MINUTE N° :

JUGEMENT DU : 03 Décembre 2024

DOSSIER N° : N° RG 22/02109 – N° Portalis DBZE-W-B7G-IHPO

AFFAIRE : Monsieur [F] [T] C/ S.A. GROUPE PASTEUR MUTUALITE ASSURANCES, Mutualité ASSOCIATION GENERALE DES MEDECINS DE FRANCE – AGMF PREVOYANCE GROUPE PASTEUR MUTUALITE

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NANCY

POLE CIVIL section 1 CIVILE

JUGEMENT

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

PRESIDENT : Monsieur Hervé HUMBERT,

Statuant par application des articles 812 à 816 du Code de Procédure Civile, avis préalablement donné aux Avocats.

GREFFIER : Madame Nathalie LEONARD,

PARTIES :

DEMANDEUR

Monsieur [F] [T]

né le [Date naissance 2] 1956 à , demeurant [Adresse 3] – [Localité 4]

représenté par Maître Yves SCHERER de la SCP YVES SCHERER, avocats au barreau de NANCY, avocats plaidant, vestiaire : 94

DEFENDERESSES

S.A. GROUPE PASTEUR MUTUALITE ASSURANCES inscrite au RCS de PARIS sous le numéro SIREN 412887606 prise en la personne de son représentant légal, dont le siège social est sis [Adresse 1] – [Localité 5]

représentée par Maître Matthieu DULUCQ de l’AARPI ARCAD AVOCATS, avocats au barreau de NANCY, avocats postulant, vestiaire : 7, M^e Hubert CARGILL, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant, vestiaire :

Mutualité ASSOCIATION GENERALE DES MEDECINS DE FRANCE – AGMF PREVOYANCE GROUPE PASTEUR MUTUALITE immatriculée au RCS de PARIS sous le numéro SIREN 775 666 340 prise en la personne de son représentant légal, dont le siège social est sis [Adresse 1] – [Localité 5]

représentée par Maître Matthieu DULUCQ de l’AARPI ARCAD AVOCATS, avocats au barreau de NANCY, avocats postulant, vestiaire : 7, M^e Hubert GARGILL, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant, vestiaire :

Clôture prononcée le : 11 juin 2024

Débats tenus à l’audience du : 17 Septembre 2024

Date de délibéré indiquée par le Président : 03 Décembre 2024

Jugement prononcé par mise à disposition au greffe du 03 Décembre 2024,

le

Copie+grosse+retour dossier :

Copie+retour dossier :

EXPOSE DU LITIGE

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Monsieur [F] [T], médecin généraliste, a souscrit, le 19 septembre 2011, un contrat de prévoyance loi Madelin auprès de l’ASSOCIATION GENERALE DES MEDECINS DE FRANCE (AGMF) PREVOYANCE– GROUPE PASTEUR MUTUALITE (ci-après l’AGMF PREVOYANCE) visant notamment à garantir un revenu de remplacement en cas d’arrêt de travail.

Le contrat prévoyait, en cas d’incapacité temporaire totale de travail, le versement d’une indemnité journalière forfaitaire « complémentaire du régime professionnel » et d’une indemnité journalière forfaitaire « frais professionnels ».

Monsieur [F] [T] a été placé en arrêt de travail du 8 janvier 2016 au 31 mars 2016 pour un syndrome du canal carpien.

L’assureur a, dans un premier temps refusé de payer les indemnités journalières dues en cas d’arrêt de travail, avant de revenir sur sa décision et d’indemniser Monsieur [F] [T] au titre de la période litigieuse, à hauteur de 20 440 euros.

Monsieur [F] [T] a présenté par la suite plusieurs arrêts de travail durant les années 2018, 2019 et 2020. Ne comprenant pas pourquoi certains arrêts de travail étaient pris en charge et d’autres non, il a mis en demeure de lui apporter des explications le 24 novembre 2021 l’AGMF PREVOYANCE, qui a répondu négativement le 25 novembre 2021.

Par acte d’huissier en date du 7 juillet 2022 (procédure RG 22/2109), Monsieur [F] [T] a fait assigner la société anonyme GROUPE PASTEUR MUTUALITE ASSURANCES (ci-après la SA GPM ASSURANCES) devant le tribunal judiciaire de NANCY aux fins de la voir condamner à lui payer la somme totale de 123 625 euros au titre des indemnités journalières pour les périodes du 24 juin 2016 au 11 mai 2020, ainsi que du 12 mai 2020 au 26 juillet 2020, avec intérêts au taux légal à compter du 24 novembre 2021, date de la mise en demeure.

