ARRET

N°

[SD]

C/

CPAM DE L’ARTOIS

— 

Copies certifiées conformes adressées à :

— Mme [SD]

— CPAM DE L’ARTOIS

— M^e CHOLEY

Copie exécutoire adressée à :

— M^e CHOLEY

— CPAM DE L’ARTOIS

Le 04 Novembre 2024

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 04 NOVEMBRE 2024

*************************************************************

N° RG 23/00487 – N° Portalis DBV4-V-B7H-IVFB – N° registre 1ère instance : 21/00512

JUGEMENT DU POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE ARRAS EN DATE DU 15 DÉCEMBRE 2022

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

Madame [G] [SD]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Non comparante

Représentée par M^e Nicolas CHOLEY de la SCP VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS Substitué par M^e Jonathan PORCHER, avocat au barreau d’AMIENS

ET :

INTIMEE

CPAM DE L’ARTOIS, agissant poursuites et diligences en son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par M. [MK] [SU], dûment mandaté

DEBATS :

A l’audience publique du 05 Septembre 2024 devant M^me Jocelyne RUBANTEL, président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu de l’article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 04 Novembre 2024.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Charlotte RODRIGUES

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me Jocelyne RUBANTEL en a rendu compte à la cour composée en outre de :

M^me Jocelyne RUBANTEL, président,

M. Pascal HAMON, président,

et M^me Véronique CORNILLE, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 04 Novembre 2024, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me Jocelyne RUBANTEL, président a signé la minute avec M^me Charlotte RODRIGUES, greffier.

*

* *

DECISION

Mme [SD], infirmière libérale à [Localité 4], a fait l’objet d’un contrôle de facturation portant sur la période du 1er janvier 2018 au 26 août 2019 à l’issue duquel la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois lui a notifié un indu de 71 953,29 euros en raison de facturations de soins non-conformes à la réglementation et portant sur des griefs qualifiés de fraude.

Après rejet par la commission de recours amiable de sa contestation de l’indu, Mme [SD] a saisi le tribunal judiciaire d’Arras, pôle social, qui par jugement prononcé le 15 décembre 2012 a :

— ordonné la jonction des instances enregistrées au rôle sous les numéros 21/00512 et 21/00791,

— débouté Mme [SD] de sa demande d’annulation de la procédure de contrôle de son activité portant sur la période du 1er janvier 2018 au 26 août 2019,

— condamné Mme [SD] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois la somme de 71 953,29 euros au titre de l’indu notifié le 14 janvier 2021, avec intérêts au taux légal à compter de la décision,

— annulé la pénalité notifiée le 21 juillet 2021 par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois lu réclamant la somme de 8 027,66 euros pour des faits qualifiés de faute et de 39 842,64 euros pour des faits qualifiés de fraude,

— débouté les parties de leurs demandes fondées sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— dit que chaque partie supportera la charge de ses dépens,

— écarté l’exécution provisoire de la décision.

Mme [SD] a par lettre recommandée du 23 janvier 2023 relevé appel de ce jugement qui lui avait été notifié par un courrier dont elle avait accusé réception le 17 décembre 2022.

La caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois a pour sa part relevé appel de ce jugement en ce qu’il avait annulé les pénalités financières par courrier recommandé du 12 janvier 2023.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 14 avril 2024, date à laquelle il a été fait droit à leur demande de renvoi pour leur permettre d’échanger pièces et conclusions.

Aux termes de ses conclusions visées par le greffe le 5 septembre 2024 auxquelles elle s’est rapportée à l’audience, Mme [SD] demande à la cour de :

In limine litis,

— juger, uniquement dans le cas où le juge judiciaire s’estimerait incompétent, que la solution du litige dépend d’une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, à savoir l’appréciation de la légalité de l’agrément définitif en date du 30 juillet 2009 délivré à M. [AD] [BO] et l’agrément définitif en date du 1er février 2018 délivré à Mme [K] [EX],

En conséquence,

— transmettre au juge administratif la question préjudicielle relative à l’appréciation de la légalité de l’agrément définitif en date du 1er février 2018 délivré à Mme [K] [EX],

— surseoir à statuer dans l’attente de la décision du juge administratif,

Après examen de la question,

— juger que la notification d’indu et la pénalité financière a été établie au terme d’une procédure de contrôle irrégulière,

— juger qu’elles sont insuffisamment motivées,

— juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière,

— juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés,

— juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition,

— juger que l’action en recouvrement de l’indu de la CPAM de l’Artois est partiellement prescrite pour tous les paiements antérieurs au 8 mars 2018,

En conséquence,

— infirmer et réformer le jugement de première instance en ce qu’il l’a déboutée de sa demande d’annulation de la procédure de contrôle d’activité, de sa demande d’annulation de la notification de payer et de ses demandes fondées sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et l’a condamnée au paiement de la somme de 71 953,29 euros au titre de l’indu ainsi qu’aux entiers dépens,

— annuler la procédure de contrôle d’activité,

— annuler la notification d’indu en date du 14 janvier 2021 par laquelle la CPAM réclame à Mme [SD] la répétition de la somme de 71 953,29 euros au titre d’indus,

— annuler la décision de la commission de recours amiable en date du 6 avril 2021,

— rejeter comme irrecevable, car prescrite, la demande reconventionnelle en paiement de l’indu de la CPAM de l’Artois en ce qu’elle porte sur des paiements antérieurs au 8 mars 2018,

— confirmer le jugement de première instance en ce qu’il a annulé la décision du 23 juillet 2021 par laquelle le directeur de la CPAM de l’Artois lui a notifié une pénalité financière de 8 027,66 euros au titre de la faute et de 39 842,64 euros au titre de la fraude,

— rejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM de l’Artois,

— rejeter l’appel de la CPAM de l’Artois,

— condamner la CPAM de l’Artois à lui verser la somme de 6 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

La caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois, aux termes de ses écritures transmises au greffe le 11 avril 2024, oralement développées à l’audience, demande à la cour de :

— rejeter les griefs de l’infirmière,

— confirmer l’indu du 14 janvier 2021 d’un montant de 71 953,29 euros,

— confirmer la décision de la commission de recours amiable du 2 avril 2021 confirmant l’indu,

— confirmer le jugement en ce qu’il a confirmé l’indu,

— porter les intérêts légaux non pas seulement à la date de notification du jugement, mais à compter de la notification de l’indu du 14 janvier 2021 en application de l’article 1352-7 du code civil,

— réformer en ce sens le jugement déféré en ce qu’il a limité les intérêts légaux à compter de sa date de notification,

— réformer le jugement déféré en ce qu’il n’a pas prononcé de condamnation au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner l’infirmière à lui verser la somme de 6 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des demandes des parties et des moyens qui les fondent.

Motifs

Sur la jonction des procédures

Il y a lieu d’ordonner la jonction des deux appels, car si les parties n’ont pas formées de demande en ce sens, elles ont l’une et l’autre conclu par un seul écrit dans les deux dossiers.

Sur la question préjudicielle

L’article 49 du code de procédure civile dispose : « Toute juridiction saisie d’une demande de sa compétence connaît, même s’ils exigent l’interprétation d’un contrat, de tous les moyens de défense à l’exception de ceux qui soulèvent une question relevant de la compétence exclusive d’une autre juridiction. Lorsque la solution d’un litige dépend d’une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, la juridiction judiciaire initialement saisie la transmet à la juridiction administrative compétente en application du titre Ier du livre III du code de justice administrative. Elle sursoit à statuer jusqu’à la décision sur la question préjudicielle ».

Il en résulte que le juge judiciaire ne peut accueillir une exception préjudicielle que si elle présente un caractère sérieux et porte sur une question dont la solution qui relève de la compétence de la juridiction administrative est nécessaire au règlement du litige.

Mme [SD] fonde sa question préjudicielle sur l’illégalité de l’agrément de Mme [EX], agent de la CPAM, délivré le 1er février 2018, au motif de l’incompétence de son signataire, M. [A], directeur de l’organisation, de l’optimisation et du marketing, sans rapport avec la délivrance des agréments des agents de contrôle, puis directeur des ressources humaines et réseaux de la CPAM qui ne disposait pas d’une délégation de signature ou de pouvoir du directeur général de la CNAM à cet effet. Elle fait valoir que l’examen de la légalité des agréments relève du juge administratif comme celui de ce qu’est un agent de direction auquel le directeur de la CNAM peut déléguer sa signature.

Elle sollicite la réformation du jugement qui a rejeté cette demande.

Aux termes de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale (') confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.

L’arrêté du 30 juillet 2004 fixant les conditions d’agrément des agents des organismes de sécurité sociale chargés du contrôle de l’application des législations de sécurité sociale, prévoit que « le directeur de la caisse nationale peut, sous sa responsabilité, déléguer sa signature à un ou plusieurs directeurs adjoints ou sous-directeurs de ladite caisse pour la délivrance des autorisations provisoires et des agréments ».

