1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/00144 – N° Portalis DBZS-W-B7H-W4GJ

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

— o-o-o-o-o-o-o-o-o-

JUGEMENT DU 19 AOUT 2025

N° RG 23/00144 – N° Portalis DBZS-W-B7H-W4GJ

DEMANDEUR :

M. [MM] [BA]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représenté par M^e Nicolas HAUDIQUET, avocat au barreau de DUNKERQUE

DEFENDERESSE :

CPAM DES FLANDRES

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Madame [EW] [B], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Michel VAULUISANT, Assesseur du pôle social collège employeur

Assesseur : Yoan RAHYR, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,

DÉBATS :

A l’audience publique du 03 Juin 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 19 Août 2025.

EXPOSE DU LITIGE

Monsieur [BH] [BA], orthophoniste, a fait l’objet par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des FLANDRES d’un contrôle administratif de sa facturation professionnelle sur la période du 1er mai 2020 au 31 mai 2022.

Par lettre recommandée du 21 septembre 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des FLANDRES a notifié à Monsieur [BH] [BA] un indu de 17.318,85 euros.

Le 28 septembre 2022, Monsieur [BH] [BA] a saisi la commission de recours amiable en contestation de cette décision.

Dans sa séance du 18 novembre 2022, la commission de recours amiable a rejeté la contestation.

Par lettre recommandée expédiée le 30 janvier 2023, Monsieur [BH] [BA] a saisi le Tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable (RG 23/00144).

Parallèlement, par courrier recommandé du 21 décembre 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des FLANDRES a notifié à Monsieur [BH] [BA] une pénalité financière de 4.000 euros.

Par lettre recommandée expédiée le 30 janvier 2023, Monsieur [BH] [BA] a saisi le Tribunal d’un recours à l’encontre de cette décision (RG 23/00147).

Les affaires, appelées à l’audience de mise en état du 16 mars 2023, ont été entendues à l’audience de renvoi fixée pour plaidoirie du 3 juin 2025.

Lors de celle-ci, Monsieur [BH] [BA], par l’intermédiaire de son conseil, a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Il demande au tribunal de :

Sur l’indu,

— Annuler la décision de la CPAM en date du 29 novembre 2022 portant rejet du recours formé le 7 octobre 2022 à l’encontre de la décision du 21 septembre 2022 portant notification de payer la somme de 17.318,85 euros avec toutes conséquences de droit,

— Condamner la CPAM au paiement d’une somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Sur la pénalité financière,

— Annuler la décision de la CPAM du 21 décembre 2022 portant notification de la pénalité financière avec toutes conséquences de droit,

— Condamner la CPAM au paiement d’une somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

En réponse, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des FLANDRES a déposé des écritures auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement.

Elle demande au tribunal de :

— Débouter Monsieur [BH] [BA] de son recours,

— Dire que la procédure d’indu est régulière,

— Dire que le principe du contradictoire a été respecté,

— Confirmer la notification de payer du 21 septembre 2022 de 17.318,85 euros,

— Condamner Monsieur [BH] [BA] au paiement de la somme de 17.318,85 euros au titre de l’indu,

— Dire que la procédure des pénalités est régulière,

— Dire que le principe du contradictoire a été respecté,

— Confirmer la notification de pénalité financière du 21 décembre 2022,

— Condamner Monsieur [BH] [BA] au paiement de la somme de

4.000 euros au titre de la pénalité financière,

— Condamner Monsieur [BH] [BA] au paiement de la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Débouter Monsieur [BH] [BA] de l’ensemble de ses demandes.

MOTIFS DE LA DECISION

Au préalable, il convient d’ordonner la jonction des affaires enrôlées sous les numéros RG 23/00144 et RG 23/00147.

Sur la régularité de la procédure de notification d’indu

Monsieur [BA] soutient que la procédure de notification d’indu est irrégulière en ce que le principe du contradictoire et des droits de la défense n’a pas été respecté.

Il reproche à la CPAM que dans le cadre de la lettre du 22 juillet 2022, il n’avait pas les moyens suffisants pour connaître précisément l’identité des patients concernés par les prétendus actes facturés non réalisés (46 patients) ainsi que l’identité des patients concernés par le non-respect des cotations (23 patients) au vu du tableau communiqué (sa pièce 4).

Il ajoute qu’il n’a jamais pu prendre connaissance de la teneur des déclarations des patients auditionnés dont il avait pourtant sollicité la communication dès le 9 août 2022 en violation de l’article L 114-21 du code de la sécurité sociale, la jurisprudence considérant qu’il s’agit d’une formalité substantielle dont le non-respect entraine la nullité de la procédure de contrôle.

La CPAM indique que les éventuelles anomalies survenues au cours de la procédure de constat d’anomalies du 22 juillet 2022, notamment les difficultés à accéder à l’identification précise des assurés concernés dans le tableau communiqué, n’ont pas d’incidence sur la régularité de la procédure de notification d’indu dans la mesure où cette procédure contradictoire en amont de la notification d’indu n’est pas une obligation imposée à la CPAM par le code de la sécurité sociale.

Elle relève que les dispositions de l’article R133-9-1 du code de la sécurité sociale ont été respectées lors de la notification d’indu du 21 septembre 2022.

