ARRET

N° 1213

A

C/

CPAM DE L’ARTOIS

PB

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 23 SEPTEMBRE 2021

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N° RG 20/00178 – N° Portalis DBV4-V-B7E-HTOL

JUGEMENT DU TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE LILLE – PÔLE SOCIAL – EN DATE DU 17 décembre 2019

PARTIES EN CAUSE :

APPELANT

Monsieur X A

[…]

74210 SAINT-FERREOL

Représenté par M^e Véronique LUCAS, avocat au barreau d’AMIENS substituant M^e Christine AUCHE-HEDOU de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE – AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER

ET :

INTIMEE

La CPAM DE L’ARTOIS agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[…]

[…]

Représentée et plaidant par M^me Anne-Sophie BRUDER, dûment mandatée

DEBATS :

A l’audience publique du 27 Mai 2021 devant M. D E, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 23 Septembre 2021.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M. B C

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M. D E en a rendu compte à la Cour composée en outre de:

M^me Jocelyne RUBANTEL, Présidente de chambre,

M. D E, Président,

et M. Jean TABOUREAU, Conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 23 Septembre 2021, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2^e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me Jocelyne RUBANTEL, Présidente a signé la minute avec M. B C, Greffier.

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* *

DECISION

M. X A, infirmier libéral, a fait l’objet d’un contrôle administratif de sa facturation professionnelle, au titre de la période du 1^er octobre 2015 au 1^er septembre 2017.

Par courrier du 11 janvier 2018, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois (la caisse) l’a informé que les anomalies de facturation relevées généraient un préjudice financier de 19 169,93 euros et l’a invité à présenter ses observations. Par un nouveau courrier du 22 février 2018, elle lui a transmis le compte-rendu d’un entretien qui s’est déroulé le 2 février 2018 et à l’occasion duquel il a présenté ses observations. Par courrier recommandé du 25 avril 2018 et réceptionné le 28 avril 2018, elle lui a notifié un indu d’un montant de 9 731,65 euros.

Par ailleurs, la Directrice de la caisse a, par lettre du 31 mai 2018, informé M. X A de son intention de lui infliger une pénalité financière au titre de la faute, soit un montant de 3 224,62 euros, et de la fraude, soit un montant de 3 282,40 euros. Par courrier du 16 juillet 2018, elle lui a finalement indiqué qu’il ne ferait l’objet que d’un avertissement.

Par courrier du 28 juin 2018, M. X A a saisi la Commission de recours amiable d’une contestation de l’indu, laquelle a été rejetée par décision du 27 juillet 2018, notifiée le 8 août suivant.

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 20 octobre 2018, M. X A a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille d’un recours contre cette décision.

En application de la loi du 18 novembre 2016, la procédure a été transférée le 1^er janvier 2019 au pôle social du tribunal de grande instance de Lille (le tribunal).

Par jugement du 17 décembre 2019, auquel il convient de se référer pour un plus ample exposé des motifs et des faits, le tribunal a :

— déclaré le recours présenté par M. X A recevable mais mal fondé,

— condamné M. X A à payer à la caisse la somme de 9 731,65 euros au titre de l’indu, avec intérêts au taux légal à compter du 25 avril 2018,

— condamné M. X A aux dépens de l’instance,

— débouté les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires.

Le jugement a été notifié à M. X A le 6 janvier 2020, qui en a relevé appel le 10 janvier 2020.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 27 mai 2021.

Par conclusions communiquées au greffe le 25 janvier 2021 et auxquelles il s’en est rapporté à l’audience, M. X A demande à la cour de :

— réformer en toutes ses dispositions le jugement,

— dire et juger que la caisse supporte la charge de la preuve en vertu de l’article 9 du Code de procédure civile,

— constater qu’il joint les DSI justifiant de la complexité des soins et de l’estimation de la durée des séances, et notamment des troubles de mémoire, maladie d’Alzheimer et troubles cognitifs dont souffrent les patients,

— dire et juger que les PV d’audition produits par la caisse ne font quant à eux foi que jusqu’à preuve du contraire,

— dire et juger que la caisse ne rapporte pas la preuve déterminante que sa facturation n’est pas conforme à la NGAP en l’état de la production d’attestations postérieures par lui-même, contredisant les procès-verbaux d’audition des agents assermentés sur lesquels reposent les demandes d’indus de la caisse,

— dire et juger par conséquent que la réclamation de la caisse ne saurait aboutir faute d’élément probant déterminant,

— dire et juger infondées les demandes d’indus formulées par la caisse à son encontre,

— annuler la notification d’indu du 25 avril 2018 et la décision de rejet de la commission de recours amiable du 8 août 2018,

— débouter la caisse de l’intégralité de ses demandes,

— condamner la caisse à lui verser la somme le 2 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

— statuer ce que de droit sur les dépens.

Par conclusions communiquées au greffe le 25 février 2021 et développées oralement à l’audience, la caisse prie la cour de :

— confirmer le jugement,

— confirmer sa décision,

— confirmer la décision de la commission de recours amiable,

— confirmer la notification d’indu du 25 avril 2018 d’un montant de 9 731,65 euros,

— à titre reconventionnel, condamner M. X A à lui verser la somme de 9 731,65 euros majorée des intérêts de retard à compter de la date de notification,

— rejeter la demande de M. X A au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

— condamner M. X A à lui verser la somme de 4 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s’agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

MOTIFS

A titre liminaire, l’appelant entend contester le caractère probant de l’ensemble des procès-verbaux d’auditions établis par l’agent assermenté. La caisse sollicite pour sa part l’irrecevabilité des contre-attestations de patients produites par M. X A comme preuve contraire.

