ARRET

N°

[G]

C/

CPAM DE L’ARTOIS

CCC adressées à :

— Mme [G]

— CPAM DE L’ARTOIS

— M^e CHOCHOIS

Copies exécutoires délivrées à :

— CPAM DE L’ARTOIS

— M^e CHOCHOIS

Le 23 avril 2025

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 23 AVRIL 2025

*************************************************************

n° rg 23/00480 – n° portalis dbv4-v-b7h-ives – n° registre 1ère instance : 21/00515

Jugement du pôle social du tribunal judiciaire d’Arras en date du 15 décembre 2022

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

Madame [J] [G]

[Adresse 2]

[Localité 5]

Non comparante

Représentée et plaidant par M^e Justine CHOCHOIS, avocat au barreau de LILLE, vestiaire : 0380

ET :

INTIME

CPAM DE L’ARTOIS, agissant poursuites et diligences en son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée et plaidant par M. [ZF] [WU], dûment mandaté

DEBATS :

A l’audience publique du 20 janvier 2025 devant M^me Claire BERTIN, présidente, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu de l’article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 23 avril 2025.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Nathanaëlle PLET

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me Claire BERTIN en a rendu compte à la cour composée en outre de :

M. Philippe MELIN, président,

M^me Claire BERTIN, présidente,

et M. Renaud DELOFFRE, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 23 avril 2025, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M. Philippe MELIN, président a signé la minute avec M^me Charlotte RODRIGUES, greffier.

*

* *

DECISION

EXPOSE DU LITIGE

1. Les faits et la procédure antérieure :

Mme [J] [G], exerçant la profession d’infirmière libérale à [Localité 5] (62), a fait l’objet d’un contrôle administratif de facturation diligenté par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de l’Artois portant sur la période d’activité du 1er janvier 2018 au 26 août 2019, à l’issue duquel il lui a été notifié, par courrier du 8 janvier 2021, un indu d’un montant total de 73'049,71 euros pour le régime général, portant sur les anomalies suivantes':

— des prescriptions de soins infirmiers falsifiées (38'971,09 euros),

— des actes et des déplacements non réalisés (397,50 euros),

— des majorations de nuit non réalisées (997,40 euros),

— l’utilisation de prescriptions avant ou au-delà de leur validité (25'617,30 euros),

— des actes non prescrits (116,82 euros),

— des cotations erronées de la séance de soins infirmiers cotée AIS 3 (1'339,23 euros),

— la facturation de la majoration d’acte unique (MAU) non remboursable (1,35 euros),

— le non-respect de l’article 11 B des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) (163,96 euros),

— la facturation d’actes et de déplacements non remboursables (4'186,36 euros),

— la facturation de majorations de nuit non remboursables (1'036,80 euros),

— des actes compris dans le forfait perfusion AMI 9 (151,20 euros).

Par courrier du 8 janvier 2021, elle a de même notifié un indu de 18'588,54 euros au titre du régime minier portant sur les anomalies suivantes :

— des prescriptions de soins infirmiers falsifiées (10 903,22 euros)

— des actes, des déplacements non réalisés (73,38 euros),

— des majorations de nuit non réalisées (1 328,70 euros),

— l’utilisation de prescriptions avant ou au-delà de leur durée de validité (4 889,78 euros),

— des cotations erronées de la séance de soins infirmiers cotée AIS 3 (255,96 euros),

— le non-respect de l’article 11 B des dispositions générales de la NGAP,

— la facturation de majorations de nuit non remboursables (1 137,50 euros).

Réunie en sa séance du 2 avril 2021, la commission de recours amiable (CRA) de la caisse a explicitement rejeté le recours formé par Mme [G] à l’encontre de la notification de payer la somme de 73'049,71 euros.

La CRA a rejeté implicitement le recours de Mme [G] à l’encontre de la notification d’indu de 18'588,54 euros pour le régime minier.

Par requêtes du 2 juin 2021, Mme [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Arras d’un recours contre les décisions de rejet de la CRA.

La CPAM de l’Artois a également engagé une procédure de pénalités financières à l’encontre de Mme [G] et, par décision du 16 juin 2021, la commission des pénalités financières a proposé de prononcer à son encontre des pénalités de 16'341,86 euros pour les faits qualifiés de faute, et de 80'731,98 euros pour les faits qualifiés de fraude.

Par décision du 18 juin 2021, la CPAM de l’Artois, décidant de réduire de moitié la proposition de la commission, a prononcé des pénalités de 8'170,93 euros pour les faits qualifiés de faute et de 40'365,99 euros pour les faits qualifiés de fraude.

Mme [G] a contesté cette décision par recours adressé le 21 septembre 2021 au greffe de la juridiction.

2. Les jugements dont appel :

Par jugement (RG n° 21-00514) rendu le 15 décembre 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Arras a :

1. ordonné la jonction des instances enregistrées au rôle sous les numéros 21/00514 et 21/00790';

2. débouté Mme [G] de sa demande d’annulation de la procédure de contrôle de son activité portant sur la période du 1er janvier 2018 au 26 août 2019 ;

3. débouté Mme [G] de sa demande d’annulation de la notification de payer la somme de 73'049,71 euros délivrée par la CPAM de l’Artois le 8 janvier 2021 ;

4. condamné Mme [G] à payer à la CPAM de l’Artois la somme de 73'049,71 euros au titre de l’indu notifié le 8 janvier 2021, avec intérêts au taux légal à compter du jugement ;

5. annulé la pénalité notifiée le 21 juillet 2021 par la CPAM de l’Artois à Mme [G] lui réclamant la somme de 8'170,93 euros pour des faits qualifiés de faute et de 40'365,99 euros pour des faits qualifiés de fraude ;

6. débouté les parties de leurs demandes fondées sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

7. dit que chaque partie conservait la charge de ses propres dépens ;

8. écarté l’exécution provisoire de la présente décision ;

9. indiqué aux parties qu’elles disposaient d’un délai d’un mois à compter de la notification de la décision pour, le cas échéant, en interjeter appel.

Ce jugement a été notifié à la CPAM de l’Artois et à Mme [G] par lettre recommandée du 15 décembre 2022 avec avis de réception.

Par jugement (RG n° 21-00515) rendu le 15 décembre 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Arras a notamment :

1. débouté Mme [G] de l’ensemble de ses demandes';

2. condamné Mme [G] à payer à la CPAM de l’Artois agissant au nom et pour le compte de la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines (CANSSM) la somme de 18'588,54 euros au titre de la notification de payer délivrée le 8 janvier 2021 ;

3. débouté les parties de leurs demandes fondées sur l’article 700 du code de procédure civile';

4. condamné Mme [G] aux dépens';

5. écarté l’exécution provisoire du jugement.

Ce jugement a été notifié à la CPAM de l’Artois et à Mme [G] par lettre recommandée du 21 décembre 2022 avec avis de réception.

3. Les déclarations d’appel :

Par lettre recommandée du 13 janvier 2023 reçue au greffe le 16 janvier suivant, Mme [G] a formé appel, dans des conditions de forme et de délai non contestées, du jugement (RG n° 21-00515) en limitant sa contestation aux chefs du dispositif numérotés 1 à 4 ci-dessus.

L’affaire a été enrôlée sous le RG n° 23-00480.

Par lettre recommandée du 12 janvier 2023 reçue au greffe le 16 janvier suivant, la CPAM de l’Artois a formé appel, dans des conditions de forme et de délai non contestées, du jugement (RG n° 21-00514) en limitant sa contestation au seul chef du dispositif numéroté 5 ci-dessus, lequel correspond à l’annulation des pénalités financières.

L’affaire a été enrôlée sous le numéro RG n° 23-00485.

Par lettre recommandée du 13 janvier 2023 reçue au greffe le 16 janvier suivant, Mme [G] a formé appel, dans des conditions de forme et de délai non contestées, du jugement (RG n° 21-00514) en limitant sa contestation aux seuls chefs du dispositif numérotés 2, 3, 4, 6, 7 ci-dessus.

L’affaire a été enrôlée sous le numéro RG n° 23-00486.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 27 mai 2024, à laquelle l’affaire a été contradictoirement renvoyée à l’audience de plaidoiries du 20 janvier 2025.

