CF/MDL

MINUTE N° 21/842 NOTIFICATION :

Copie aux parties

Clause exécutoire aux :

— avocats

— parties non représentées

Le

Le Greffier

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

COUR D’APPEL DE COLMAR

CHAMBRE SOCIALE – SECTION SB

ARRET DU 26 Août 2021

Numéro d’inscription au répertoire général : 4 SB N° RG 19/00326 – N° Portalis DBVW-V-B7D-G7NL

Décision déférée à la Cour : 17 Décembre 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du BAS-RHIN

APPELANTE :

[…]

[…]

[…]

Représentée par M^e Pascaline WEBER, avocat au barreau de STRASBOURG

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU BAS-RHIN

Service contentieux

[…]

[…]

Comparante en la personne de M^me Z A, munie d’un pouvoir

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 08 Avril 2021, en audience publique, devant la Cour composée de :

M^me FERMAUT, Conseiller, faisant fonction de Présidente de chambre,

M^me PAÜS, Conseiller

M^me LE GUNEHEC, Vice-président placé

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : M^me THOMAS, Greffier

ARRET :

— contradictoire

— prononcé par mise à disposition au greffe par M^me FERMAUT, Conseiller, faisant fonction de Présidente de chambre,

— signé par M^me FERMAUT, Conseiller, faisant fonction de Présidente de chambre et M^me Martine THOMAS, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

* * * * *

FAITS ET PROCEDURE

M. B X est titulaire de l’officine de la Pharmacie de la Fleur située à Strasbourg qui a fait l’objet d’un contrôle du service médical de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Bas-Rhin.

Par courrier du 6 décembre 2016, la SELARL Pharmacie de la Fleur a saisi la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Bas-Rhin d’une contestation de la décision de la directrice de ladite caisse du 5 octobre 2016, notifiée le 7 octobre 2016, lui réclamant le remboursement d’un indu de 123.006,55 ' au titre de certaines facturations remboursées par la caisse entre le 17 janvier 2014 et le

10 août 2015, puis le tribunal des affaires de sécurité sociale du Bas-Rhin à l’encontre de la décision implicite de rejet de sa requête.

Vu l’appel interjeté le 10 janvier 2019 par la SELARL Pharmacie de la Fleur à l’encontre du jugement rendu le 17 décembre 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Bas-Rhin qui, dans l’instance opposant la société Pharmacie de la Fleur à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Bas-Rhin, a débouté la société de l’ensemble de ses demandes et l’a condamnée à payer à la CPAM du Bas-Rhin la somme de 123.006,55 ' augmentée de la somme de 12.300,65 ' au titre des majorations de retard ainsi que la somme de 1.000 ' au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Vu les conclusions visées le 11 juillet 2019 et en dernier lieu le 18 mars 2021, reprises oralement à l’audience, aux termes desquelles la société Pharmacie de la Fleur demande à la cour de réformer le jugement contesté, statuant à nouveau d’annuler la décision portant notification d’indu du 5 octobre 2016, en conséquence de décharger M. B X du montant de l’indu réclamé par la caisse d’un montant de 123.006,55 ', à titre subsidiaire d’ordonner une expertise technique spécifique en application des dispositions de l’article L141-2-1 du code de la sécurité sociale et de condamner la CPAM du Bas-Rhin au paiement de la somme de 2.000 ' au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Vu les conclusions du 9 août 2019, visées le 23 août 2019, reprises oralement à l’audience, aux termes desquelles la caisse primaire d’assurance maladie du Bas-Rhin demande à la cour de débouter

M. X de la Pharmacie de la Fleur de l’ensemble de ses demandes, par conséquent de condamner M. X à payer à la caisse un montant de 123.006,55 ' avec les intérêts légaux à compter de la notification de l’indu en date du 5 octobre 2016, de condamner ce dernier au paiement de la majoration au titre des dispositions de

l’article L133-4 du code de la sécurité sociale d’un montant de

12.300,65 ' , de rejeter la demande de la Pharmacie de la Fleur au titre de l’article 700 du code de procédure civile, de condamner

M. X au paiement d’un montant de 2.000 ' au titre de

l’article 700 du code de procédure civile, de confirmer purement et simplement le jugement attaqué et de condamner M. X aux entiers frais et dépens ;

Vu le dossier de la procédure, les pièces versées aux débats et les conclusions des parties auxquelles il est référé, en application de

l’article 455 du code de procédure civile, pour l’exposé de leurs moyens et prétentions ;

MOTIFS

Interjeté dans les forme et délai légaux, l’appel est recevable.