M. X A souligne que la caisse ne rapporte pas la preuve du bien-fondé de l’indu réclamé dès lors que sa réclamation est uniquement fondée sur les procès-verbaux d’audition réalisés par l’agent enquêteur auprès de sa patientèle et dont le contenu a été contredit par des attestations qu’il a réalisées postérieurement.

Il argue que rien ne permet d’affirmer que les procès-verbaux des agents assermentés ont plus de force probante que les attestations postérieures rédigées par les patients eux-même. Il prétend que les personnes auditionnées sont très âgées, que leurs propos ainsi recueillis par l’agent doivent être accueillis avec réserve, et notamment lorsqu’il est question de la durée de la séance, les personnes âgées passant généralement les journées seules ou sans activité, le passage de l’infirmière leur paraît toujours très rapide. Il souligne que lesdits patients sont atteints de maladies susceptibles d’altérer leur discernement et leur faculté à témoigner et que, pour justifier cet état de fait, il produit au débat les démarches de soins infirmiers qui font expressément état de troubles cognitifs, perte de mémoire et maladie d’Alzheimer.

Il ajoute enfin que, compte tenu de la situation des patients, il est impossible de justifier les indus fondés sur le seul témoignage des assurés. Il argue que même les caisses primaires émettent des réserves sur les auditions réalisées par les agents assermentés et qu’il est indiqué dans le guide du contentieux des professionnels de santé à l’usage du service du contrôle médical que « le meilleur compte-rendu d’audition rédigé par un agent enquêteur du service médical ne vaudra jamais une déclaration écrite et signée par l’intéressé lui-même ». Faisait foi jusqu’à preuve du contraire, il soutient donc que les attestations rédigées et signées par les patients eux-mêmes, à sa demande et postérieurement à l’enquête de la caisse, sont de nature à remettre en cause les procès-verbaux dressés par l’agent enquêteur de la caisse.

La caisse soutient en réplique que M. X A, pour apporter la preuve contraire lui

incombant, s’est contenté de produire de nouvelles attestations, émanant des mêmes patients déjà interrogés par l’agent enquêteur.

Elle indique que, pour les procès-verbaux établis par l’agent assermenté, M. X A appelle à la prudence au regard de l’état de santé des patients et de la fiabilité de leur témoignage mais que, s’agissant des attestations dont il s’est lui-même chargé, il ne souligne aucun problème de mémoire de ces même patients. A ce titre, elle insiste sur le fait que, encore une fois selon l’infirmier, les patients, vu leur état, auraient nécessairement minimisé son temps de soins auprès d’eux et que l’inverse, au contraire, est selon lui impossible.

La caisse rappelle qu’il lui incombe de procéder à des contrôles dès lors qu’elle verse des prestations au travers de derniers publics, prestations qu’elle doit justifier. Elle souligne qu’en donnant du crédit à des contre-attestations produites en opportunité après la mise en exergue des griefs, il deviendra alors inutile de procéder au moindre contrôle de la réalité des soins réalisés, engageant ainsi nécessairement une dérive du système.

Elle argue que les faits reprochés à l’agent assermenté sont injustifiés, que ces agents sont neutres, aucunement aiguillés, suivent la procédure selon des questionnaires types propres à chacune des études réalisées, qu’ils sont objectifs et opèrent en vue de s’assurer de la réelle contrepartie aux prestations offertes. A ce titre, elle souligne qu’il s’agit en l’espèce d’un pur contrôle administratif et que le rôle des agents assermentés du service médical est totalement étranger au présent litige. Elle réitère ainsi la perte d’intérêt que représente toute étude de facturation si chaque professionnel de santé contrôlé, à la lecture des griefs exposés, revoit sa patientèle avec qui il entretient encore souvent une relation professionnelle et obtient des auditions en cohérence avec la facturation qu’il a émise.

Elle ajoute que les attestations produites ne sont pas conformes à l’article 202 du Code de procédure civile.

Elle prétend que pour quatre des cinq patients, les soins de caractère chronique étaient toujours en cours au moment de l’enquête, sauf pour M^me G H, et qu’ils avaient dès lors la faculté de se souvenir des soins prodigués, souvent réalisés le jour même de l’enquête, que l’agent enquêteur n’a exercé aucune pression, que les entretiens se sont réalisés à un rythme adapté et que l’infirmier ne justifie pas d’une quelconque pression qui aurait été exercée à l’encontre des assurés.

Elle indique que M. X A se prévaut de la rédaction de D.S.I pour justifier la réalité et la durée des soins réalisés, que la preuve d’envoi de ces D.S.I n’est pas rapportée en l’espèce et qu’il n’a pas versé les dossiers de soins au débat.

Elle conclut ainsi à la force probante des rapports d’enquêtes réalisés par des agents assermentés, à l’inverse des contre-attestations produites en considération du litige et demande à la cour de se prononcer particulièrement sur ce point.

Sur le principe, il appartient à l’organisme social qui sollicite le remboursement de l’indu d’établir la nature et le montant de celui-ci, puis, au professionnel ou à l’établissement de santé, de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

Aux termes de l’article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n° 2016-1827 applicable au litige, « les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire ».