Par conclusions d’incident notifiées par RPVA le 9 décembre 2022, la SA GPM ASSURANCES a saisi le juge de la mise en état d’une demande de fin de non-recevoir des demandes formulées par Monsieur [F] [T] à son égard et de mise hors de cause au motif qu’elle serait étrangère au litige.

Par acte en date du 16 février 2023 (procédure RG 23/564), Monsieur [F] [T] a fait assigner l’AGMF PREVOYANCE devant le tribunal judiciaire de NANCY aux fins d’obtenir les indemnités journalières restant dues en application de son contrat.

Le 14 mars 2023, le juge de la mise en état a ordonné la jonction de la procédure 23/564 à la procédure 22/2109, sous ce dernier numéro.

Par une ordonnance sur incident du 17 octobre 2023, le juge de la mise en état a débouté la SA GPM ASSURANCES de sa fin de non-recevoir.

La clôture est intervenue le 11 juin 2024 par ordonnance du même jour.

L’affaire a été appelée à l’audience du 17 septembre 2024 et mise en délibéré au 3 décembre 2024.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Dans ses dernières conclusions notifiées par voie électronique le 19 février 2024, Monsieur [F] [T] demande au tribunal de :

—  Dire qu’il est recevable, régulier et bien fondé en ses demandes ;

—  Condamner la société l’ASSOCIATION GENERALE DES MEDECINS DE FRANCE PREVOYANCE à lui payer la somme totale de 123 625,00 euros, décomposée comme suit :

o 43 000,00 euros au titre des indemnités journalières complémentaires pour la période du 24 juin 2016 au 11 mai 2020,

o 55 013,00 euros au titre des indemnités journalières frais professionnels pour la période du 24 juin 2016 au 11 mai 2020,

o 10 184,00 euros au titre des indemnités journalières complémentaires pour la période du 12 mai 2020 au 26 juillet 2020,

o 15 428,00 euros au titre des indemnités journalières frais professionnels pour la période du 12 mai 2020 au 26 juillet 2020 ;

—  Dire que ces sommes porteront intérêts au taux légal à compter du 24 novembre 2021, date de la mise en demeure ;

—  Condamner l’ASSOCIATION GENERALE DES MEDECINS DE FRANCE PREVOYANCE à lui payer la somme de 4 000,00 euros à titre de dommages et intérêts pour résistance abusive ;

—  Condamner l’ASSOCIATION GENERALE DES MEDECINS DE FRANCE PREVOYANCE à lui payer la somme de 3 500,00 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

—  Condamner l’ASSOCIATION GENERALE DES MEDECINS DE FRANCE PREVOYANCE aux dépens, comprenant les frais d’huissier.

Au soutien de ses demandes, Monsieur [F] [T] explique, s’agissant de la recevabilité de ses demandes, que la société vise un mauvais texte au soutien de sa prétention puisque ce texte ne prévoit aucune sanction donnant lieu au rejet des demandes. Il ajoute que l’AGMF PREVOYANCE a pu organiser utilement sa défense puisqu’il a établi ses demandes indemnitaires conformément aux garanties prévues au contrat et a produit des pièces.

Sur sa demande de paiement des indemnités journalières, le demandeur relève que les douleurs abdominales aigües qui ont fait l’objet de ses arrêts de travail ne font pas partie des exclusions de garantie prévues lors de la souscription du contrat de prévoyance. Il précise également que les arrêts de travail transmis à partir de 2018 n’avaient aucun rapport avec l’arrêt initial qui concernait un syndrome du canal carpien. Il fait encore état du versement d’une partie des indemnités journalières complémentaires dues sur ces périodes litigieuses, soit :

—  3 036,00 euros pour la période du 23 février 2019 au 17 mars 2019 ;

—  24 816,00 euros pour la période du 8 novembre 2019 au 11 mai 2020 ;

—  924,00 euros pour la période allant du 28 octobre 2019 au 3 novembre 2019.

En revanche, l’assureur n’a jamais versé les indemnités frais professionnels concernant les mêmes périodes et ne justifie pas cette différence. Monsieur [F] [T] explique encore avoir justifié d’un arrêt de travail jusqu’au 27 juillet 2020 alors que l’assureur a suspendu les versements des indemnités journalières à compter du 11 mai 2020. Le demandeur indique pourtant ne pas avoir résilié le contrat de prévoyance et s’être toujours acquitté régulièrement de ses cotisations. Il ajoute que l’AGMF PREVOYANCE ne démontre pas que la durée d’indemnisation contractuelle a été dépassée.