L’arrêté du 5 mai 2014 applicable à compter du 24 mai 2014 et fixant les conditions d’agrément des agents chargés du contrôle de l’application des législations de sécurité sociale, prévoit en son article 3 que «  le ou les directeurs de la ou des caisses nationales de la branche du régime général dont relève l’agent de contrôle ou le praticien-conseil lui délivre une autorisation provisoire d’exercer ses fonctions à réception du dossier administratif complet » et en son article 4 que « l’agrément définitif peut être accordé lorsque la manière de servir du candidat, ses aptitudes et capacités professionnelles ainsi que ses garanties d’intégrité auront été jugées satisfaisantes, dans le délai de six mois renouvelable une fois pour les inspecteurs du recouvrement et de trois mois renouvelable une fois pour les autres agents chargés du contrôle, à la date de la demande d’autorisation

provisoire ».

Selon l’article R. 221-10 du code de la sécurité sociale, le directeur général de la CNAM peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction au sein de l’établissement pour effectuer en son nom soit certains actes, soit tous les actes relatifs à certaines de ses attributions.

Un agent d’un organisme de sécurité sociale régulièrement assermenté et agréé peut procéder aux vérifications et enquêtes administratives qu’elles mentionnent, sans avoir à justifier d’une délégation de signature ou de pouvoir du directeur de l’organisme (Cass. Civ. 2ème, 08 juillet 2021, n° 20-15-492) ». Il en résulte que la solution du présent litige ne dépend pas de la production de la délégation de signature du directeur général de la CNAM, dès lors que l’agent était assermenté et bénéficiait, lors du contrôle, d’un agrément en vigueur.

En outre, si l’arrêté du 30 juillet 2004 mentionne les directeurs adjoints ou sous-directeurs comme pouvant bénéficier d’une délégation de signature du directeur de la caisse, il ressort des règles générales en matière de délégation de pouvoir ou de signature du directeur de la CNAM prévues par l’article R. 221-10 du code de la sécurité sociale, que le directeur peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction, ce qui est le cas de M. [A], qui a occupé successivement deux postes de direction et ainsi démontre la régularité de l’agrément.

La caisse primaire d’assurance maladie produit la copie de la carte d’identité professionnelle de Mme [EX] laquelle précise qu’elle a été agréée comme agent de contrôle assermenté près la caisse de l’Artois par le directeur de la caisse nationale d’assurance maladie, M. [TK] [BC].

La caisse justifie également de ce que Mme [EX] a prêté serment devant le tribunal d’instance d’Arras le 9 septembre 2016.

Le moyen tenant à l’illégalité de l’agrément ne présente pas un caractère sérieux.

La question préjudicielle relative à l’agrément de Mme [EX] soulevée par Mme [SD] sera donc rejetée.

Sur la régularité de la procédure préalable à la notification de l’indu

Sur le moyen tenant à la violation du contradictoire et des droits de la défense au motif de la méconnaissance de la charte de contrôle des professionnels de santé par l’assurance maladies

Mme [SD] invoque le non-respect du contradictoire visé par la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé en ses articles 4-1 et 6-1-1, ce dernier article prévoyant que le professionnel de santé dispose à réception du compte-rendu de l’entretien avec la caisse suite aux résultats du contrôle, d’un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d’éventuelles réserves, et que « dans les trois mois à compter :

— de l’expiration du délai de réponse de quinze jours dont dispose le professionnel de santé pour renvoyer le compte-rendu d’entretien signé,

— ou en l’absence d’entretien, de l’expiration du délai d’un mois suivant la notification des résultats du contrôle, le directeur ou son représentant adresse au professionnel de santé contrôlé, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un courrier lui précisant :

— la période sur laquelle a porté le contrôle,

— les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées,

— les suites envisagées au contrôle.

À défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

L’obligation d’information du professionnel de santé sur les suites envisagées à un contrôle ne s’applique pas en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude. ».

Ce moyen ne saurait prospérer dès lors que la circulaire n° 10/2012 du directeur général de la CNAM en date du 10 avril 2012 précise qu’elle n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels.

Elle est ainsi dépourvue de valeur normative et ne saurait fonder l’annulation de la procédure (2ème Civ. 16 mars 2023 pourvoi n°21-11.470).

Le jugement mérite donc confirmation en ce qu’il a écarté ce moyen.

Sur le moyen tenant au fait que les agents de contrôle ne seraient pas assermentés conformément aux dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale

Mme [SD] conclut à la nullité de la procédure de contrôle au motif que les agents ayant effectué le contrôle de son activité, soit Mme [XY], Mme [H] et Mme [EX], n’étaient pas assermentés ni agrées.

La caisse primaire d’assurance maladie oppose que seule Mme [EX] a procédé au contrôle, Mmes [H] et [XY] étant des agents administratifs qui n’effectuent aucune enquête de terrain, et qui n’ont pas en conséquence l’obligation d’être assermentées et agréées.

Mme [EX] répond à ces deux conditions.

L’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par l’article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L. 133-4 du même code, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition.

Il résulte de la lecture des actes de la procédure de contrôle que seule Mme [EX] a effectué des auditions de patients.

Dès lors que l’appelante ne justifie pas de ce que Mme [H] et Mme [XY] ont accompli des actes mettant en 'uvre des prérogatives de puissance publique, la procédure n’encourt aucune nullité du fait de l’absence de justification de l’assermentation et de l’agrément de ces deux agents de la caisse primaire.

Il sera rappelé comme précédemment démontré que la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois justifie de ce que Mme [EX] était agrée et assermentée à la date du contrôle.

Il convient dès lors de rejeter le moyen.

Sur la violation invoquée des dispositions de l’article L.114-21 du code de la sécurité sociale

Mme [SD] soutient que les agents de contrôle ont fait usage de leur droit de communication, sans respecter les dispositions légales applicables puisqu’elles ne l’ont pas avisée de ce qu’elles réalisaient des auditions de patients et qu’elles ne lui ont pas communiqué les procès-verbaux d’audition.

En vertu des dispositions de l’article L.114-19 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « Le droit de communication permet d’obtenir, sans que s’y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :

1° Aux agents des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l’exactitude des déclarations souscrites ou l’authenticité des pièces produites en vue de l’attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes ;

2° Aux agents chargés du contrôle mentionnés aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie à l’article L. 324-12du code du travail (1) ;

3° Aux agents des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment ou des prestations recouvrables sur la succession.

Le droit prévu au premier alinéa peut porter sur des informations relatives à des personnes non identifiées, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés. Les données ainsi obtenues peuvent faire l’objet d’une interconnexion avec les données des organismes mentionnés à l’article L. 213-1 au titre de l’accomplissement de leurs missions de contrôle et de lutte contre le travail dissimulé. Les modalités de l’interconnexion sont définies par décret en Conseil d’État, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés… »

Selon l’article L. 114-20, sans préjudice des autres dispositions législatives applicables en matière d’échanges d’informations, le droit de communication défini à l’article L. 114-19 est exercé dans les conditions prévues et auprès des personnes mentionnées à la section 1 du chapitre II du titre II du livre des procédures fiscales à l’exception des personnes mentionnées aux articles L. 82 C, L.83 A, L.84, L.84 A, L.91, L.95 et L.96B à L. 96 F.

Enfin, selon l’article L.114-21, l’organisme ayant usé du droit de communication en application de l’article L. 114-19 est tenu d’informer la personne physique ou morale à l’encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d’une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l’origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s’est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande.

Les dispositions de ce texte ne sont par conséquent pas applicables aux auditions des assurés bénéficiaires des soins , et aux droits desquels le professionnel de santé est subrogé, ou de leurs proches susceptibles d’avoir connaissance des conditions de déroulement de ceux-ci.

Leur audition ne saurait être assimilée à l’exercice d’un droit de communication.

Le moyen est par conséquent rejeté.

Sur le moyen tenant à la nullité des auditions des patients bénéficiaires des soins

Mme [SD] soutient que les auditions réalisées par Mme [EX] sont nulles au motif que dans certains cas, a été entendu non pas le patient, mais l’un de ses proches.

Toutefois, l’agent assermenté est fondé à procéder aux auditions qui lui paraissent utiles, à charge pour le juge d’apprécier leur pertinence.

Dès lors, leur nullité ne saurait être encourue pour ce motif.

De même, Mme [SD] soutient que des procès-verbaux retiennent une durée de soins inférieure à 30 minutes, alors que la personne indique bien que leur durée est de 30 minutes, que d’autres ne sont ni précis ni circonstanciés.

À supposer le grief établi, il ne saurait entraîner la nullité des procès-verbaux, mais il appartiendrait à la juridiction d’apprécier leur valeur au regard des autres éléments du contrôle.

Selon l’appelante, les témoignages recueillis longtemps après la fin de la période de contrôle, parfois 6 mois après et alors que les soins avaient parfois duré plusieurs années, ce qui ôte aux procès-verbaux toute valeur probante.

Là encore, il sera rappelé qu’il appartient au juge d’apprécier la portée des procès-verbaux produits.