Est inopérant le moyen selon lequel les procès-verbaux d’audition de l’agent assermenté ne sauraient en l’espèce constituer la preuve de l’indu réclamé au motif que l’état de santé déclinant des patients auditionnés préjugerait de la non fiabilité des témoignages ainsi recueillis, étant observé que M. X A se prévaut lui-même, à titre de preuve contraire, d’attestations réalisées par ces mêmes patients. En outre, aucun des dossiers de soins dont il se prévaut n’a été versé au débat et le contenu des DSI figurant au dossier, dont l’envoi à la caisse n’est d’ailleurs pas justifié, ne permettent pas de remettre en cause le contenu des procès-verbaux d’audition de l’agent assermenté.

Il résulte des dispositions précitées que, les procès-verbaux dressés par les agents assermentés faisant foi jusqu’à preuve du contraire, il appartient au professionnel de santé contrôlé d’apporter la preuve contraire des faits constatés dans ces procès-verbaux.

L’article L. 114-10 précité ne posant à cet égard aucune restriction particulière en la matière, cette preuve peut sur le principe se faire par tous moyens, en ce donc compris au moyen d’attestations produites au débat par le professionnel contrôlé. La recevabilité de ce moyen de preuve ne préjuge toutefois en rien de la valeur probante concrète des attestations produites et de leur influence sur la résolution du litige.

Sur ce point, aux termes de l’article 202 du Code de procédure civile, « l’attestation contient la relation des faits auxquels son auteur a assisté ou qu’il a personnellement constatés.

Elle mentionne les nom, prénoms, date et lieu de naissance, demeure et profession de son auteur ainsi que, s’il y a lieu, son lien de parenté ou d’alliance avec les parties, de subordination à leur égard, de collaboration ou de communauté d’intérêts avec elles.

Elle indique en outre qu’elle est établie en vue de sa production en justice et que son auteur a connaissance qu’une fausse attestation de sa part l’expose à des sanctions pénales.

L’attestation est écrite, datée et signée de la main de son auteur. Celui-ci doit lui annexer, en original ou en photocopie, tout document officiel justifiant de son identité et comportant sa signature ».

En l’espèce, pour les huit attestations versées au débat par M. X A, aucune ne comporte toutes les prescriptions visées par l’article 202 précité, à savoir notamment les dates et lieux de naissance des déclarants, leur profession ainsi que la mention relative à leur établissement en vue de leur production en justice et de la connaissance par leurs auteurs de ce qu’une fausse attestation de leur part les exposent à des sanctions pénales.

Toutefois, le formalisme prévu par l’article 202 du code de procédure civile n’est pas prescrit à peine de nullité. Lorsqu’une attestation n’est pas établie conformément à ce texte, il appartient au juge d’apprécier si les attestations présentent ou non des garanties suffisantes pour emporter sa conviction ainsi que leur valeur probante. La valeur probante de celles produites par M. X A sera appréciée à l’occasion de l’étude des moyens relatifs aux anomalies de facturation par patient.

— sur le bien fondé de l’indu

M. X A indique qu’en vertu de la définition de la séance de soins infirmiers visée à l’article 11 de la NGAP, peuvent être inclus les soins d’hygiène sans pour autant qu’une douche ne soit nécessaire pour pouvoir facturer un AIS 3, une simple aide à la toilette suffit.

Il soutient ensuite qu’il a bien respecté la durée des séances de soins infirmiers cotés AIS 3. Il rappelle ainsi la définition de la séance de soins infirmiers et souligne qu’il est possible de facturer un deuxième AIS 3 à partir du moment où les trente minutes sont dépassées, et non lorsqu’est atteinte la soixantième minute d’un acte de soins infirmiers.

Il prétend qu’il n’a jamais facturé un deuxième AIS 3 dès que la trentième minute était passée mais seulement lorsqu’il restait près du patient environ 45 minutes et rappelle ainsi que ce temps comprend également la tenue du dossier, ce que les patients n’ont pas pris en compte lors de leurs auditions avec l’agent assermenté. Il ajoute que les D.S.I justifient les soins prodigués et qu’il y figure le nombre d’ AIS 3.

S’agissant de la durée de la séance, il argue qu’une analyse administrative des soins infirmiers ne tient pas compte de la réalité du terrain, des contraintes physiques et des difficultés quotidiennes auxquelles sont confrontés les infirmiers libéraux et de l’aspect avant tout humain de leur métier.

Il soutient qu’il faut apprécier en l’espèce cette durée au regard de la diversité des soins réalisés dont il fait état, des D.S.I et surtout de l’état de santé du patient. Il se prévaut à ce titre d’une décision de la section des assurances sociales du Conseil national de l’ordre des médecins de 2016 qui, pour écarter le grief d’abus de cotation AIS 3, a dit qu’en l’absence d’examen médical des patients, il était impossible d’établir que les soins effectivement pratiqués ont eu une durée notablement inférieure à celle retenue par le praticien concerné.

Il souligne enfin que les indus réclamés ne concernent que quatre patients, qu’il ne facture donc pas systématiquement un 2^e AIS 3, qu’il est de bonne foi et qu’il est regrettable qu’aucun examen médical des patients n’ait été réalisé afin d’appréhender la complexité de leur prise en charge.

La caisse soutient que la définition des séances d’AIS 3 est visée à l’article 11 de la NGAP et précise que ces séances de soins infirmiers doivent nécessairement comprendre des soins de nursing, soit l’ensemble des soins d’hygiène et de confort prodigués aux personnes dépendantes. Elle en déduit donc que la cotation AIS 3 n’est possible qu’en présence de soins de nursing ou d’une toilette.

