 13], représentée, sollicite du tribunal qu’il :

— déclare le recours recevable ;

— déboute Madame [F] [S] de l’intégralité de ses demandes ;

— confirme la validité de l’indu en son montant de 12 503,88 € ;

— condamne Madame [F] [S] au paiement de cette somme ainsi qu’aux dépens.

A l’appui de ses demandes, la [12] expose que l’activité de Madame [F] [S] a fait l’objet d’un contrôle sur la période s’étendant du1er septembre 2020 au 31 mars 2021, au titre de laquelle ont été relevés plusieurs procédés de facturation contraires aux dispositions de la [18] et du code de la santé publique. Elle rappelle que la notification d’indu était accompagnée d’un tableau récapitulatif des anomalies constatées.

A titre liminaire, la caisse rappelle qu’il résulte de la combinaison des articles L 133-4, L 162-7, L 321-1 du code de la sécurité sociale, des articles 5 et 7 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la [18].

Elle précise que, contrairement à ce que soutient la demanderesse, la procédure de contrôle est régulière. Elle soutient que la charte de contrôle de l’activité des professionnels de la santé n’a pas valeur normative et que par ailleurs elle a suivi la procédure respectant les prescriptions de code de la sécurité sociale et par la même le principe du contradictoire. Elle dit n’y avoir lieu à remise au professionnel de santé de la charte, ni à envoi préalable d’une lettre d’observation, ni enfin à phase pré-contentieuse d’avertissement.

Elle dénie l’obligation d’assermentation de ses agents dans le cadre de la procédure litigieuse qui ne requiert aucune enquête extérieure, ni l’établissement de procès-verbal. Elle fait valoir en outre que l’accès aux données par un agent est inhérent aux missions qui lui sont dévolues et à l’habilitation reçue par la caisse, sans exigence complémentaire d’habilitation suivant délibération de la [10]. Elle ajoute qu’elle n’a pas à divulguer l’habilitation de ses agents qu’elle a instaurée conformément aux prescriptions de l’avis de la [10] N° 89–117 en date du 24 octobre 1989.

Sur le fond, elle réplique que la motivation de ses tableaux annexés est suffisante à prouver le bien-fondé de l’indu notifié.

Elle met en exergue que les soins infirmiers doivent, pour pouvoir être remboursés, respecter une prescription médicale antérieure.

Pour plus ample exposé de ses moyens, il conviendra de se référer à ses conclusions, reprises lors de l’audience des débats.

MOTIFS DE LA DECISION :

Attendu que le recours de la demanderesse à l’encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable a été exercé dans les formes et délai requis ; qu’il doit être déclaré recevable ;

Attendu qu’il résulte de la combinaison des articles L133-4, L162-1-7 et L321-1 du code de la sécurité sociale et des articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à cette nomenclature générale;

Attendu que, sans effectuer de distinction entre les actes relevant du rôle propre de l’infirmier ou infirmière et les autres actes, l’article 5 de la première partie de la nomenclature indique que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, en ce qui concerne les auxiliaires médicaux, les actes qu’ils ont effectués personnellement, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative et qu’ils soient de leur compétence ;

Attendu qu’aux termes de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ;

Qu’il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ;

Que lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu ;

Qu’il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort ;

Attendu que l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations ;

Qu’en cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois ; que la mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification ; que lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire ;

Sur la régularité de la procédure :

Attendu que la présente procédure s’inscrit dans un contexte purement administratif, sans qu’il y ait eu la moindre audition de prescripteur et/ou de patient ;

Attendu que Madame [S] argue de la violation du principe du contradictoire ainsi que des droits de la défense à l’occasion des opérations de vérifications litigieuses, ce que conteste la caisse ;

Attendu qu’en l’espèce, suivant notification en date du 10 septembre 2021, la caisse a adressé à Madame [S] un courrier de notification d’indu lui précisant la période objet du contrôle, à savoir du 1er septembre 2020 au 31 mars 2021, lui enjoignant de payer la somme de 12 819,87 euros dans le délai de deux mois, l’informant de la possibilité de saisir la commission de recours amiable dans le même délai et/ou de présenter ses observations écrites au directeur de la caisse.

