COUR D’APPEL DE BORDEAUX

CHAMBRE SOCIALE – SECTION B

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ARRÊT DU : 12 DECEMBRE 2024

SÉCURITÉ SOCIALE

N° RG 22/04903 – N° Portalis DBVJ-V-B7G-M6JO

Monsieur [O] [W]

c/

[6]

Nature de la décision : AU FOND

Notifié par LRAR le :

LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :

La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d’huissier).

Certifié par le Greffier en Chef,

Grosse délivrée le :

à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 27 septembre 2022 (R.G. n°21/00700) par le pôle social du TJ de [Localité 1], suivant déclaration d’appel du 25 octobre 2022.

APPELANT :

Monsieur [O] [W], demeurant [Adresse 9]

représenté par M^e Henri Michel GATA, avocat au barreau de BORDEAUX, substitué par M^e Perle GOBERT

INTIMÉE :

[6] prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 8]

représentée par M^e Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 28 octobre 2024 en audience publique, devant la Cour composée de :

Madame Marie-Paule Menu, présidente,

Madame Sophie Lésineau, conseillère,

Madame Valérie Collet, conseillère,

qui en ont délibéré.

Greffière lors des débats : M^me Sylvaine Déchamps,

ARRÊT :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

EXPOSÉ DU LITIGE

FAITS ET PROCEDURE

La [3] ([5]) de la Gironde a procédé à l’examen de la facturation de M. [O] [W], infirmier libéral, pour la période de soins du 8 janvier 2018 au 20 juin 2019.

Le 26 février 2021, la [6] a adressé à M. [W] une notification de reversement de prestations indues au titre d’anomalies de facturation (facturations d’actes infirmiers en supplément du forfait D3) pour un montant de 9 850,09 euros.

Par un courrier reçu le 18 mars 2021, M. [W] a saisi la commission de recours amiable ([7]) de la [6] d’une contestation.

Le 6 avril 2021, la [7] a décidé de rejeter le recours formé par M. [W] et de poursuivre le recouvrement de la somme de 9 850,09 euros.

Par requête déposée le 25 mai 2021, M. [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux afin de contester la décision expresse de rejet de la [7] qui lui avait été notifiée le 7 avril 2021.

Parallèlement, par courrier du 6 avril 2021, la [6] a informé M. [W] qu’elle engageait à son encontre une procédure de pénalité financière.

Le 3 juin 2021, la commission prévue par l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale a émis un avis défavorable à l’application d’une pénalité financière à l’encontre de M. [W].

Par courrier du 12 juillet 2021, la [6] a néanmoins notifié à M. [W] l’application d’une pénalité financière pour un montant de 1 700 euros.

Par requête déposée le 5 janvier 2022 M. [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux afin de contester la décision de pénalité financière.

Par jugement du 27 septembre 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a :

— débouté M. [W] de ses demandes ;

— validé la notification d’indu adressée par la [6] à M. [W], le 26 février 2021, pour un montant de 9 850,09 euros ;

— condamné M. [W] à payer à la [6] la somme de 9 850,09 euros au titre d’anomalies de facturation, 'outre les intérêts de droit à compter du prononcé du jugement’ ;

— validé la notification de pénalité financière adressée par la [6] à M. [W], le 12 juillet 2021, pour le montant de 1 700 euros ;

— dit n’y avoir lieu de condamner M. [W] au paiement d’éventuels frais de signification et d’exécution ;

— condamné M. [W] au paiement des dépens.

M. [E] a relevé appel de ce jugement, par voie électronique le 25 octobre 2022, en toutes ses dispositions sauf celle disant n’y avoir lieu de le condamner au paiement d’éventuels frais de signification et d’exécution.

L’affaire a été fixée à l’audience du 28 octobre 2024, pour être plaidée.

PRETENTIONS

M. [W], reprenant oralement ses conclusions transmises par voie électronique le 3 novembre 2022, auxquelles il convient de se reporter pour un plus ample exposé des faits et des moyens, demande à la cour d’infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions et statuant à nouveau :

— prononcer la nullité de la décision de notification de reversement de prestations indues du 26 février 2021 et des actes subséquents dont la notification de pénalité financière du 12 juillet 2021,

— subsidiairement, sur le fond, débouter la [6] de ses demandes au titre des prestations indues et de la pénalité financière,

— débouter la [6] de ses prétentions.

La [6], reprenant oralement ses conclusions transmises le 31 juillet 2024, par voie électronique, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits et des moyens, demande à la cour de confirmer le jugement critiqué en toutes ses dispositions, de débouter M. [W] de ses demandes, de le condamner aux dépens d’appel et à lui payer la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande de nullité de la notification d’indu du 26 février 2021

Sur l’assermentation de l’agent chargé du contrôle

M. [W] soulève l’irrégularité du contrôle au motif que la caisse ne justifie pas de la prestation de serment devant le tribunal d’instance de l’agent qui a procédé au contrôle, formalité indispensable pour établir la validité de l’assermentation de cet agent et partant, de celle de la procédure en paiement de l’indu résultant du contrôle.