4. Les prétentions et moyens des parties :

4.1. Aux termes de ses conclusions visées à l’audience du 20 janvier 2025, soutenues oralement par son représentant, la CPAM de l’Artois, appelante, demande à la cour, s’agissant de l’indu notifié au titre du régime général et des pénalités, de':

— rejeter les griefs de l’infirmière';

— confirmer l’indu du 8 janvier 2021 d’un montant de 73 049,71 euros';

— confirmer la décision de la CRA du 2 avril 2021 maintenant l’indu';

— confirmer le jugement querellé en ce qu’il a entièrement confirmé l’indu';

— porter les intérêts légaux, non pas à la date de la notification du jugement mais à la date de notification de l’indu, soit le 8 janvier 2021 en application de l’article 1352-7 du code civil';

— réformer en ce sens le jugement querellé';

— confirmer la notification de la pénalité financière du 21 juillet 2021, tant en son principe qu’en son montant retenu à hauteur de 48 536,92 euros, et y ajouter une condamnation à payer les intérêts au taux légal à compter de sa notification';

— réformer en ce sens le jugement querellé en ce qu’il a annulé la notification de la pénalité financière du 21 juillet 2021 en violation des dispositions de l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale';

— réformer le jugement querellé en ce qu’il n’a pas prononcé de condamnation au titre de l’article 700 du code de procédure civile';

— condamner l’infirmière à lui verser la somme de 6'000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Aux termes de ses conclusions complétives visées par le greffe le 20 janvier 2025, développées oralement à l’audience par son représentant, la CPAM de l’Artois, agissant pour le compte de la caisse régionale de la sécurité sociale dans les mines (CARMI) et de la CANSSM, intimée, demande à la cour de :

— rejeter les griefs de l’infirmière';

— confirmer l’indu du 8 janvier 2021 d’un montant de 18'588,54 euros';

— confirmer la décision de la CRA du 17 juin 2021 maintenant l’indu';

— confirmer le jugement critiqué en ce qu’il a entièrement confirmé l’indu';

— porter les intérêts au taux légal non pas à la date de la notification du jugement mais à la date de la notification de l’indu, soit le 8 janvier 2021, en application de l’article 1352-7 du code civil';

— réformer en ce sens le jugement critiqué';

— réformer le jugement critiqué en ce qu’il n’a pas prononcé de condamnation au titre de l’article 700 du code de procédure civile';

— condamner l’infirmière à lui payer une somme de 6'000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

4.2. Aux termes de ses conclusions visées le 20 janvier 2025, soutenues oralement par son conseil, Mme [G], appelante, demande à la cour de':

in limine litis,

— juger, uniquement dans le cas où le juge judiciaire s’estimerait incompétent, que la solution du litige dépend d’une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, à savoir l’appréciation de la légalité de l’agrément définitif du 1er février 2018 délivré à Mme [U] [JP]';

— en conséquence, transmettre au juge administratif la question préjudicielle relative à l’appréciation de la légalité de l’agrément définitif du 1er février 2018 délivré à Mme [JP]';

— surseoir à statuer dans l’attente de la décision du juge administratif';

après examen de la question,

— juger que les notifications d’indu et la pénalité financière ont été établies au terme d’une procédure de contrôle irrégulière';

— juger qu’elles sont insuffisamment motivées';

— juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière';

— juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés';

— juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition';

— juger que l’action en recouvrement de l’indu est partiellement prescrite pour tous les paiements antérieurs au 8 janvier 2018';

en conséquence,

— infirmer et réformer le jugement querellé en ce qu’il l’a déboutée de sa demande d’annulation de la procédure de contrôle d’activité, de sa demande d’annulation des notifications de payer et de ses demandes fondées sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et l’a condamnée au paiement de la somme de 73'049,71 euros au titre de l’indu (régime général), et de 18'588,54 euros au titre de l’indu (régime minier) ainsi qu’aux entiers dépens';

— annuler la procédure de contrôle d’activité';

— annuler la notification d’indu du 8 janvier 2021 par laquelle la CPAM lui réclame la répétition de la somme de 73'049,71 euros';

— annuler la décision de la CRA du 6 avril 2021';

— rejeter l’ensemble des demandes de la CPAM de l’Artois comme étant irrecevables pour absence de qualité à agir pour le compte de l’assurance maladie des mines';

— rejeter comme étant irrecevable car prescrite la demande reconventionnelle en paiement de l’indu de la CPAM de l’Artois en ce qu’elle porte sur des paiements antérieurs au 8 janvier 2018';

— confirmer le jugement querellé en ce qu’il a annulé la décision du 23 juillet 2021 par laquelle le directeur de la CPAM de l’Artois lui a notifié une pénalité financière de 8'170,93 euros au titre de la faute et de 40'365,99 euros au titre de la fraude';

— rejeter l’ensemble des demandes de la CPAM de l’Artois';

— rejeter l’appel de la CPAM de l’Artois';

— la condamner à lui verser la somme de 6 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens.

Pour un exposé des moyens de chacune des parties, il y a lieu de se référer à leurs conclusions déposées à l’audience et développées oralement devant la cour, en application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

À titre liminaire, le tribunal judiciaire a ordonné la jonction du recours formé par Mme [G] à l’encontre de la notification de l’indu du régime général et de celui formé à l’encontre de la pénalité financière, statuant par un seul et même jugement.

Il a en revanche statué par une décision distincte sur l’indu notifié au titre du régime de l’assurance maladie des mines.

Mme [G] a établi des écritures communes à ces trois litiges, nonobstant l’absence de jonction, et un seul dossier de pièces, sans aucune distinction entre l’indu notifié au titre du régime général, et au titre du régime minier.

La cour est ainsi contrainte d’ordonner la jonction de l’ensemble des procédures.

Il convient pour une bonne administration de la justice d’ordonner la jonction des procédures RG’n°'2023-00485 et RG’n°'2023-00486 à la procédure enrôlée précédemment sous le seul numéro RG’n°'23-00480.

I – Sur les moyens de forme

I.A – Sur le moyen tenant à l’irrégularité du mandat de gestion relatif à la délégation des activités assurantielles maladie et accident du travail/maladie professionnelle de la CANSSM à la CNAMTS

Mme [G] conteste la régularité du mandat de gestion donné à la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) au motif que celle-ci produit uniquement ce mandat, mais pas la délibération de son conseil d’administration donnant mandat spécial à son directeur général pour signer ledit mandat de gestion, ni davantage la délibération du conseil d’administration de la CNAMTS donnée aux mêmes fins à son propre directeur général.

En réponse, la CPAM de l’Artois, agissant au nom et pour le compte de la CARMI et de la CANSSM, produit un courrier du 19 mai 2015 adressé par M. [ZV] [C], directeur général de la CANSSM à M. [NG] [SN], directeur général de la CNAMTS, auquel est annexé un mandat de gestion du 13 mai 2015 relatif à la délégation à compter du 1er juillet 2015 des activités assurantielles maladie et AT/MP de la CANSSM à la CNAMTS, ledit mandat ayant été conclu entre les parties au visa notamment de la délibération du conseil d’administration de la CANSSM du 25 mars 2015 confiant mandat spécial à son directeur général pour le signer.

Il s’ensuit que le mandat de gestion donné le 13 mai 2015 par le directeur de la CANSSM au directeur de la CNAMTS se suffit à lui-même.

Dès lors, la CPAM de l’Artois justifie de sa qualité à agir.

I.B – Sur la question préjudicielle

L’article 49 du code de procédure civile dispose que «'toute juridiction saisie d’une demande de sa compétence connaît, même s’ils exigent l’interprétation d’un contrat, de tous les moyens de défense à l’exception de ceux qui soulèvent une question relevant de la compétence exclusive d’une autre juridiction. Lorsque la solution d’un litige dépend d’une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, la juridiction judiciaire initialement saisie la transmet à la juridiction administrative compétente en application du titre Ier du livre III du code de justice administrative. Elle sursoit à statuer jusqu’à la décision sur la question préjudicielle ».

Il en résulte que le juge judiciaire ne peut accueillir une exception préjudicielle que si elle présente un caractère sérieux et porte sur une question dont la solution, qui relève de la compétence de la juridiction administrative, est nécessaire au règlement du litige.

Mme [G] expose que l’analyse de son activité a été faite par Mesdames [B], [JA], [I] et [JP], cette dernière ayant réalisé les auditions des patients.

Mme [G] fonde sa question préjudicielle sur l’illégalité de l’agrément de Mme [JP], agent de

la CPAM, délivré le 1er février 2018, au motif de l’incompétence de son signataire, M. [D], qui, occupant la fonction de directeur de l’organisation, de l’optimisation et du marketing, sans rapport avec la délivrance des agréments des agents de contrôle, puis celle de directeur des ressources humaines et réseaux de la CPAM, ne disposait pas avant le 15 juin 2018 d’une délégation de signature ou de pouvoir du directeur général de la CNAM à cet effet. Elle fait valoir que l’examen de la légalité des agréments relève du juge administratif, tout comme l’examen de la qualité d’agent de direction auquel le directeur de la CNAM peut déléguer sa signature.

Elle sollicite en conséquence la réformation des jugements qui ont rejeté cette demande.

Aux termes de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ['] confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence, et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. [']

L’arrêté du 30 juillet 2004 fixant les conditions d’agrément des agents des organismes de sécurité sociale chargés du contrôle de l’application des législations de sécurité sociale, prévoit que « le directeur de la caisse nationale peut, sous sa responsabilité, déléguer sa signature à un ou plusieurs directeurs adjoints ou sous-directeurs de ladite caisse pour la délivrance des autorisations provisoires et des agréments ».

L’arrêté du 5 mai 2014 applicable à compter du 24 mai 2014 et fixant les conditions d’agrément des agents chargés du contrôle de l’application des législations de sécurité sociale, prévoit en son article 3 que « le ou les directeurs de la ou des caisses nationales de la branche du régime général dont relève l’agent de contrôle ou le praticien-conseil lui délivre une autorisation provisoire d’exercer ses fonctions à réception du dossier administratif complet », et en son article 4 que « l’agrément définitif peut être accordé lorsque la manière de servir du candidat, ses aptitudes et capacités professionnelles ainsi que ses garanties d’intégrité auront été jugées satisfaisantes, dans le délai de six mois renouvelable une fois pour les inspecteurs du recouvrement et de trois mois renouvelable une fois pour les autres agents chargés du contrôle, à la date de la demande d’autorisation provisoire ».