Que ce courrier mentionnait qu’en annexe, était joint un tableau récapitulatif de l’indu; que l’exemplaire en est produit aux débats par les parties.

Qu’à ce stade Madame [S] a saisi exclusivement la commission de recours amiable par courrier daté du 28 septembre 2021, laquelle n’a pas statué dans le délai imparti.

Que la procédure telle que décrite par le texte législatif sus-visé a donc été respectée par la caisse.

Attendu que la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé du 16 mars 2012, sur laquelle la demanderesse fonde partie de son argumentation, a vocation à s’appliquer tant aux contrôles administratifs réalisés par la caisse qu’aux contrôles effectués par le service du contrôle médical, celle-ci prévoyant des dispositions générales et des dispositions spécifiques à chaque type de contrôle; qu’il y est ainsi précisé qu’elle «couvre le champ des contrôles exercés par l’Assurance Maladie et se rapportant à l’activité d’un professionnel de santé en matière de respect des dispositions des textes juridiques en vigueur, hors suspicion de fraude», ce qui n’est pas le cas en espèce ;

Que si cette charte dont le préambule est le suivant : «la présente charte n’a pas pour vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels mais a pour objectif de contribuer au bon déroulement des opérations de contrôle menées par l’Assurance Maladie en les faisant mieux connaître et en précisant les principes que doivent observer les caisses d’assurance maladie, le service du contrôle médical mais aussi le professionnel de santé lors des investigations. Avec cette charte, l’ambition est de trouver le juste équilibre entre l’exercice légitime de la mission de contrôle de l’assurance maladie et les droits des professionnels de santé et d’ancrer ainsi cet équilibre dans une relation apaisée et fondée sur une confiance mutuelle » édicte des obligations à la charge de la caisse avant l’envoi de la notification d’indu, elle n’a pas intrinsèquement de valeur juridique et contraignante compte tenu de ses termes précités; que de surcroît, aucune sanction n’est prévue en cas de non-respect de ses préconisations ;

Que si elle ne lui a pas remis un exemplaire de ladite charte, la caisse a communiqué les éléments visés en annexe de sa notification d’indu qui sont constitutifs de son dossier et des résultats de ses opérations de contrôle, dont la demanderesse ne saurait soutenir ne pas en avoir été destinataire, puisqu’elle en critique la teneur dès sa saisine de la commission de recours amiable ;

Que cette communication répond aux nécessités d’une défense efficace ; Qu’en effet, Madame [S] ne peut prétendre qu’elle n’aurait pas disposé des pièces utiles à sa défense alors même que les anomalies ont été constatées à partir des seules pièces qu’elle a elle-même communiquées à la Caisse ;

Que cette professionnelle de santé était ainsi en mesure de comprendre la nature des anomalies reprochées et les montants indiqués et, donc, en situation de discuter avec les services de la caisse de la teneur des anomalies de facturation relevées, tant en amont de la commission de recours amiable que devant cette dernière ; qu’elle était ainsi en mesure de justifier de la sincérité des actes et facturations litigieux ;

Qu’il y a donc lieu de considérer que cela suffit à répondre aux exigences des articles rappelés ci-dessus, la destinataire de ces actes étant parfaitement en mesure de connaître la cause, la nature et le montant des sommes.

Que la non-remise de cette charte ou le non-respect de ses règles déontologiques et procédurales ne peut être sanctionné par la nullité de la procédure de contrôle ;

Que ce premier moyen est inopérant ;

Attendu qu’il est constant que les dispositions de l’article L 114-10 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue de la loi N° 2011-2012 du 29 décembre 2011, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, ainsi qu’à des praticiens conseils et auditeurs assermentés et agréés dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables à la procédure de contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application, dans le cadre de laquelle aucun procès-verbal n’a été établi et qui s’est fondée exclusivement sur la comparaison des éléments transmis par l’intéressé lui-même, au titre de l’exercice de sa profession. (Cass, Civ 2, 9 septembre 2021 N°20 17.029) ; que cela ne saurait être exigé que lorsque ces agents mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique, notamment lorsqu’ils procèdent à une audition.