Par courrier du 20 août 2015, le service médical de la caisse primaire d’assurance-maladie du Bas-Rhin a informé le docteur B X, pharmacien titulaire de l’officine de la Pharmacie de la Fleur à Strasbourg, de la mise en 'uvre d’une analyse d’activité au titre de l’article L315-1, IV, du code de la sécurité sociale.

Le docteur C Y, médecin conseil chef de service du service médical de la caisse, a avisé M. X qu’il sera amené à entendre et à examiner certains de ses patients et à consulter leurs dossiers médicaux conformément aux dispositions de l’article R315-1-1 du code de la sécurité sociale.

Dans le cadre du contrôle, M. X a sollicité un entretien auprès du service du contrôle médical qui s’est déroulé le 16 octobre 2015 et à l’issue duquel le docteur Y a fait parvenir à M. X, par courrier daté du même jour, le compte-rendu de cet entretien.

Par courrier du 12 février 2016, le docteur Y informait le

docteur X, d’une part de ce que le service médical de la caisse avait procédé au contrôle d’une partie de l’activité du pharmacien sur la période du 1^er janvier 2014 au 30 septembre 2015 et, d’autre part, de la possibilité pour M. X d’être entendu par le service du contrôle médical dans un délai d’un mois suivant la notification des griefs par la caisse.

Les anomalies détectées lors de l’analyse de l’activité ont été communiquées à M. X par courrier de la caisse primaire d’assurance maladie en date du 18 février 2016, et M. X a sollicité un entretien qui s’est tenu le 12 mai 2016 et dont le

compte-rendu lui a été adressé le 24 mai 2016.

Par courrier du 25 juillet 2016, le directeur adjoint de la CPAM du Bas-Rhin a notifié à M. X les anomalies retenues à l’issue de l’entretien contradictoire du 12 mai 2016 et l’a informé qu’il entendait procéder à une récupération des sommes indûment perçues et saisir la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre national des pharmaciens.

Un nouvel entretien s’est déroulé le 25 août 2016 dans les locaux de la CPAM du Bas-Rhin et par courrier du 5 octobre 2016 la directrice de l’organisme a informé la Pharmacie de la Fleur/M. X du maintien de la mise en 'uvre des suites contentieuses annoncées le

25 juillet 2016 et a procédé à la notification d’un indu pour un montant de 123.006,55 '. A ce courrier du 5 octobre 2016, était joint le tableau récapitulatif des anomalies de facturation.

C’est la répétition de l’indu contesté qui a été validée par les premiers juges.

La société Pharmacie de la Fleur conteste le jugement entrepris en toutes ses dispositions et réitère à hauteur d’appel l’ensemble des demandes formulées en première instance de sorte que l’entier litige est dévolu à la cour de céans.

Sur la nullité de la décision de la caisse en raison de l’absence de décision de la commission de recours amiable

La société Pharmacie de la Fleur fait grief au tribunal d’avoir rejeté sa demande de nullité de la décision de la caisse.

Elle soutient que le recours amiable déposé par M. X n’a pas été soumis à la commission de recours amiable, laquelle n’a pas donné son avis, alors que la saisine de la commission de recours amiable est un préalable obligatoire aux termes des articles R142-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

Il résulte toutefois du courrier du 6 décembre 2016 que la société Pharmacie de la Fleur a régulièrement saisi la commission de recours amiable de la CPAM du Bas-Rhin, préalablement à son recours contentieux.

Bien que l’article R142-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que la commission prévue à l’article R142-1 donne, sur les affaires qui lui sont soumises, son avis au conseil d’administration, qui statue et notifie sa décision aux intéressés et que cette décision doit être motivée, les textes ne prévoient pas que l’absence d’avis soit sanctionnée par une nullité dès lors qu’aucune décision n’a été rendue par la commission, ce qui ne saurait toutefois empêcher le requérant de saisir un tribunal afin de lui permettre de contester utilement la décision prise par un organisme de sécurité sociale.

