REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ÉVREUX

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL

RG N° : N° RG 24/00210 – N° Portalis DBXU-W-B7I-HWM3

NAC : Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.

JUGEMENT DU 27 Février 2025

DEMANDEUR(S)

Société [13], dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par Maître Gontrand CHERRIER de la SCP CHERRIER BODINEAU, avocats au barreau de ROUEN

DÉFENDEUR(S)

[8], dont le siège social est sis [Adresse 1]

représentée par Mme [P] [X] (Salarié) muni d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré

PRESIDENT : Pauline MALLET, magistrat

ASSESSEURS : Sylvie FUMANERI

Catherine CAILLE

GREFFIER lors des débats et de la mise à disposition : Adeline BAUX

DÉBATS :

En audience publique du 09 Janvier 2025

JUGEMENT :

Prononcé par mise à disposition au greffe par application de l’article 453 du code de procédure civile, contradictoirement, en premier ressort.

EXPOSE DU LITIGE

Les services de la [5] ([8]) de l’Eure ont effectué un contrôle de l’activité de la [13], afin de vérifier la conformité de ses facturations à l’Assurance Maladie, sur la période du 1er septembre 2021 au 31 août 2023.

A la suite de ce contrôle, la Caisse a notifié à la [13], par courrier du 11 décembre 2023, un indu d’un montant de 10.679,38 euros.

La [13] a contesté cette décision devant la Commission de recours amiable.

En l’absence de réponse de la Commission dans le délai de 2 mois, la [13] a saisi, par requête en date du 18 avril 2024 reçue au greffe le 25 avril 2024, le pôle social du tribunal judiciaire d’Evreux d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable. Le dossier a été enregistré sous le numéro 24/210.

Par ailleurs, par courrier en date du 12 mars 2024, la [6] a notifié à la [13] un avertissement au titre des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale.

La [13] a contesté cette décision devant la Commission de recours amiable.

En l’absence de réponse de la Commission dans le délai de 2 mois, la [13] a saisi, par requête en date du 18 avril 2024 reçue au greffe le 25 avril 2024, le pôle social du tribunal judiciaire d’Evreux d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable. Le dossier a été enregistré sous le numéro 24/211.

L’affaire a été appelée à l’audience du 27 juin 2024 et renvoyée, à la demande des parties, au 12 septembre 2024, puis au 10 octobre 2024 et enfin au 9 janvier 2025 pour être plaidée.

A l’audience, la [13], représentée par son avocat, se réfère à ses dernières écritures et sollicite de :

— In limine litis, prononcer la jonction des procédures enregistrées RG 24/210 et 24/211,

— Annuler la procédure de contrôle diligentée à son encontre,

— Débouter la Caisse de ses demandes et a minima diminuer l’indu d’un montant de 278,05 €,

— Annuler l’avertissement en date du 12 mars 2024,

— Condamner la [8] au paiement d’une somme de 2.500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens.

Au soutien de l’irrégularité de la procédure de contrôle, la [13] fait valoir que la [8] ne justifie pas lui avoir adressé une mise en demeure préalable.

Par ailleurs, la [13] soutient que le principe du contradictoire n’a pas été respecté dans la mesure où, d’une part, la Caisse a refusé de recevoir la société en entretien le 11 janvier 2024 et, d’autre part, que la Caisse a mené une enquête administrative pour laquelle la [13] n’a pas été en mesure de présenter ses observations.

Au soutien de la nullité du contrôle, la [13] fait également valoir que la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé ne lui a pas été transmise par la Caisse.

La demanderesse fait également valoir qu’elle n’a pas été informée préalablement au contrôle de la période contrôlée.

Elle indique également que la Caisse ne lui a pas proposé de prendre connaissance du dossier avant notification de l’indu.

Enfin, la [13] soutient que la Caisse aurait dû lui adresser, dans le délai de 3 mois, un courrier lui précisant la période contrôlée, les manquements maintenus et les suites envisagées du contrôle.

Sur le fond de l’indu, la demanderesse fait valoir qu’elle apporte des justifications aux prétendus indus, et notamment l’intégralité des ordonnances relatives aux situations contestées.

Au soutien de l’annulation de la pénalité, la demanderesse fait valoir que la procédure de contrôle est irrégulière, que la procédure de pénalité ne pouvait être engagée tant que la procédure d’indu n’était pas achevée.