Elle ajoute que le conseil de Monsieur [BA] a annulé un rendez-vous proposé le 9 août 2022 et que ce dernier n’a pas expressément sollicité dans son courrier du 9 août 2022 la communication des procès-verbaux des patients que la Caisse n’est pas tenue à une telle communication de sa propre initiative.

***

L’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à la présente espèce, dispose : " En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’État définit les modalités d’application des trois alinéas qui précèdent. "

L’article R133-9-1 du même code énonce que :

«  – I.- La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.- La majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé, d’un établissement de santé ou d’un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale."

Aux termes de l’article L 114-21 du code de la sécurité sociale, « L’organisme ayant usé du droit de communication en application de l’article L. 114-19 est tenu d’informer la personne physique ou morale à l’encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d’une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l’origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s’est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande. »

En l’espèce, par courrier du 13 mai 2022, la CPAM a avisé Monsieur [BA], orthophoniste, d’une analyse administrative de son activité et qu’à cette fin, des agents pourront entendre certains patients, d’autres professionnels de santé et/ou toute autre personne susceptible d’apporter les informations nécessaires à l’étude en cours.

Par courrier du 22 juillet 2022, la CPAM a informé Monsieur [BA] du constat d’anomalies suite à l’analyse de sa facturation professionnelle d’actes d’orthophonie mandatés sur la période du 1er mai 2020 au 31 mai 2022 de nature à générer un préjudice de 17.880,75 euros, l’invitant à faire valoir ses observations dans un délai d’un mois.

Le conseil de Monsieur [BA] a présenté ses observations écrites par courriers du 9 août 2022.

Par courrier du 21 septembre 2022, la CPAM a répondu aux observations de Monsieur [BA] en minorant de 488,40 euros l’indu du grief « actes non réalisés », en réduisant à 1.871,75 euros l’indu du grief de « suspicion d’actes non réalisés », en annulant l’indu pour le grief de « faux et usage de faux » et a maintenu l’indu du grief « non-respect des conditions de cotation prévues par la NGAP ».

Par courrier du 21 septembre 2022, la CPAM a notifié à Monsieur [BA] un indu de 17.318,85 euros.

Par mail du 22 septembre 2022, Monsieur [BA] a sollicité la communication des procès-verbaux d’audition des patients et la CPAM a invité Monsieur [BA] à convenir d’un rendez-vous pour la consultation sur place desdits procès-verbaux, ce à quoi Monsieur [BA] n’a pas donné suite.

A la notification d’indu du 21 septembre 2022, il a été joint un tableau récapitulatif détaillé patient par patient reprenant précisément le matricule, l’identité du bénéficiaire, le numéro et nom du prescripteur, la date de prescription, la date des actes, le code/coefficient, le prix unitaire, le montant remboursé, le taux, le numéro de lot, le numéro de facture, la norme, le grief, le manquement, le montant du préjudice.

La jurisprudence constante de la Cour de Cassation pose que ces tableaux renseignent précisément sur la cause de l’indu réclamé, la nature, l’étendue, le montant des sommes demeurant réclamées comme le requiert les dispositions de l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale et qu’il appartient ensuite au professionnel de santé de justifier du bien-fondé de sa facturation.

Il suit de là que la CPAM a rapporté la preuve de la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement a été porté à la connaissance de Monsieur [BA] conformément aux dispositions de l’article R. R133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Monsieur [BA], en tant que professionnel de santé responsable de sa facturation, est à même d’étudier ces tableaux en rapport avec sa propre facturation et de comprendre les griefs reprochés au regard des règles de facturation et de la NGAP.

S’agissant de la phase intermédiaire amiable initiée par le courrier de la CPAM du 22 juillet 2022, elle ne résulte d’aucun texte légal ou réglementaire applicable. Le contrôle administratif portant sur des facturations d’un professionnel de santé n’impose pas de communication d’information au professionnel de santé préalablement à la notification d’indu, la procédure de recouvrement d’indu résultant de l’inobservation de la NGAP étant régie par les seules dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale.

Nonobstant un premier tableau récapitulatif joint au courrier du 22 juillet 2022 non exhaustif, les atteintes alléguées par Monsieur [BA] au caractère contradictoire de la procédure et à l’exercice des droits de la défense au soutien de sa demande d’annulation de l’indu ne sont dès lors pas caractérisées.

En tout état de cause, Monsieur [BA] a pu faire valoir ses observations par écrit et un entretien lui a été proposé. Il a également pu faire valoir ses droits en saisissant la communication de recours amiable et en saisissant le tribunal.

S’agissant des procès-verbaux d’audition des patients réalisés par les agents assermentés, ils sont consultables dans les locaux de la CPAM sans que la CPAM n’ait l’obligation légale ou réglementaire d’en communiquer des copies dans le cadre du contrôle.

Au cas présent, force est de constater que dans le courrier du conseil de Monsieur [BA] du 9 août 2022 adressé à la CPAM, il n’a pas été formellement demandé à la CPAM la communication des procès-verbaux d’audition des patients réalisés.

Monsieur [BA] en a fait la demande par mail du 22 septembre 2022 à la CPAM postérieurement à la notification d’indu et il ne s’est pas rendu dans les locaux de la caisse à son invitation pour les consulter.