Selon l’article R. 221-10 du code de la sécurité sociale, le directeur général de la CNAM peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction au sein de l’établissement pour effectuer en son nom soit certains actes, soit tous les actes relatifs à certaines de ses attributions.

Un agent d’un organisme de sécurité sociale régulièrement assermenté et agréé peut procéder aux vérifications et enquêtes administratives concernant notamment l’attribution des prestations, telles que mentionnées à l’article L. 114-10 alinéa 1er précité, sans avoir à justifier d’une délégation de signature ou de pouvoir du directeur de l’organisme.

Il s’ensuit que la solution du présent litige ne dépend pas de la production de la délégation de signature du directeur général de la CNAM, dès lors que l’agent était assermenté et bénéficiait, lors du contrôle, d’un agrément en vigueur.

En outre, si l’arrêté du 30 juillet 2004 mentionne les directeurs adjoints ou sous-directeurs comme pouvant bénéficier d’une délégation de signature du directeur de la caisse, il ressort des règles générales en matière de délégation de pouvoir ou de signature du directeur de la CNAM, édictées par l’article R. 221-10 précité, que le directeur peut déléguer sa signature à ceux de ses collaborateurs qui exercent une fonction de direction, ce qui est le cas de M. [D], qui a occupé successivement deux postes de direction, et démontre ainsi la régularité de l’agrément.

La CPAM de l’Artois produit la copie de la carte d’identité professionnelle de Mme [JP] laquelle précise qu’elle a été agréée comme agent de contrôle assermenté près la caisse de l’Artois par le directeur général de la CNAMTS, M. [NG] [SN].

La caisse justifie également de ce que Mme [JP] a prêté serment devant le tribunal d’instance d’Arras le 9 septembre 2016.

Le moyen tenant à l’illégalité de l’agrément ne présente pas un caractère sérieux.

La question préjudicielle relative à l’agrément de Mme [JP] soulevée par Mme [G] sera donc

rejetée, et les jugements critiqués méritent confirmation de ce chef.

I.C – Sur la violation du principe de la contradiction et des droits de la défense

Mme [G] invoque le non-respect de la contradiction visée par la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé en ses articles 4.1 et 6.1.1, ce dernier article prévoyant que le professionnel de santé dispose à réception du compte-rendu de l’entretien avec la caisse à la suite des résultats du contrôle d’un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d’éventuelles réserves, et que « dans les trois mois à compter :

— de l’expiration du délai de réponse de quinze jours dont dispose le professionnel de santé pour renvoyer le compte-rendu d’entretien signé,

— ou en l’absence d’entretien, de l’expiration du délai d’un mois suivant la notification des résultats du contrôle, le directeur ou son représentant adresse au professionnel de santé contrôlé, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un courrier lui précisant :

la période sur laquelle a porté le contrôle,

les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées,

les suites envisagées au contrôle.

À défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

L’obligation d’information du professionnel de santé sur les suites envisagées à un contrôle ne s’applique pas en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude. ».

Sur ce, le moyen ne saurait prospérer dès lors que la circulaire n° 10/2012 du directeur général de la CNAM du 10 avril 2012 précise que la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels.

Elle se trouve ainsi dépourvue de valeur normative et ne saurait fonder l’annulation de la procédure.

Les deux jugements querellés méritent donc confirmation en ce qu’ils ont écarté ce moyen.

I.D – Sur le moyen tiré du fait que les agents de contrôle ne seraient pas assermentés conformément aux dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale

Mme [G] conclut à la nullité de la procédure de contrôle au motif que les agents ayant effectué le contrôle de son activité, soit Mmes [JP], [JA], [I] et [B], n’étaient pas assermentés ni agréés.

La caisse primaire d’assurance maladie lui oppose que Mme [JP] a seule procédé au contrôle, Mmes [JA], [I] et [B] étant des agents administratifs qui n’effectuent aucune enquête de terrain, et qui n’ont pas en conséquence l’obligation d’être assermentées et agréées.

Sur ce, Mme [JP] répond à ces deux conditions.

L’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par l’article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L. 133-4 du même code, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique, notamment lorsqu’ils procèdent à une audition.

La lecture des actes de la procédure de contrôle enseigne que seule Mme [JP] a effectué des auditions de patients.

Dès lors que l’appelante ne justifie pas de ce que Mmes [JA], [I] et [B] aient accompli des actes mettant en 'uvre des prérogatives de puissance publique, mais seulement de ce qu’elles ont procédé à des analyses sur pièces du dossier ou à l’élaboration de tableaux, la procédure n’encourt aucune nullité du fait de l’absence de justification de l’assermentation et de l’agrément de ces agents de la caisse primaire.

Contrairement à ce que soutient l’appelante, en renseignant un tableau Excel détaillant les indus, Mme [B] ne s’est livrée à aucune prérogative de puissance publique, mais a simplement synthétisé dans un document récapitulatif l’ensemble des indus repérés.

Il sera rappelé comme précédemment démontré que la CPAM de l’Artois justifie de ce que Mme [JP] était agréée et assermentée à la date du contrôle.

Dès lors, ce moyen est rejeté.

I.E – Sur la violation invoquée des dispositions de l’article L. 114-21 du code de la sécurité sociale

Mme [G] soutient que les agents de contrôle ont fait usage de leur droit de communication sans respecter les dispositions légales applicables, puisqu’ils ne l’ont pas avisée de ce qu’ils réalisaient des auditions de patients et qu’ils ne lui ont pas communiqué les procès-verbaux d’audition.

En vertu des dispositions de l’article L. 114-19 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « le droit de communication permet d’obtenir, sans que s’y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :

1° aux agents des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l’exactitude des déclarations souscrites ou l’authenticité des pièces produites en vue de l’attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes ;

2° aux agents chargés du contrôle mentionnés aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie à l’article L. 324-12 du code du travail ;

3° aux agents des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment ou des prestations recouvrables sur la succession.

Le droit prévu au premier alinéa peut porter sur des informations relatives à des personnes non identifiées, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés. Les données ainsi obtenues peuvent faire l’objet d’une interconnexion avec les données des organismes mentionnés à l’article L. 213-1 au titre de l’accomplissement de leurs missions de contrôle et de lutte contre le travail dissimulé. Les modalités de l’interconnexion sont définies par décret en Conseil d’État, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés.'» ['']

Selon l’article L. 114-20, sans préjudice des autres dispositions législatives applicables en matière d’échanges d’informations, le droit de communication défini à l’article L. 114-19 est exercé dans les conditions prévues et auprès des personnes mentionnées à la section 1 du chapitre II du titre II du livre des procédures fiscales à l’exception des personnes mentionnées aux articles L. 82 C, L. 83 A, L.'84, L.'84 A, L.'91, L.'95 et L. 96 B à L. 96 F.

Enfin, selon l’article L. 114-21, l’organisme ayant usé du droit de communication en application de l’article L. 114-19 est tenu d’informer la personne physique ou morale à l’encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d’une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l’origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s’est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande.

Les dispositions de ce texte ne sont par conséquent pas applicables aux auditions des assurés bénéficiaires des soins, et dans les droits desquels est subrogé le professionnel de santé, ni aux auditions de leurs proches susceptibles d’avoir connaissance des conditions de déroulement de ceux-ci.

De telles auditions, n’étant pas assimilables à des informations ou documents obtenus auprès de tiers, ne sont pas soumises à l’exercice d’un droit de communication au sens de l’article L. 114-21 précité.

En outre, l’essentiel des pièces provenait de la facturation de l’infirmière et lui était donc connu.

Le moyen est par conséquent rejeté.

I.F – Sur le moyen tenant à la nullité des auditions des patients bénéficiaires des soins

Mme [G] rappelle que les patients interrogés dans le cadre d’un contrôle d’activité par la caisse doivent être informés, outre du cadre juridique de leur audition, du fait qu’ils ne font pas l’objet du contrôle et que leur témoignage pourra être utilisé en justice.

Contrairement à ce que soutient l’appelante, les procès-verbaux d’audition produits par la caisse primaire informaient clairement les personnes entendues de l’objet de leur audition, et de ce que celle-ci ferait l’objet d’un compte-rendu lors du rapport de contrôle et pourrait être produite en justice.

L’agent assermenté est fondé à procéder aux auditions qui lui paraissent utiles à l’instruction du dossier d’indu, à charge pour le juge d’apprécier leur pertinence, aucune disposition législative ou réglementaire ne les interdisant.

Mme [G] soutient encore que les auditions ne sont ni précises, ni circonstanciées, qu’elles ne rapportent pas fidèlement les propos des personnes interrogées, que les personnes entendues étaient parfois effrayées en ayant l’impression d’être l’objet du contrôle, et que des auditions menées sont dépourvues de valeur pour être trop éloignées dans le temps des soins concernés.

La lecture des auditions enseigne que l’agent assermenté a posé des questions précises, non ambiguës, et dont l’objet était bien de vérifier la nature, la fréquence et la qualité des soins pratiqués par Mme [G].