Elle indique en outre que la séance de soins infirmiers n’est facturable d’AIS 3 qu’à compter de la trentième minute et que la seconde à partir de la soixantième minute. Elle argue qu’elle ne comprend pas l’utilisation faite par l’appelant de la jurisprudence de la chambre criminelle de la Cour de cassation, que de cet arrêt résulte le constat de l’existence d’une intention frauduleuse dès lors qu’est facturé un deuxième AIS 3 pour des soins réalisés en vingt minutes et qu’il ne s’agit pas en l’espèce d’un contentieux pénal.

Elle ajoute qu’il résulte de l’arrêt n°14-29.007 du 17 décembre 2015 de la Cour de cassation que la séance de soins infirmiers doit être entendue de manière forfaitaire en terme de cotation, que la NGAP est d’application stricte et qu’une différence de durée dans le déroulement des séance de soins, incluant normalement la tenue du dossier qui peut néanmoins être réalisée en différée, ne saurait être que de quelques minutes. Elle souligne qu’il est difficile d’imaginer que l’infirmier se souvienne au terme de sa tournée de l’ensemble des actes qu’il a pu réaliser au cours de sa journée et qu’il réalise nécessairement et pour chaque patient sa tenue du dossier en dehors des heures de passage. Elle argue que ces dossiers de soins sont des documents légaux pouvant servir de preuve en justice et que M. X A n’en verse aucun au débat.

Elle rappelle qu’une D.S.I ne peut nullement pallier une absence de cotation prévue au titre de la NGAP.

Enfin, elle prétend, en réponse à l’argument de M. X A quant à la décision de la section des assurances sociales de l’ordre des médecins, qu’il ne faut pas apprécier la facturation émise au regard de la pathologie des patients, qu’il s’agit en l’espèce d’une contrôle administratif et non

médical, seule la durée de la séance déclarée par les patients pour l’ensemble des soins réalisés permettant de valider ou non la facturation des soins de nursing.

Aux termes de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, « en cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation :

1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés (…) ».

Aux termes de l’article 5, première partie, de la NGAP : « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que la personne qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence ».

Il résulte des dispositions précitées qu’un professionnel de santé ne peut solliciter le remboursement d’actes de soins réalisés par l’Assurance maladie que dans les conditions fixées par la NGAP.

A l’appui de sa demande de répétition de l’indu, il appartient à la caisse de rapporter la preuve du non-respect des règles d’attribution et de maintien.

Aux termes de l’article 11, du chapitre 1, du titre XVI de la NGAP, dans sa version applicable au présent litige, « la séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24h (AIS 3); la séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle ».

S’agissant de leur durée, les séances de soins infirmiers sont cotées de façon forfaitaire, le forfait recouvrant l’ensemble des actes que l’infirmier doit réaliser durant la période de trente minutes prévue. Il peut toutefois être admis que la durée effective de la séance n’est pas strictement de trente minutes, le forfait incluant la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle, diligences que l’infirmier peut accomplir en différé.

La NGAP étant d’application stricte, une telle différence de durée, au bénéfice ou au détriment de l’organisme social, ne saurait être que de quelques minutes pour chaque séance de soins infirmiers et il appartient au professionnel de santé concerné d’apprécier, lors de la prescription, la durée des soins nécessités par l’état du patient pour prescrire le nombre de séances nécessaires.

Aussi, pour les séances d’une demi-heure, selon les termes de la NGAP, il ne saurait être admis que

soient facturées deux séances d’une demi-heure dès lors que la trente-cinquième minute est atteinte.

S’agissant de la séance de soins infirmiers, celle-ci comprend l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cour de cassation a d’ailleurs rappelé que des actes de simple assistance, tels que l’accompagnement d’un patient à la salle de bain, l’aide au déshabillage et à l’habillage ou encore l’installation dans la baignoire du patient, ne constituent pas une action de soins et ne peuvent, dès lors, justifier la cotation d’une séance de soins infirmiers à domicile (2^e civ., 17 décembre 2015, n° 14-29.007, Bull. 2015, II, n° 284).

Doit être rejeté le moyen selon lequel aurait dû être réalisé un examen médical des patients pour apprécier la durée des séances de soins réalisées dans la mesure où il s’agit en l’espèce d’un contrôle administratif de la facturation professionnelle de M. X A et non d’un examen de sa cotation dans le cadre d’une instance disciplinaire, comme c’est le cas de la décision sur laquelle il s’appuie.

Patient : M. T J (5 159 euros)

En l’espèce, trois indus ont été notifiés pour ce patient :

—  508,80 euros au titre d’une facturation erronée du nombre d’AIS 3 au regard de la durée de la séance,

—  1 367,80 euros au titre d’une facturation erronée d’AIS 3 en l’absence de soins de toilettes (nursing)

—  3 282,43 euros au titre d’actes non réalisés.

M. X A soutient que le patient a fortement minimisé la durée des séances de soins infirmiers auprès de l’agent assermenté eu égard à son état et que doivent être prises en compte les deux attestations dudit patient et de son fils établies ultérieurement. Il précise que dans la D.S.I, ont été mises en évidence les difficultés rencontrées avec ce patient et que sa situation clinique justifiait la facturation de quatre AIS 3 par jour, soit deux le matin et deux le soir. Il argue que le passage de l’infirmier apparaissait trop rapide pour le patient qui se sentait particulièrement seul et isolé, sachant qu’il mélangeait régulièrement médicaments et alcool.