Que dès lors, en l’espèce, en l’absence de recours à de telles prérogatives, le défaut de justification individuelle de l’assermentation ou de l’agrément de (ou des) intervenu(s) au contrôle litigieux est sans effet sur sa régularité ;

Que ce moyen ne peut donc prospérer.

Attendu enfin que sur le fondement de l’article 7.4.1 de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie, conclue le 22 juin 2007 et approuvée par arrêté du 18 juillet 2007 Madame [S] reproche à la caisse de ne lui avoir jamais adressé une mise en garde avant l’issue du contrôle, qui lui aurait permis d’expliquer sa facturation, voire de la corriger ; qu’elle invoque ensuite la circulaire n°10/2012 précitée, en relevant « qu’à l’occasion d’un contrôle de ce type, la détection par une caisse ou par le service du contrôle médical d’une erreur de codage ou d’un manquement à la facturation doit occasionner une prise de contact avec le professionnel de santé pour lui faire un rappel à la règle, propos confirmés par un écrit. ».

Que si le paragraphe b) de l’article 7.4.1 de la convention prévoit notamment que la caisse qui constate le non-respect par une infirmière ou un infirmier des dispositions de la présente convention lui adresse un avertissement par lettre recommandée avec accusé de réception, que l’avertissement doit comporter l’ensemble des faits qui sont reprochés au professionnel et que l’infirmière ou l’infirmier dispose d’un délai d’un mois à compter de cet avertissement pour modifier sa pratique, il doit être rappelé que selon le paragraphe a) du même article, « la procédure décrite au b) peut être mise en œuvre » et que selon son paragraphe c), l’infirmière ou l’infirmier qui ne respecte pas les dispositions de la convention peut, « après mise en œuvre de la procédure prévue au b », encourir une ou plusieurs des sanctions qu’il énumère.

Qu’il découle de ce qui précède que la procédure conventionnelle prévue par l’article 7.4.1 n’est requise que lorsqu’une des sanctions que ce texte prévoit est encourue et envisagée à l’encontre du professionnel de santé.

Qu’en l’espèce, la procédure de contrôle diligentée par la caisse n’a pas pour objet de sanctionner la demanderesse mais de recouvrer un indu encadré par les dispositions des articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Que pareillement la circulaire n° 10/2012 dont se prévaut la demanderesse, est dépourvue de toute valeur normative, et ne peut dès lors être utilement opposée à la caisse ; qu’au surplus, elle ne concerne les contrôles ponctuels et n’est donc pas applicable au présent litige.

Que dès lors, il n’y avait pas lieu à avertissement préalable.

Qu’en somme, les opérations de contrôle ne sont affectées d’aucune irrégularité et n’encourent pas la nullité réclamée par la demanderesse qui sera déboutée de ce chef de demande.

Sur le fond :

Attendu qu’il résulte de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ;

Que l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Attendu qu’il résulte de la combinaison des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale ainsi que des articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à cette nomenclature générale;

Attendu que les principes qui gouvernent la charge de la preuve en matière d’indu sont conformes au droit commun ; que si l’indu résulte du manquement du professionnel aux règles de tarification, il appartient à l’organisme de démontrer qu’il n’était pas le solvens de la dette qu’il a payée ; que la justification de l’indu est alors caractérisée par la preuve de l’irrégularité de la facturation ou de la tarification appliquée ;

Attendu qu’en l’espèce, les tableaux d’indus comportent dix colonnes, mentionnant les numéros de sécurité sociale des patients, leurs noms, le numéro de facture et de lot, la date et le numéro de la prescription, les dates de mandatement, l’indu et son motif ; qu’il est à relever que tout ceci est établi à partir des éléments télétransmis par le professionnel de santé ; que celui-ci peut utilement se reporter au détail de la facturation à laquelle il a procédé, par patient, grâce aux référence au lot et dates de mandatement ;