Sur la résistance abusive de la société, le demandeur, se fondant sur les articles 1103 et 1104 du Code civil, déclare que l’AGMF PREVOYANCE a fait preuve d’une particulière mauvaise foi en faisant obstacle à ses demandes pendant plusieurs années puisque celle-ci n’a jamais apporté de réponse claire et précise concernant son refus d’indemnisation et n’a eu de cesse de modifier son argumentaire au gré des circonstances et au fur et à mesure de la procédure.

Dans leurs dernières conclusions notifiées par voie électronique le 03 avril 2024, l’ASSOCIATION GENERALE DES MEDECINS DE FRANCE PREVOYANCE – GROUPE PASTEUR MUTUALITE et la société GROUPE PASTEUR MUTUALITE ASSURANCES sollicitent du tribunal de :

—  A titre principal, dire et juger irrecevables les demandes de Monsieur [F] [T] ;

—  A titre subsidiaire, dire et juger que l’AGMF PREVOYANCE a indemnisé Monsieur [F] [T] conformément aux termes des garanties souscrites et de leurs conditions générales ;

—  En conséquence, débouter Monsieur [F] [T] de la totalité de ses demandes, fins et prétentions ;

—  Dans tous les cas, mettre hors de cause la GPM ASSURANCES ;

—  Condamner Monsieur [F] [T] aux dépens :

—  Condamner Monsieur [F] [T] à payer à l’AGMF PREVOYANCE la somme de 3 500 euros au titre des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile.

Au soutien de leurs demandes, les défenderesses expliquent que Monsieur [F] [T] a été initialement en arrêt de travail à compter du 2 février 2007 pour diverticulose (sorte de hernie de la paroi intestinale) et que ses arrêts de travail successifs ont été considérés comme relevant de la même pathologie, sauf une période du 8 janvier 2016 au 1er avril 2016. Elles précisent qu’en vertu des nouvelles garanties prescrites par Monsieur [F] [T] en 2011, ayant pris effet le 28 novembre 2011, l’arrêt de travail présenté par Monsieur [F] [T] durant la période du délai de stage de trois mois ne pouvait pas être indemnisé et que la pathologie liée à cet arrêt se trouve définitivement exclue conformément au contrat. Elles ajoutent que les arrêts de travail de Monsieur [F] [T] à compter de 2011 ont été considérés par le médecin conseil de l’AGMF PREVOYANCE comme des rechutes de la même pathologie, soit de façon constante des pathologies de couleurs abdominales chroniques post-hémicolectomie, soit l’ablation d’une partie du colon. Les sociétés ajoutent enfin que les indemnités journalières ont cessé d’être versées car la garantie est arrivée à terme au 1 095e jour d’arrêt conformément aux conditions générales de la garantie maintien des revenus souscrites par Monsieur [F] [T].

S’agissant de leur demande de mise hors de cause de la société GPM ASSURANCES, les défenderesses expliquent que cette dernière n’a jamais eu de relation contractuelle avec Monsieur [F] [T], celui-ci ayant souscrit des garanties auprès de l’AGMF PREVOYANCE, mutuelle régie par le Code de la mutualité.

MOTIVATION

Sur la recevabilité des demandes de Monsieur [F] [T]

Il résulte de l’article 768 du Code de procédure civile que les conclusions doivent formuler expressément les prétentions des parties ainsi que les moyens en fait et en droit sur lesquels chacune de ces prétentions est fondée avec indication pour chaque prétention des pièces invoquées et de leur numérotation. Un bordereau énumérant les pièces justifiant ces prétentions est annexé aux conclusions.

Les conclusions comprennent distinctement un exposé des faits et de la procédure, une discussion des prétentions et des moyens ainsi qu’un dispositif récapitulant les prétentions. Les moyens qui n’auraient pas été formulés dans les conclusions précédentes doivent être présentés de manière formellement distincte. Le tribunal ne statue que sur les prétentions énoncées au dispositif et n’examine les moyens au soutien de ces prétentions que s’ils sont invoqués dans la discussion.

Les parties doivent reprendre dans leurs dernières conclusions les prétentions et moyens présentés ou invoqués dans leurs conclusions antérieures. A défaut, elles sont réputées les avoir abandonnés et le tribunal ne statue que sur les dernières conclusions déposées.

En application de cet article, dès lors que les défenderesses ne reprennent pas leur demande d’irrecevabilité des demandes de Monsieur [F] [T] dans la discussion de leurs conclusions et n’invoquent aucun moyen à leur soutien, ces demandes ne peuvent qu’être rejetées.

Sur la mise hors de cause de la société GPM ASSURANCES

Il résulte des termes du contrat de prévoyance que M. [T] a contracté avec l’AGMF PREVOYANCE et non avec la société GMP ASSURANCES, contre laquelle aucune demande n’est d’ailleurs formée et qu’il convient dès lors de mettre hors de cause.