En défense, la [4] sollicite de :

— confirmer ses décisions,

— débouter la [13] de l’ensemble de ses demandes et notamment la demande relative à l’article 700,

— condamner la [13] à s’acquitter des sommes dues au titre de l’indu.

Au soutien de la régularité de la procédure de contrôle, la [8] fait valoir qu’elle n’avait pas à adresser à la [13] de mise en demeure préalable compte tenu de la saisine par cette dernière de la [9], et dans la mesure où l’absence de mise en demeure n’affecte pas la régularité de la notification d’indu.

Au soutien du respect du contradictoire, la Caisse fait valoir que l’annulation du rendez-vous sollicité par la Pharmacie a été convenu d’un commun accord. Concernant les constats de l’enquête administrative, la Caisse soutient qu’aucun texte ne lui impose une communication d’emblée. Elle souligne par ailleurs que les pièces constitutives du dossier ont été mises à sa disposition.

Concernant l’absence de transmission de la Charte, la Caisse fait valoir que celle-ci est dépourvue de valeur réglementaire et qu’en toutes hypothèses, les références de cette Charte avaient été indiquées à la [13].

Pour s’opposer à l’application des dispositions des articles L.315-1 et suivants du code de la sécurité sociale, la Caisse soutient qu’il n’y a pas eu de contrôle opéré par le service médical et que ces dispositions n’ont dès lors pas vocation à s’appliquer.

Pour justifier du versement des sommes indues, la Caisse fait valoir une attestation de conformité comptable attestant de la perception des sommes indues par la [13].

Sur le bienfondé de l’indu, la Caisse fait valoir que la [13] a transmis des prescriptions médicales pour justifier de sa facturation, toutefois elle souligne que les ordonnances litigieuses ont été refaites par les professionnels de santé postérieurement au constat d’anomalies adressé par la Caisse. Or, la défenderesse soutient que l’ordonnance doit comporter, lors de sa délivrance, les éléments nécessaires à celle-ci et non a posteriori, la prescription médicale étant intangible. La Caisse indique ainsi que les anomalies de facturation constatées concerne des délivrances non conformes à la prescription et des falsifications d’ordonnances (ajout de médicament, modification de taille de pansement). Concernant les médicaments d’exception, la Caisse soutient qu’ils ne peuvent être délivrés qu’avec une ordonnance spécifique, laquelle faisait défaut.

Pour s’opposer à l’annulation des pénalités financières, la Caisse fait valoir que la procédure a été régulièrement respectée.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la jonction des procédures

Aux termes de l’article 367 du code de procédure civile, le juge peut, à la demande des parties ou d’office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s’il existe entre les litiges un lien tel qu’il soit de l’intérêt d’une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble. Il peut également ordonner la disjonction d’une instance en plusieurs.

L’article 368 du même code précise que les décisions de jonction ou disjonction d’instances sont des mesures d’administration judiciaire.

En l’espèce, le tribunal a été saisi de deux recours par la [13].

Le premier recours, enregistré sous le numéro 24/210 vise à contester une décision d’indu en raison d’anomalies de facturation, tandis que le second recours, enregistré sous le numéro 24/211, vise à contester un avertissement consécutif à ces anomalies.

Au vu de ces éléments, il apparait d’une bonne administration de la justice de joindre ces deux recours qui sont directement liés afin de les juger ensemble.

En conséquence, il convient de joindre les deux instances sous le numéro RG : 24/210.

Sur la demande d’annulation de la procédure d’indu

Sur le défaut de mise en demeure

L’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au jour de la notification de l’indu dispose :

« I.-A.-En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 162-52 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,

L’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

II.-L’indu mentionné au A du I peut, lorsque l’inobservation de ces règles est révélée par l’analyse d’une partie de l’activité du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l’activité donnant lieu à prise en charge de l’assurance maladie, à l’issue d’une procédure contradictoire entre l’organisme d’assurance maladie chargé du recouvrement de l’indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.

Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l’accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, son montant est opposable aux deux parties.

III.-Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article [11] 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

IV.-Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application du présent article. »

L’article R.133-9-1 énonce :

« I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé, d’un établissement de santé ou d’un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L. 133-4. »

En l’espèce, il est constant que la Caisse n’a pas adressé de mise en demeure à la [13] à la suite de la notification de l’indu.