Attendu que, par ces éléments, la caisse a précisé la nature et le montant de l’indu, de sorte qu’il appartient à l’infirmier libéral contrôlé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle, ce qu’il a été en mesure de faire dès sa saisine de cette juridiction de manière contentieuse et au préalable de manière gracieuse, comme il l’a été relevé ci-dessus ;

Qu’aucun manquement dans l’administration de la preuve de l’indu et dans sa motivation ne peut être retenu à la charge de la caisse ;

Que tant la demanderesse que la caisse produisent des prescriptions visées par ses tableaux et qui serviront, dans les conditions précisées plus loin, à cette juridiction pour vérifier le bien-fondé des redressements opérés ; que la défenderesse produit également les relevés des mandatements, acte par acte, relatif aux patients et aux dates litigieux, établis à partir des éléments télétransmis par le professionnel de santé ;

Attendu qu’aux termes des dispositions de l’article R 4311–7 du code de la santé publique, en sa version applicable à l’espèce l’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes qu’il énumère soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin ;

Que pareillement l’article R 4312–42 du même code prévoit que l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée ; qu’il demande au prescripteur un complément d’infor-mation chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé.

Attendu qu’il ressort de ces différents textes que l’infirmier ne peut entreprendre des soins avant d’être en possession d’une prescription médicale en règle, et ne peut davantage modifier la dénomination de soins réellement prescrits, afin de les faire correspondre à des soins remboursés par la caisse ;

Attendu que de manière générale, en réponse au moyen de la caisse lorsqu’elle soutient que certains soins facturés n’ont pas été prescrits, en l’absence de jonction par le professionnel à la demande de facturation de l’ordonnance correspondante, cette juridiction précise, en conformité avec une jurisprudence constante de la cour de cassation (2e civ. 25 avril 2024 pourvoi n°22-11.613 – 2e civ. 30 novembre 2013 . pourvoi n°21-24.289) que, dans le cadre de cette présente instance dont l’objet est un indu issu d’un contrôle de facturation et de tarification fondé sur les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, et non de l’article L161-33 du même code, qu’elle estime fondée la facturation, dès lors que le praticien produit une ordonnance établie avant réalisation des soins litigieux et que la caisse ne démontre pas l’absence de fiabilité de ladite prescription.

Qu’en somme, le tribunal entend préciser :

— qu’il ne retiendra pas les ordonnances ou attestations rédigées à une date postérieure à l’acte facturé,

— qu’il prendra en revanche en considération les ordonnances portant dates révélant qu’elles ont été établies avant l’accomplissement des actes soumis au contrôle de la présente procédure, quand bien même elles ne seraient produites seulement qu’à l’occasion de celle-ci, dès lors que ce ne sont pas des prescriptions rectifiées et que la caisse n’apporte pas d’éléments de nature à établir que ces ordonnances constitueraient des faux ou auraient été modifiées depuis leur transmission à sa destination, ce qu’elle était en mesure de faire dans le cadre de la présente instance au regard de la durée de mise en état du dossier.

Attendu qu’à titre liminaire, il doit être constaté qu’en l’état de ses dernières écritures, Madame [S] admet les indus suivants des chefs de :

.Monsieur [W] à hauteur de 916,65 €

.Madame [O] à hauteur de 61,62 €,

soit un total de 978,27 €.

Par ailleurs, elle ne discute pas les indus du chef de Madame [A], à hauteur de 265,54 + 4,73 + 66,08 + 44,46 + 44,46 + 26,86 = 452,13 € . Ils seront également validés.

L’organisme social renonce à la somme de 313,29 € sur un indu initial de 1274,68 euros concernant Madame [Y] et à celui de 2,70 € du chef de de Madame [D].

Sur le surplus, par application des dispositions de l’article 12 du code de procédure civile le juge tranche litige conformément aux règles de droits qui lui sont applicables. Il doit donner ou restituer leur exacte qualification aux faits et actes litigieux sans s’arrêter la dénomination que les parties en auraient proposée.