Sur la demande en paiement des indemnités journalières

L’article 1134 du Code civil, dans sa rédaction antérieure à l’ordonnance n°2016-131 du 10 février 2016, dispose que les conventions légalement formées tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faites. Elles ne peuvent être révoquées que de leur consentement mutuel ou pour les causes que la loi autorise et doivent être exécutées de bonne foi.

L’article 1153-1 du même Code, dans sa rédaction antérieure à l’ordonnance n°2016-131 du 10 février 2016, énonce qu’en toute matière, la condamnation à une indemnité emporte intérêts au taux légal même en l’absence de demande ou de disposition spéciale du jugement. Sauf disposition contraire de la loi, ces intérêts courent à compter du prononcé du jugement à moins que le juge n’en décide autrement.

Il ressort des pièces produites au dossier que Monsieur [F] [T] a souscrit deux garanties auprès de l’AGMF PREVOYANCE en signant, le 4 juillet 2011, un bulletin d’adhésion concernant des indemnités journalières complémentaires du régime professionnel et des indemnités journalières frais professionnels, le montant souscrit pour ces dernières étant de 183 euros, la franchise de 14 jours, et le terme étant fixé au 365e jour d’incapacité.

Des réserves ont été notifiées à Monsieur [F] [T] par une lettre du 24 octobre 2011 et précisaient que les antécédents de pathologie coronarienne, leurs suites et leurs conséquences étaient définitivement exclus de ces deux garanties souscrites.

Il ressort encore des pièces produites que Monsieur [F] [T] a subi plusieurs arrêts de travail entre 2016 et 2020, à savoir :

—  Du 8 janvier 2016 au 8 février 2016, arrêt de travail qui a été prolongé jusqu’au 18 avril 2016 ;

—  Du 23 juin 2018 au 1er juillet 2018 ;

—  Du 25 août 2018 au 2 septembre 2018 ;

—  Du 23 février 2019 au 17 mars 2019 ;

—  Du 28 octobre 2019 au 3 novembre 2019 ;

—  Du 8 novembre 2019 au 11 novembre 2019, prolongé jusqu’au 15 décembre 2019, puis jusqu’au 13 janvier 2020, puis jusqu’au 23 février 2020 ;

—  Du 24 février 2020 au 24 mai 2020, prolongé jusqu’au 21 juin 2020, puis jusqu’au 26 juillet 2020.

Tous ces arrêts de travail ont été prononcés pour des douleurs abdominales, à l’exception de l’arrêt de travail de 2016 qui l’a été pour un syndrome du canal carpien. Or, la seule exclusion de garantie opposée à Monsieur [F] [T] concerne la pathologie coronarienne, ce qui est sans lien démontré avec ses arrêts de travail.

De plus, aucun élément ne permet d’affirmer, comme l’indiquent les défenderesses, que Monsieur [F] [T] a été en arrêt de travail à compter du 2 février 2007 pour diverticulose et que les arrêts de travail postérieurs ont été considérés comme relevant de la même pathologie que Monsieur [T] avait omis de déclarer.

D’autant plus que les pièces produites au débat démontrent que le refus de l’AGMF PREVOYANCE invoqué dans une lettre du 25 novembre 2021, était dû au fait que les arrêts de 2018, 2019 et 2020 étaient des rechutes de l’arrêt de travail de 2016, et non d’un arrêt de travail de 2007. En tout état de cause, l’AGMF PREVOYANCE ne produit pas l’avis de son médecin-conseil à proprement parler ni les éléments qui ont permis à celui-ci de parvenir à ces conclusions.

Il faut encore noter que si le demandeur ne conteste pas que ses garanties arrivaient à terme au 1 095e jour d’arrêt, les pièces produites au débat ne permettent pas de constater que ce plafond a effectivement été dépassé.

Dès lors, il convient de faire droit à la demande en paiement de Monsieur [F] [T] de ses indemnités journalières complémentaires et indemnités journalières frais professionnels.

Eu égard à l’absence de contestation par l’AGMF PREVOYANCE s’agissant du calcul des sommes demandées par Monsieur [F] [T], il convient de condamner l’AGMF PREVOYANCE à lui payer la somme de 123 625,00 euros, somme qui portera intérêts au taux légal à compter du 25 novembre 2021, date de réception de la mise en demeure.