La professionnelle de santé procède par affirmation lorsqu’elle soutient que les propos des assurés ne sont pas rapportés fidèlement, dès lors qu’elle n’apporte aucun élément de nature à étayer ses dires.

Le fait que les auditions soient réalisées a posteriori ne saurait conduire à leur invalidation, étant observé que l’agent assermenté interroge les assurés sur des éléments importants de leur histoire de vie, s’agissant d’une maladie nécessitant des soins, parfois de longue durée, de telle sorte qu’il ne peut être valablement soutenu que six mois après la fin des soins, les assurés ou leurs proches n’en garderaient pas de souvenirs clairs et suffisamment précis.

En outre, chaque personne entendue pouvait librement indiquer, si c’était le cas, ne plus se souvenir distinctement du déroulement des actes.

La contestation de Mme [G], concernant le fils de Mme [W] [T], est sans objet dès qu’il n’a pas été notifié d’indu concernant cette assurée.

La fille de Mme [FY] [IZ] déclare avoir été « souvent présente au moment des soins » sans apporter davantage de précisions, étant observé que l’infirmière ne précise pas quelles seraient les précisions qu’aurait dû apporter la fille de l’assurée pour que son témoignage soit, selon elle, pertinent.

La fille de Mme [W] [P] était parfois présente lors des soins, l’agent assermenté ayant apporté cette précision de nature à accréditer ce témoignage.

S’agissant du mari de Mme [X] [R], l’agent assermenté a noté qu’il était présent lors des soins dispensés à son épouse (pièce 55 de la caisse).

S’agissant des soins dispensés à M. [VN] [M] et Mme [TT] [Z] d’une durée estimée à 30 minutes par l’infirmière, les procès-verbaux d’audition de la mère de M. [M] (pièce 24 de la caisse) et de Mme [Z] elle-même (pièce 26 de la caisse) évaluent en réalité à 10 minutes les soins dispensés par Mme [G].

Les griefs sont donc infondés et en tout état de cause non susceptibles d’entraîner la nullité des auditions réalisées par l’agent assermenté.

I.G – Sur l’insuffisance alléguée de motivation de la notification des indus

Aux termes de l’article R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du décret n°'2012-1032 du 7 septembre 2012 applicable au litige, l’action en recouvrement de prestations indues s’ouvre par l’envoi au débiteur par le directeur de l’organisme compétent d’une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l’article R. 142-1, présenter ses observations écrites ou orales. [']

Mme [G] soutient que la notification de l’indu du 8 janvier 2021 est insuffisante et stéréotypée, et reproduit dans ses écritures un tableau destiné à démontrer que la notification se borne à indiquer le montant de l’indu par assuré sans autre détail.

Or, il résulte des pièces produites que la caisse a notifié l’indu au moyen d’un tableau détaillé accompagné d’un tableau synthétique des indus, regroupant les indus par assuré, en distinguant les faits qualifiés de fautes ou d’abus, et ceux qualifiés de fraude.

Mme [G] s’abstient en réalité de mentionner le tableau détaillé qui lui a été transmis par lettre recommandée du 8 janvier 2021.

Le courrier détaillait le contenu de l’envoi, et précisait que : « le(s) tableau(x) récapitulatif(s), en annexe, indique(nt) pour chaque prestation concernée, la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total ».

Suivant accusé de réception signé le 8 janvier 2021, Mme [G] atteste avoir reçu de la caisse deux notifications de payer du même jour concernant le régime général et le régime minier, et un CD-Rom comprenant les annexes.

La CPAM de l’Artois justifie ainsi avoir notifié régulièrement l’indu, mettant Mme [G] en mesure de connaître précisément les faits qui lui étaient reprochés, de les contester et d’apporter les pièces utiles à sa contestation.

Le moyen est rejeté.

I.H – Sur la prescription alléguée des indus

Mme [G] soutient que les indus notifiés pour les paiements antérieurs au 8 janvier 2018 sont prescrits au motif que la notification de payer est datée du 8 janvier 2021, qu’elle l’a nécessairement réceptionnée après cette date. Elle considère que la CPAM ne peut se prévaloir de la prescription quinquennale alors qu’aucun des manquements qui lui sont reprochés ne correspond à la définition de la fraude telle que définie par la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé. Elle ajoute donc qu’un indu de 7 euros (dossier 6 au titre du régime minier) est prescrit.

La CPAM de l’Artois expose que les deux notifications de payer ont été remises en mains propres à Mme [G] le 8 janvier 2021, que 55,26% des actes constituent des fraudes au sens des articles R.'147-11 du code de la sécurité sociale et 441-1 du code pénal, de telle sorte que s’applique à ces indus la prescription quinquennale.

Sur ce, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

La caisse primaire justifie avoir remis en mains propres les notifications de l’indu au titre du régime général et du régime minier contre un accusé de réception signé le 8 janvier 2021 par l’infirmière.

En application des dispositions précitées, le point de départ de la prescription est la date du paiement de la somme faisant l’objet d’un indu et l’action se prescrit par trois ans. Cependant, en matière de fraude, le point de départ de la prescription est retardé à la date à laquelle la caisse a eu connaissance de la fraude.

En cas de fraude ou de fausse déclaration, toute action en restitution d’un indu engagée dans le délai de cinq ans à compter de la découverte de celle-ci, permet à la caisse de recouvrer la totalité de l’indu se rapportant à des prestations payées au cours des vingt ans ayant précédé l’action. (C.cass. ass.plén 17 mai 2023 pourvoi n° 20-20.559).

Contrairement à ce que soutient l’appelante, les faits de fraude sont caractérisés s’agissant de l’utilisation de prescriptions dont la date d’établissement a été effacée pour ensuite être utilisées pour facturer des actes non prescrits.

Le contrôle a porté sur les actes réalisés sur la période du 1er janvier 2018 au 26 août 2019 et, dès lors, aucune des réclamations de la caisse n’est prescrite.

II – Sur le bien-fondé des indus

II. A – Sur les indus notifiés au titre du régime général

Mme [G] fait valoir que la CPAM ne rapporte pas la preuve de l’indu, alors que la production d’un tableau récapitulatif ne suffit pas à le prouver, et que celle-ci doit justifier de la date de chaque paiement qu’elle estime indu. Elle soutient de même que la caisse ne prouve pas la fraude, puisqu’elle ne démontre aucune volonté d’enrichissement et que tous les actes sont justifiés par une prescription ou un duplicata établi par le médecin prescripteur. Enfin, à supposer que des prescriptions aient été falsifiées, la caisse ne démontre pas qu’elle en soit l’auteur.

La CPAM de l’Artois produit un tableau détaillant les indus, et faisant apparaître pour chacun d’eux le numéro d’identification de l’assuré, ses nom et prénom, sa date de naissance, l’identifiant du prescripteur de l’acte, la date de prescription, l’identifiant de l’exécutant, la date des soins, la quantité, la nature des actes, le coefficient, l’éventuelle majoration, le montant, la base, le taux, le montant remboursé, le montant de l’indu, le type d’anomalie relevé.

Le professionnel de santé dispose ainsi de l’ensemble des éléments lui permettant de comprendre la nature des faits qui lui sont reprochés et de les contester.

La caisse produit en outre les auditions des patients réalisées par l’agent assermenté, la copie des prescriptions ayant donné lieu à la notification de l’indu.

La caisse a identifié l’utilisation de prescriptions frauduleuses pour 26 patients ayant permis à Mme [G] d’obtenir paiement d’actes pour un montant total de 73'049,71 euros.

Les prescriptions montrent que leur date a été effacée, pour être ensuite produites à l’appui de facturations.

Contrairement à ce que soutient Mme [G], son intervention est indispensable puisque le professionnel de santé renseigne sur la feuille de soins la date de la prescription qu’il doit donc adapter en fonction des paiements demandés.

En se faisant rembourser des soins non prescrits, un professionnel de santé a nécessairement conscience de se livrer à un acte frauduleux.

1° – Sur les prescriptions utilisées au-delà de leur validité (25'617,30 euros)

Mme [G] expose que, produisant désormais les prescriptions correspondant aux dates des soins réalisés, elle régularise la situation, et invoque son droit à l’erreur'; elle considère que les soins étaient utiles aux patients, et prescrits.

La cour relève que les attestations produites par Mme [G], aux termes desquelles les médecins certifient, sans davantage de précision, avoir prescrit des soins infirmiers aux patients, ne sont pas contemporaines des soins.

La cour rappelle que la prescription conforme doit être produite dans les huit jours, conformément aux dispositions de l’article R. 161-40 du code de la sécurité sociale.

Il résulte des pièces produites que les indus fondés sur le grief de l’utilisation de prescriptions au-delà de leur date de validité représentent un montant total de 25'617,30 euros, et concernent 19 patients sur les 26 dont les soins remboursés ont été étudiés.

Dès lors, il s’agit à l’évidence d’actes répétés portant sur des règlements mensuels non négligeables, et d’un fonctionnement habituel de la professionnelle de santé, de sorte que celle-ci ne saurait invoquer un droit à l’erreur au regard du nombre d’actes concernés.

En vertu de l’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), les actes dont le paiement est réclamé à l’assurance maladie doivent avoir fait l’objet d’une prescription médicale écrite, qualitative, et quantitative.