Sur les facturations par cotation non conforme à la prescription :

Attendu :

*s’agissant Monsieur [J] que le redressement concerne la réalisation de pansements, au titre de la prescription du 19 février 2021 à hauteur de 302,35 € et 86,70 €,

Que la prescription médicale correspondante est produite, ainsi libellée « par IDE à domicile, pansement des deux plaies des MI et mise en place de contention (illisible) 1

TLJ y compris dimanche férié jusque guérison » ;

Que la demanderesse prétend qu’il relève de sa compétence d’analyser et d’organiser les soins et qu’en l’espèce le patient présente des ulcères suintants ; que l’organisme social réplique que les termes de l’ordonnance dans une telle hypothèse doivent être explicites conformément aux exigences des dispositions générales de la [18] ;

Attendu que par application des dispositions de l’article R 4312–42 du code de la santé publique ainsi que des articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, l’infirmier doit respecter la prescription à la fois dans sa quantité et sa qualité ; qu’en l’espèce, il est seulement indiqué la réalisation de «pansement sur les deux plaies» sans indication d’opération particulière de nature à le rendre lourd ou complexe, relevant de l’article 3 chapitre 1er du titre XVI relatifs aux soins infirmiers dont la désignation est rédigée de manière particu-lièrement précise ; que l’hypothèse n’est pas celle de démarche de soins infirmiers ; qu’il fallait, à défaut, obtenir une prescription modifiée avant d’entamer lesdits soins ; que seule la guérison reste à l’appréciation de la professionnelle ;

Que dès lors, il convient de valider le redressement constitutif de la différence de cotation pour l’ensemble des soins mandatés en deux fois, à hauteur globale de 389,05 € ;

* s’agissant Madame [U] que le redressement concerne la réalisation de pansements, au titre de la prescription du 15 janvier 2021 à hauteur de 192,10 €, 158,20 €, 158,20 € et 158,20 €,

Que la prescription médicale correspondante est produite, ainsi libellée « faire par [17] à domicile soins de plaies inguinales tous les jours dimanche inclus (jusqu’à guérison complète) ».

Que les parties renouvellent leurs argumentations précédentes, la demanderesse ajoutant que la défenderesse ne prouve pas n’avoir seulement redressé que la surcotation d’AMI4 en place d’AMI2, ce que celle-ci conteste ;

Que les mêmes motifs que précédemment doivent être reproduits ; que par ailleurs, l’examen des décomptes versés aux débats par l’organisme social, qui ont été établis sur les facturations de l’intéressée, permet de constater que le redressement est limité à hauteur de moitié des mandatements réalisés sur le fondement de cette ordonnance ; que le redressement de 666,70 € sera donc validé ;

Sur le taux de remboursement erroné :

Attendu que la demanderesse ne reconnaît pas les erreurs de facturation sur ce fondement, arguant de l’erreur du médecin prescripteur et de la parfaite connais-sance par l’organisme social de la situation du patient.

Attendu que toutefois, s’agissant des patients concernés, la prise en charge à 100 % tiers payant ne peut être valablement retenue, dès lors que les prescriptions médicales n’indiquaient pas expressément que le patient relevait d’affection longue durée (ci-après ALD) ou de la législation relative aux risques professionnels (AT ou MP).

Qu’il est indifférent qu’il ait pu en relever précédemment, et /ou postérieurement, dès lors au surplus que seul le médecin lors de sa prescription est en droit d’apprécier, si l’affection soumise aux soins de l’infirmière en est issue.

Qu’il appartenait à Madame [S] de solliciter, préalablement à la réalisation des actes litigieux, les praticiens concernés aux fins de complément de la prescription à ce sujet, et non d’elle-même, d’appliquer ce taux ; que comme il a été rappelé précédemment, un tel complément effectué a posteriori, quand bien même par le médecin prescripteur, ne saurait valablement pallier ce manquement initial.

Qu’il en résulte des indus représentant les 40 % devant normalement rester à la charge de l’assuré(e).

Que l’indu du chef de Madame [R] sera confirmé à hauteur de 266,20 €.