Enfin et contrairement à ce que soutient l’appelante, à supposer que des procès-verbaux soient dépourvus de pertinence, ils ne pourraient qu’être jugés comme non probants, mais ne pourraient pas entraîner la nullité de la procédure de contrôle.

Enfin, et contrairement à ce que soutient Mme [SD], les procès-verbaux informaient clairement les personnes entendues de l’objet de leur audition, et de ce que celle-ci ferait l’objet d’un compte-rendu lors du rapport de contrôle et qu’elle pourrait enfin être produite en justice.

Le grief est donc infondé et doit être écarté.

La valeur probante des témoignages recueillis sera examinée avec les contestations des indus concernés, étant précisé que dans ses conclusions, Mme [SD] critique les auditions faites pour les assurés [O] et [KB], qui n’ont pas donné lieu à une notification d’indu pour le régime général.

Sur la régularité de la notification de l’indu

Sur l’insuffisance alléguée de la motivation de l’indu

Mme [SD] fait grief à la notification de l’indu d’être stéréotypée et de ne pas comporter les considérations de droit et de fait constitutives du fondement de la décision.

Elle soutient ainsi que le motif de l’indu n’est pas indiqué, que la caisse primaire ne précise à aucun moment en quoi les griefs reprochés seraient matériellement constitués, et la notification de l’indu ne comporte pas la date de versement de chacune des sommes litigieuses, la date de réalisation de l’acte n’est pas précisée, ni la date de la prescription, ou encore l’identité du prescripteur, le montant facturé, la date de facturation et le montant de l’indu.

En vertu de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 doit faire l’objet d’une lettre envoyée au professionnel de santé, qui précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement.

La notification de l’indu faite par lettre recommandée du 14 janvier 2021 était accompagnée d’un tableau récapitulatif, mentionnant pour chaque somme réclamée, l’identité de l’assuré concerné, son identification par matricule, sa date de naissance, l’identifiant chiffré du prescripteur, la date de l’exécution de l’acte, l’identifiant du professionnel ayant réalisé l’acte, la date des soins, la quantité, la codification des actes, le coefficient, la majoration, le montant réglé, le montant de l’indu, la nature de l’anomalie constatée par rapport à la NGAP, le numéro de facture, la date du mandatement notamment.

A ce tableau détaillé indu par indu était joint un tableau récapitulatif, indiquant les numéros de dossier, le nom des patients concernés, et détaillant chaque nature d’anomalies, soit les prescriptions utilisées au-delà de leur validité, les actes inclus dans l’AMI 9, les actes non prescrits, les actes non remboursables, les cotations erronées, les déplacements non remboursables, les majorations de nuit non remboursables, le non-respect de l’article 118, et qui isole en fin de tableau les fraudes, soit les prescriptions frauduleuses, les majorations de nuit non réalisées, les actes non réalisés, les actes déjà facturés par un associé et détaillant le montant des indus par assuré.

Dès lors, et contrairement à ce qu’elle soutient, Mme [SD] a été dûment informée des faits qui lui étaient reprochées, et elle a été mise en mesure de discuter la réclamation.

Le jugement qui a dit régulière la notification de l’indu doit être confirmé.

Sur le moyen tenant à la prescription de la demande d’indu

Dans ses développements relatifs à la pénalité financière, Mme [SD] soutient que la demande d’indu est prescrite dans la mesure où la prescription triennale s’oppose à la répétition des sommes versées plus de trois années avant la notification de payer.

Elle soutient que la notification de payer lui ayant été envoyée par courrier daté du 14 janvier 2021, nécessairement reçu postérieurement, et en l’absence de preuve de la réception, il y a lieu de considérer qu’elle a eu connaissance de l’indu le jour de la saisine de la commission de recours amiable, soit le 8 mars 2021 de telle sorte que tous les paiements antérieurs au 8 mars 2021 sont prescrits.

Enfin, elle soutient qu’à supposer que la prescription quinquennale soit applicable aux faits qualifiés de fraude, les autres indus sont prescrits.

La caisse primaire d’assurance maladie justifie de ce que contrairement à ce qu’elle soutient, Mme [SD] a accusé réception de la notification de payer le 14 janvier 2021.

La point de départ de la prescription est la date du paiement de la somme faisant l’objet d’un indu et l’action se prescrit par trois ans conformément aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

Par ailleurs, en matière de fraude, le point de départ de la prescription est la date à laquelle la caisse primaire d’assurance maladie a eu connaissance de la fraude

En cas de fraude ou de fausse déclaration, toute action en restitution d’un indu engagée dans le délai de cinq ans à compter de la découverte de celle-ci, permet à la caisse de recouvrer la totalité de l’indu se rapportant à des prestations payées au cours des vingt ans ayant précédé l’action. (Ass.Plén 17 mai 2023 pourvoi n°20-20.559).

Le contrôle a porté sur les actes réalisés sur la période du 1er janvier 2018 au 26 août 2019, et les paiements de ceux compris entre le 16 janvier 2018 et le 14 mars 2018.

Dès lors, aucune des réclamations de la caisse n’est prescrite.

Le moyen est rejeté.

Sur le bien-fondé des indus

Dans ses développements relatifs à la pénalité, Mme [SD] conteste les indus.

1° Dossier [P] [DP]

L’indu a été notifié pour un montant total de 515,15 euros au titre de l’usage de prescriptions au-delà de leur date de validité.

Mme [SD] produit par ailleurs une attestation de [C] [P], qui indique être la fille de l’assurée, et qui affirme que les soins ont été réalisés et qu’à leur demande, là où les perfusions devaient être faites deux fois par jour, elle a demandé qu’une seule soit faite, d’où le fait que la durée des soins ait excédé la durée prescrite.

Le docteur [WF] a établi une attestation affirmant que des soins quotidiens ont été prodigués pendant 12 jours à la place de la prescription qui prévoyait deux perfusions par jour pendant 6 jours à la demande de la famille.

Seuls peuvent être remboursés par l’assurance maladie les soins justifiés par une prescription quantitative et qualitative.

En aucun cas, serait-ce à la demande de la famille, la professionnelle de santé peut modifier le traitement prescrit par le médecin, ce qui ne saurait justifier l’usage de prescriptions au-delà de leur durée.

Dès lors l’indu est justifié.

2°) Dossier [U] [I]

L’indu notifié pour un montant total de 132,93 euros porte sur l’utilisation de prescriptions au-delà de la date de validité (427 euros), la facturation d’acte non remboursable (56 euros), la facturation d’une majoration de nuit non remboursable (9,15 euros) et l’utilisation de prescriptions falsifiées (68,33 euros)

Mme [SD] produit une attestation du médecin traitant indiquant avoir prescrit des soins infirmiers pour Mme [I], ce qui n’est pas contesté ainsi qu’une seconde attestation datée du 25 février 2021 affirmant la nécessité de soins infirmiers, ce qui n’est pas davantage contesté.

Suivant les dispositions de l’article R. 4312-42 du code de la santé publique, dans sa version en vigueur, « l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. (…) ».

Dès lors que Mme [SD] a utilisé des prescriptions au-delà de leur date de validité, et par application du texte précité, l’indu est justifié.

La production en cause d’appel de duplicatas d’ordonnance qui n’ont pas été transmises à la caisse primaire d’assurance maladie au soutien de la demande de paiement des soins ne remet pas en cause l’indu.

Aucune des pièces produites ne remet en cause les constats effectués par l’agent assermenté au titre des différents griefs, Mme [SD] n’apportant aucune explication quant à l’usage de prescriptions dont la date a été falsifiée.

Les indus sont par conséquent justifiés.

3°) Dossier [HS] [Y]

L’indu notifié pour un montant total de 3 315,50 euros est fondé sur l’utilisation d’une prescription au-delà de sa date de validité.

Le contrôle de facturation a en effet montré que Mme [SD] avait facturé des soins du 28 août 2018 au 18 août 2019 sur la base d’une prescription du 2 janvier 2018 qui était valable du 2 janvier 2018 au 2 juillet 2018.

Mme [SD] indique dans ses écritures que la patiente, insulinodépendante nécessite la réalisation de dextro et l’injection d’insuline trois fois par jour, et qu’elle produit les prescriptions.

Pour justifier de ce qu’elle disposait en réalité des prescriptions nécessaires, Mme [SD] produit un duplicata des prescriptions des 2 janvier 2018, 16 mai 2018 et 29 novembre 2018.

Un professionnel ne peut facturer des actes que sur la base d’une prescription valide, ce qui n’est pas le cas en l’espèce, Mme [SD] n’apportant au demeurant aucune explication sur le fait qu’elle ait justifié sa facturation par une prescription obsolète, alors qu’elle soutient désormais que des prescriptions valables étaient en sa possession.

4°) Dossier [KS] [Z]

L’indu a été notifié pour un montant total de 4 675,39 euros au titre de cotations erronées (222,90 euros), un déplacement non remboursable (2,50 euros), des majorations de nuit non remboursables (404,05 euros), une majoration d’acte unique (1,35 euro), le non-respect de l’article 11B (2,37 euros) et des prescriptions frauduleuses (4 042,22 euros).