En tout état de cause, l’obligation d’information prévue à l’article L. 114-21 précité doit être satisfaite uniquement si l’organisme a usé de son droit de communication. Ce droit de communication ne s’exerce qu’entre organisme de protection sociale ou entre organismes de protection sociale et agents de l’Etat. Le présent contrôle n’a fait l’objet d’aucun droit de communication au sens dudit article qui ne trouve donc pas à s’appliquer.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que la procédure de notification d’indu n’est entachée d’aucune irrégularité.

Sur l’agrément et l’assermentation de l’agent enquêteur

Aux termes de l’article L 114-10 du code de la sécurité sociale, « Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Les constatations établies à cette occasion par ces agents font foi jusqu’à preuve du contraire. »

Aux termes de l’article L 243-9 du même code, « Avant d’entrer en fonctions, les agents de l’organisme chargés du contrôle prêtent, devant le tribunal judiciaire ou, le cas échéant, l’une de ses chambres de proximité, serment de ne rien révéler des secrets de fabrication et en général des procédés et résultats d’exploitation dont ils pourraient prendre connaissance dans l’exercice de leur mission. Toute violation de serment est punie des peines fixées par l’article 226-13 du code pénal. »

Au cas présent, la CPAM a justifié de l’assermentation et de l’agrément de Madame [E] [SH] en qualité d’agent de contrôle qui a mené les auditions auprès des assurés.

Sur le bien-fondé de l’indu

Sur la régularité des procès-verbaux d’audition attachés au grief 1 : Facturation d’actes non réalisés (12.403,40 euros et 1.871,75 euros)

Monsieur [BA] s’étonne que sur 46 patients évoqués dans le courrier de notification d’indu, la CPAM ne verse aux débats que 41 procès-verbaux d’audition.

Il relève qu’il n’est pas mentionné sur lesdits procès-verbaux que l’agent enquêteur se soit assuré de l’identité des patients par la production de leurs cartes d’identité ; que les conditions de l’entretien ne sont pas précisées, certains ayant eu lieu par téléphone ; que 24 procès-verbaux ne sont pas signés par les patients.

Il en conclu à la nullité des procès-verbaux d’audition.

La CPAM expose que l’agent enquêteur, Mme [SH], a contacté les patients par téléphone, qu’elle a présenté sa mission, qu’elle a demandé aux personnes leurs dates et lieu de naissance, l’adresse postale, la profession mais que les personnes interrogées n’ont pas souhaité fournir leur numéro de carte d’identité ; que toutefois Mme [SH] s’est bien assurée de l’identité des personnes interrogées et a signé les procès-verbaux.

Elle reconnait que certains procès-verbaux d’audition ne sont pas signés des personnes interrogées.

En l’espèce, le tribunal retient que les procès-verbaux d’audition versés aux débats par la CPAM indiquent qu’ils sont réalisés dans le cadre de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale et que les déclarations pourront être utilisées en justice.

Les agents enquêteurs de la caisse qui contrôlent les conditions administratives des actes effectués sont assermentés et rédigent des procès-verbaux qui font foi jusqu’à preuve contraire. Par nature ils ne sont pas orientés mais neutres se contentant de recueillir les déclarations des assurés.

Comme l’a indiqué la CPAM, toutes les personnes ont été interrogées par téléphone par l’agent enquêteur, ce qui n’est pas interdit.

Il s’est agi d’un formulaire d’audition type, les questions posées sur les formulaires d’entretien sont identiques pour chaque assuré.

Aucun des procès-verbaux d’audition ne mentionne les références de la carte d’identité des personnes interrogées. Toutefois cette seule circonstance n’apparaît pas de nature à invalider lesdits procès-verbaux dans la mesure où ils émanent d’un agent assermenté et que les personnes ont bien répondu pour elles-mêmes ou pour leurs enfants.

En revanche, les procès-verbaux doivent être impérativement signés par la personne interrogée, ce qui garantit l’authenticité des déclarations ce d’autant plus qu’elles ont été réalisées par téléphone.

Or plusieurs procès-verbaux ne sont pas signés des déclarants pour lesquels l’indu est réclamé dans le grief 1 : Actes non réalisés (attestés par enquête).

Il s’agit de :

— [NH] [A] pour [PY] [A] – 18,90 euros

— [FB] [H] pour [PE] [H] – 315 euros

— [PV] [EL] pour [BL] [AZ] – 170,10 euros

— [IR] [VA] pour [RA] [EH] et [FC] [EU] – 135 euros

— [XT] [SB] pour [MZ] [KG] -128,10 euros

— [EJ] [YJ] pour [VW] [AU] – 189 euros

— [YS] [EH] pour [ZI] [ES] – 54,45 euros

— [VN] [XR] pour [PY] [AX] – 20,70 euros

— [U] [BB] pour [LA] et [TL] [LR] – 1.843,65 euros

— [FG] [IH] pour [KC] [IH] -380,55 euros

— [NP] [YU] pour [VI] et [LV] [YU] – 297,45 euros

— [TN] [RZ] pour [OW] et [AW] [NL] – 924,60 euros

— [TW] [UE] pour [UJ] et [BL] [UE] – 375,75 euros

— [FE] [HI] pour [P] [AY] – 263,85 euros

— [FB] [AP] pour [IL] [AP] [FJ] – 289,80 euros

— [LM] [RN] pour [SV] [TZ] – 37,80 euros

— [IM] [EZ] pour [RR] [IU] – 273 euros

— [FD] [MA] pour [V] – 18,15 euros

S’agissant de [UX] [FU] (indu de 2.896 euros), le procès-verbal comporte uniquement un trait à l’emplacement de la signature en première et dernière page et la case de confirmation de relecture n’a pas été cochée.