Pour autant, il est de jurisprudence constante que l’absence de délivrance de la mise en demeure par la Caisse n’entraine pas l’irrégularité de la procédure d’indu, dès lors que la demanderesse a eu la possibilité d’en contester le bien-fondé devant le tribunal.

En conséquence, la [13] sera déboutée de sa demande d’annulation de la notification de l’indu fondée sur ce moyen.

Sur l’absence d’information des constats d’enquête

Aux termes de l’article L.114-10 du code de la sécurité sociale, les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Les constatations établies à cette occasion par ces agents font foi jusqu’à preuve du contraire.

Lorsque cela est nécessaire à l’accomplissement de sa mission, un agent chargé du contrôle peut être habilité par le directeur de son organisme à effectuer, dans des conditions précisées par décret, des enquêtes administratives et des vérifications complémentaires dans le ressort d’un autre organisme. Les constatations établies à cette occasion font foi dans les mêmes conditions que celles mentionnées au premier alinéa et le directeur de ce dernier organisme tire, le cas échéant, les conséquences concernant l’attribution des prestations et la tarifcation des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Par ailleurs, l’article R.133-9-1 du même code dispose :

« I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

[…] »

L’article R.133-9-2 du même code énonce :

« I.-L’action en recouvrement de prestations indues prévue à l’article L. 133-4-1 s’ouvre par l’envoi à l’assuré par le directeur de l’organisme créancier, par tout moyen donnant date certaine à sa réception, d’une notification constatant, sur la base des informations dont dispose l’organisme, que l’assuré a perçu des prestations indues. Cette notification :

1° Précise la nature et la date du ou des versements en cause, le montant des sommes réclamées et le motif justifiant la récupération de l’indu ; […] »

Il est constant que la lettre de constat d’anomalies du 9 octobre 2023 et la lettre de notification d’indu du 11 décembre 2023 rappellent expressément que la Caisse a procédé à une analyse administrative de la facturation de la [13]. La Caisse lui reproche ainsi les anomalies suivantes : délivrances non conformes à la prescription médicale initiale et falsifications de prescriptions médicales.

De telles anomalies résultent d’une analyse administrative de l’activité du professionnel de santé fondée sur l’adéquation entre les prescriptions effectuées et les délivrances réalisées, et non d’une analyse médicale de ces actes.

Par suite, il sera considéré que la [13] a fait l’objet d’un contrôle administratif de son activité professionnelle portant sur la vérification du respect des règles de facturation et non d’un contrôle médical.

Ainsi, les dispositions propres à l’analyse sur le plan médical de l’activité du professionnel (R.315-1 à R.315-17, D.316-1 à D.315-5 du code de la sécurité sociale) n’étaient pas applicables au présent contrôle.

Or, les dispositions applicables au contrôle administratif ne prévoient pas d’obligation pour la Caisse de mentionner qu’elle a « interrogé un certain nombre de praticiens de santé à l’origine des prescriptions litigieuses ».

En conséquence, la [13] sera déboutée de sa demande de nullité de la procédure de contrôle fondée sur ce moyen.

Sur l’absence d’entretien physique pour présenter ses observationsAux termes de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

Il est constant que la lettre de constat d’anomalies du 9 octobre 2023 mentionne que la [12] [D] peut solliciter un rendez-vous afin de développer son argumentaire lors d’une rencontre.

Par ailleurs, il ressort d’un échange de courriels que M. [D] a sollicité un rendez-vous avec la Caisse « en présence du médecin conseil de la [8] pour évoquer les problèmes de déontologie concernant les faits ». Il apparait qu’après une conversation téléphonique avec Mme [U] de la Caisse, celle-ci lui a écrit : « Comme évoqué, vous n’avez pas d’observations complémentaires à m’apporter que celles déjà fournies dans votre recours auprès de notre [9], de ce fait je vous confirme qu’il n’est pas nécessaire de se rencontrer le 11/01/2024 ».

La demanderesse ne justifie pas d’une réponse ou d’une contestation à ce courriel du 8 janvier 2024.

Il ressort de l’ensemble de ces éléments qu’outre le fait que le texte susvisé ne mentionne pas la possibilité d’observations orales, il ressort des seules pièces versées par la Caisse qu’il a été convenu entre les parties d’annuler le rendez-vous convenu sans opposition de la part de l’intéressée.