A cet égard, l’article R142-6 du code de la sécurité sociale prévoit que lorsque la décision du conseil d’administration ou de la commission n’a pas été portée à la connaissance du requérant dans le délai d’un mois, l’intéressé peut considérer sa demande comme rejetée et se pourvoir devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

La société appelante n’ayant pas été privée de son droit d’accès au tribunal et ne justifiant d’aucun grief tiré de l’absence de décision de la commission, son recours est sur ce point mal fondé et doit être rejeté.

Sur l’absence de motivation de la décision prise par la caisse

Aux termes de l’article R133-9-2, alinéa premier, du code de la sécurité sociale, dans sa version issue du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012 applicable au litige, l’action en recouvrement de prestations indues s’ouvre par l’envoi au débiteur par le directeur de l’organisme compétent d’une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l’article R142-1, présenter ses observations écrites ou orales.

En l’espèce, la société Pharmacie de la Fleur soutient que la notification de l’indu est générale et qu’elle n’expose pas, dossier par dossier et de manière explicite, la condition de tarification non respectée, la situation du patient concerné, l’absence de justification des ordonnances remboursées et la date de versements des indus que la caisse aurait constatés.

Elle estime que l’insuffisante motivation de la décision de la caisse notifiée le 5 octobre 2016 ne permet pas à M. X de contester pertinemment l’indu réclamé.

Les premiers juges ont néanmoins constaté que la notification d’indu litigieuse, dont il n’est pas contesté qu’elle ait été adressée en courrier recommandé avec accusé de réception, était accompagnée d’un tableau de 57 pages renseignant sur 22 colonnes et des centaines de lignes le nom, le numéro de sécurité sociale et la date de naissance de chaque assuré, le nom du médecin prescripteur ainsi que le libellé de sa spécialité et la date de la prescription, la date de la délivrance, le code, la nature, le libellé et le lot du produit délivré, le numéro de facture, la quantité et le montant facturés, la date et la base de remboursement, la nature de l’anomalie constatée, la quantité facturable, le montant de l’indu pour chaque anomalie détectée ainsi que le total de l’indu à reverser.

Cette notification d’indu précisait encore que le débiteur disposait d’un délai de deux mois à compter de la réception de la notification de l’indu pour procéder au règlement de la somme de 123.006,55 ', pour saisir la commission de recours amiable de ladite caisse ou pour présenter ses observations écrites et qu’à l’issue de ce délai de deux mois, en l’absence de paiement de sa part, une mise en demeure lui sera adressée.

Il en résulte que la notification d’indu du 5 octobre 2016 accompagnée du tableau récapitulatif des anomalies de facturation respecte l’ensemble des dispositions de l’article R133-9-2, alinéa premier, du code de la sécurité sociale précité.

La société appelante prétend encore qu’un montant de 31.169,71 ' (439,01 x 71) doit être déduit de la somme globale réclamée, sauf pour la caisse à s’enrichir sans cause. Ce moyen, qui concerne les anomalies de facturations du produit Xolair 150 mg, sera étudié lors de l’analyse du bien fondé de l’indu réclamé.

Sur le respect de la procédure suivie

Selon l’article R315-1-1, second alinéa, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant au décret n°2009-982 du 20 août 2009, dans le respect des règles de la déontologie médicale, le service du contrôle médical peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer

l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments.

L’appelante fait valoir qu’en produisant à M. X une liste comprenant l’ensemble des personnes sur lesquelles portait le contrôle médical sans donner un échantillon ciblé des personnes qu’elle entendait auditionner, la caisse n’a pas permis au pharmacien d’assurer sa défense.

Pourtant, par courrier du 20 août 2015, le service du contrôle médical a joint à M. X la liste des assurés susceptibles d’être convoqués et examinés dans le cadre du contrôle diligenté, de sorte que le professionnel de santé, informé de l’identité des patients que le service du contrôle médical entendait auditionner et examiner, et n’arguant pas d’une discordance entre les patients effectivement auditionnés ou examinés et la liste communiquée
-ce qui résulte de ses propres conclusions-, ne saurait reprocher un manquement de la caisse aux dispositions précitées.