Il soutient que le seul témoignage du patient ne devrait pas permettre de remettre en question sa facturation, que le patient a tenu des propos discordants entre l’audition par l’agent assermenté et l’attestation réalisée ultérieurement, que c’est cette dernière qui doit prévaloir, qu’il lui est impossible de justifier de la durée des soins sans examen par la caisse du patient et conclut que la caisse réclame donc sans preuve irréfutable le remboursement de la moitié des AIS 3 facturés en conformité avec l’état du patient.

Sur l’absence de soins de nursing, il argue que l’indu est injustifié, que le patient à dit à l’agent assermenté qu’il faisait sa toilette seul alors que dans l’attestation produite ultérieurement, le patient indique que la toilette est réalisée par M. X A et que la DSI produite met en évidence l’impossibilité pour le patient de se laver seul. Il ajoute que la NGAP ne prévoit pas que la séance de soins AIS doit contenir nécessairement des soins de nursing (entendu des toilettes) pour pouvoir être facturée et qu’il réalisait bien des toilettes.

Il ajoute enfin que l’ensemble des séances de soins AIS 3 facturées l’ont été en conformité avec les DSI envoyées à la caisse qui les a validées en l’absence de réponse dans le délai de 15 jours.

S’agissant de la durée des séances de soins infirmiers, la caisse soutient en réponse qu’il résulte du procès-verbal d’audition du patient que l’infirmier assurait deux fois par jour deux toilettes pour une durée respective de trente minutes pendant six mois. Elle souligne que certains des actes précisés dans la contre-attestation produite par l’infirmier sont inclus dans la séance de soins infirmiers, comme la toilette, le rasage, le shampoing, le bain de pieds, la coupe des ongles et cheveux (ces actes étant nécessairement plus ou moins ponctuels) et ne peuvent se présenter dissociés. Elle indique d’ailleurs n’avoir pas pris en compte cette attestation. S’agissant des DSI, elle indique que la preuve de leur envoi et réception n’est pas rapportée en l’espèce. Elle ajoute que l’argument relatif à l’isolement social du patient est inopérant dans la mesure où il habite avec son épouse, M^me U J, et que l’infirmier produit une attestation du fils de ce patient, détaillant les soins prodigués à ses parents. Elle prétend enfin que l’infirmier s’appuie, pour constater la réalité des soins prodigués à ce patient, sur un dossier de soins qu’il ne produit pas au débat.

S’agissant de l’absence de soins de nursing, la caisse soutient que sur la période du 16 décembre 2016 au 30 juin 2017, l’infirmier a facturé à tort deux voire quatre AIS 3 par jour. Elle argue que le patient interrogé a indiqué que l’infirmier réalisait deux toilettes par jour de trente minutes pendant six mois, et ensuite un passage trois fois par jour d’une durée d’environ cinq minutes. Elle argue que le contenu de « l’accompagnement à la toilette » réalisé selon les dires de M. X A à compter du 16 décembre 2016 n’a pas été clairement établi, que sans soins de nursing, il ne pouvait facturer un AIS 3 pour des actes accessoires bien que contenus dans le décret, que la pose de bas de contention ne peut être facturée et qu’aucun soin de nursing n’a été réalisé. Elle réitère que le dossier de soins dans lequel figurerait les actes prodigués n’a pas été versé au débat.

S’agissant des actes non réalisés, elle soutient que pour la période du 9 mars 2016 au 14 décembre 2016, ont été facturés à tort deux AIS 3 le matin et deux le soir, chacune des interventions ayant fait l’objet d’un forfait I.F.A, qu’il résulte du procès-verbal qu’après six mois de soins, le patient réalisait seul sa toilette, et que le dossier de soins dont se prévaut l’infirmier n’a pas été versé au débat.

Il résulte du procès-verbal d’audition du patient établi par l’agent assermenté le 22 novembre 2017 que, pour la période des soins réalisés entre le 7 septembre 2015 et le 29 août 2017 (toujours en cours):

— M. X A alterne dans la semaine avec M^me I Y,

— M. X A effectue trois passages par jour (fériés inclus),

— pour le passage du matin,« au début de la prise en charge des soins infirmiers, toilette complète le matin pendant six mois puis arrêt car l’assuré pouvait faire sa toilette seul (trente minutes au moins) », puis seulement « dextro + piqûre d’insuline, préparation du pilulier une fois par semaine » entre 6h30 et 07h00 pour une durée de 5 minutes,

— pour le passage du midi, l’infirmier réalisait une dextro et une piqûre d’insuline entre 11h00 et 12h00 pour une durée de 5 minutes,

— pour le passage du soir, l’infirmier réalisait une dextro et une piqûre d’insuline et retirait les bas de contentions, entre 18h00 et 18h30 pour une durée de 5 minutes.

Pour contester le contenu du procès-verbal, M. X A produit une attestation rédigée par M^me I Y S, au nom de M. T J, à laquelle est adossée la pièce d’identité de ce dernier, indiquant qu’il ne peut écrire à cause d’un tremblement, que le cabinet « Y S » intervient à son domicile trois fois par jour :

— entre 35 et 40 minutes le matin (toilette, rasage, shampoing, pose de chaussette de contention, bains

de pieds, coupe des ongles et cheveux par X A, habillage, préparation du pilulier)

— dextro et insuline le midi,

— retrait des bas de contention, petite toilette, change, dextro et insuline (30 minutes) le soir.