Dès lors que Mme [G] a facturé des actes sans justifier à la date des soins d’une prescription médicale régulière, l’indu est fondé.

2° – Sur les actes non remboursables (4'186,36 euros)

La caisse a contesté la facturation d’actes non remboursables pour Mme [FZ], soit la pose et dépose de bas de contention ou l’application de pommades, pour un indu de 3'452,70 euros.

Mme [G] conteste l’indu au motif que l’assurée âgée vit seule et présente des troubles cognitifs, et qu’elle lui a bien administré des médicaments.

Les prescriptions prévoient deux passages par jour pour la pose et la dépose de bas de contention et la préparation et l’administration de médicaments.

La pose et la dépose de bas de contention n’est pas un acte remboursable.

Mme [FZ] a fait état de cet acte et de la dispensation d’un traitement.

L’agent assermenté a pu procéder à l’audition de la patiente sans faire état d’une quelconque difficulté

liée à des troubles cognitifs, et elle a dûment signé son audition.

Mme [G] produit des ordonnances de Mme le docteur [UY] qui ne sont que des duplicatas établis après la notification de l’indu.

Par ailleurs, l’indu a été notifié pour le même motif pour d’autres patients, notamment M. [Y], Mme [HE], Mme [XJ], pour lesquels il n’est développé aucune contestation.

L’indu est par conséquent validé.

3° – Sur les cotations erronées (1'339,23 euros)

La caisse primaire a notifié un indu de 1'339,23 euros pour le régime général après avoir entendu l’assurée Mme [Z], laquelle a indiqué que Mme [G] passait deux fois par jour, pour prendre sa tension et lui préparer ses médicaments, mais sans faire de toilettes'; elle indiquait que la soignante restait à chaque passage environ 10 minutes à son domicile.

Les duplicatas des ordonnances produites sont imprécis puisqu’ils font état de « soins IDE à domicile'», et ont permis la facturation d’actes cotés AIS 3.

Mme [G] conteste l’indu en relevant que la signature apposée à la fin de l’audition n’est pas celle figurant sur la carte nationale d’identité de la patiente, et en se prévalant d’une attestation de la fille de celle-ci, Mme [PS] [F], selon laquelle l’infirmière intervenait chaque jour matin et soir à domicile pour prendre la tension artérielle, donne les médicaments et assurer le coucher et le change de la protection.

Il s’observe que Mme [TT] [Z] veuve [NW] avait signé sa carte d’identité de son nom d’épouse.

Pour autant, la signature apposée à son nom de jeune fille ne suffit pas à remettre en cause la validité

de la signature, et l’agent assermenté a dûment relevé le numéro de cette carte d’identité.

La cour observe en outre que l’attestation non datée, signée de Mesdames [F] et [NW], n’est pas conforme aux dispositions de l’article 202 du code de procédure civile, dans la mesure où elle ne précise pas que la rédactrice savait que le document produit en justice l’exposait à des poursuites en cas de fausses déclarations. En outre, il n’y est joint aucune pièce d’identité comportant la signature de ses cosignataires, de telle sorte que leur identification reste incertaine.

Enfin, il apparaît que les déclarations de Mme [Z] à l’agent assermenté sont dépourvues d’ambiguïté'; le temps de présence de l’infirmière tel qu’indiqué, soit dix minutes, ne correspond à l’évidence pas à la durée d’une toilette quotidienne complète.

L’indu est par conséquent validé, étant relevé que la CPAM a exclu les actes cotés AIS 3 mais maintenu au profit de la professionnelle de santé les cotations AMI 1 et les MAU prévues pour la distribution du traitement.

L’indu est confirmé.

4° – Sur les majorations de nuit non remboursables (1'036,80 euros)

La CPAM a notifié un indu pour la facturation pour l’assurée Mme [S] de soins de nuit, lesquels n’étaient pas prescrits par le médecin.

Mme [G] conteste l’indu en expliquant que la prescription prévoit trois passages par jour pour une dextro insuline trois fois par jour, et la première doit être faite avant le petit-déjeuner, ce qui implique un passage vers 6 heures du matin.

En vertu de l’article 14 de la NGAP, sont considérés comme des actes de nuit, ceux qui sont effectués entre 20 heures et 8 heures.

Les prescriptions concernant Mme [S] ne comportent pas la mention pour des soins de nuit, de telle sorte que la caisse est fondée à notifier l’indu.

L’attestation produite au nom de M. [OL], pharmacien à [Localité 5] qui affirme que le contrôle de

la glycémie doit être fait au moins quatre heures avant les repas, et dans tous les cas avant le petit-déjeuner, ne peut permettre la facturation de l’acte non prescrit par le médecin, étant observé que celui-ci dispose de connaissances suffisantes pour intégrer cet élément, et connaît par ailleurs les habitudes de son patient.

De même, la caisse a notifié un indu pour l’assuré M. [Y], également au motif d’une majoration de nuit non prescrite.

Si Mme [G] produit deux duplicatas des prescriptions datées des 20 janvier 2014 et 25 septembre

2017 prévoyant un passage à 7 heures 30, il s’observe que les prescriptions dont justifie la caisse aux mêmes dates ne mentionnent précisément pas un tel passage de nuit.

Il ne s’agit donc pas de duplicatas mais bien d’ordonnances établies afin de régulariser la situation, lesquelles ne sont pas recevables.

L’indu doit par conséquent être validé.

5° – Sur les prescriptions frauduleuses (38'971,09 euros)

La CPAM de l’Artois a notifié des indus pour 38'971,09 euros pour des prescriptions dont la date a été effacée et qui ont été utilisées pour justifier des soins successifs.

Mme [G] conteste ces indus en précisant qu’elle n’est pas être responsable de l’absence de date qui incombe au médecin, et qu’elle produit soit des duplicatas datés, soit des certificats médicaux reprenant les dates de prescriptions, soit des attestations permettant de justifier des soins réalisés. Il appartient, selon elle, à la caisse primaire de se rendre chez les prescripteurs pour s’assurer de l’authenticité de prescriptions, ou de vérifier auprès des assurés s’ils ont bénéficié d’une consultation médicale à la date de celles-ci, et qu’en l’absence de telles vérifications, la fraude n’est pas caractérisée.

Sur ce, la lecture des dossiers produits par la caisse enseigne que pour les patients suivants, les prescriptions médicales ont été falsifiées par effacement de leurs dates initiales d’établissement figurant sur les ordonnances originales, puis utilisées par la professionnelle de santé pour facturer des soins réalisés postérieurement':

Mme [A] [OM] (dossier 1),

Mme [KV] [S] (dossier 2),

M. [WE] [OM] (dossier 6),

Mme [XZ] [O] (dossier 7),

M. [VN] [M] (dossier 8),

Mme [X] [R] (dossier 10),

Mme [TT] [Z] (dossier 11),

M. [SM] [N] (dossier 12),

Mme [RX] [YP] [OM] (dossier 15),

Mme [KF] [XJ] (dossier 16),

M. [H] [K] (dossier 17),

Mme [W] [ET] (dossier 19),

M. [R] [L] (dossier 21),

Mme [E] [LK] (dossier 22),

Mme [ED] [GO] (dossier 24).

En l’espèce, les feuilles de soins produites démontrent la volonté de falsification de la professionnelle de santé et, partant, le bien-fondé des réclamations de la caisse.

Les médecins prescripteurs ont pu établir de prétendus duplicatas de leurs prescriptions qui ne correspondent en réalité pas à celles que l’infirmière a utilisées pour obtenir les règlements de la caisse.

En outre, nonobstant le dévouement de Mme [G] et son absence prétendue d’enrichissement sans cause, il est rappelé que le remboursement des soins est subordonné à la délivrance d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, et surtout préalable à leur réalisation, ce qui n’est pas établi en l’espèce.

En conséquence, la CPAM de l’Artois justifie de l’utilisation de prescriptions falsifiées par effacement de la date de celle utilisée initialement pour régler des soins antérieurs, et Mme [G], qui ne fournit ni à la caisse ni à la cour les prescriptions d’origine, échoue à renverser ce constat.

Cet indu est maintenu.

6° – Sur les majorations de nuit non réalisées (997,40 euros)

La CPAM de l’Artois a notifié un indu d’un montant de 997,40 euros de ce chef, concernant deux assurés, Mme [ED] [GO] et M. [H] [K].

La caisse a remis en cause les facturations alors que Mme [GO] a indiqué à l’agent agréé le 30 septembre 2020 que l’infirmière venait à son domicile le matin entre 8 heures et 8 heures 35, à midi entre 13 heures et 13 heures 35, et enfin le soir aux environs de 19 heures (pièce 36 de la caisse).

Mme [G] soutient que la caisse ne démontre pas le grief alors que Mme [GO] a attesté n’avoir jamais reçu la visite d’un agent de la caisse (sa pièce 40) et que par ailleurs, lui est prescrit une insuline à action courte qui doit être administrée au moment du repas.

Contrairement à ces allégations, l’audition de Mme [GO] a bien été effectuée, comme en atteste le procès-verbal dressé par l’agent agréé, revêtu de la signature de l’assurée, et sur lequel figure le numéro de sa carte nationale d’identité.