Monsieur [FU] a fourni une attestation pour indiquer que c’est sa femme qui a été contacté et qui a répondu à l’agent enquêteur mais qu’il n’a pas été personnellement auditionné.

Ces éléments sont confortés par ledit procès-verbal sur lequel Monsieur [FU] a ensuite ajouté à la main des corrections concernant ses coordonnées téléphoniques et un commentaire.

Il suit de là que si Monsieur [FU] a lu le procès-verbal, il ne l’a pas pour autant valablement signé.

En conséquence de l’absence de signature des procès-verbaux des déclarants, ceux-ci devront être annulés.

Dès lors, les indus subséquents devront être annulés pour les sommes reprises ci-dessus, soit au total 8.631,85 euros.

****

Pour les autres patients concernés par ce grief 1 :

— Mme [XT] [FA] pour [MH] [RT] (21 euros)

La CPAM indique que l’indu de 21 euros concerne l’acte facturé du samedi 16 mai 2020 correspondant à la période Covid où il n’y a pas eu de soins.

Monsieur [BA] fait valoir que Mme [FA] a répondu à l’agent enquêteur qu’il n’y avait pas eu d’interruption de soins durant certaines périodes (vacances..) et qu’il arrivait que la séance ait lieu le samedi.

Reste que les cabinets médicaux et paramédicaux étaient fermés pendant le confinement du Covid en mai 2020 et que Monsieur [BA] ne justifie pas avoir néanmoins travaillé le samedi 16 mai 2020.

L’indu sera dès lors maintenu.

— Mme [M] [MV] pour [TN] [MV] (105 euros)

Monsieur [BA] fait valoir que le procès-verbal d’audition est inexploitable.

Au vu du tableau, l’indu porte sur des actes non réalisés pour 4 mercredi et un acte non réalisé du lundi 27 décembre 2021.

Il résulte du procès-verbal d’audition que Mme [MV] a indiqué à l’agent enquêteur que les séances avaient lieu systématiquement les lundis, jeudi maintenant et avant vendredi, sans autre commentaire.

Monsieur [BA] ne justifie dès lors pas du bien-fondé d’une facturation d’actes les mercredis.

Le témoignage de Mme [MV] ne permet pas de remettre en cause le motif de l’indu.

En revanche, la CPAM n’explicite pas l’indu de 21 euros pour l’acte du lundi 27 décembre 2021.

Dès lors, l’indu retenu sera réduit à 84 euros.

— Mme [XI] [WE] pour [MZ] [HV] (75,60 euros)

Il résulte du procès-verbal d’audition que Mme [WE] a indiqué à l’agent enquêteur que les séances avaient lieu une fois par semaine systématiquement les mardis et que [MZ] ne va pas du tout en séance pendant les vacances scolaires de Toussaint, Noel et vacances d’hiver.

Les indus tels que résultant du tableau détaillé visant des actes facturés pour le mardi 26 octobre 2021, mardi 2 novembre 2021, lundi 20 décembre 2021 et mardi 8 février 2022 sont donc justifiés.

— Mme [MI] [KW] pour [BE] [KW] (144,90 euros)

Il résulte du procès-verbal d’audition que Mme [KW] a indiqué à l’agent enquêteur que les séances avaient lieu une fois par semaine systématiquement les mardis depuis janvier 2022 hors vacances scolaires.

Les indus tels que résultant du tableau détaillé visant des actes facturés les vendredis sont donc justifiés.

— M [KL] [T] pour [AS] [T] (264,60 euros)

Il résulte du procès-verbal d’audition que M [T] a indiqué à l’agent enquêteur que les séances avaient lieu une fois par semaine systématiquement les vendredis et que de mi-octobre à mi-novembre 2021 la famille est parties en vacances.

Les indus tels que résultant du tableau détaillé visant des actes facturés d’autres jours que les vendredis et pendant les vendredis pendant la période de congés de la famille sont donc justifiés.

— Mme [KH] [SM] pour [WX] [SM] (37,80 euros)

Au vu du tableau, l’indu porte sur la facturation d’acte le mardi 28 décembre 2021 et le mardi 18 janvier 2022.

Il résulte du procès-verbal d’audition que Mme [SM] a indiqué à l’agent enquêteur que si les séances avaient lieu une fois par semaine systématiquement les mardis, il n’y a pas eu de séance le mardi 18 janvier 2022 car [WX] était en isolement en raison du Covid détecté positif de sa mère le 17 janvier 2022.

Un seul indu de 18,90 euros pour le mardi 18 janvier 2022 doit être maintenu en l’absence d’explication pour l’autre date.