La caisse objecte que le contrôle de la facturation des actes réalisés par M. [W] en tant qu’infirmier libéral est un contrôle sur pièces n’impliquant pas que soit effectuée une enquête par un agent assermenté sur le fondement des dispositions des articles L 114-10 et suivants du code de la sécurité sociale, de sorte que l’agent qui a procédé à ce simple examen administratif en chambre ne doit pas être assermenté.

*****

Les dispositions de l’article L.114-10 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, ainsi qu’à des praticiens conseils et auditeurs assermentés et agréés dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application.

L’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par l’article L.114-10 mentionné ci-dessus ne s’applique donc pas aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé sauf lorsqu’ils mettent en oeuvre des prérogatives de puissance publique (Civ. 2e, 16 mars 2023, n° 21-11.470)

En l’espèce, la vérification litigieuse à laquelle la caisse a procédé ne relevant pas de l’attribution des prestations, ni de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ni d’une enquête mettant en oeuvre des prérogatives de puissance publique, mais de l’étude des factures et des ordonnances adressées par M. [W] à la caisse aux fins de prise en charge des actes y figurant sur le fondement des articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, il s’ensuit que le moyen tiré d’un défaut d’agrément ou d’assermentation soulevé par l’intéressé est inopérant.

Dès lors, le jugement doit être confirmé en ce qu’il a écarté ce moyen.

Sur la délégation de signature du directeur de la [6]

M. [W] expose que la caisse ne justifie pas d’une délégation de signature valable de Mme [D], signataire du courrier de notification de l’indu, dés lors que d’une part, cette délégation ne comporte aucun montant maximum concernant le recouvrement de prestations indues contrairement aux exigences posées par l’article D.253-6 du code de la sécurité sociale et d’autre part, que la caisse ne démontre pas que l’agent comptable ait été dépositaire d’un exemplaire certifié des signatures du directeur et de son délégué.

La caisse fait valoir que la délégation de signature qu’elle communique est conforme aux dispositions de l’article D.253-6 du code de la sécurité sociale aux termes desquelles la délégation de signature peut indiquer un montant maximal 's’il y a lieu', rendant ainsi cette formalité facultative.

*****

L’article D.253-6 du code de la sécurité sociale prévoit que le directeur peut, conformément aux dispositions de l’article R.122-3, déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme. Il peut déléguer, à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l’organisme. Cette délégation doit préciser, pour chaque délégué, la nature des opérations qu’il peut effectuer et leur montant maximum s’il y a lieu. L’agent comptable est dépositaire d’un exemplaire certifié des signatures du directeur et de ses délégués.

Il ne résulte aucunement de ce texte l’obligation pour le délégant d’indiquer le montant maximum des opérations faisant l’objet de la délégation mais uniquement l’obligation de l’indiquer 's’il y a lieu', c’est à dire uniquement si la délégation porte sur un montant limité.

Or, en l’espèce, la délégation de signature produite par la caisse ne précise aucun montant, ce dont il se déduit que la délégation dont bénéficie Mme [D], à compter du 1er janvier 2018, au titre des prestations indues n’est conditionnée à aucun montant maximum, contrairement, d’ailleurs, à d’autres opérations telles que les dépenses de contentieux.

En outre, il importe peu que la caisse rapporte la preuve du dépôt auprès de l’agent comptable d’un exemplaire certifié des signatures dès lors que cette formalité a pour seul effet de garantir la conservation d’un tel exemplaire auprès d’un agent habilité sans que cela ne puisse remettre en cause la sincérité et l’authenticité de la délégation de signature critiquée.

Il s’ensuit que ces moyens sont dénués de fondement.

Le jugement entrepris sera, en conséquence, confirmé en ce qu’il a retenu que la procédure de vérification et de notification de reversement de prestations indues était régulière et a rejeté la demande de nullité.

Sur le bien fondé de la notification d’indu

M. [W], dont les actes ayant donné lieu au recouvrement d’un indu ont été réalisés à l’occasion de séances de dialyse des patients, soutient que ces actes peuvent être facturés en plus du forfait dialyse prévu à l’article R.162-33-2 du code de la sécurité sociale dés lors que ces soins sont prescrits par des ordonnances médicales distinctes.

La caisse expose qu’il résulte de l’article R.162-33-2 du code de la sécurité sociale que sont exclus du forfait de dialyse tous les actes infirmiers quelle que soit leur nature, que l’appellation 'soins infirmiers’ fait référence à l’ensemble des actes infirmiers et pas seulement aux actes côtés AIS3.

*****

Selon les dispositions de l’article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale, 'un décret en Conseil d’Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités mentionnées au 1° de l’article L. 162-22 qui sont exercées par les établissements suivants :

a) Les établissements publics de santé, à l’exception des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées mentionnés à l’article L. 6141-5 du code de la santé publique ;

b) Les établissements de santé privés à but non lucratif qui ont été admis participer à l’exécution du service public hospitalier à la date de publication e la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;

c) Les établissements de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement en application de l’article 25 de l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée ;

d) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’agence régionale de santé;

e) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b, c et d.'