En conséquence, la [13] sera déboutée de sa demande de nullité de la procédure de contrôle fondée sur ce moyen.

Sur le défaut de transmission de la charte

Aux termes du point 5 de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie :

« Le professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude, est informé au moment de la mise en œuvre du contrôle de terrain. Il est destinataire de la présente charte ».

Le préambule dispose également :

« Lorsqu’un contrôle portera sur l’activité d’un professionnel de santé, elle lui sera adressée pour information au moment des premières demandes de renseignements exprimées par la caisse et/ou le service du contrôle médical vis-à-vis de lui ainsi qu’avant la convocation ou l’audition de ses patients, sauf dans le cas où ce contrôle d’activité aurait pour finalité de rechercher d’éventuels cas de fraude. »

La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé n’ayant été diffusée que par une circulaire de la caisse nationale d’assurance maladie dépourvue de valeur normative, elle ne peut être opposée à la caisse d’assurance maladie et le non-respect de celle-ci ne peut être sanctionné par la nullité de la procédure de contrôle.

En conséquence, la [13] sera déboutée de sa demande de nullité de la procédure de contrôle fondée sur ce moyen.

Sur le défaut d’information de la période contrôlée

Il ressort du courrier du 9 octobre 2023 dit de constat d’anomalies que la [13] a été informée que le contrôle portait sur la période du 1er septembre 2021 au 31 août 2023.

Au vu de ces éléments, la validité de la procédure de contrôle ne peut être remise en cause au motif que les dates de la période contrôlée n’ont pas été initialement indiquées, l’intéressée ayant été informée de ces dates et plus généralement des griefs formulés à son encontre et mise en mesure de s’en expliquer contradictoirement pour la totalité de la période contrôlée.

En conséquence, la [13] sera déboutée de sa demande de nullité de la procédure de contrôle fondée sur ce moyen.

Sur le défaut d’information de la possibilité de prendre connaissance des pièces du dossierL’article 6.1.1 de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie dispose :

« A la suite de la réalisation du contrôle de l’activité d’un professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible (cf. annexe 1), le directeur de l’organisme ou son représentant partage, avant toute notification d’indus et/ou engagement d’une procédure contentieuse, avec le professionnel de santé les résultats motivés du contrôle de son activité et lui indique qu’il dispose d’un délai d’un mois pour demander à être entendu ou pour présenter des observations écrites. Ce professionnel de santé est également susceptible de consulter son dossier auprès de la caisse et de se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix. »

La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé n’ayant été diffusée que par une circulaire de la [3] dépourvue de valeur normative, elle ne peut être opposée à la caisse d’assurance maladie et le non-respect de celle-ci ne peut être sanctionné par la nullité de la procédure de contrôle.

En conséquence, la [13] sera déboutée de sa demande de nullité de la procédure de contrôle fondée sur ce moyen.

Sur le défaut d’information dans le délai de trois mois des manquements et des suites du contrôle

Il apparait que les parties s’opposent sur la nature du contrôle et des dispositions applicables. La Caisse soutient que le contrôle est administratif, tandis que la [13] sous-entend que le service médical aurait participé à l’analyse de la fraude et que les textes applicables au contrôle médical doivent dès lors être respectés.

L’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable aux faits de l’espèce, dispose :

« I.-A.-En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 162-52 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce. […]»

Le contrôle médical est prévu aux articles L. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale, lequel dispose :

« I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.

II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations. […]

III.-Le service du contrôle médical procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies en application des dispositions de l’article L. 162-1-7.

III. bis.-Le service du contrôle médical procède auprès des établissements de santé visés à l’article L. 162-22-6, des pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations, dans le respect des règles déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement par les caisses d’assurance maladie ou à prise en charge par l’Etat en application des articles L. 251-2 ou L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.

IV.-Il procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. […] »

Il est constant que la lettre de constat d’anomalies du 9 octobre 2023 et la lettre de notification d’indu du 11 décembre 2023 rappellent expressément que la Caisse a procédé à une analyse administrative de la facturation de la [13]. La Caisse lui reproche ainsi les anomalies suivantes : délivrances non conformes à la prescription médicale initiale et falsifications de prescriptions médicales.

De telles anomalies résultent d’une analyse administrative de l’activité du professionnel de santé fondée sur l’adéquation entre les délivrances réalisées et les prescriptions effectuées, et non d’une analyse médicale de ces actes.