Mme [SD] produit deux ordonnances bizone mais qui ne comportent aucune indication quant à l’identité du prescripteur, et qui sont rédigées sous une forme inhabituelle puisque débutant par « je soussigné certifie que l’état de santé de Mme [Z] [KS] née le 22 janvier 38 nécessite (mots illisibles et prescription illisible).

La première est établie pour la période du 4 février 2018 au 14 août 2019, la seconde est illisible.

Elle produit également un écrit établi au nom de M. [LZ], pharmacien à [Localité 4] attestant de la nécessité de contrôler la glycémie d’un patient dès son lever et avant son petit déjeuner, une note manuscrite non signée, indiquant que Mme [Z] se lève tôt ce qui nécessite un passage vers 6 heures tous les matins.

Ces pièces n’ont aucun caractère probant le nom du prescripteur n’étant pas indiqué, et par ailleurs, l’avis du pharmacien, étant observé que l’écrit est dactylographié et n’est accompagné d’aucun justificatif d’identité, ne saurait se substituer à la nécessité d’une prescription.

L’écrit précisantque la patiente se lève tôt est dépourvu de toute pertinence, alors que l’identité du rédacteur n’est pas indiquée.

Par ailleurs, ces éléments ne permettent pas de justifier les cotations erronées, le déplacement non remboursable ni même les majorations de nuit non remboursables, et pas davantage les prescriptions falsifiées.

L’indu est par conséquent justifié.

5°) Dossier [D] [B]

La caisse primaire d’assurance maladie a notifié un indu d’un montant total de 4 494,55 euros au titre de prescriptions frauduleuses (4 129,65 euros) et pour des majorations de nuit non réalisées (364,90 euros).

Mme [SD] produit deux écrits établis sur papier à entête du docteur [R] [WW], toutes les deux datées du 16 novembre 2022, la première indiquant « je soussignée certifie que M. [B] [D] présente un état psychologique pathologique » et le second « je soussigné certifie que M. [B] [D] présente une psychose chronique sévère ».

Dans un troisième écrit daté du même jour, le même médecin atteste avoir prescrit des soins à M. [B].

Enfin, sont produits trois duplicatas d’ordonnances bizone datées du 20 décembre 2017 prescrivant des soins pour 6 mois, du 23 avril 2018 prescrivant des soins pour 6 mois, et du 30 juillet 2018 prescrivant également des soins pour 6 mois.

La caisse primaire reproche à la professionnelle de santé d’avoir falsifié des ordonnances et prescrit des soins sur la base de ces falsifications.

L’examen des pièces de la caisse primaire fait clairement apparaître cette falsification, et par conséquent, la production a posteriori de duplicatas d’ordonnances qui n’ont pas été transmises à la caisse au moment de la facturation des actes ne permet de remettre en cause l’indu.

6°) Dossier [II] [M].

La caisse primaire d’assurance maladie a notifié un indu d’un montant de 2 355,05 euros au titre de l’utilisation de prescriptions au-delà de leur validité et de la facturation de majorations de nuit non prescrites.

Le contrôle de facturation a montré que Mme [SD] a utilisé :

— une prescription valable du 17 août 2017 au 17 novembre 2017 jusqu’au 18 février 2018,

— une prescription valable du 9 janvier 2018 au 9 avril 2019 jusqu’au 3 juin 2019,

— une prescription valable du 4 mai 2018 au 4 août 2019 jusqu’au 17 août 2019

La lecture des ordonnances produites au soutien des facturations montre qu’aucune majoration de nuit n’était prescrite, et qu’elles ont bien été utilisées au-delà de leur date de validité.

Mme [SD] produit des duplicatas de prescription établies par le docteur [WW], mais dès lors qu’elles n’ont pas été fournies avec la facturation, l’indu est justifié.

7°) Dossier [T] [F]

L’indu a été notifié pour un montant de 4 382,56 euros pour utilisation de prescriptions au-delà de leur date de validité.

Mme [SD] a facturé des soins du 1er juin 2017 au 1er janvier 2019 sur la base d’une prescription valable du 1er juin 2017 au 1er janvier 2018.

En cause d’appel, elle produit une attestation du docteur [IZ] datée du 25 février 2021 décrivant la pathologie de l’assurée, une autre attestation du 15 novembre 2022 par laquelle ce médecin atteste avoir prescrit des soins infirmiers à Mme [F], un écrit établi au nom de M. [LZ], pharmacien, daté du 10 février 2021 affirmant la nécessité du contrôle par un infirmier de la glycémie d’un patient dès son lever.

Il y a lieu de relever que la caisse n’a jamais contesté la nécessité des soins prodigués à l’assurée, mais a remis en cause des facturations indues.

Par ailleurs, l’écrit dactylographié au nom de M. [LZ], non accompagné de la moindre pièce d’identité n’a pas de lien avec les griefs de la caisse, soit l’utilisation de prescriptions au-delà de leur date de validité.

Enfin, Mme [SD] produit des duplicatas d’ordonnance établies par le docteur [IZ] visant à démontrer que les soins contestés avaient bien été prescrits.

— la première prescription est surchargée en ce qui concerne le nom de l’assurée et est datée du 18 mars 2018

— la seconde prescription est également surchargée en ce qui concerne le nom de l’assurée et est datée du 16 mai 2018

— la troisième prescription est datée du 2 octobre 2018

— la quatrième est datée du 29 novembre 2018

Ces pièces ne permettent pas de remettre en cause l’indu notifié, dès lors que d’une part, les ordonnances originales n’ont pas été jointes aux facturations ayant donné lieu aux paiements de la caisse et que par ailleurs, elles ne couvrent pas la totalité de la période contestée.

Les indus ont été notifiés sur la seule base des facturations transmises par la professionnelle de santé, compte tenu de leur nature, et l’audition effectuée par l’agent assermenté n’a pas permis de détecter d’anomalies ou de fraude, pour les soins factures à la CPAM.

Mme [SD] critique donc vainement l’audition réalisée.

8°) Dossier [TF] [N]

L’indu a été notifié pour un montant total de 3113,25 euros dont 3000,45 euros pour usage de prescriptions falsifiées et 112,80 euros au titre de l’usage d’une prescription au-delà de sa date de validité.

Mme [SD] produit une attestation portant le cachet du docteur [DE] affirmant avoir prescrit des soins à l’assurée pour la période du 24 novembre 2017 au 31 janvier 2018, mais en bas, à gauche de ce document, est noté « prescription Dr [IZ] » et l’écriture est différente de celle figurant sur deux duplicatas établis le 15 février 2021 au nom du docteur [DE].

Est également produite une attestation du docteur [IZ] dactylographiée, par laquelle ce médecin atteste avoir prescrit des soins à Mme [N].

Enfin, Mme [SD] produit des duplicatas d’ordonnances établies par le docteur [IZ] datées des 26 avril 2018, 29 novembre 2018, 24 août 2018, et 31 janvier 2018.

Toutefois, la caisse a remis en cause la facturation de Mme [SD] au motif qu’elle a utilisé une prescription valable du 28 juillet 2017 au 28 octobre 2017 jusqu’au 2 décembre 2017.

Les duplicatas d’ordonnance rédigées par le docteur [DE] ne remettent pas en cause l’indu, car à supposer que les prescriptions originales aient été établies préalablement à l’exécution des soins, elles n’ont pas été produites à la caisse primaire au soutien de la facturation.

Il en est de même pour les autres facturations au-delà des dates initiales, dès lors que seules les prescriptions initiales ont été jointes aux facturations.

Par ailleurs, la caisse primaire reproche à Mme [SD] d’avoir falsifié une ordonnance initialement datée du 6 avril 2018.

Mme [SD] ayant produit un document falsifié au soutien de sa facturation, l’indu est justifié, nonobstant les productions de duplicatas de prescriptions en cause d’appel.

9°) Dossier [LU] [V]

L’indu a été notifié pour un montant total de 3 829,46 euros, dont 373 euros au titre de l’utilisation d’une prescription au-delà de sa durée de validité, 3,16 euros au titre d’une cotation erronée et 3 453 ,30 euros pour usage de prescriptions frauduleuses.

Mme [SD] produit des duplicatas d’ordonnances bizone, établis par le docteur [IZ] datés des12 juillet 2018, 25 avril 2018 et 19 octobre 2018 ainsi qu’une attestation du 15 novembre 2022 par laquelle le médecin dit avoir prescrit des soins infirmiers à ce patient.

La caisse primaire n’a jamais remis en cause la réalisation de soins mais la facturation non conforme de ceux-ci.

Dès lors que Mme [SD] a au soutien de ses demandes de paiements d’actes infirmiers prodigués à M. [V] fourni des prescriptions qui n’étaient plus valables, les indus notifiés sont fondés, la production a posteriori de duplicatas d’ordonnances qui n’ont jamais été transmises à la caisse primaire ne pouvant fonder les paiements obtenus.