Ce décret précise :

'1° Les catégories de prestations d’hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en oeuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées ux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique ; […]'

Aux termes de l’article R 162-33-1 du code précité, 'les catégories de prestations d’hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l’article L. 162-22-6 sont les suivantes :

1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient, à l’exception de ceux faisant l’objet d’une prise en charge distincte en application des dispositions de l’article R. 162-33-2.

La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.

Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour.

Les forfaits correspondant aux prestations d’hospitalisation à domicile font l’objet d’une minoration lorsque ces prestations sont dispensées au profit soit d’un patient hébergé dans un établissement mentionné au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et qui bénéficie d’une autorisation délivrée par les autorités mentionnées aux b, d ou f de l’article L. 313-3 du même code, ou hébergé dans une structure expérimentale relevant de l’article L. 162-31 du code de la sécurité sociale, soit d’un patient bénéficiant de prestations de soins infirmiers réalisées par un service de soins infirmiers à domicile mentionné à l’article D. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ou d’un service polyvalent d’aide et de soins à domicile mentionné à l’article D. 312-7 du même code ;

2° Les soins dispensés dans les services et les unités d’accueil et de traitement des urgences, à l’exception des soins dispensés au sein d’une unité d’hospitalisation de courte durée, représentatifs de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à l’accueil et au traitement du patient à l’exception de ceux faisant l’objet d’une prise en charge distincte en application des dispositions de l’article R. 162-33-2.

La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.

Ces forfaits sont facturés pour chaque passage non programmé dans un service ou une unité d’accueil et de traitement des urgences autorisé, dès lors que ce passage n’est pas suivi d’une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie au sein de l’établissement ; […]'

L’article R 162-33-2 2°du même code dispose que […] 'sous réserve des dispositions du 4°, sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6, à l’exception des établissements mentionnés à l’article 24 de l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 :

a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu’ils prennent en charge directement ;

b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l’exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers'; […]

En l’espèce, la cour observe que le tribunal a retenu, sans que cela ne soit contesté par M. [W] à hauteur d’appel, que ce dernier exerçait son activité à l’antenne d’autodialyse [2] à Saint Pierre Le Mons et à l’antenne d’autodialyse de Gradignan, lesquels sont des établissements de santé privés à but lucratif ou non lucratif qui ne sont pas financés par dotation globale et relevant du d) ou du e) de l’article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale.

Conformément aux articles sus-visés, les soins dispensés lors de la séance de dialyse sont financés par des forfaits et sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d) et e) de l’article L 162-22-6 susvisé les honoraires des auxiliaires médicaux à l’exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers.

Ainsi, les actes infirmiers réalisés dans le cadre de l’acte de dialyse, quelle que soit leur nature, ne peuvent faire l’objet d’une facturation supplémentaire, sans qu’il y ait une distinction à faire entre la terminologie de 'soins infirmiers’ ou 'd’actes infirmiers’ au regard de la nomenclature générale des actes professionnels, les soins infirmiers faisant référence à l’ensemble des actes infirmiers quels qu’ils soient.

Au cas précis, il n’est pas contesté que les soins infirmiers facturés par M. [W] ont été pratiqués le jour de la dialyse et au cours de la séance de dialyse. De ce fait, ils ne pouvaient être facturés en sus du forfait financé par les caisses auprès des établissements de santé.

A titre surabondant, la cour relève que M. [W] ne justifie pas des prescriptions médicales dont il se prévaut.

Le jugement déféré qui a validé la notification de l’indu, dont le montant et les méthodes de calcul ne sont pas contestés par M. [W], sera confirmé.

Sur la pénalité financière

Fixé à 1 700 euros par la caisse, le montant de la pénalité financière prononcée sur le fondement de l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale n’est pas discuté par M. [W] qui ne soutient aucun moyen à cet égard.

Le jugement sera, en conséquence, confirmé en ce qu’il a validé, par des motifs adoptés, le principe et le montant de la pénalité.

Sur les frais du procès

M. [W], qui succombe, est tenu aux dépens d’appel, au paiement desquels il sera condamné, le jugement étant en outre confirmé en ce qu’il l’a condamné aux dépens de première instance.

Il est contraire à l’équité de laisser à la [6] la charge des frais non compris dans les dépens, restés à sa charge. M. [W] devra payer à la caisse la somme de 1 000 euros par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

Confirme le jugement rendu le 27 septembre 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux en toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

Condamne M. [O] [W] au paiement des dépens d’appel,

Condamne M. [O] [W] à payer à la [4] la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Signé par madame Marie-Paule Menu, présidente, et par madame Sylvaine Déchamps, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

S. Déchamps MP. Menu