L’appelante reproche encore à la caisse de ne pas avoir respecté le délai de trois mois visé dans son courrier du 20 août 2015 pour l’informer de ses conclusions, lesquelles sont intervenues le 12 février 2016.

Sur ce point, la Pharmacie de la Fleur a été informée par le courrier du 20 août 2015 de ce que les conclusions de l’analyse de son activité allaient lui être transmises dans un délai de trois mois après la fin du recueil de l’ensemble des données et non dans un délai de trois mois à compter de l’envoi du courrier du 20 août 2015.

La Pharmacie de la Fleur n’indiquant pas la date de la fin du recueil de l’ensemble des données, elle ne peut reprocher au service du contrôle médical, en l’absence de toute démonstration efficace, le non-respect du calendrier fixé par le courrier du 20 août 2015, étant rappelé que les dispositions de l’article R315-1-2 du code de la sécurité sociale ne comportent pas de délai maximum en ce cas et alors que M. X a notamment été reçu par les représentants de la caisse le 16 octobre 2015 permettant au pharmacien d’assurer sa défense.

Dès lors le moyen n’est pas fondé.

Sur le fond : l’indu réclamé au titre des anomalies détectées

L’appelante considère que l’instruction de son dossier a été menée à charge sans prendre en considération les éléments fournis par

M. X.

Elle indique que le professionnel a commencé, de son propre chef, à rembourser à la caisse des ordonnances facturées à tort à cette dernière en ne facturant pas les nouvelles prescriptions de 71 produits Xolair de ses patients, que le contrôle des ordonnances d’une patiente reviendrait à remettre en cause l’honnêteté de celle-ci, qu’au titre des facturations sans ordonnances renouvelées correspondantes un certain nombre de pièces a pu être mal classé ou perdu, que le chevauchement de dispensation peut résulter d’un départ à l’étranger ou de circonstances exceptionnelles, qu’en matière de délivrance de produits stupéfiants un contact est pris en certaines circonstances avec le médecin prescripteur dont le produit sera déduit d’une délivrance suivante, que les délivrances postérieures à la limite de validité des ordonnances peut résulter d’une ordonnance de prescripteurs rattachés à un établissement hospitalier et que la caisse n’a pas tenu compte de la spécificité de la profession de

M. X.

Or, les centaines d’anomalies ayant conduit la caisse à chiffrer l’indu ont été classées par la section des assurances sociales du conseil régional de l’ordre national des pharmaciens qui, le 13 mars 2018, a décidé d’interdire à M. X de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de cinq ans.

Il résulte notamment du tableau annexé à la notification de l’indu que la société Pharmacie de la Fleur a procédé, pour la période du 1^er janvier 2014 au 30 septembre 2015, à la délivrance de 220 traitements d’un mois pour une durée supérieure à un mois, à la facturation de 66 produits en quantités supérieures au traitement prescrit, à 57 renouvellements de traitement sans prescription, à 152 délivrances de médicaments sans prescription et à 239 chevauchements de dispensation.

M. X a par ailleurs reconnu l’existence d’anomalies dans ses courriers des 27 avril et 19 mai 2016 en ce qu’il indiquait que « le contrôle de l’activité de mon officine a été l’occasion de constater que malgré une volonté d’exercer la pharmacie dans le respect des textes légaux, des erreurs liées pour certaines à un défaut de formation, pour d’autres à une pratique machinale de la délivrance ou encore à une exploitation excessive du système informatique, ont été commises mais sont totalement involontaires » et qu’il se tenait à la disposition de la caisse pour « réparer le préjudice subi par elle ».

Bien que M. X ait joint à son recours un listing des patients avec l’indication du motif de contestation des montants ainsi qu’un récapitulatif des montants contestés, les seuls tableaux produits par celui-ci, qui ne comprennent aucune date ni référence exacte des prescriptions contestées et dont les éléments renseignés ne sont corroborés par aucune pièce justificative, sont insuffisants pour contrer efficacement les seules constatations contestées de la caisse.