10°) Dossier [JK] [YO]

L’indu a été notifié pour un montant total de 4 677,98 euros, dont 1 726,80 euros au titre de l’utilisation d’une prescription au-delà de sa date de validité et 2 951,18 euros au titre de prescriptions frauduleuses.

Mme [SD] produit une attestation du docteur [IZ] datée du 15 novembre 2022 par laquelle le médecin affirme avoir prescrit des soins à M. [YO], ce que ne conteste pas la caisse primaire, ainsi que quatre duplicatas d’ordonnances, dont deux surchargées au niveau du mois de leur établissement. Il y a lieu de relever que celle de janvier 2018 porte la date du 28 ou 21 janvier 2018, la surcharge ne permettant pas d’acquérir une certitude quant à la date d’établissement, or, tant le 21 que le 28 janvier 2018 sont des dimanches.

Comme précédemment indiqué, la production a posteriori de duplicatas de prescriptions destinées à régulariser la situation ne permet pas d’annuler l’indu dès lors que le professionnel de santé a obtenu paiement de soins sur la base d’ordonnances périmées.

Enfin, les pièces produites ne peuvent en aucune manière justifier l’utilisation d’une prescription falsifiée ayant permis le règlement indu de soins.

Mme [SD] avait en effet produit une ordonnance dont la date initiale (le 2 janvier 2017) avait été effacée et qui a été utilisée par elle du 26 juillet 2018 au 18 août 2019.

Dès lors, l’indu notifié est justifié dans sa totalité.

Dans ses écritures Mme [SD] soutient que M. [YO] avait décrit des soins d’une durée de 30 minutes, mais que pour autant l’indu avait été retenu.

Aucun indu fondé sur une durée d’acte n’ayant été retenu, l’argument est dénué de pertinence.

11°) [VO] [TW]

L’indu a été notifié pour un montant total de 3 089,48 euros, dont 535,50 euros au titre de l’usage d’une prescription utilisée au-delà de sa période de validité, 1 071,60 euros au titre de cotations erronées, et 1 482,38 euros au titre de prescription frauduleuse.

Mme [SD] produit deux duplicatas d’ordonnances établis par le docteur [IZ] datés des 9 avril 2018 et 9 novembre 2018 prescrivant pour la première des soins pour 7 mois, cette durée ayant été surchargée, puisque le chiffre 7 est apposé sur un 6, et pour 6 mois pour la seconde.

Il n’en demeure pas moins que ces duplicatas ne sauraient invalider l’indu notifié dès lors que les prescriptions produites par Mme [SD] pour fonder ses facturations étaient des ordonnances dont la durée de validité avait expiré.

Par ailleurs, ces pièces ne peuvent justifier l’utilisation d’une prescription falsifiée pour obtenir paiement de soins sur la période du 10 décembre 2018 au 30 juin 2019.

Enfin, la caisse primaire a remis en cause des facturations erronées et la facturation d’un acte qui n’avait pas été effectué.

Mme [SD] se prévaut d’une attestation de Mme [TW] qui affirme ne pas avoir rencontré un agent de la caisse primaire, ce qui est démenti par le procès-verbal établi par l’agent assermenté.

Mme [SD] soutient encore que la patiente aurait été interrogée de manière trompeuse, ce qui aurait conduit l’assurée à fournir une réponse erronée.

Il est pour le moins surprenant de, à la fois, produire une pièce visant à démontrer que l’agent assermentée ne se serait jamais présenté au domicile de la patiente tout en lui reprochant de l’avoir interrogée de manière orientée.

Par ailleurs, et contrairement à ce qu’affirme Mme [SD], il est clairement ressorti de l’entretien que les soins prodigués ne correspondaient pas à la facturation.

L’indu est par conséquent justifié dans sa totalité.

12°) Dossier [W] [CF]

L’indu a été notifié pour un montant total de 3 663,16 euros dont 30,68 euros pour une prescription utilisée au-delà de sa date de validité, 3 220,80 euros au titre d’une prescription frauduleuse et 411,68 euros pour un acte non réalisé.

Il est résulté du contrôle que Mme [SD] avait utilisé une ordonnance valable du 30 mai 2018 au 30 août 2018 jusqu’au 3 septembre 2018.

Mme [SD] produit deux duplicatas d’ordonnance au nom du docteur [RM], datées des 16 avril 2018 et 30 mai 2018, cette seconde ordonnance dactylographiée mentionnant qu’elle était délivrée pour 3 mois, et ajouté à la main, renouvelable une fois.

L’ajout manuscrit d’une possibilité de renouvellement, juste au-dessus de la mention « duplicata certifié établi le 10 février 2021 » est contradictoire avec le fait que le document est dactylographié mais en tout état de cause, la professionnelle de santé ayant produit au soutien de sa facturation une ordonnance périmée, l’indu est justifié.

Les pièces produites n’apportent aucun élément concernant le fait que le contrôle a montré que Mme [SD] a obtenu paiement de soins en produisant une prescription falsifiée, par effacement de la date initiale du 30 juin 2018 et utilisée du 4 septembre 2018 au 18 août 2019.

Enfin, l’indu concerne des actes non réalisés pour l’AIS, l’agent assermenté a entendu le conjoint de l’assuré, lequel a indiqué que les soins duraient moins de 30 minutes, soit 20 minutes.

Contrairement à ce que soutient Mme [SD], il ne résulte pas du procès-verbal que le témoin n’était pas présent lors des soins.

13°) Dossier [L] [CF]

L’indu a été notifié pour un montant total de 1 359,18 euros pour usage de prescriptions au-delà de leur date de validité (104,18 euros), pour la facturation d’un déplacement non remboursable, et enfin pour usage de prescription frauduleuse (1 250 euros)

Le contrôle de facturation a montré que Mme [SD] avait facturé des soins du 4 janvier au 12 janvier 2018 sur la base d’une prescription valable du 28 décembre 2017 au 2 janvier 2018, puis du 31 janvier 2018 au 3 juin 2018 sur la base d’une prescription valable du 31 janvier 2018 au 31 avril 2018.

Mme [SD] produit le duplicata d’une ordonnance datée du 16 avril 2018 prescrivant des soins pendant 3 mois à compter du 30 avril 2018 et une prescription datée du 30 mai 2018, dactylographiée et complétée à la main pour ajouter « renouvelable (mot illisible) fois » suivi de la signature et de la mention suivante « duplicata rectifié le 10 février 2021 ».

Or, la lecture comparée du « duplicata » fourni par la professionnelle de santé et la prescription transmise à la caisse primaire montre que ne figurait pas la mention « renouvelable une fois ».

Outre le fait que ces deux prescriptions ne couvrent pas toute la période de l’indu et notamment du 2 au 31 janvier 2018, la production a posteriori de duplicatas de prescriptions ne saurait invalider l’indu.

En effet, il appartient à un professionnel de santé de justifier sa facturation par la remise d’une prescription quantitative et qualitative.

En fournissant des prescriptions périmées, Mme [SD] a indûment obtenu paiement des soins prodigués.

Mme [SD] n’apporte aucune explication au titre du déplacement non remboursable et quant à l’usage d’une prescription frauduleuse, alors que le contrôle a montré qu’elle a obtenu paiement de soins sur la période du 4 septembre 2018 au 18 août 2019, soit près d’un an, sur la base d’une ordonnance dont la date initiale avait été effacée.

L’indu est ainsi justifié dans sa totalité.

14°) Dossier [HG] [UM]

L’indu a été notifié pour un montant total de 1 259,43 euros dont 301,53 euros au titre d’une prescription utilisée au-delà de sa durée de validité, 390,60 euros au titre de la facturation d’un acte non remboursable, 567,30 euros au titre d’une majoration de nuit non remboursable.

Mme [SD] indique dans ses écritures qu’il s’agit d’un patient atteint d’un cancer généralisé nécessitant des soins d’ulcère deux fois par jour, avec pose de bas de contention, ce qui implique de le visiter tôt le matin et tous et les jours.

Mme [SD] a utilisé une prescription valable du 26 août 2018 au 28 mai 2019 au-delà du 29 mai 2019, jusqu’au mois de septembre 2019.

Dès lors que la facturation a été faite sur la base d’une prescription périmée, l’indu est caractérisé.

En vertu des dispositions de l’article L.162-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, la prise en charge pour le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral ('), est subordonnée à leur inscription sur une liste établie dans les conditions prévues au présent article.

En conséquence, dès lors qu’un acte ou une prestation n’est pas inscrit à la NGAP, l’infirmière ne peut établir de feuille de soins et doit en demander le paiement directement au patient, en application des articles L.162-17 et L.162-8 du code de la sécurité sociale.

La pose de bas de contention n’est pas un acte facturable, et dès lors l’indu notifié de ce chef est fondé.

Mme [SD] produit deux duplicatas de prescriptions du docteur [IZ] datées des 25 septembre 2017 et 20 janvier 2019 prévoyant un passage à 7 h 30.