En outre, la notice du médicament prescrit à Mme [GO], sans qu’aucune preuve de ladite prescription ne soit rapportée, ne remet pas en cause les déclarations recueillies par l’agent assermenté.

Entendu par l’agent assermenté le 10 février 2020, M. [K] a exposé que l’infirmière venait le matin entre 8 heures et 9 heures, à 12 heures et le soir à 18 heures (pièce 32 de la caisse).

La caisse a ainsi considéré que les majorations de nuit n’étaient pas dues.

Pour contester l’indu, Mme [G] soutient que l’audition n’est pas pertinente dans la mesure où M.'[K] présente une psychose chronique sévère et où la prescription prévoit des passages à 7 heures 30, 12 heures 30 et 18 heures 30.

Elle produit deux attestations du 16 novembre 2022 de Mme le docteur [V] [HU] (sa pièce 34) indiquant, pour la première, que M. [H] [K] présente un état psychologique pathologique et, pour la seconde, que Mme [J] [K] présente une psychose chronique sévère.

L’indu concerne M. [H] [K] et ainsi, contrairement à ce que soutient l’infirmière, il n’est aucunement démontré à l’examen des attestations que celui-ci souffre d’une psychose.

Il sera noté que l’agent assermenté, coutumier des auditions des assurés sociaux fréquemment en situation de fragilité, n’aurait pas mené l’entretien s’il avait constaté une impossibilité liée à l’état de santé de M. [K].

Le grief est infondé et l’indu doit être validé.

7° – Sur les actes non réalisés (397,50 euros)

La CPAM de l’Artois a contesté la facturation d’actes de soins infirmiers (AIS) pour Mme [X] [R], notamment la facturation des toilettes'; elle s’est fondée sur l’audition du mari réalisée par l’agent assermenté pour la période du 1er mars au 31 mai 2018, et dont il résultait que Mme [G] avait effectué régulièrement des prises de sang, des pansements et soins d’ulcères, l’administration de médicaments, précisant que ces différents soins du matin duraient environ 20 minutes, et que son épouse bénéficiait de l’aide d’une auxiliaire de vie pour sa toilette (pièce 26 de la caisse).

Pour contester l’indu, Mme [G] produit une attestation du 10 février 2021 sur papier à entête de la société [4], qui témoigne avoir assuré des prestations d’aide à la toilette à compter du 4 juin 2018 (sa pièce 27).

Cette attestation ne contredit pas les éléments recueillis au cours de l’enquête dès lors qu’elle établit l’intervention de la société rédactrice de l’attestation à compter du 4 juin, mais n’exclut pas l’intervention d’une autre structure avant celle-ci.

Il convient dès lors de rejeter la contestation et de valider l’indu.

Enfin, Mme [G] ne développe aucune argumentation spécifique pour les indus suivants qu’il convient donc de valider :

— des actes non prescrits (116,82 euros),

— la facturation de la majoration d’acte unique (MAU) non remboursable (1,35 euros),

— le non-respect de l’article 11 B des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) (163,96 euros),

— des actes compris dans le forfait perfusion AMI 9 (151,20 euros).

Il s’ensuit que la totalité de l’indu au titre du régime général doit être validé à hauteur de la somme de 73'049,71 euros réclamée, et le jugement confirmé (n° de rôle RG 21/00514) en ce qu’il a condamné Mme [G] à payer à la CPAM de l’Artois la somme de 73'049,71 euros au titre de l’indu notifié le 8 janvier 2021.

Aux termes de l’article 1352-7 du code civil, celui qui a reçu de mauvaise foi doit les intérêts, les fruits qu’il a perçus ou la valeur de la jouissance à compter du paiement. Celui qui a reçu de bonne foi ne les doit qu’à compter du jour de la demande.

En conséquence, le jugement critiqué sera cependant réformé en ce qu’il a dit que les intérêts seraient dus à compter de sa date.

Conformément aux dispositions de l’article 1352-7 précité, les intérêts seront dus à compter de la notification de l’indu, soit le 8 janvier 2021.

II. B – Sur les indus notifiés au titre du régime minier

1° – Sur les prescriptions utilisées au-delà de leur validité (4'889,78 euros)

Mme [G] expose que, produisant désormais les prescriptions correspondant aux dates des soins réalisés, elle régularise la situation, et invoque son droit à l’erreur'; elle considère que les soins étaient utiles aux patients et prescrits, et qu’il est de l’intérêt de ces derniers de bénéficier de la continuité de soins dispensés.

La cour relève que les attestations produites par Mme [G], aux termes desquelles les médecins certifient, sans davantage de précision, avoir prescrit des soins infirmiers aux patients, ne sont pas contemporaines des soins.

La cour rappelle que la prescription conforme doit être produite dans les huit jours, conformément aux dispositions de l’article R. 161-40 du code de la sécurité sociale, et qu’il appartient à la professionnelle de santé de facturer des soins en produisant à l’appui de la demande de paiement, une prescription écrite, quantitative et qualitative.

Il résulte des pièces produites que les indus fondés sur le grief de l’utilisation de prescriptions au-delà de leur date de validité représente un montant total de 4'889,78 euros, et concerne 4 patients sur les 10 dont les soins remboursés ont été étudiés.

La caisse primaire d’assurance maladie justifie des indus par la production des prescriptions concernées.

Contrairement à ce que soutient Mme [G], la fourniture de prescriptions après le contrôle ne saurait régulariser la situation.

Dès lors que Mme [G] a facturé des actes sans justifier à la date des soins d’une prescription médicale régulière, l’indu est fondé.

2° – Sur les cotations erronées (255,96 euros)

Mme [G] ne développe aucune contestation de ce chef pour l’indu notifié au titre du régime minier et dès lors, l’indu doit être confirmé.

3° – Sur les majorations de nuit non remboursables (1'137,50 euros)

Selon Mme [G], la patiente, Mme [UI] [MB], devait bénéficier de sa piqûre d’insuline avant son petit-déjeuner, et se levait journellement vers 4 heures 30 (sa pièce 45).

Il s’observe que l’attestation du fils de la patiente, outre celle du pharmacien (pièces 51 et 52 de l’infirmière), ne justifient pas que les soins ont été dispensés dans des conditions prévues par la NGAP pour en obtenir la majoration.

Force est de constater que l’ordonnance utilisée à l’appui de la facturation ne mentionne pas le passage de nuit.

L’indu doit par conséquent être validé.

4° – Sur les prescriptions frauduleuses (10'903,22 euros)

La caisse justifie de ce que Mme [G] a facturé des soins en produisant des prescriptions dont la date initiale a été effacée pour les patients suivants':

Mme [UI] [MB] (dossier 3),

M. [TD] [VO] (dossier 5),

M. [IJ] [FI] (dossier 7),

Mme [RH] [YA] (dossier 9),

Mme [DN] [MR] (dossier 10).

La caisse justifie de ce qu’une même prescription a été utilisée successivement pour obtenir le remboursement de soins, après effacement de la date d’origine, cette prescription initiale ayant été préalablement utilisée.

Si Mme [G] prétend ne pas être responsable du fait que le prescripteur n’ait pas apposé de date, son argument ne résiste pas à l’analyse des pièces produites par la caisse, lesquelles démontrent qu’elle a utilisé une prescription initialement datée, puis que la même prescription a été réutilisée après effacement de la date.

La cour observe en outre qu’une date fictive était apposée sur les feuilles de soins que Mme [G] renseignait, de telle sorte qu’elle ne pouvait ignorer l’irrégularité.

Les indus doivent par conséquent être validés, la caisse produisant les ordonnances successives qui font apparaître que la date initiale a été supprimée.

5° – Sur les majorations de nuit non réalisées (1'328,70 euros)

S’agissant de Mme [IZ], les prescriptions produites au soutien de la facturation ne mentionnaient pas la nécessité d’un passage de nuit.

Mme [G] conteste l’audition réalisée par l’agent assermenté dont il ressort qu’elle intervenait le matin entre 8 heures et 9 heures, le midi entre 11 h 30 et 12 heures, et enfin le soir entre 16 heures et

17 heures 30'; elle prétend que Mme [FY] [IZ] souffrait d’une atteinte de ses facultés cognitives.

Toutefois, l’agent assermenté, formé à l’audition de patients fragilisés, a réussi à recueillir des informations suffisamment précises, ce dont il se serait abstenu s’il avait jugé ces propos non fiables, étant par ailleurs observé que l’audition a été effectuée en présence d’une fille de l’assurée, laquelle a confirmé ces horaires de passage (pièce 8 de la caisse).

La production d’une attestation en sens contraire d’une autre fille de la patiente ne suffit pas à invalider le procès-verbal (pièce 44 de l’infirmière).

Ce seul témoignage ne peut justifier la facturation de majorations de nuit, non prescrites par l’ordonnance établie par le médecin.

L’appelante ne développe aucun argument concernant l’assurée Mme [W] [P].

Cet indu est validé.

6° Sur les actes non réalisés (73,38 euros)

La caisse a notifié un indu pour un acte non réalisé, soit la distribution thérapeutique à domicile, se fondant sur l’audition de la fille de Mme [P], régulièrement présente lors des soins.

Dans ces conditions, il importe peu que Mme [P] atteinte de troubles psychiatriques sévères soit dans l’incapacité de témoigner, ce qui au demeurant n’est pas démontré par l’appelante.