— Mme [TW] [VK] pour [EP] [VK] (254,10 euros)

Il résulte du procès-verbal d’audition que Mme [VK] a indiqué à l’agent enquêteur que les séances avaient lieu une fois par semaine systématiquement les mercredis et que pour les vacances du 10 au 17 juillet 2021, sa fille n’est pas allée à la séance du 2 février 2022 en raison du covid.

Monsieur [BA] s’étonne que la CPAM vise 14 prestations alors que Mme [VK] fait état d’une seule interruption le 2 février 2022.

Il est constaté que le tableau fait état de 14 actes facturés à tort dont 13 facturés pour des séances à d’autres jours que les mercredis, outre la séance du mercredi 2 février 2022.

L’indu est dès lors justifié.

— Mme [L] [BG] pour [PM] et [KR] [BG]

Il résulte du procès-verbal d’audition que Mme [BG] a indiqué à l’agent enquêteur que les séances avaient lieu une fois par semaine systématiquement les lundis, précisant que ses filles y allaient une semaine chacune leur tour, les filles n’ayant jamais eu 2 séances dans la semaine.

Les indus tels que résultant du tableau détaillé visant des actes facturés d’autres jours que les lundis ou deux fois par semaine sont donc justifiés.

— Mme [N] [XF] pour [HR] et [ZN] [XF] (1.201,20 euros)

Il résulte du procès-verbal d’audition que Mme [XF] a indiqué à l’agent enquêteur que les séances avaient lieu deux fois par semaine systématiquement les lundis et les mercredis pour chacun des enfants.

Les indus tels que résultant du tableau détaillé visant des actes facturés d’autres jours que les lundis et mercredis à savoir des vendredis et des samedis.

Monsieur [BA] produit une attestation de Mme [XF] dans laquelle elle relate que [ZN] ayant des difficultés, il a été proposé vers mai 2020 trois séances par semaine avec le vendredi et quelque fois le samedi à la place, ce pendant un an. Mme [XF] ajoute que de base [HR] allait le lundi et le mercredi mais aussi des fois le vendredi ou samedi mais pas souvent.

La lecture de l’audition enseigne que l’agent enquêteur a posé des questions précises, non ambiguës, et dont l’objet était bien de vérifier la fréquence et les jours des soins pratiqués par Monsieur [BA].

De l’audition, Mme [XF] a clairement commenté que ses enfants n’ont jamais eu de séance le samedi mais toujours le lundi et le mercredi.

Dans ces conditions, l’attestation rédigée par Mme [XF] dans le cadre du litige à la demande de Monsieur [BA] pour contrer les propos de l’audition est manifestement sujette à caution d’autant que Mme [XF] a précisé dans son attestation que cela avait duré un an.

Les indus seront donc maintenus.

— Mme [XN] [PS] pour [WV] [F] [PS] (163,35 euros)

Il résulte du procès-verbal d’audition que Mme [PS] a indiqué à l’agent enquêteur que les séances avaient lieu une fois par semaine les mardis et si impossible le samedi mais jamais deux séances par semaine.

Les indus tels que résultant du tableau détaillé visant des actes facturés d’autres jours que les mardis à savoir des vendredis et des jeudis ainsi que trois samedis (16 mai 2020,13 février 2021, 3 avril 2021).

Contrairement à ce qu’indique Monsieur [BA], il importe peu que les soins n’aient pas été interrompus pendant les vacances puisque le grief porte sur les actes facturés les vendredis et jeudis.

En revanche, Mme [PS] ayant dit que des séances pouvant avoir lieu le samedi en remplacement du mardi, les trois actes facturés le samedi apparaissent fondés en l’absence d’explication par la CPAM.

Dès lors, l’indu retenu sera réduit à 108,90 euros.

***

Par ailleurs pour le grief 1 : Actes non réalisés (1.871,75 euros)

La CPAM fait grief à Monsieur [BA] d’avoir facturé des actes alors qu’il était en congés du 24 au 28 août 2020, du 28 au 31 décembre 2020, du 19 au 26 août 2021 et du 27 au 30 décembre 2021.

Sont concernés les patients suivants indiqués par la CPAM et par Monsieur [BA] : [ZF] [OZ], [D] [TA], [R] [ID], [VR] [XD], [ZL] [C], la famille [HL], [R] [I], [W] [G], [FL] [O], [DT] [BJ], [VW] [AT], [SE] [MR], [S] [ME], [Y] [JL], [JY] [AV], [ZA] [JD], [Z] [EL], [AO] [K], [OU] [NV], [BC] [UH], [J] [AF], [X] [OJ].

Monsieur [BA] fait valoir que rien ne prouve qu’il n’a pas exercé son activité professionnelle aux périodes litigieuses. Il verse aux débats ses relevés bancaires sur les périodes concernées desquelles il résulte qu’il était présent dans le Dunkerquois.

Ces patients n’ont pas fait l’objet d’auditions par l’agent enquêteur de la CPAM, laquelle n’explique ni ne justifie du fondement des indus en dehors de ses affirmations.

Dans ces conditions, il y a lieu d’annuler les indus (1.871,75 euros).