Ces duplicatas ne correspondent pas aux prescriptions ayant donné lieu à l’indu, soit une prescription du 25 septembre 2017 pour des soins différents de ceux visés par le duplicata produit, et la prescription d’origine ne prévoyait pas de majoration de nuit.

L’indu doit par conséquent être validé dans sa totalité.

15°) Dossier [FI] [OU]

L’indu porte sur une somme totale 3 755,04 euros dont 3 393,38 euros au titre de l’utilisation de prescriptions périmées, 361,66 euros au titre d’actes non remboursables.

Mme [SD] indique dans ses écritures produire les prescriptions justifiant les facturations.

Elle produit ainsi une attestation du docteur [WW] attestant avoir prescrit des soins à la patiente, ce qui n’est pas remis en cause par la notification de l’indu.

Elle produit quatre duplicatas d’ordonnances établies les 19 juin 2019, 21 janvier 2019, 24 août 2018, 25 septembre 2017 prévoyant la délivrance du traitement, des soins d’ulcère et la pose et la dépose de bas de contention.

Le contrôle de facturation a montré que Mme [SD] avait utilisé une prescription valable du 25 septembre 2017 au 25 mars 2018 jusqu’au 15 juin 2019.

Dès lors que la facturation a été faite sur la base d’une prescription périmée, l’indu est justifié, alors qu’il appartient au professionnel de santé de facturer des soins à l’assurance maladie sur la base d’une prescription valable.

Par ailleurs, et même si l’acte a été prescrit, la pose et la dépose de bas de contention n’est pas un acte facturable.

Dès lors, l’indu est fondé dans sa totalité.

16°) Dossier [LI] [PK]

L’indu a été notifié pour un montant total de 1 906,10 euros au titre de l’utilisation de prescriptions au-delà de leur date de validité.

Mme [SD] a facturé des soins jusqu’au 6 janvier 2018 alors que la prescription fournie était valable du 28 juin 2017 au 28 décembre 2017.

De même, elle a facturé des soins jusqu’au 18 août 2019 alors que la prescription fournie à l’appui de la facturation était valable du 4 janvier 2018 au 4 juillet 2018.

Mme [SD] produit des duplicatas de prescriptions établies par le docteur [WW], datées des 28 juin 2017, 4 janvier 2018, 29 novembre 2018, 26 avril 2019.

Il appartient au professionnel de santé de facturer des soins sur la base d’un dossier complet comprenant en particulier la prescription médicale justifiant les soins réalisés.

Dès lors que Mme [SD] a obtenu paiement de soins sur la base d’ordonnances qui n’étaient plus valables, l’indu est justifié dans sa totalité.

17°) Dossier [T] [GP]

L’indu a été notifié pour un montant total de 3 062,30 euros au titre de la facturation de soins sur la base d’ordonnances au-delà de leur date de validité.

Le contrôle a en effet montré que Mme [SD] a facturé des soins jusqu’au 28 mai 2018 sur la base d’une ordonnance valable du 29 mai 2017 au 27 juin 2017, puis jusqu’au 18 août 2019 sur la base d’une prescription valable du 29 mai 2017 au 27 juin 2017.

Mme [SD] produit des duplicatas d’ordonnances établies par le docteur [IZ] du 29 septembre 2017, du 25 avril 2018, du 26 avril 2018, et du 2 octobre 2018.

La cour observe que l’ordonnance de 2017 a fait l’objet d’une surcharge au niveau du mois.

Il est incohérent que le même médecin ait délivré deux ordonnances à un jour d’intervalle, le 25 et le 26 avril 2018, prévoyant exactement les mêmes soins (dextro le matin et le soir, tous les jours, y compris le dimanche et les jours fériés), toutes les deux à renouveler 5 fois.

Comme précédemment indiqué, un professionnel de santé ne peut facturer des soins à l’assurance maladie que sur la base de prescriptions valides. Dès lors que Mme [SD] a justifié ses facturations par des prescriptions qui n’étaient plus valides, l’indu est justifié.

18°) Dossier [J] [XM]

L’indu s’élève en totalité à 132,93 euros dont 28 euros pour utilisation d’une prescription au-delà de sa date de validité, 36,60 euros au titre d’une majoration de nuit non remboursable, et 68,33 euros pour utilisation d’une prescription falsifiée.

Le contrôle de facturation a montré que Mme [SD] avait utilisé une ordonnance valable au plus tard le 16 novembre 2017 jusqu’au 26 mars 2018.

Il a également été constaté que Mme [SD] avait produit une prescription dont la date d’origine (28 mars 2018) avait été effacée et utilisée du 2 juin 2018 au 6 février 2019.

Mme [SD] produit un écrit de M. [LZ], dactylographié, non accompagnée d’une pièce d’identité et qui affirme qu’un infirmier doit contrôler la glycémie d’un patient dès son lever et en tout cas avant le petit-déjeuner ainsi qu’une prescription du 24 février 2021.

Ces éléments ne permettent pas de remettre en cause les indus, étant observé que la prescription produite est largement postérieure à la période de contrôle.

L’indu est par conséquent validé.

19°) Dossier [NB] [NS]

L’indu a été notifié pour un montant total de 803,80 euros dont 163,30 euros pour prescription frauduleuse et 640,50 euros au titre d’une majoration de nuit non réalisée.

Mme [SD] soutient que l’état de santé de la patiente justifie une injection d’insuline trois fois par jour et un passage tôt le matin conformément à la notice d’insuline.

Elle souligne que Mme [NS] affirme ne pas avoir été interrogée par l’agent de la caisse.

Le procès-verbal de l’agent assermenté qui a une valeur certaine, établit clairement qu’elle a entendu Mme [NS].

Il ressort de celui-ci que les soins n’étaient pas effectués dans un créneau horaire de nature à justifier des majorations de nuit, et ce quelles que soient les informations données par la notice du médicament.

Il apparaît par ailleurs que Mme [SD] a utilisé à deux reprises une prescription falsifiée pour obtenir paiement de soins à hauteur de 163,30 euros, en effaçant la date initiale de la prescription (27 juillet 2018) pour obtenir paiement de soins.

L’indu est donc justifié dans sa totalité.

20°) Dossier [EG] [BG]

L’indu porte dans sa totalité sur la somme de 2 708 euros pour l’utilisation de trois prescriptions au-delà de leur validité :

— utilisation jusqu’au 24 novembre 2018 d’une ordonnance valable du 20 mars 2017 au 20 septembre 2017,

— utilisation jusqu’au 24 mai 2019 d’une ordonnance valable du 23 avril 2018 au 23 octobre 2018,

— utilisation jusqu’au 18 août 2019 d’une ordonnance valable du 17 avril 2019 jusqu’au 17 juillet 2019.

Mme [SD] produit des prescriptions établies par le docteur [WW], destinées à montrer que les soins avaient dûment été prescrits, de telle sorte qu’il est pour le moins surprenant qu’elle ne les ait pas transmises à la caisse primaire d’assurance maladie avec ses facturations.

Dès lors que les paiements ont été obtenus sur la base de prescriptions obsolètes, les indus sont justifiés dans leur totalité.

21°) Dossier [X] [OD]

L’indu a été notifié pour un montant de 5 967,85 euros pour utilisation de prescriptions falsifiées et facturation au-delà de la date de validité de celles-ci.

La date de la prescription d’origine (7 septembre 2017) a été effacée et l’ordonnance a été utilisée à deux reprises pour obtenir le paiement de soins du 27 juin 2018 au 26 juillet 2019, puis du 27 juillet 2019 au 18 septembre 2018.

Mme [SD] produit une attestation du médecin traitant indiquant avoir prescrit des soins, ainsi que des ordonnances établies par le docteur [S].

Dès lors que la professionnelle de santé a obtenu le paiement d’actes en produisant des ordonnances dont elle avait falsifié la date, l’indu est justifié.

Comme précédemment indiqué, l’utilisation d’une prescription au-delà de sa validité fonde l’indu.

Les seules constatations opérées par la caisse suffisent à caractériser l’indu, peu important les éléments recueillis par l’agent assermenté lors de l’audition de l’époux de l’assurée.

22°) Dossier [ZR] [OD]

La caisse a notifié un indu d’un montant total de 2 463,40 euros au titre de la facturation de soins sur la base d’une prescription falsifiée par effacement de la date initiale (7 décembre 2017) que Mme [SD] a utilisé du 9 octobre 2018 jusqu’au mois d’août 2019.

Mme [SD] produit un compte rendu d’hospitalisation de l’intéressé, sans expliquer ce qu’elle entend en déduire, une ordonnance du docteur [S] datée du 17 mars 2022 et donc très postérieure à la période de contrôle ainsi qu’une attestation de la fille de l’assuré, indiquant qu’il ne doit pas être tenu compte du témoignage de son père.

Il y a lieu de préciser que la caisse primaire elle-même a indiqué que le témoignage de l’assuré n’était pas fiable au regard de son état de santé.

La preuve de l’indu résulte de la production par la caisse primaire de la prescription falsifiée que Mme [SD] a utilisé pour obtenir paiement d’actes.