L’article 10 chapitre 1er titre XVI de la NGAP et/ou l’article 7 des dispositions générales de la [18] :

Attendu que l’article 10 du titre XVI de la [18] prévoit les conditions de surveillance et d’observation d’un patient à domicile et est libellé comme suit :

.administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec l’établissement d’une fiche de surveillance par passage 1 AMI ou [21],

.au-delà du premier mois, par passage 1 AMI ou [21] avec l’accord préalable,

.surveillance et observation d’un patient lors de la mise en œuvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci, pour les patients diabétiques insulinodépendant, avec établissement d’une fiche de surveillance avec un maximum de 15 jours, par jour 1 AMI ;

Attendu qu’il ressort de ce texte d’une part que l’intervention de l’infirmier dans ce cadre de l’article 10 est subordonnée au fait que l’existence de troubles psychiatriques soit avérée au moment où les actes sont réalisés, étant noté qu’au vu de la [18] la prise en charge de la distribution des médicaments n’est précisément effective qu’en cas de maladies psychiatriques, d’autre part que, passé le délai d’un mois d’intervention, celle-ci est subordonnée à un accord préalable.

Attendu qu’il sera rappelé que la formalité de l’entente préalable est prévue par l’article 7 des dispositions générales de la [18], et permet à la caisse, lorsqu’un texte le prévoit, d’accomplir un contrôle a priori sur les dépenses de prestations au titre des soins prescrits, le silence gardé par l’organisme de prise en charge valant acceptation au-delà du délai de 15 jours ;

Que ces exigences d’entente préalable sont d’interprétation stricte et le bien-être allégué du patient -sans nul doute justifié- ne saurait valoir dispense de leur mise en œuvre ; que la prescription autorise la poursuite de soins, mais sans que les frais en soient supportés par la sécurité sociale ;

Attendu que :

* s’agissant Madame [V] sont produites deux ordonnances des 2 septembre 2020 et 4 janvier 2021. La première fait état de troubles psychiatriques et cognitifs et prescrit l’administration du traitement, du lundi au vendredi, samedi et dimanche et jours fériés, pour une durée de six mois. La seconde mentionne « infirmière à domicile matin et soir en ALD en raison d’un trouble psychiatrique pour trois mois dimanche et fériés ».

Il n’est pas contesté par la demanderesse il n’y a pas eu de demande d’entente préalable régularisée au-delà du premier mois et argue de la nécessité de préserver la continuité des soins du patient. L’examen des décomptes de remboursement litigieux produit par la caisse démontre bien ne sont pas concernés les facturations du premier mois mis en œuvre de la première ordonnance. En revanche sur la seconde, exécutée à compter du 18 janvier 2021 le redressement a été opéré immédiatement. Il sera en conséquence invalidé à hauteur de 514,93 € et validé pour le surplus.

*S’agissant Madame [D] sont produites deux ordonnances des 26 juin 2020 et 1er janvier 2021. La première prévoit « aide à la prise de médicaments passage infirmier pour aide à la prise de médicaments le soir en raison d’une pathologie psychiatrique période du 1er juillet au 31 décembre 2020 ». La seconde mentionne « En rapport avec ALD par IDE à domicile : administration quotidienne une fois par jour sept jours sur sept y compris samedi et dimanche et jours fériés traitement médicamenteux per os chez patients souffrant de troubles psychiques sévères. Ordonnance pour un an ».

Les mêmes moyens sont présentés par chacune des parties et les mêmes motifs doivent être reproduits, la production de l’attestation du médecin prescripteur étant inefficace pour les motifs rappelés en préambule. L’indu de 876,81 € sera validé de ce chef.

*S’agissant Madame [C], l’ordonnance du 7 janvier 2021 est ainsi libellée «aide à la prise de médicaments pendant 28 jours passage domicile IDE pour aide à la prise de médicaments tous les jours y compris jours fériés à compter du 10 décembre 2020 matin et soir QSP 6 mois ».