***

Sur le grief 2 : surcotation des actes ( 3.043,70 euros)

La CPAM fait grief à Monsieur [BA] d’avoir appliqué la cotation- AMO 14 : Rééducation des troubles de la communication et du langage oral dans le cadre des troubles du neurodéveloppement (dysphasie), par séance.

Au lieu de la cotation – AMO 12,1 : Rééducation des retards de parole, des troubles de la communication et du langage oral, par séance – AMO 12,6 Pour un patient de 3 à 6 ans inclus.

Monsieur [BA] fait valoir qu’aucun élément objectif ne permet de considérer qu’il devait retenir la cotation 12,1.

Monsieur [BA] évoque dans ses écritures les patients :

[MH] [RT]

Monsieur [BA] indique qu’il s’agit d’une patiente de 13 ans qui bénéficie d’une AVS et d’un aménagement scolaire et qui présente un important retard de langage et parole depuis 10 ans ; qu’il s’agit d’une dysphasie et non d’un simple retard de langage.

La CPAM fait valoir que la prescription médicale ne mentionne pas de dysphasie et qu’elle n’a pas connaissance d’une ALD reconnue ou d’une exonération de ticket modérateur pour dysphasie.

Le tribunal constate que la prescription médicale versée aux débats par la CPAM mentionne « bilan orthophonique et poursuite rééducation si nécessaire ».

Force est de constater que la prescription médicale ne fait pas référence à des troubles du neurodéveloppement (dysphasie).

[D] [TA]

Monsieur [BA] indique qu’il s’agit d’un patient de 44 ans SDF qui s’exprime mal de façon parfois incompréhensible malgré un suivi au long cours de sorte qu’il estime qu’il s’agit d’une dysphasie et non d’un simple retard de langage.

La CPAM fait valoir que la prescription médicale ne mentionne pas de dysphasie et qu’elle n’a pas connaissance d’une ALD reconnue ou d’une exonération de ticket modérateur pour dysphasie.

Le tribunal constate que la prescription médicale versée aux débats par la CPAM mentionne « veuillez pratiquer une série de séances d’orthophophonie pour trouble du langage ».

Force est de constater que la prescription médicale ne fait pas référence à des troubles du neurodéveloppement (dysphasie).

[TN] [JH]

Monsieur [BA] indique qu’il s’agit d’une patiente qui présente un trouble structurel de langage et non pas un simple retard de langage de sorte qu’il estime qu’il s’agit d’une dysphasie.

La CPAM fait valoir que la prescription médicale ne mentionne pas de dysphasie et qu’elle n’a pas connaissance d’une ALD reconnue ou d’une exonération de ticket modérateur pour dysphasie. Elle ajoute avoir retenue une AMO 12,6 sur la période du 07/07/2020 au 09/07/2021 (3 à 6 ans inclus) pour 94 séances et une AMO 12,1 sur la période du 12/07/2021 au 24/02/2022 pour 56 séances.

Le tribunal constate que la prescription médicale versée aux débats par la CPAM mentionne « faire pratiquer un bilan de rééducation d’orthophonie pour troubles de la parole et du langage avec rééducation si nécessaire ».

Force est de constater que la prescription médicale ne fait pas référence à des troubles du neurodéveloppement (dysphasie).

[FC] [EU]

Monsieur [BA] indique qu’il s’agit d’une patiente de 7 ans qui redouble son CP parle mal et ne progresse pas malgré un suivi bi-hebdomadaire depuis des années et une AVS de sorte qu’il estime qu’il s’agit d’une dysphasie et non pas un simple retard de langage.

La CPAM fait valoir que la prescription médicale ne mentionne pas de dysphasie et qu’elle n’a pas connaissance d’une ALD reconnue ou d’une exonération de ticket modérateur pour dysphasie. Elle ajoute avoir retenue une AMO 12,6 sur la période du des acrtes entre 3 à 6 ans inclus pour 57 séances.

Le tribunal constate que la prescription médicale versée aux débats par la CPAM mentionne « faire pratiquer par un orthophoniste un bilan de rééducation d’orthophonie pour troubles de la parole et du langage avec rééducation si nécessaire ».

Force est de constater que la prescription médicale ne fait pas référence à des troubles du neurodéveloppement (dysphasie).

***

Au total et au regard des développements qui précèdent, il convient de confirmer l’indu à hauteur de la somme de 6.720,90 euros et de condamner Monsieur [BA] au paiement de cette somme.

Sur la pénalité financière

Aux termes de l’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, :

«  I.- Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.- Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire.

En l’absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.

La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l’article L. 133-4-1.