Outre que cette attestation n’a pas été rédigée par le patient et qu’elle ne respecte pas le formalisme de l’article 202 précité, la pièce ainsi produite ne permet pas d’identifier clairement l’auteur des soins et il existe un doute quant à la réalité des soins prodigués tels qu’ils y sont décrits (notamment la coupe quotidienne d’ongles et de cheveux).

Une telle attestation n’est pas de nature à remettre en cause la valeur probante du procès-verbal de l’agent assermenté.

Il en est de même pour l’attestation du fils du patient, M. V J, datée du 5 septembre 2017 ou 2018 (rature). En effet, outre les manquements formels prévus par l’article 202 du code de procédure civile, l’attestation est relative aux seuls soins dispensés par M^me I Y à ses parents, M. T J et M^me U J, la cour relevant qu’il n’est jamais fait mention de M. X A.

Par ailleurs, si M. X A se réfère très souvent au contenu du dossier de soins pour l’appréciation concrète des actes réalisés, force est de constater qu’il ne produit pas cette pièce au débat.

Enfin, s’agissant des DSI, lorsque des actes de soins ont été effectués selon des modalités ne respectant pas les conditions fixées par la NGAP, le moyen tiré de l’entente préalable découlant du silence gardé par la caisse est inopérant.

Dès lors, c’est bien à tort que M. X A a :

— facturé 2 AIS 3 une séance de soins infirmiers d’environ trente minutes,

— continuer de facturer deux voir quatre AIS 3 par jour après l’arrêt de la toilette du matin, alors qu’il résulte du procès-verbal de l’agent assermenté qu’il effectuait, après la période de début de soins de six mois, trois passages par jour d’une durée d’environs cinq minutes.

Par conséquent, l’indu pour ce patient est bien fondé et le jugement sera confirmé sur ce point.

Patient : M^me U J (1 685,60 euros)

Sur les quatre indus qui lui ont été notifiés pour cette patiente, M. X A ne conteste que l’indu relatif à la facturation erronée au regard de la durée des séances de soins infirmiers, pour lesquels il a facturé deux AIS 3 le matin et deux AIS 3 le soir.

L’infirmier soutient que cette patiente présentait une maladie d’Alzheimer, un syndrome dépressif et des troubles mnésiques majeurs, entrainant ainsi une prise en charge compliquée. Il s’appuie sur la contre-attestation produite et les DSI qu’il a établis et argue que le témoignage de la patiente à l’agent assermenté n’est pas fiable eu égard à son état de santé général. Il ajoute également que, sans réponse de sa part sous un délai de 15 jours, la caisse avait tacitement validé les DSI transmises pour cette patiente.

La caisse soutient en réponse qu’elle a déjà fait preuve d’une certaine latitude en accordant la facturation de 2 AIS 3 pour les soins du matin, quand l’assuré avait indiqué à l’agent assermenté « une demie heure au moins », ce qui aurait pu justifier un seul AIS 3. Pour les soins réalisés le soir,

elle argue qu’ils n’étaient que d’une durée d’une quinzaine de minutes et qu’elle a fait preuve de bienveillance en acceptant une facturation d’un AIS 3 alors qu’elle aurait pu ne pas retenir du tout cette cotation. Elle souligne que tous les actes déclarés dans la contre-attestation ne sont pas facturables et sont exclus de l’AIS 3. Elle soutient enfin que le dossier de soins de cette patiente n’est pas versé au débat.

Il résulte du procès-verbal d’audition de cette patiente, établi par l’agent assermenté le 22 novembre 2017, que pour une période de soins du 16 septembre 2015 au 29 août 2017 (encore en cours) :

— M. X A alterne dans la semaine avec M^me I Y,

— deux passages par jours (fériés inclus) sont réalisés,

— le matin, pour une durée de trente minute au moins, une toilette complète est réalisée, pose de bas de contention, préparation du pilulier une fois par semaine,

— il n’y a aucun passage le midi,

— le soir, pour une durée de 15 minutes, un simple déshabillage, pas de petite toilette, dépose de bas de contention.

Il résulte de l’attestation établie par M^me J, dont la pièce d’identité n’a pas été adossée et datée du 25 janvier 2018, que « I et X » :

— lui prodiguent des soins le matin (40 minutes, soins cutanés, lavage de cheveux, bains de pieds, habillage, toilette, préparation des médicaments, bas de contention, parfum, dossier de soins),

— lui donnent les médicaments le midi et remplissent le dossier,

— lui donnent les médicaments le soir, retirent les bas de contention, l’habillent pour la nuit et remplissent le dossier (40 minutes).

Outre qu’elle ne respecte par le formalisme de l’article 202 du code de procédure civile et qu’aucune pièce d’identité de son auteur n’a été produite, la pièce ainsi présentée décrit les soins prodigués par deux infirmiers, sans distinction aucune. En outre, n’est pas convaincant le fait que les actes réalisés le soir, soit le changement de tenue pour la nuit, la dépose des bas de contention et la tenue du dossier de soins, aient nécessité un temps de passage similaire, soit quarante minutes, à ceux réalisés lors du passage du matin comprenant une toilette, l’habillage, des soins cutanées, le lavage des cheveux, des bains de pieds, la préparation des médicaments, la pose de bas de contention, et la tenue du dossier de soins. Par conséquent, une telle attestation n’est pas de nature à remettre en cause la valeur probante du procès-verbal de l’agent assermenté.