La professionnelle soutient que les soins devaient être remboursés jusqu’au 10 janvier 2021, sans que ne soit exigée une demande d’entente préalable. Elle prétend par ailleurs que le tableau ne laisse pas apparaître la date des soins remis en question, ce qui l’empêche de vérifier le bien-fondé de l’indu discuté, dont elle demande l’invalidation. L’organisme social relève qu’il s’agit d’une prescription faisant rétroagir les soins à une date antérieure à sa rédaction, que par ailleurs manque la mention de la pathologie psychiatrique affectant la patiente, condition du remboursement par ses services des soins facturés, et enfin qu’il s’agissait d’une prescription pour 28 jours, alors qu’elle a été utilisée pendant une longue période.

En effet, au regard des règles rappelées en préambule, l’ordonnance doit préexister aux soins pratiqués et facturés. Le remboursement ne peut valoir pour les actes antérieurs au 7 janvier 2021, réalisés à compter du 10 décembre 2020. De surcroît, si l’ordonnance était prescrite pour six mois, il est à noter qu’elle ne précisait pas que la patiente présentait une affection psychiatrique. Les conditions essentielles de remboursement n’étaient donc nullement réunies. L’indu de 1946,45 € doit donc être validé en son intégralité, nulle vérification ne devant être réalisée s’agissant de la date du soin.

*S’agissant Monsieur [N], du 10 novembre 2020 prévoit «administration et surveillance d’une thérapeutique orale à domicile chez un patient présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs sévères, matin midi et soir, tous les jours dimanche et jours fériés inclus pendant 12 mois».

Les mêmes moyens que pour les deux premiers patients concernés par cette anomalie sont présentés par chacune des parties et les mêmes motifs doivent être reproduits. L’indu global de 2545,38 € sera validé.

*S’agissant Madame [Y], quatre ordonnances sont produites des 19 novembre 2020, 7 décembre 2020, 19 janvier 2021 et 19 février 2021 chacune d’entre elles prévoit « Par IDE à domicile par jour pour prise de médicaments pour une patiente avec des troubles cognitifs sévères, tous les jours samedi dimanche et jours fériés inclus pendant un mois. »

La demanderesse soutient qu’il n’y a pas lieu à entente préalable à raison d’ordonnances établies, chacune pour un mois.

L’organisme social réplique que cette succession d’ordonnance constitue une continuité de soins de la même pathologie et que dès lors l’obligation d’entente préalable existait, à l’exception des soins exécutés en vertu de la première prescription.

Cette dernière analyse doit s’imposer au regard de l’objectif affiché de la procédure de l’entente préalable qui est d’instaurer un contrôle a priori, au-delà du premier mois, de l’adéquation des soins envisagés. L’indu subsistant sera donc validé à hauteur de 961,39 €.

*s’agissant Madame [M], l’ordonnance du 12 décembre 2020 précise «je soussigné Docteur [M] [H] que l’état de santé de Madame [M] [Z] nécessite notamment sur le plan moteur en euros cognitifs le passage matin et soir d’une IDE pour préparation administration de médicaments [19] six mois».

La demanderesse fait valoir que l’absence de mention ‘ALD’ est imputable au prescripteur et ne saurait lui préjudicier. Ensuite, elle renouvelle ses moyens s’agissant l’absence de demande d’entente préalable et la nécessaire continuité des soins. La caisse renouvelle ses moyens précédents des deux chefs de redres-sement.

Compte tenu des motifs précédents, y compris s’agissant l’ALD, l’indu de 1807,30 euros sera validé.

Qu’en somme, il résulte de ce qui précède, le redressement querellé est validé pour un montant global de 11 988,95 euros ;

Sur la demande de dommages et intérêts pour violation du principe du contradictoire :

Attendu que Madame [S] sollicite l’allocation d’une somme de 9000 € à titre de dommages intérêts à raison de l’irrégularité de la procédure engagée à son encontre par l’organisme social ; que ce dernier dénie tout manquement au droit adverse à cette occasion ;

Attendu qu’il ressort des motifs précédents qu’aucune violation de principe du contradictoire n’a été retenue à l’encontre de la [11] ; qu’il convient de rejeter cette demande de dommages et intérêts de la demanderesse ;

Sur la demande de remise de dette :

Attendu qu’en application des dispositions de l’article 256-4 du code de la sécurité sociale, sauf en ce qui concerne les cotisations et majorations de retard, les créances des caisses nées de l’application de la législation de sécurité sociale peuvent être réduites en cas de précarité de la situation du débiteur par décision motivée de la caisse.