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d’une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l’article 2224 du code civil. L’action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d’envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l’organisme concerné.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

V.- La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

VI.- Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VII.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

VII bis.- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire "

Aux termes de l’article R 147-8 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige :

«  Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

1° Ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant :

a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ;

b) Procédé au détournement de l’usage d’une des cartes mentionnées à l’article L. 161-31 et L. 161-33 ;

2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l’article L. 322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;

b) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation prévue par les 1°, 2° et 3° de l’article L. 162-4, étendu par l’article L. 162-8, de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge ;

c) Non-respect, de manière répétée, des obligations prévues à l’article L. 162-4-2, pour le prescripteur, de mentionner le nom du pharmacien chargé de délivrer les soins ou traitements susceptibles de faire l’objet de mésusage, d’un usage détourné ou abusif et, pour le pharmacien, de ne procéder à la délivrance que si son nom est mentionné sur la prescription s’agissant des soins ou traitement en cause ;

d) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation faite au pharmacien par l’article R. 162-20-6, reprenant l’article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l’ordonnance ;

e) Facturation abusive d’actes ou de délivrances présentée comme relevant du livre IV alors que ces actes ou délivrances sont sans lien avec un accident du travail, un accident de trajet ou une maladie professionnelle ;

f) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l’article L. 324-1 ;

g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et R. 322-10-1 ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles R. 322-10-2 à R. 322-10-7 ;

h) Facturation par une entreprise de transports sanitaires terrestres réalisés avec des moyens en véhicules et en personnels non conformes aux dispositions des articles R. 6312-14 et R. 6312-10 du code de la santé publique ;

i) Facturation par une entreprise de taxi à l’assurance maladie de transports réalisés sans être titulaire d’une autorisation de stationnement sur la voie publique ou d’une carte professionnelle en cours de validité ;

j) Abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

3° Ayant empêché ou tenté d’empêcher l’exercice des activités de contrôle d’un organisme d’assurance maladie par le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l’exercice du contrôle, de l’enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1, L. 114-9 à L. 114-21 et L. 162-1-15. Il en va de même lorsqu’il aura été établi qu’une ou plusieurs méconnaissances des formalités administratives liées aux délais d’envoi des documents ouvrant droit à prise en charge prévus à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier a ou a eu pour objet de limiter les possibilités de contrôle de l’organisme d’assurance maladie ;

4° N’ayant pas respecté, de manière répétée, les formalités administratives suivantes :

a) Les formalités prévues à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier relatives aux modalités de présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie, lorsqu’ils ne relèvent pas du cas mentionné à la dernière phrase du 3° ;

b) L’obligation prévue au 4° de l’article L. 162-4 étendu par l’article L. 162-8 de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent en application de l’article L. 160-8 ;

c) L’obligation de faire figurer sur la feuille d’accident prévue à l’article L. 441-5 du présent code ou aux articles L. 751-27 et L. 752-24 du code rural et de la pêche maritime les actes accomplis au titre du livre IV du présent code ou du titre V du livre VII du code rural et de la pêche maritime ;

d) L’obligation prévue à l’article L. 162-4-1 de mentionner, sur les documents produits en application de l’article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical, les éléments d’ordre médical justifiant les arrêts de travail, y compris les heures de sortie, et les transports qu’ils prescrivent ;

e) L’obligation prévue à l’article R. 5132-13 du code de la santé publique d’apposer sur l’ordonnance les mentions relatives aux délivrances des médicaments relevant des listes I et II et des médicaments stupéfiants ;

5° Pour lesquels l’organisme aura constaté, après deux périodes de mise sous accord préalable telles que définies à l’article L. 162-1-15, un niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d’actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie.

Si, après une nouvelle période de mise sous accord préalable suivant la pénalité prononcée au titre de l’alinéa précédent, il est constaté un niveau de prescription ou de réalisation du même acte, produit ou prestation ou groupe d’actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, à nouveau significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d’assurance maladie, les faits sont considérés réalisés en état de récidive telle que prévue à l’article R. 147-5 ;

6° Pour lesquels il aura été constaté, dans les conditions prévues à l’article R. 148-6, que l’objectif de réduction des prescriptions, des réalisations ou des montants de remboursement prévu à l’article L. 162-1-15 n’a pas été atteint. "

Sur le respect de la procédure de pénalité financière

Monsieur [BA] soutient que la saisine de la commission des pénalités est irrégulière pour non-respect du 3° du I de l’article R 147-2 du code de la sécurité sociale en ce que la lettre du 8 novembre 2022 indique qu’il n’aurait fait valoir aucune observation dans le mois suivant la notification des faits reprochés alors que la CPAM a réceptionné le 12 octobre 2022 des observations écrites.

Il ajoute que la commission des pénalités a reconnu que ses observations écrites ne lui avaient pas été communiquées lors de sa convocation de sorte qu’il considère que la pénalité financière doit être annulée

La CPAM fait valoir que les observations écrites de Monsieur [BA] ont été transmises à la Directrice de la Caisse le 10 novembre 2022, laquelle a confirmé le 14 novembre 2022 sa décision de saisir la commission des pénalités pour avis. Elle souligne que les observations ont été présentées aux membres de la commission lors de la séance du 17 novembre 2022.

Elle rappelle que la commission des pénalités rend un avis qui ne lie pas la Directrice de la Caisse.

Aux termes de l’article R 147-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, :

«  I.- Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.- Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.

III.-A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.

A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l’article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l’alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l’existence d’un nouveau délai d’un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l’existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l’absence de paiement dans ce délai.

Les dispositions du III et du IV de l’article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l’article L. 114-17-1.