Ce même constat s’applique pour l’attestation produite par le fils de M^me U J dont la valeur probante a déjà été étudiée précédemment.

Au regard de l’ensemble de ces éléments, c’est donc bien à tort que M. X A a facturé deux AIS 3 pour une séance de soins le soir d’une quinzaine de minutes.

L’indu est justifié et il y a lieu de confirmer le jugement sur ce point.

Patient : M. K L (1 113,00 euros)

A été notifiée pour ce patient une erreur de facturation au titre de cotations erronées. M. X

A a facturé, pour la période du 1^er janvier 2016 au 21 mai 2017, deux AIS 3 le matin et deux AIS 3 le soir.

Ce dernier soutient que dans la DSI, sont mises en évidence les difficultés rencontrées avec ce patient, qu’il a des pertes de mémoire fréquentes et que son témoignage n’est pas crédible. Il prétend que, sans certitude aucune sur la durée des soins, et au regard de la contre-attestation qu’il produit, la cotation de 2 AIS 3 le matin était justifiée.

La caisse réplique qu’elle a déjà fait preuve de bienveillance en accordant un AIS 3 pour le matin alors qu’il résulte du procès-verbal d’audition de l’agent assermenté que les soins réalisés le matin étaient d’une durée de 10 minutes à 15 minutes.

Il résulte du procès-verbal d’audition de ce patient établi par l’agent assermenté le 22 novembre 2017, pour des soins du 6 septembre 2015 au 29 août 2017 (toujours en cours) que :

— en alternance avec M^me Y, M. X A passe deux fois par jours (week-end et jours fériés inclus),

— le matin, il effectue un lavage du dos et des pieds de façon intermittente (pas tous les jours), dextro et piqûre d’insuline, bas de contention, à partir de 09h30 pour une durée de 10 à 15 minutes,

— pas de passage le midi,

— le soir, dextro et piqûre d’insuline, dépose de bas de contention entre 17h30 et 19h00 pour une durée de 10 à 15 minutes.

Selon l’attestation de M. K L produite par M. X A, datée du 25 janvier 2017 et à laquelle est adossée sa pièce d’identité :

— « le cabinet Y S ' A intervient depuis 2013 pour des soins matin midi et soir,

- le matin : soins de nursing, pose de bas de contention, dextro, insuline « 35 minutes »,

— le midi, dextro, insuline, prise de tension, saturation, prise de traitement, entretien IDE (20 minutes),

— le soir : petite toilette, change, prise csttes [illisible], Dx, insuline, bas de contention enlevés,

- le cabinet s’occupe de prendre mes rendez-vous chez le médecin et le pédicure,

— l’infirmier va aussi à la pharmacie pour mes médicaments,

— M. n’a pas pu terminer cette attestation en raison des tremblements ».

Outre que cette attestation n’a pas été rédigée dans l’intégralité par ledit patient et qu’elle ne respecte pas le formalisme de l’article 202 précité, elle ne permet pas d’identifier clairement l’auteur des soins. Dès lors, une telle attestation n’est pas de nature à remettre en cause la valeur probante du procès-verbal de l’agent assermenté.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que c’est bien à tort que M. X A a facturé deux AIS 3 pour une séance de soins infirmiers d’une durée inférieure à 30 minutes et cela, matin et soir.

L’indu est justifié et le jugement sera confirmé sur ce point.

Patient : M^me Z G (390,50 euros)

Sur les quatre indus qui lui ont été notifiés pour cette patiente, M. X A ne conteste que celui relatif à la facturation erronée au regard de la durée des séances de soins infirmiers, pour lesquels il a facturé deux AIS 3 le matin et deux AIS 3 le soir.

Il soutient pour cette patiente, aujourd’hui décédée, ayant comme antécédents une maladie de Parkinson à un stade avancé, des troubles cognitifs importants et des troubles mnésiques, il a réalisé des soins justifiant la facturation de deux AIS 3 le soir, à savoir : toilette lente et difficile car risque de chute, déshabillage, toilette complète voir plusieurs fois, nettoyage des ongles, préparation, administration et surveillance de la prise du traitement (risque de fausse route), tenue du dossier de soins accrue et collaboration avec le médecin traitant. Il prétend que la caisse ne peut écarter la contre-attestation établie par la fille de la patiente.

La caisse réplique que les passages réalisés étaient de 30 minutes le matin et 20 minutes le soir, que la fille de la patiente ne peut décrire les soins car elle n’était pas présente, que l’infirmier maximise les soins prodigués au regard de la déclaration du veuf de la patiente à l’agent assermenté, que la contre-attestation ne décrit pas la durée des soins et que le dossier de soins sur lequel s’appuie l’infirmier n’est pas versé au débat.

Il résulte du procès-verbal d’audition de M. M G, veuf de la patiente, établi par l’agent assermenté le 22 novembre 2017, que, pour des soins du 15 février 2016 au 16 février 2017 :

— en alternance avec M^me Y, M. X A effectué deux passages par jour (week-end et jours fériés),

— le matin : toilette complète et bas de contention, pour une durée de 30 minutes pas plus,

— le soir : petite toilette et dépose des bas de contention, vers 18h00-18h30, pour une durée de 20 minutes.

M. X A verse au débat une attestation établie par M^me N O, à laquelle aucune pièce d’identité n’est adossée, qui atteste être la fille de M^me Z et M. M G, rapportant que « l’infirmière I Y, ou un infirmier ou une infirmière de son équipe, est passé(e) tous les jours au domicile de [s]es parents, au minimum le matin et le soir, voir même plus si c’était jugé nécessaire par le médecin traitant pour effectuer des soins dont [s]a maman avait besoin durant la période du 19 août 2016 au 14 février 2017.