Dès lors l’indu est justifié et doit être confirmé dans sa totalité.

23°) Dossier [E] [JP]

L’indu a été notifié pour un montant total de 2 588,14 euros dont 342 euros pour utilisation d’une prescription au-delà de sa date de validité et pour 2 246,14 euros pour prescription falsifiée.

Le contrôle a montré que Mme [SD] avait obtenu paiement d’actes en utilisant du 16 novembre 2017 au 13 février 2018 une prescription valable du 3 novembre 2016 au 3 avril 2017.

Mme [SD] produit une attestation du docteur [S] lequel affirme avoir prescrit des soins à Mme [JP] sur la période du 31 janvier 2018 au 8 juillet 2019 et Mme [SD] produit des photocopies de prescriptions établies par ce médecin, dont 3 sont datées de 2019, et donc postérieures à la période concernée, ainsi qu’une photocopie d’un duplicata d’ordonnance du 31 janvier 2018 valable pendant 6 mois.

Le professionnel de santé doit facturer des soins à l’assurance maladie en produisant un dossier complet, comprenant une prescription valable.

Dès lors que la prescription était obsolète, l’indu est fondé.

Par ailleurs, Mme [SD] n’apporte aucune explication sur la falsification de la prescription initialement datée du 3 novembre 2018 et dont elle a effacé la date pour obtenir des paiements d’acte sur la période du 14 février 2018 au 17 août 2019.

L’indu est par conséquent justifié dans sa totalité.

24°) Dossier [FZ] [NM]

L’indu a été notifié pour un montant total de 847,79 euros, dont 139,26 euros au titre d’une prescription utilisée au-delà de sa validité, 25,20 euros au titre d’un acte non prescrit, 160,65 euros au titre d’une cotation erronée, 5 euros au titre d’un déplacement non remboursable, 37,68 euros au titre du non-respect de l’article 11B, 319,45 euros au titre d’une prescription frauduleuse et enfin, 97,55 euros au titre d’un acte déjà facturé par un associé.

Mme [SD] indique dans ses écritures que la patiente faisait l’objet d’une prescription d’antibiotiques trois fois par jour avec nécessité d’espacer de 6 heures les prises du médicament, ce qui implique un passage de nuit.

Les soins ont été prescrits selon une ordonnance du centre hospitalier régional universitaire de [Localité 5] du 20 juin 2018, laquelle ne précise pas un passage de nuit.

L’indu est dès lors fondé.

Mme [SD] ne développe aucune contestation des autres motifs d’indu, qui sont établis par les pièces produites par la caisse.

L’indu est dès lors validé dans son entier montant.

25°) Dossier [CW] [ZF]

L’indu a été notifié pour un montant total de 3 521,40 euros pour la facturation d’actes non remboursables et sur la base d’une prescription utilisée au-delà de sa durée.

Sur la base d’une ordonnance valable du 16 mai 2017 au 16 août 2017, Mme [SD] a facturé des actes du 19 juin 2017 au 17 août 2019.

Les soins prodigués par un professionnel de santé ne peuvent l’être que sur la base d’une prescription valide.

Dès lors que Mme [SD] a facturé des soins effectués sur la base d’une ordonnance dont la durée de validité était dépassée, l’indu est fondé.

Mme [SD] produit en cause d’appel des duplicatas d’ordonnances établies par le docteur [DE] datées des 16 mai 2017, 31 janvier 2018, 23 avril 2018 et 21 janvier 2019, duplicatas tous établis le 15 février 2021.

La prescription utilisée par Mme [SD] est datée du 16 mai 2017 et elle était valable jusqu’au 16 août 2017.De manière surprenante, l’un des duplicatas produit est daté du 16 avril 2017, prescrit des soins pendant 6 mois et elle est renouvelable une fois, de telle sorte que la prescription du 16 mai 2017 était de fait inutile.

Ces duplicatas sont donc totalement dépourvus de caractère probant, mais surtout, dès lors que les soins ont été facturés à l’assurance maladie sur la base d’une prescription périmée, l’indu est justifié dans sa totalité.

Il convient dès lors de confirmer le jugement déféré qui l’a condamnée au paiement de la somme de 71 953,29 euros.

Sur la pénalité financière

Sur la saisine préalable de la commission des pénalités

Pour annuler la pénalité financière, les premiers juges ont retenu que la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois avait saisi la commission des pénalités avant d’avoir permis à Mme [SD] d’être entendue en connaissance de l’ensemble des pièces du dossier.

La caisse primaire a relevé appel de cette décision et fait valoir qu’elle a accepté de recevoir Mme [SD] qui en avait fait la demande le 25 mai 2021, qu’elle l’en a informée le 8 juin 2021 mais que la professionnelle de santé n’y a donné aucune suite.

Elle a produit des explications écrites le 14 juin 2021.

La caisse primaire fait valoir que le tribunal a ajouté une condition à l’article R 147-2 du code de la sécurité sociale en précisant « en connaissance des pièces du dossier ». En effet, Mme [SD] conditionnait la tenue de l’entretien à la production de pièces préalables, alors que l’indu lui avait été notifié avec les pièces l’accompagnant, notamment le tableau récapitulatif, et que la communication des autres pièces du dossier n’est pas prévue.

Elle souligne que la démarche était purement dilatoire, observant qu’en définitive, Mme [SD] n’a jamais donné suite à la proposition d’entretien qui lui a été faite.

Mme [SD] soutient pour sa part que la caisse primaire a porté atteinte à ses droits puisqu’elle était en droit de recevoir communication de son dossier avant que la caisse envisage des sanctions à son encontre. Or, en l’espèce, elle a saisi la commission des pénalités dès le 8 juin 2021, avant même d’avoir fait droit à sa demande d’entretien.

L’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

« I. – Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

(..)

3º Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1º;

II. – La pénalité mentionnée au I est due pour :

1º Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ; (') ».

L’article R. 147-2 du même code prévoit que :

« I.- Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1º Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2º Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3º et 4º du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3º Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.- Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée ».

Enfin, l’article R. 147- 11 dispose que :

« Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes:

L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés ».

Il résulte de ces textes que le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie doit en cas d’une faute d’un professionnel de santé, saisir préalablement la commission des pénalités aux fins d’obtenir son avis.

En matière de fraude, la saisine préalable de la commission des pénalités n’est que facultative, et le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie a l’obligation de la saisir si le professionnel de santé conteste la pénalité notifiée.

Dès lors, c’est à tort que les premiers juges ont fondé l’annulation de la pénalité au titre de la fraude sur l’absence de saisine préalable de la commission des pénalités.

La caisse primaire d’assurance maladie a notifié à Mme [SD] par courrier recommandé du 23 avril 2021 son intention de mettre en 'uvre la procédure de pénalité financière prévue par l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Le courrier l’informait qu’elle disposait d’un délai d’un mois pour présenter ses observations écrites ou orales.

Par courrier recommandé du 25 mai 2021, intitulé « demande d’entretien contradictoire »,Mme [SD] écrit à la caisse primaire d’assurance maladie :

« C’est pourquoi, préalablement à la mise en 'uvre de l’entretien contradictoire, Mme [SD] sollicite la communication des éléments nécessaires du dossier sur lequel repose la présente procédure.

Ainsi, Mme [SD] demande que lui soient notamment communiqués les éléments suivants :

— la liste précise et identifiable des faits reprochés, avec les dispositions normatives précises dont il est reproché la violation pour chacun des faits en cause ;

— la copie des procès-verbaux et rapports d’enquête établie par la CPAM au cours de la procédure de contrôle,

— la copie des correspondances échangées avec les prescripteurs, les patients ou les autres personnes interrogés par la CPAM, ainsi que des PV d’audition correspondants,

— la copie de l’ensemble des prescriptions et ordonnances relatives aux actes litigieux, notamment les prescriptions prétendument falsifiées,

— la preuve du paiement des actes litigieux par la CPAM,

— Tous les autres éléments relatifs au contrôle et à la procédure de pénalité financière »

En outre, Mme [SD] affirmait que le contrôle avait été nécessairement réalisé au moyen du système de traitement des données SIAM ERASME et sollicitait la communication, au visa de l’article 39 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, les informations et raisonnements mis en 'uvre du système SIAM-ERASME, , l’information effectuée aurprès du comité paritaire local relatif à la motivation, la mise en route et le résultat de la requête dans le système SIAM-ERASME dans le cadre du contrôle de Mme [SD], l’enregistrement des critères et du raisonnement sur lesquels est fondé le contrôle de Mme [SD], conformément à l’avis n° 88-31 du 22 mars 1988, et enfin, l’identité de l’agent ayant effectué la requête au sein du système ainsi que son habilitation.

Il résulte donc de cette correspondance que la professionnelle de santé conditionnait sa demande d’entretien à la communication préalable de différentes pièces, dont la liste précise des faits reprochés.

Or, l’avis d’engagement de la procédure de pénalité financière comportait déjà en annexe la notification d’indu du 14 janvier 2021 et les tableaux récapitulatifs de l’indu.