IV.- Lorsque l’un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l’article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d’établissement du procès-verbal. "

Au cas présent, par courrier recommandé du 29 septembre 2022, remis en main propre le 30 septembre 2022, le Directeur de la CPAM a informé Monsieur [BA] de l’engagement de la procédure de pénalité financière et informé Monsieur [BA] qu’il disposait d’un mois à réception du courrier pour présenter ses observations écrites ou orales.

Par courrier du 5 octobre 2022 réceptionné le 12 octobre 2022, Monsieur [BA] a adressé à la CPAM ses observations écrites.

Monsieur [BA] a reçu l’information par courrier du 8 novembre 2022 de la saisine de la commission des pénalités et de la date de la réunion de ladite commission prévue le 17 novembre 2022. Monsieur [BA] s’y est présenté assisté de son conseil.

Le tribunal constate que dans ce courrier du 8 novembre 2022, il est mentionné « vous n’avez pas formulé d’observation dans le délai imparti ».

Dans sa séance du 17 novembre 2022, la commission des pénalités a rendu son avis et en page 2 rappelant les faits, il a été expressément mentionné : " M. [BA] a formulé des observations par courrier réceptionné le 12 octobre 2022. Il fait valoir que la CPAM n’apporte pas la preuve de l’indu et que le principe du contradictoire n’a pas été respecté ".

Il suit de là que nonobstant la mention contraire sur la lettre de convocation de Monsieur [BA] du 8 novembre 2022, les membres de la commission des pénalités ont bien eu en leur possession les observations écrites de Monsieur [BA] réceptionnées par la CPAM le 12 octobre 2022.

Dans ces conditions, Monsieur [BA] ne caractérise pas un non-respect de la procédure.

Sur le principe et le quantum de la pénalité financière

Par courrier du 21 décembre 2022, la CPAM a notifié à Monsieur [BA] :

° une pénalité financière de 4.000 euros pour le 1er grief sur le fondement de l’article R 147-11 pour les faits constitutifs d’une fraude (facturation d’actes non réalisés attestés par auditions d’assurés).

° un avertissement pour le 2nd grief sur le fondement de l’article R 147-8 pour les faits constitutifs d’une faute (sur-cotation)

° Sur le 1er grief

L’article R 147-11 du code de la sécurité sociale énonce que :

«  Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. "

L’article R 147-11-1 du même code, dans sa version applicable au litige, prévoit que la pénalité encourue pour ce grief est comprise entre la moitié d’un plafond de sécurité sociale et 2 fois le montant du préjudice subi.

Monsieur [BA] fait valoir qu’il exerce depuis 29 ans auprès d’un public souvent fragilisé, que ses patients attestent de son investissement professionnel, qu’il n’a commis aucune fraude dans la mesure où il n’existe aucune tromperie ou falsification, ni intention quelconque malveillante de sa part dans le but de porter atteinte aux intérêts de la sécurité sociale.

Du texte réglementaire sus-visé, le seul fait pour un professionnel de santé d’avoir obtenu ou tenté d’obtenir le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant présenté au remboursement des actes ou prestations non réalisés est constitutif d’une fraude.

Il résulte des développements qui précédent que Monsieur [BA] a facturé des actes non réalisés donc fictifs sur plusieurs assurés, de façon répétée et sur une longue période, ce qui exclut l’erreur isolée involontaire.

De l’ensemble des éléments repris au présent jugement concernant l’indu, le principe de l’application d’une pénalité s’avère acquis.

La pénalité maximale encourue ayant été calculée à hauteur de 28.550,30 euros en application des dispositions de l’article R 147-11 du code de la sécurité sociale, il apparaît, en l’espèce, qu’il a été fait une application non excessive des textes par le Directeur de l’UNCAM qui a retenu une pénalité de 4.000 euros.

Cependant, compte tenu de l’annulation d’une partie de l’indu afférent à ce grief, il convient de réduire la pénalité financière à la somme minimale encourue de 1.714 euros.

° Sur le 2nd grief

Un avertissement a été prononcé que Monsieur [BA] ne conteste pas.

En conséquence, Monsieur [BA] sera condamné à verser à la CPAM la somme de 1.714 euros au titre de la pénalité financière.

Sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile

Monsieur [BA], qui succombe, sera condamné aux dépens.

Ses demandes indemnitaires sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile devront dès lors être rejetées.

En revanche, la demande indemnitaire de la CPAM sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile sera accueillie au titre des frais irrépétibles à hauteur de la somme de 1.000 euros.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

ORDONNE la jonction des affaires enrôlées sous les numéros RG 23/00144 et RG 23/00147,

DECLARE le recours présenté par Monsieur [BH] [BA] recevable,

CONFIRME l’indu notifié le 21 septembre 2022 à hauteur de la somme de 6.720,90 euros

CONDAMNE Monsieur [BH] [BA] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des FLANDRES la somme de 6.720,90 euros au titre de l’indu,

CONDAMNE Monsieur [BH] [BA] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des FLANDRES la somme de 1.714 euros au titre de la pénalité financière,

CONDAMNE Monsieur [BH] [BA] aux éventuels dépens de la présente instance,

CONDAMNNE Monsieur [BH] [BA] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des FLANDRES la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

DEBOUTE les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires,

Dit que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus

LE GREFFIER LE PRESIDENT

Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le

1 CE cpam

1 CCC depoers, M^e Haudiquet