Cet indu est validé.

Enfin, Mme [G] ne développe aucune argumentation spécifique s’agissant du grief tenant au non-respect de l’article 11 B des dispositions générales de la NGAP.

Il s’ensuit que la totalité de l’indu au titre du régime minier doit être validé à hauteur de la somme de 18'588,54 euros réclamée, et le jugement confirmé (n° de rôle RG 21/00515) en ce qu’il a condamné Mme [G] à payer à la CPAM de l’Artois la somme de 18'588,54 euros au titre de l’indu notifié le 8 janvier 2021.

Le jugement critiqué sera cependant réformé en ce qu’il a dit que les intérêts seraient dus à compter de sa date.

Conformément aux dispositions de l’article 1352-7 précité, les intérêts seront dus à compter de la notification de l’indu, soit le 8 janvier 2021.

III – Sur les pénalités financières

III.A – Sur la régularité de la procédure de pénalités financières

Sur la violation du respect des droits de la défense et du principe de la contradiction préalablement à la notification de la décision de sanction financière

Mme [G] reproche à la CPAM d’avoir saisi la commission des pénalités financières le 4 juin 2021 sans avoir organisé l’entretien qu’elle avait sollicité ni communiqué les pièces qu’elle réclamait.

La CPAM de l’Artois conclut à l’infirmation du jugement qui a annulé la pénalité financière, le premier juge ayant retenu que la caisse primaire avait violé les droits de la défense et le principe de la contradiction en saisissant la commission des pénalités avant d’avoir permis à Mme [G] d’être entendue en connaissance des pièces du dossier.

Sur ce, l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que':

« I. – Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : [']

3º Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1º ; [']

II. – La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée. [']'»

L’article R. 147-2 du même code, dans sa version applicable au litige, prévoit que :

« I.- Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. [']

À l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1º Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2º Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3º et 4º du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3º Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.- Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée. ['] »

Enfin, l’article R. 147-11 du même code, dans sa version applicable au litige, dispose que :

« Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’État, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’État, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; [']

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés ».

Ces dispositions contraignent le directeur de la CPAM, en cas de faute commise par un professionnel de santé, à saisir préalablement la commission des pénalités financières afin d’obtenir son avis.

En cas de fraude, la saisine préalable de la commission des pénalités financières devient facultative, sauf si le professionnel de santé conteste la pénalité notifiée.

En l’espèce, par courrier du 23 avril 2021, réceptionné le 26 avril suivant, la directrice de la caisse a avisé Mme [G] de ce qu’elle envisageait de mettre en 'uvre à son encontre une procédure de pénalités financières, précisant que certains faits reprochés étaient qualifiés de faute, et d’autres de fraude (pièce 5 de la caisse).

Mme [G] a sollicité un entretien contradictoire qu’elle conditionnait toutefois à la satisfaction de demandes préalables tendant notamment à la communication préalable de pièces du dossier détenu par la caisse.

Par courrier recommandé du 25 mai 2021, intitulé « demande d’entretien contradictoire », reçu par la CPAM de l’Artois le 31 mai suivant (pièce 8 de l’infirmière), ses conseils ont notamment écrit :

['] « C’est pourquoi, préalablement à la mise en 'uvre de l’entretien contradictoire, Mme [G] sollicite la communication des éléments nécessaires du dossier sur lequel repose la présente procédure. Ainsi, Mme [G] demande que lui soient notamment communiqués les éléments suivants :

— la liste précise et identifiable des faits reprochés, avec les dispositions normatives précises dont il est reproché la violation pour chacun des faits en cause ;

— la copie des procès-verbaux et rapports d’enquête établie par la CPAM au cours de la procédure de contrôle';

— la copie des correspondances échangées avec les prescripteurs, les patients ou les autres personnes interrogés par la CPAM, ainsi que des PV d’audition correspondants';

— la copie de l’ensemble des prescriptions et ordonnances relatives aux actes litigieux, notamment les prescriptions prétendument falsifiées';

— la preuve du paiement des actes litigieux par la CPAM';

— tous les autres éléments relatifs au contrôle et à la procédure de pénalité financière. ['] »

Il résulte donc de cette correspondance que la professionnelle de santé conditionnait sa demande d’entretien à la communication préalable de différentes pièces, dont la liste précise des faits reprochés.

Or, l’avis d’engagement de la procédure de pénalités financières comportait déjà en annexe la notification d’indu du 8 janvier 2021 au titre du régime général et ses tableaux récapitulatifs.

Mme [G] avait déjà dans le cadre de la notification de l’indu eu la possibilité de venir consulter le dossier de la caisse, et n’invoquait aucun texte de nature à justifier l’envoi d’une copie, étant relevé que le directeur de la caisse l’avait invitée à venir le consulter en ses locaux.

En réponse à cette demande, la CPAM de l’Artois, par courriel du 8 juin 2021 (pièce 10 de l’infirmière) rappelait que :

— le tableau des indus lui avait été déjà remis, sous sa forme détaillée, et sa forme synthétique,

— elle pouvait venir consulter les pièces du dossier et prendre connaissance des procès-verbaux d’audition des patients, des correspondances échangées avec les prescripteurs et les patients,

— elle détenait déjà les prescriptions et ordonnances puisqu’elle-même les avait télétransmises,

— la commission de recours amiable avait répondu au point n° 1 de sa demande relative à l’usage du système Siam-Érasme,

et apportait ainsi une réponse détaillée aux demandes de l’infirmière.

Mme [G], tout en sollicitant un rendez-vous, soumettait celui-ci soit à la communication préalable de pièces qu’elle détenait déjà, soit à la formulation de demandes déjà développées au soutien de sa contestation de l’indu, et déjà rejetées par la commission de recours amiable.

Par ailleurs, la formulation large et imprécise de la demande de communication de « tous les autres éléments relatifs au contrôle et à la procédure des pénalités financières » empêchait toute réponse concise.

Mme [G], en formulant des demandes déjà satisfaites ou refusées, cherchait en réalité à paralyser la procédure de mise en 'uvre des pénalités.

Si elle soutient dans ses écritures que l’entretien n’était pas conditionné à la communication des pièces sollicitées, le libellé même du courrier démontre l’inverse, puisqu’elle y sollicitait «'préalablement à la mise en 'uvre de l’entretien contradictoire'», «'la communication des éléments nécessaires du dossier'» sur lequel reposait la procédure.

Mme [G] soutient encore que le tableau détaillé de l’indu n’a pas été transmis à la commission des pénalités, que la saisine de cette commission ne comporte que le tableau récapitulatif, et qu’elle n’a pas reçu communication des procès-verbaux d’audition des patients, mais elle n’apporte cependant aucune preuve de ses allégations.

La lettre de saisine de la commission précise les pièces jointes, en page 1 soit le relevé de constatations et pièces du dossier de l’infirmière, et en page 5 du relevé de constatations, la notification d’indu du 8 janvier 2021 et le tableau récapitulatif des indus, le recours CRA du 8 mars 2021, la décision de la CRA du 2 avril 2021 notifiée le 6 avril 2021, la notification des griefs du 23 avril 2021, les textes de référence, et les observations du 25 mai 2021.

Il s’observe que Mme [G] n’a finalement pas donné suite au courriel du 8 juin 2021 lui proposant in fine la fixation d’un rendez-vous.

Mme [G] a présenté le 14 juin 2021 ses observations écrites devant la commission des pénalités financières lesquelles, bien qu’établies après l’expiration du délai d’un mois qui lui était imparti par l’article R. 147-2 précité, soit après le 26 mai 2021, ont été portées à la connaissance de ses membres.

En saisissant la commission des pénalités financières par lettre du 4 juin 2021, alors que la professionnelle de santé a eu la possibilité de déposer ses observations écrites avant la réunion de ladite commission le 16 juin 2021, le directeur de la caisse s’est conformé à la procédure prévue à l’article R. 147-2 précité dans le respect des droits de la défense et du principe de la contradiction.

Dès lors, il ne saurait être reproché au directeur de la caisse d’avoir saisi la commission des pénalités le 4 juin 2021 afin d’obtenir son avis pour la sanction envisagée au titre de la faute.

Sur la notification de l’avis de la commission des pénalités financières

Mme [G] reproche au directeur de la CPAM de lui avoir notifié l’avis de la commission des pénalités le 23 juillet 2021 seulement, au moyen d’un courrier du 28 juin 2021, tandis que la pénalité a été prononcée le 21 juillet précédent.

Si les articles L. 114-17-1 et R. 147-2 précités exigent un avis préalable de la commission des pénalités financières, aucune disposition ne prévoit une notification préalable de cet avis au professionnel de santé, alors que seule la décision du directeur de la caisse, rendue après l’avis consultatif, est soumise à un recours.

En l’espèce, Mme [G] a été mise en mesure de contester la décision de la directrice de la CPAM, puisque celle-ci lui a été dûment notifiée'; elle a d’ailleurs disposé, dans le délai de contestation qui lui était ouvert, du procès-verbal de la commission des pénalités financières lui permettant de développer les griefs utiles.

La procédure n’est entachée d’aucune irrégularité de ce chef.