Sur la demande de dommages et intérêts

En vertu de l’article 1147 du Code civil, pris dans sa rédaction antérieure à l’ordonnance n°2016-131 du 10 février 2016, le débiteur est condamné, s’il y a lieu, au payement de dommages et intérêts, soit à raison de l’inexécution de l’obligation, soit à raison du retard dans l’exécution, toutes les fois qu’il ne justifie pas que l’inexécution provient d’une cause étrangère qui ne peut lui être imputée, encore qu’il n’y ait aucune mauvaise foi de sa part.

En l’espèce, il a déjà été démontré que l’AGMF PREVOYANCE n’a exécuté que partiellement ses obligations contractuelles puisqu’elle n’a pas procédé au paiement des indemnités journalières complémentaires du régime professionnel et des indemnités journalières frais professionnels alors que rien ne l’excluait.

Surtout, il faut relever que nombreuses ont été les démarches effectuées par Monsieur [F] [T] pour bénéficier de ses droits et à tout le moins obtenir des explications quant au refus de l’AGMF PREVOYANCE de lui verser ses indemnités. Les réponses apportées par l’AGMF PREVOYANCE n’ont, quant à elles, jamais été claires et sont aujourd’hui contredites par les moyens relevés dans le cadre de cette instance. En effet, s’il était invoqué en 2021 que les arrêts de travail de 2018, 2019 et 2020 étaient des rechutes d’un arrêt de 2016 qui n’avait pas été pris en charge, il faut tout de même relever que l’arrêt de 2016 a en réalité fait l’objet d’une indemnisation au titre de ces deux garanties. Surtout, l’AGMF PREVOYANCE explique aujourd’hui qu’ils sont la suite d’un arrêt de 2007, et non de 2016, sans justifier ce changement de version, d’autant plus que ces arrêts de 2018, 2019 et 2020 ont fait l’objet d’une prise en charge partielle au titre des indemnités journalières complémentaires.

Tous ces éléments caractérisent une résistance abusive de la part de l’AGMF PREVOYANCE, ce qui a causé à Monsieur [F] [T] un préjudice en lien direct avec une telle faute.

Par suite, la somme de 2 000 euros sera retenue à la charge du défendeur sur ce chef de préjudice et l’AGMF PREVOYANCE sera condamnée à payer cette somme à Monsieur [F] [T] .

Sur les frais du procès et l’exécution provisoire

Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du Code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

L’AGMF PREVOYANCE, qui succombe à l’instance, sera condamnée aux dépens.

Sur les demandes au titre des frais irrépétibles

Aux termes de l’article 700 du Code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer (1°) à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a pas lieu à ces condamnations. Les parties peuvent produire les justificatifs des sommes qu’elles demandent.

L’AGMF PREVOYANCE, condamnée aux dépens, devra payer à Monsieur [F] [T], au titre des frais exposés par lui et non compris dans les dépens, une somme qu’il est équitable de fixer à 1 500 euros et sera déboutée de sa propre demande de ce chef.

Sur l’exécution provisoire

Aux termes de l’article 514 du Code de procédure civile dans sa rédaction issue du décret n°2019-1333 du 11 décembre 2019 applicable à l’espèce, les décisions de première instance sont de droit exécutoires à titre provisoire, à moins que la loi ou la décision rendue n’en dispose autrement.

En l’espèce, compte tenu de l’absence de motif dérogatoire, il sera rappelé que la présente décision est exécutoire de plein droit par provision.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort,

MET hors de cause la société anonyme GROUPE PASTEUR MUTUALITE ASSURANCES,;

CONDAMNE l’ASSOCIATION GENERALE DES MEDECINS DE FRANCE PREVOYANCE à payer à Monsieur [F] [T] la somme de 123 625 euros avec intérêts au taux légal à compter du 25 novembre 2021, date de réception de la mise en demeure ;

CONDAMNE l’ASSOCIATION GENERALE DES MEDECINS DE FRANCE PREVOYANCE à payer à Monsieur [F] [T] la somme de 2 000 euros à titre de dommages et intérêts ;

DEBOUTE les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;

CONDAMNE l’ASSOCIATION GENERALE DES MEDECINS DE FRANCE PREVOYANCE aux dépens, en ce compris les frais d’huissier ;

CONDAMNE l’ASSOCIATION GENERALE DES MEDECINS DE FRANCE PREVOYANCE à payer à Monsieur [F] [T] la somme de 1 500 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile ;

REJETTE la demande de l’ASSOCIATION GENERALE DES MEDECINS DE FRANCE PREVOYANCE fondée sur l’article 700 du code de procédure civile ;

RAPPELLE que la présente décision est exécutoire de plein droit par provision.

Le présent jugement a été signé par le Greffier et le Président

LE GREFFIER LE PRESIDENT