Il sera d’ailleurs relevé que la demanderesse n’apporte aucun élément tendant à établir l’intervention du service médical de la Caisse dans l’analyse des facturations par exemple.

Par suite, il sera considéré que la [13] a fait l’objet d’un contrôle administratif de son activité professionnelle portant sur la vérification du respect des règles de facturation et non d’un contrôle médical.

Ainsi, les dispositions propres à l’analyse sur le plan médical de l’activité du professionnel (R.315-1 à R.315-17, D.316-1 à D.315-5 du code de la sécurité sociale) n’étaient pas applicables au présent contrôle.

En conséquence, la [13] sera déboutée de sa demande de nullité de la procédure de contrôle fondée sur ce moyen.

Sur le bien-fondé de l’action en recouvrement de l’indu

Aux termes de l’article 1353 du code civil, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation.

Ainsi, il appartient à la caisse qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, de justifier de la nature et du montant de cet indu, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part, étant précisé que cette preuve peut être rapportée par tout moyen.

Il appartient ensuite au professionnel ou l’établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

Sur la réalité des versements effectués par la Caisse

En l’espèce, la caisse produit un tableau d’anomalie présentant, notamment, acte par acte, les nº d’immatriculation de l’assuré concerné, ses nom et prénom et date de naissance, nom du prescripteur, date de prescription, date de délivrance, montant remboursé, montant et date du versement indu, le motif de l’indu.

La défenderesse produit en outre une attestation de conformité comptable certifiant la réalité des versements effectués par la Caisse à la [13] sur le compte bancaire de cette dernière.

Au vu de ces pièces, et en l’absence d’éléments contraires, la réalité des versements réclamés est établie.

Sur les anomalies relevées par la Caisse

La notification d’indu du 11 décembre 2023 reprend la liste des irrégularités constatées et le montant global de l’indu. Surtout, lui est joint un tableau d’anomalie présentant, notamment, acte par acte, les nº d’immatriculation de l’assuré concerné, ses nom et prénom et date de naissance, nom du prescripteur, date de prescription, date de délivrance, montant remboursé, montant et date du versement indu, le motif de l’indu.

Par ces éléments, la caisse justifie la nature et le montant de l’indu et il appartient au professionnel de rapporter la preuve du respect des règles de facturation et de tarification applicables.

Sur les facturations de produits de santé en quantité supérieure à la quantité prescrite, (M. [B])

Il découle des articles R. 163-2 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale que les médicaments et produits de santé sont remboursés par l’Assurance maladie sur prescription médicale dans la limite de la posologie et de la durée du traitement prescrites.

La Caisse relève dans son tableau d’anomalies que la [13] a délivré au patient des boites de médicaments en nombre plus important que le nombre prescrit par le médecin.

Aucun élément de contestation n’est apporté par la demanderesse.

Sur les facturations de produits de santé sans ordonnance (Mme [W])

La Caisse relève dans son tableau d’anomalies que la [13] a délivré entre le 14/12/2022 et le 08/04/2023 des médicaments d’exception alors que la prescription concerne les soins infirmiers et non la délivrance des médicaments.

La demanderesse indique dans sa pièce intitulée « note explicative dossier [W] et documents justificatifs » que le médicament [10] doit être prescrit initialement par un médecin hospitalier et que cette prescription doit être réalisée sur un document à 4 volets (CERFA 12708). Il ajoute que le 22/11/2022, la patiente a reçu uniquement l’ordonnance précisant le nom du produit et la précision de l’injecter toutes les 8 semaines pendant 1 an, que le Dr [K] [S] n’a pas établi à cette date de document CERFA 12708. Il mentionne avoir réclamé au service l’envoi de ce document, sans réponse. Il indique que suite au courrier de la [8] sur cette anomalie, il s’est déplacé au [7] pour réclamer ce document, que le Dr [S] lui a alors établi.

Au vu de ces éléments, force est de constater que la [13] a délivré un médicament alors qu’elle avait pourtant constaté dès le 22 novembre 2022 qu’il ne s’agissait que d’une ordonnance de soins infirmiers sans délivrance des médicaments, et au surplus alors que la demanderesse n’ignorait pas que ce médicament devait faire l’objet d’une ordonnance spécifique s’agissant d’un produit d’exception.