Sur la motivation de l’avis de la commission des pénalités financières

Mme [G] soutient que l’avis de la commission des pénalités est insuffisamment motivé en violation des dispositions des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale, qu’il est stéréotypé, se bornant à rappeler le déroulement de la procédure sans aborder les griefs, et sans motivation quant à la gravité des faits, leur matérialité, et sa responsabilité'; elle en déduit la nullité de cet avis.

La lecture de l’avis rendu le 16 juin 2021 par la commission enseigne que les différents griefs ont été examinés, et que des membres ont émis des objections, notamment en ce qui concerne l’administration de collyres, ou la pose et dépose des bas de contention, ou le temps de séance d’un nursing avec un acte coté AIS 3.

Le procès-verbal de séance de la commission énonce que les membres se sont accordés à l’unanimité pour retenir les faits, précisant que leur matérialité était incontestable, et que l’infirmière devait faire l’objet des sanctions maximales compte tenu de ses comportements et manquements. L’un des membres a déploré l’absence de l’infirmière qui les privait ainsi d’échanges contradictoires, tandis qu’un autre a estimé que les falsifications de prescriptions médicales étaient d’autant plus inacceptables qu’elles étaient établies sur une année, ce qui limitait à une fois l’an la nécessité de réclamer un renouvellement auprès des souscripteurs.

La commission a analysé le montant de l’indu pour faute, et celui lié à la fraude, pour se déterminer.

Le grief est par conséquent infondé.

III.B – Sur le bien-fondé des pénalités financières prononcées

Par lettre recommandée du 21 juillet 2021 avec avis de réception distribué le 24 juillet suivant, la CPAM de l’Artois a fixé à la somme de 8'170,93 euros la pénalité financière relevant de la faute et à la somme de 40'365,99 euros celle relevant de la fraude.

L’indu a été chiffré à la somme de 73'049,71 euros.

L’étude de la facturation a été réalisée sur une période limitée de 20 mois, soit du 1er janvier 2018 au 26 août 2019, et pour un nombre limité de 28 patients.

Les faits qualifiés de fraude s’élèvent à la somme de 40'365,99 euros et représentent 55,26% de l’indu.

Il résulte des éléments produits par la caisse que Mme [G] a commis et utilisé de nombreux faux par effacement des dates de prescriptions pour justifier de la facturation de soins, qu’elle a de manière récurrente facturé des soins non effectués, ou encore utilisé des prescriptions obsolètes, obtenant ainsi de l’assurance maladie des paiements indus.

Mme [G] n’apporte, en première instance comme en appel, aucune explication cohérente sur l’usage de prescriptions au-delà de leur date de validité, ni sur la production de prescriptions falsifiées, se contentant d’assurer contre l’évidence qu’elle n’en est pas l’auteur.

Le paiement, sans contrôle préalable, par l’assurance maladie au professionnel de santé des soins qu’il a prodigués, sur la seule présentation de la facturation et de la prescription, a pour double objet d’éviter à l’assuré social d’avancer des fonds, et de garantir au professionnel de santé un paiement rapide des soins réalisés.

Un tel paiement a pour corollaire la nécessaire confiance devant régner entre l’organisme de sécurité sociale et le professionnel de santé, les contrôles n’étant assurés qu’a postériori.

En l’espèce, seul un contrôle a permis de révéler la fraude grâce à laquelle Mme [G] a réussi à obtenir indûment des fonds du régime collectif de sécurité sociale.

À aucun moment, elle n’a fourni d’explications de nature à atténuer la gravité de son comportement.

La pénalité prononcée est dès lors proportionnée à la fois à l’ampleur et à la gravité des manquements commis, et au préjudice causé à l’assurance maladie.

Il convient dès lors de confirmer dans son principe et son quantum la pénalité financière prononcée.

Le jugement dont appel dont appel est réformé en ce qu’il a annulé la pénalité financière notifiée le 21 juillet 2021 par la CPAM de l’Artois à Mme [G], lui réclamant la somme de 8'170,93 euros pour les faits qualifiés de faute, et celle de 40'365,99 euros pour les faits qualifiés de fraude.

Aux termes de l’article 1231-6 du code civil, les dommages et intérêts dus à raison du retard dans le paiement d’une obligation de somme d’argent consistent dans l’intérêt au taux légal, à compter de la mise en demeure.

Ces dommages et intérêts sont dus sans que le créancier soit tenu de justifier d’aucune perte.

Le créancier auquel son débiteur en retard a causé, par sa mauvaise foi, un préjudice indépendant de ce retard, peut obtenir des dommages et intérêts distincts de l’intérêt moratoire.

Conformément à ces dispositions, le point de départ des intérêts moratoires correspond à la date à laquelle le professionnel de santé est mis en demeure de régler les sommes dues.

Par conséquent, les intérêts au taux légal sur la pénalité financière de 48'536,92 euros seront dus à compter de la date de réception de la notification de ladite pénalité et, partant, de la réclamation de la caisse, soit à compter du 24 juin 2021.

IV – Sur les autres prétentions

IV.A – Sur les dépens

Selon l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Le sens de l’arrêt conduit à condamner Mme [G], succombant en ses prétentions, à payer les dépens de première instance et d’appel.

En conséquence, le jugement critiqué (n° de rôle RG 21/00514) relatif au régime général et aux pénalités financières est réformé en ce qu’il a dit que chaque partie conservait la charge de ses propres dépens.

Le jugement critiqué (n° de rôle RG 21/00515) relatif au régime minier est confirmé en ce qu’il a condamné Mme [G] aux entiers dépens.

IV.B – Sur les frais irrépétibles

Selon l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Les jugements querellés sont réformés en ce qu’ils ont débouté les parties de leurs demandes sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Ne supportant pas les dépens, la CPAM de l’Artois ne peut voir mettre à sa charge une indemnité au titre des frais irrépétibles, ce qui justifie que Mme [G] soit déboutée de sa demande à ce titre.

La solution du litige et l’équité justifient en revanche la condamnation de Mme [G] à régler à la CPAM de l’Artois sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile :

une somme de 4 000 euros à titre d’indemnité de procédure de première instance et d’appel pour la procédure relative au régime général et aux pénalités financières (n° de rôle RG 21/00514)';

une somme de 4 000 euros à titre d’indemnité de procédure de première instance et d’appel pour la procédure relative au régime minier (n° de rôle RG 21/00515).

PAR CES MOTIFS

La cour,

Ordonne pour une bonne administration de la justice la jonction des procédures RG’n°'2023-00485 et RG’n°'2023-00486 à la procédure RG’n°'23-00480';

Confirme le jugement rendu le 15 décembre 2022 (n° de rôle RG 21/00514) par le pôle social du tribunal judiciaire d’Arras, au titre de l’indu pour le régime général et la pénalité financière, en ce qu’il a':

— ordonné la jonction des instances enregistrées au rôle sous les numéros 21/00514 et 21/00790';

— débouté Mme [J] [G] de sa demande d’annulation de la procédure de contrôle de son activité portant sur la période du 1er janvier 2018 au 26 août 2019 ;

— débouté Mme [J] [G] de sa demande d’annulation de la notification de payer la somme de 73'049,71 euros délivrée par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois le 8 janvier 2021 ; – condamné Mme [J] [G] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois la somme de 73'049,71 euros au titre de l’indu notifié le 8 janvier 2021';

— écarté l’exécution provisoire du jugement ;

— indiqué aux parties qu’elles disposaient d’un délai d’un mois à compter de la notification de la décision pour, le cas échéant, en interjeter appel';

Le réforme pour le surplus';

Prononçant à nouveau des chefs réformés et y ajoutant,

Rejette l’ensemble des demandes de Mme [J] [G]';

Dit que les intérêts au taux légal courent sur l’indu de 73'049,71 euros à compter du 8 janvier 2021, date de sa notification';

Déclare bien fondée en son principe et son quantum la pénalité financière notifiée le 24 juillet 2021 par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois à Mme [J] [G] à hauteur de la somme de 8 170,93 euros pour les faits qualifiés de faute et de 40 365,99 euros pour les faits qualifiés de fraude ;

Confirme en conséquence la notification de la pénalité financière en son principe et son montant pour 48'536,92 euros';

Dit que la somme de 48'536,92 euros portera intérêts au taux légal à compter du 24 juillet 2021, date de sa notification';

Condamne Mme [J] [G] aux entiers dépens de première instance et d’appel';

La condamne en outre à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois une indemnité de procédure de première instance et d’appel de 4'000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile';

Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 15 décembre 2022 (n° de rôle RG 21/00515) par le pôle social du tribunal judiciaire d’Arras au titre de l’indu pour le régime minier, sauf en ce qu’il a’débouté les parties de leurs demandes fondées sur l’article 700 du code de procédure civile ;

Le réforme de ce seul chef';

Prononçant à nouveau du chef réformé, et y ajoutant,

Rejette l’ensemble des prétentions de Mme [J] [G]';

Dit que les intérêts au taux légal courent sur l’indu de 18'588,54 euros à compter du 8 janvier 2021, date de sa notification';

Condamne Mme [J] [G] aux entiers dépens d’appel';

La condamne en outre à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois, agissant pour le compte de la caisse régionale de la sécurité sociale dans les mines et de la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines, la somme de 4'000 euros à titre d’indemnité de procédure de première instance et d’appel sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Le greffier, Le président,