La Pharmacie de la Fleur ne peut soutenir que la caisse, ayant contrôlé et remboursé l’ensemble des ordonnances, ne peut invoquer sa propre turpitude alors d’une part que le contrôle de l’activité des professionnels de santé prévue par les dispositions des articles L315-1 et suivants du code de la sécurité sociale donne mission au service du contrôle médical de procéder à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie, et alors d’autre part qu’il incombe à M. X en vertu de l’article R4235-12 du code de la santé publique, d’accomplir avec soin et attention tous les actes de sa profession sans pouvoir se reposer sur les organismes de sécurité sociale pour lui signaler ses manquements.

Sur la demande d’expertise

La Pharmacie de la Fleur sollicite encore la mise en 'uvre d’une expertise médicale technique conformément aux dispositions de

l’article L141-2-1 du code de la sécurité sociale au motif que seule la désignation d’un expert permettra de statuer sur le bien fondé des montants réclamés par la caisse, notamment le remboursement d’ordonnances portant sur des médicaments homéopathiques pris en charge par les caisses de mutualité ou le remboursement de traitements indispensables à des patients atteints de maladies graves.

L’article L141-2-1 du code de la sécurité sociale énonce que sans préjudice des dispositions

des articles L141-1 et L141-2, les contestations portant sur l’application par les professionnels de santé des nomenclatures d’actes professionnels et d’actes de biologie médicale peuvent donner lieu, à la demande du juge, à une expertise technique spécifique, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

En l’espèce, la société Pharmacie de la Fleur ne développe aucune contestation sérieuse d’ordre médical permettant de justifier le recours à une expertise médicale en application de l’article L141-2-1 du code de la sécurité sociale précité.

Elle ne vise dans ses conclusions aucune disposition de la nomenclature générale des actes professionnels ou de la liste des produits et prestations, ni même ne s’y réfère, celle-ci se contentant de faire référence aux contestations générales élevées par M. X pour réclamer la tenue d’une telle expertise.

Dès lors, le recours à une expertise médicale n’est pas justifié.

Il résulte de l’ensemble des développements qui précèdent que le jugement sera confirmé en ce qu’il a débouté la SELARL Pharmacie de la Fleur de l’ensemble de ses prétentions et l’a condamnée à payer à la CPAM du Bas-Rhin la somme de 123.006,55 ', ce montant, étant d’une part, après complément du jugement, majoré des intérêts au taux légal à compter du 7 octobre 2016 -date de notification de l’indu- et étant d’autre part, après rectification du jugement, augmenté de la somme de 12.300,65 ' au titre de la majoration visée à l’article L133-4 du code de la sécurité sociale dont l’application n’est pas discutée.

Le jugement sera aussi confirmé sur les frais irrépétibles et les parties seront déboutées de leur demande respective sur le fondement de

l’article 700 du code de procédure civile à hauteur d’appel.

La société Pharmacie de la Fleur, qui succombe, sera condamnée aux dépens d’appel exposés postérieurement au 31 décembre 2018.

PAR CES MOTIFS

LA COUR, statuant par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire, en dernier ressort, après en avoir délibéré conformément à la Loi,

DECLARE l’appel recevable ;

CONFIRME le jugement du 17 décembre 2018 en toutes ses dispositions ;

Complétant le jugement, CONDAMNE la SELARL Pharmacie de la Fleur à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Bas-Rhin la somme de 123.006,55 ' (cent vingt trois mille six euros et cinquante cinq centimes), avec intérêts au taux légal à compter du 7 octobre 2016 ;

Rectifiant le jugement, CONDAMNE la SELARL Pharmacie de la Fleur à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Bas-Rhin la somme de 12.300,65 ' au titre de la majoration visée à l’article L133-4 du code de la sécurité sociale ;

Ajoutant au jugement,

REJETTE les demandes fondées sur l’article 700 du code de procédure civile à hauteur d’appel ;

CONDAMNE la SELARL Pharmacie de la Fleur aux dépens d’appel exposés postérieurement au 31 décembre 2018.

Le Greffier, Le Président,