Si la [13] produit aux débats une prescription médicale établie postérieurement à la délivrance, cette pratique visant à couvrir a posteriori des délivrances sans prescription médicale n’est pas conforme aux dispositions susvisées.

L’indu est ainsi justifié.

Sur les facturations de produits de santé sans ordonnance (Mme [Z])

La Caisse relève dans son tableau d’anomalies que la [13] a délivré un médicament « XGEVA » sur la base d’une prescription du 11 août 2022 qui ne lui a pas été fournie.

La [13] soutient elle qu’elle a communiqué l’ordonnance litigieuse à la Caisse au mois d’octobre 2023, selon ses écritures.

Force est de constater que l’ordonnance litigieuse du 11 août 2022 n’est pas versée aux débats. Seules sont produites les ordonnances du 25 novembre 2021 et du 2 février 2023 dont les dates ne permettaient pas la délivrance intervenue le 9 janvier 2023.

L’indu est ainsi justifié.

Sur les facturations de produits de santé non conformes à la prescription médicale(Mme [E])

La Caisse relève dans son tableau d’anomalies que la [13] a, à plusieurs reprises, délivré des produits non conformes à la prescription initiale.

La [12] [D] soutient, elle, avoir communiqué les ordonnances litigieuses, lesquelles ont confirmé le bienfondé des délivrances réalisées.

Le tableau établi par la Caisse fait apparaitre que les prescriptions litigieuses concernant Mme [E] ont été délivrées par Mme [J], Dr [A], Mme [R] (infirmière), Mme [H] (infirmière), Mme [N].

Il apparait également que M. [D] a communiqué par courriels à la Caisse des prescriptions concernant Mme [E], établies par Mme [R] (courriel du 27/10/2023), de Mmes [J] et [N] (courriel du 27/10/2023), de Mme [H] (courriel du 30/10/2023).

Toutefois, il ressort de l’enquête administrative de la Caisse que le Dr [A], Mme [R] et Mme [H] ont indiqué à la Caisse avoir établi de nouvelles ordonnances concernant Mme [E] modifiant l’ordonnance initiale, à la demande de M. [D].

Au vu de ces éléments, force est de constater que la [12] [D] se prévaut de prescriptions médicales dont il est démontré qu’elles ont été établies postérieurement à la délivrance. Cette pratique visant à couvrir a posteriori des délivrances non conformes aux prescriptions médicales n’est pas conforme aux dispositions susvisées.

L’indu est ainsi justifié.

Sur le bienfondé de la pénalité

L’article R.147-2 du code de la sécurité sociale dispose :

« I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de l’une des sanctions administratives mentionnées à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-2 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

[…] »

En l’espèce, il a déjà été statué sur la régularité de la procédure de contrôle et l’ensemble des moyens ont été écartés.

Par ailleurs, il a déjà été statué que la procédure litigieuse est une procédure administrative et non médicale, dès lors la disposition selon laquelle « Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure » n’est pas applicable à la présente affaire.

En l’espèce, force est de constater que, par courrier du 30 janvier 2024 reçu le 6 février 2024, la Caisse a informé la [13] qu’en raison des anomalies constatées, elle envisageait de prononcer une pénalité financière dont elle précisait le montant, elle mentionnait également les voies et délais de recours.

Il n’est pas contesté que, par courrier du 12 mars 2024, le directeur de la Caisse a notifié à la [13] un avertissement.

Au vu de la nature des faits sanctionnés et compte tenu de la régularité de la procédure de contrôle, le prononcé d’un avertissement apparait justifié.

Sur les dépens et les frais irrépétibles :

La [13] qui succombe sera condamnée aux dépens de l’instance et sera déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal,

Ordonne la jonction des instances 24/210 et 24/211 sous le numéro RG :24/210,

Déboute la [13] de sa demande d’annulation de la procédure d’indu et de pénalités financières ;

Condamne la [13] à payer à la [4] la somme de 10.679,38 euros, au titre de l’indu de facturation notifié le 11 décembre 2023, et portant sur la période du 1er septembre 2021 au 31 août 2023 ;

Déboute la [13] de sa demande d’annulation de l’avertissement notifié le 12 mars 2024 ;

Déboute la [12] [D] de ses demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne la [13] aux dépens de l’instance ;

En foi de quoi le présent jugement a été signé par la Présidente et le Greffier.

Le Greffier La Présidente