Mme [SD] avait déjà dans le cadre de la notification de l’indu eu la possibilité de venir consulter le dossier de la caisse, et n’invoquait aucun texte de nature à justifier l’envoi d’une copie, étant relevé que le directeur de la caisse primaire l’a invitée à venir le consulter en ses locaux

En outre, la professionnelle de santé reprenait à l’identique les griefs relatifs à l’utilisation du système SIAM ERASME, dont elle avait saisi la commission de recours amiable, et enfin elle présentait deux nouvelles demandes.

De fait, Mme [SD] tout en affirmant solliciter un rendez-vous le soumettait à la communication préalable soit de pièces qu’elle détenait déjà, où en formant des demandes déjà développées au soutien de sa contestation de l’indu, et auxquelles la commission de recours amiable avait déjà répondu de manière négative.

En formulant de telles demandes, déjà satisfaites, où dont elle savait qu’elles avaient déjà été refusées, Mme [SD] visait en réalité à paralyser la procédure de mise en 'uvre des pénalités.

Dès lors, il ne saurait être reproché au directeur de la caisse primaire d’assurance maladie d’avoir saisi la commission des pénalités le 4 juin 2021 afin d’obtenir son avis pour la sanction envisagée au titre de la faute.

Sur la notification de l’avis de la commission des pénalités

Mme [SD] sollicite l’annulation des pénalités prononcées au motif que l’avis de la commission du 16 juin 2021 lui a été notifié le 23 juillet 2021 par un courrier daté du 28 juin 2021, alors que la pénalité lui a été notifiée par courrier du 21 juillet 2021.

Les textes précités exigent un avis préalable de la commission des pénalités mais aucune disposition ne prévoit une notification préalable de son avis, alors que seule la décision du directeur de la caisse prise après cet avis, est soumise à un recours.

Par ailleurs, la caisse primaire d’assurance maladie justifie de ce que Mme [SD] a refusé de recevoir notification en mains propres les notifications de la commission des pénalités.

L’agent assermenté a en effet dressé un procès-verbal indiquant que le courrier recommandé envoyé à Mme [SD] visant à lui notifier l’avis de la commission était resté à la poste pendant 2 semaines à la date de passage du facteur, qu’en raison du refus de Mme [SD] de recevoir à son domicile un agent assermenté pour la remise du document, elle s’était rendue à son adresse professionnelle, afin d’y déposer le courrier dans sa boîte aux lettres.

Mme [SD] est donc particulièrement mal fondée à prétendre ne pas avoir reçu la notification en temps et en heure alors qu’elle a refusé de recevoir notification du document en mains propres, qu’elle ne s’est pas rendue à la poste pour y retirer le courrier, obligeant la caisse à dépêcher un agent à son adresse professionnelle pour y déposer le pli.

Sur la motivation de l’avis de la commission des pénalités

Mme [SD] soutient que l’avis de la commission des pénalités est insuffisamment motivé ce qui entraîne l’irrégularité de la pénalité prononcée à son encontre.

Le procès-verbal de la commission fait apparaître que les membres de la commission se sont accordés à l’unanimité pour retenir les faits, précisant que leur matérialité est incontestable, et que l’infirmière doit faire l’objet des sanctions maximales compte tenu de ses comportements et manquements.

Un membre de la commission indiquait que les falsifications de prescriptions médicales étaient d’autant plus inacceptables qu’elles étaient établies sur une année, permettant ainsi de solliciter des renouvellements qu’une fois par an.

La commission a analysé le montant de l’indu pour faute, et celui lié à la fraude, pour se déterminer.

Il apparaît ainsi que l’avis est suffisamment motivé au regard de la nature des faits et de leur montant.

Le grief est rejeté.

Sur le bien-fondé des pénalités

Mme [SD] soutient que pénalité est infondée en raison de la prescription de la demande d’indu.

Il a déjà été répondu à ce grief,

Mme [SD] soutient encore que les griefs formulés à son encontre ne sont pas établis, et reprend son argumentation tenant au fait que le tableau récapitulatif des indus ne répond pas à l’exigence de motivation, la notification de l’indu ne comportant aucune information quant à l’identité des patients, aucun numéro de facture ou date de paiement.

Comme précédemment répondu dans le cadre de la contestation de l’indu, la notification d’indu, avec le tableau récapitulatif contenant l’ensemble des précisions utiles (identité du patient, nature de l’acte, date de la facturation, nature de l’anomalie, montant de la facture et de l’indu notamment) informait précisément la professionnelle de santé des sommes qui lui sont réclamées et justifiait du bien-fondé de la demande.

Elle soutient encore que les indus ne sont pas fondés et développe une argumentation par dossier à laquelle il a été précédemment répondu, de telle sorte que cet argument doit être rejeté.

Il ressort des pièces produites que Mme [SD] a fait l’objet d’un indu de 32 110,65 euros sur une période allant du 1er janvier 2018 au 26 août 2010, soit une période de 20 mois.

L’essentiel de l’indu résulte de l’utilisation de prescriptions au-delà de leur durée de validité, ce pour un montant de 25 158,60 euros ce qui démontre qu’il ne s’agit pas d’erreurs ponctuelles mais bien d’un mode de fonctionnement, alors même que nombre des prescriptions d’origine étaient faites pour de longues durées, parfois d’un an.

Il doit être souligné également que Mme [SD] exerce depuis 2006 et avait donc une ancienneté certaine à la date du contrôle, lui permettant d’avoir acquis une connaissance certaine des règles de facturation et de la NGAP.

Elle ne pouvait ainsi ignorer le caractère non facturable de certains actes, tels la pose et la dépose de bas de contention.

Compte tenu de ces éléments, la décision du directeur de la caisse primaire d’assurance maladie d’infliger une pénalité d’un montant de 8 027,66 euros est adaptée au regard du caractère récurrent des anomalies de facturation relevé, et ce comme précédemment indiqué, pour une infirmière expérimentée.

Les faits qualifiés de fraude, soit la falsification de prescription par effacement de leur date d’origine représentent un indu de 39 842,64 euros.

A ce titre, le directeur de la caisse primaire a prononcé une pénalité financière d’un montant de 39 842,64 euros, étant observé que la commission des pénalités avait à l’unanimité, proposé la sanction maximale, soit la somme de 79 685,28 euros.

Mme [SD] a de manière très habituelle facturé de manière délibérée des actes non prescrits, et ce en falsifiant des prescriptions initiales.

Elle ne pouvait ignorer le caractère frauduleux de ses agissements.

Le paiement par l’assurance maladie des soins prodigués par les professionnels de santé repose sur la confiance qui doit pouvoir exister entre l’organisme et les différents professionnels, les contrôles ne pouvant se faire qu’a posteriori. Or, seul un contrôle pouvait permettre de constater la fraude, et a ainsi permis à Mme [SD] d’obtenir indûment des fonds du régime de sécurité sociale.

A aucun moment, elle n’a fourni d’explications de nature à atténuer la gravité de son comportement, puisque c’est seulement en cause d’appel qu’elle a apporté quelques éléments de contestation des indus notifiés au titre des anomalies de facturation, mais aucun au titre des fraudes.

Il doit être relevé que ce mode de fonctionnement s’avérait particulièrement lucratif puisque l’attention de la caisse a été attirée sur la professionnelle de santé du fait du montant de son chiffre d’affaires particulièrement élevé par rapport aux professionnels installés dans le même secteur géographique.

Compte tenu de ces éléments, la cour considère que le directeur de la caisse primaire a fait une exacte application du montant de la pénalité financière qui doit sanctionner les agissements de Mme [SD].

Dépens

Conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Mme [SD] est condamnée aux dépens de l’instance d’appel.

Il serait particulièrement inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie les frais non compris dans les dépens qu’elle a été contrainte d’exposer pour assurer la défense de ses intérêts. (on a l’impression qu’il s’agit des frais de Mme [SD])

En conséquence, Mme [SD] sera condamnée à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois la somme de 2 500 euros au titre des frais irrépétibles de première instance, et celle de 2 500 euros au titre des frais irrépétibles d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par arrêt rendu par mise à disposition au greffe, contradictoire, en dernier ressort,

Ordonne la jonction de la procédure suivie sous le numéro RG 23/00483 au dossier suivi sous le numéro RG 23/00487,

Déboute Mme [SD] de l’ensemble de ses demandes,

Confirme le jugement déféré sauf en ce qu’il a annulé les pénalités, fixé les intérêts dus sur les sommes dues à compter de sa notification et débouté la caisse primaire d’assurance maladie de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Statuant à nouveau,

Fixe à 8 027,66 euros la pénalité au titre des anomalies de facturation et à 39 842,64 euros la pénalité au titre de la fraude,

Condamne Mme [SD] au paiement de ces sommes, avec intérêts au taux légal à compter de la notification de l’indu, soit le 14 janvier 2021,

Condamne Mme [SD] aux dépens d’appel,

La condamne à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois la somme de 2 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile au titre des frais de première instance et celle de 2 500 euros au titre des frais exposés en appel.

Le greffier, Le président,