L’état de santé de [s]a maman ne lui permettait plus de faire sa toilette seule et [s]on papa, âgé de 82 ans à cette période, n’était pas en mesure de la lui faire. Elle était atteinte de la maladie de Parkinson  ».

Outre le non respect du formalisme de l’article 202 du code de procédure civile, le document ici produit ne mentionne pas une fois M. X A et il est impossible de considérer avec le degré de certitude requis que M^me N O a bien été le témoin systématique des soins prodigués à sa mère. Dès lors, une telle attestation n’est pas de nature à remettre en cause la valeur probante du procès-verbal de l’agent assermenté.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que c’est bien à tort que M. X A a facturé deux AIS 3 le matin, pour des soins d’une durée de 30 minutes, et deux AIS 3 le soir, pour des soins d’une durée de 20 minutes.

L’indu est donc justifié et le jugement sera confirmé sur ce point.

Patient : M. Q R (1 384 euros)

Trois indus ont été notifiés à M. X A pour ce patient au titre d’actes non remboursables, de DSI injustifiées et de déplacements facturés à tort, pour la période du 2 décembre 2016 au 16 juillet 2017.

M. X A soutient que les soins facturés sont justifiés au regard de la contre-attestation produite.

La caisse répond que, pour ce patient, l’infirmier a facturé un AIS 3 par jour, adjoint d’un déplacement et d’un férié le cas échéant alors qu’il résulte de son audition que M. X A intervenait une fois par semaine pour vérifier la tension (le lundi), les battements de c’ur, la saturation et une prise de sang (jeudi), la préparation du pilulier (vendredi) et qu’il n’a jamais fait de toilette. Elle indique avoir donc annulé l’ensemble de la facturation dès lors qu’aucun acte réalisé n’est remboursable par l’assurance maladie d’autant qu’une durée de soins de 20 minutes est insuffisante à caractériser la facturation d’un AIS 3. Elle ajoute que les DSI n’étaient pas justifiées, la situation n’en permettait pas la facturation et que les déplacements facturés sur la bases des AIS 3 non justifiés ne le sont pas davantage.

Il résulte du procès-verbal d’audition de ce patient établi par l’agent assermenté le 23 novembre 2017, que pour une période de soins de 26 septembre 2015 au 29 août 2017 (toujours en cours) :

— M. X A alterne avec M^me Y depuis janvier 2017,

— depuis janvier 2017, l’infirmier passe une fois par jour jusqu’à mi la mi-avril 2017, puis cinq fois par semaine puis trois fois par semaine depuis août 2017,

— le matin, quand il y avait un passage par jour, l’infirmier vérifiait la tension, les battements du c’ur, la saturation et faisait une prise en sang une fois par semaine; quand il y avait trois passages par semaine, il prenait la tension le lundi, préparait le pilulier le vendredi et faisait une prise de sang le jeudi et indique qu’il n’a jamais fait de toilette, l’ensemble pour une durée de 20 minutes de soins.

M. X A verse au débat deux attestations de M. Q R, l’une du 20 février 2018, indiquant que, lors d’un contrôle effectué à son domicile, des photos de son dossier ont été prises, l’autre, du 25 janvier 2018, à laquelle est adossée sa pièce d’identité et dans laquelle il indique que :

— « les infirmiers I S et X A ou leur remplaçant viennent en accord avec le médecin traitant (au début tous les jours puis trois fois par semaine).

— chaque séance ont été effectuées (aide au nursing, tension, saturation, pilulier pansement, bilan sanguin que l’infirmier me transmet le jour même, pour ajuster la dose de previscan, me demande si j’ai mal appel le médecin au moindre de mes soucis. Ils passent environs 45 minutes en ma compagnie pour effectuer mes soins ».

Outre le fait que cette attestation ne respecte pas le formalisme de l’article 202 du code de procédure civile précité, elle ne permet pas d’identifier clairement l’auteur des soins, le patient ne faisant aucune distinction entre l’appelant et sa collègue. Dès lors, une telle attestation n’est pas de nature à remettre en cause la valeur probante du procès-verbal de l’agent assermenté.

I l résulte de l’ensemble de ces éléments que c’est bien à tort que M. X A a facturé un AIS 3 par jour, les soins décrits par le patient à l’agent assermenté ne justifiant pas la mise en place de DSI car ne constituant pas des actes compris dans une séance de soins infirmiers, emportant par conséquent également le caractère non fondé des déplacements facturés sur la base des AIS 3.

L’indu est justifié et le jugement sera confirmé sur ce point.

— sur les demandes au titre de l’article 700

Il n’est pas inéquitable de laisser la charge de ses propres frais irrépétibles à M. X A et de le débouter de sa demande au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

En revanche, M. X A sera condamné à verser à la caisse la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

— sur les dépens

Conformément à l’article 696 du Code de procédure civile, M. X A sera condamné aux entiers dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

LA COUR, statuant par arrêt contradictoire, rendu publiquement par sa mise à disposition des parties au greffe, après débats publics, en dernier ressort,

CONFIRME le jugement,

Y AJOUTANT,

DEBOUTE M. X A de sa demande au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

CONDAMNE M. X A à verser à la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

CONDAMNE M. X A aux entiers dépens de l’instance.

Le Greffier, La Présidente,