Qu’il entre dans l’office du juge judiciaire de se prononcer sur le bien-fondé de la décision administrative d’un organisme de sécurité sociale déterminant l’étendue de la créance qu’il détient sur l’un de ses assurés, résultant de l’ap-plication de la législation de sécurité sociale.

Que dès lors qu’il est régulièrement saisi d’un recours contre la décision administrative ayant rejeté en totalité ou en partie une demande de remise gracieuse d’une dette née de l’application de la législation de sécurité sociale au sens de l’article précité, il entre dans l’office du juge d’apprécier si la situation de précarité du débiteur de bonne foi justifie une remise totale ou partielle de la somme litigieuse.

Attendu que la caisse soutient que la demande de réduction partielle ou totale de l’indu soutenue par Madame [S] est irrecevable en ce que la profes-sionnelle de santé n’en a pas saisi préalablement ses services, ni la com-mission de recours amiable.

Attendu que la praticienne réplique, en se prévalant de l’arrêt de la Cour de Cassation du 28 mai 2020, qu’il entre dans l’office du juge d’apprécier l’étendue de l’obligation et, si la situation du débiteur de bonne foi le justifie, une remise totale ou partielle de sa dette.

Qu’en l’espèce, Madame [S] ne justifie pas avoir saisi la caisse d’une demande de remise gracieuse de sa dette, ni davantage ne justifie d’une décision de rejet de celle-ci, ni de la saisine subséquente de la [14], de sorte qu’elle est irrecevable en sa prétention.

Qu’il convient de condamner Madame [S] au paiement à la [Adresse 6] de la somme de 11 988,95 euros ;

Que compte tenu des circonstances, elle sera déboutée de ses prétentions au titre de ses frais irrépétibles ;

Attendu que les circonstances commandent que l’exécution provisoire ne soit pas ordonnée ;

PAR CES MOTIFS :

Le Tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, par décision prononcée par mise à disposition au secrétariat greffe,

Déclare Madame [F] [S] recevable en son recours ;

Rejette sa demande soutenue aux fins d’annulation de la procédure de contrôle et de la notification de l’indu en date du 10 septembre 2021 ;

Valide le redressement opéré par la [7] à hauteur de 11 988,95 euros et dit le surplus du redressement initial infondé;

Condamne Madame [F] [S] à payer à la [Adresse 9] la somme de 11 988,95 euros ;

Déboute Madame [F] [S] de sa demande aux fins de remise totale ou partielle de sa dette ;

Déboute Madame [F] [S] de sa demande de dommages et intérêts ainsi que de celle présentée sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne Madame [F] [S] qui succombe au principal aux dépens ;

Dit n’y avoir lieu à exécution provisoire de la présente décision.

Dit que chacune des Parties ou tout mandataire peut interjeter appel de cette décision dans le délai d’un mois à peine de forclusion, à compter de la notification, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la Cour d’Appel de Dijon – [Adresse 5] ; la déclaration doit être datée et signée et doit y comporter les mentions prescrites, à peine de nullité, par l’article 58 du Code de Procédure Civile à savoir :

1°) Pour les personnes physiques : l’indication des nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance du demandeur

Pour les personnes morales : l’indication de leur forme, leur dénomination, leur siège social et de l’organe qui les représente légalement ;

2°) L’indication des noms et domicile de la personne contre laquelle la demande est formée, ou, s’il s’agit d’une personne morale, de sa dénomination et de son siège social ;

3°) L’objet de la demande ;

Elle doit désigner le jugement dont il est fait appel et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la Cour. La copie du jugement devra obligatoirement être annexée à la déclaration d’appel.

LA GREFFIERE, LA PRESIDENTE,