GL / FF

P Y

C/

Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Saône-et-Loire (CPAM)

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE – AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE DIJON

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 25 OCTOBRE 2018

N°

N° RG 16/00636

Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de

SAONE-ET-LOIRE, décision attaquée en date du 19 Mai 2016, enregistrée sous le n° R14-498

APPELANTE :

P Y

[…]

71100 CHALON-SUR-SAONE

représentée par M^e Stéphen DUVAL de la SCP DUVAL & PARIS, avocat au barreau de LYON

INTIMÉE :

Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Saône-et-Loire (CPAM)

[…]

[…]

représenté par M^me N O (Chargée d’affaires juridiques) muni d’un pouvoir général en date du 11 décembre 2017

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 18 Septembre 2018 en audience publique devant la Cour composée de :

AS AT, Président de Chambre, Président,

Gérard LAUNOY, Conseiller,

Karine HERBO, Conseiller,

qui en ont délibéré,

GREFFIER LORS DES DÉBATS : AQ AR,

ARRÊT rendu contradictoirement,

PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile,

SIGNÉ par AS AT, Président de Chambre, et par AQ AR, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

FAITS ET PRETENTIONS DES PARTIES

Infirmière libérale, M^me P Y a reçu de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Saône-et-Loire un courrier d’observations, daté du 9 décembre 2013, relevant des «'anomalies potentielles'» de facturation, pour la période ayant couru du 1^er janvier 2012 au 15 juillet 2013, par rapport à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

La CPAM soutenait avoir ainsi subi un préjudice de 19.843,69 euros décomposé en 14 points':

1° non-respect de l’article 11 B des dispositions générales (actes multiples réalisés au cours d’une séance de soins infirmiers) pour 1.334,42 euros,

2° non-respect de l’article 13 C (indemnités kilométriques pour actes effectuées au domicile du patient) pour 528,30 euros,

3° non-respect de l’article 14 (actes effectués la nuit ou le dimanche) pour 1.403,03 euros,

4° non-respect de l’article 23-1 (majorations pour certains actes) pour 4,05 euros,

5° non-respect de l’article 2 du chapitre 1 du titre XVI (pansements courants) pour 666,54 euros,

6° non-respect de l’article 10 du même chapitre (surveillance et observation d’un patient à domicile) pour 5.601,27 euros,

7° non respect des articles 1 et 6 du chapitre 2 (soins spécialisés sur l’appareil digestif et urinaire) pour 12,60 euros,

8° non-respect de l’article 3 du chapitre 3 (soins spécialisés sur les perfusions) pour 60,03 euros,

9° facturations de soins pendant une période d’hospitalisation pour 1.040,59 euros,

10° facturation de soins pendant un séjour hors département pour 148 euros,

11° doubles facturations de soins': soins en doublons pour 468,34 euros, doubles facturations avec soins effectués par sa cons’ur et associée X pour 1.324,80 euros,

12° non-respect du titre XVI (facturation d’actes hors nomenclature) pour 612,65 euros,

13° non-respect de l’article 11 du chapitre 1 du titre XVI (soins à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance permanente ou temporaire) pour 526 euros,

14° non-respect des prescriptions médicales portant sur la cotation des actes et/ou la fréquence des

passages, discordances avec M^me X pour 6.112,80 euros.

Par lettre du 3 janvier 2014, M^me Y a admis qu’il y avait eu des doublons ou des facturations malgré l’hospitalisation du patient, mais a émis des contestations au sujet des DSI, AI3, frais kilométriques et PST.

Dans son courrier de notification d’indus du 6 mars 2014, la CPAM n’a fait droit qu’à une petite partie des contestations':

— sur le motif n° 6, en réduisant de 144,90 euros le montant de l’indu relatif à l’assurée Q K,

— sur le motif n° 14, en ramenant à 694,90 euros l’indu relatif à l’assuré R H, l’estimation de l’indu total étant ainsi ramenée à 19.503,59 euros.

La commission de recours amiable de la caisse a rejeté les contestations de M^me Y par décision du 27 juin 2014, notifiée le 8 juillet 2014.

Sur l’avis, en date du 13 novembre 2014, de la Commission des pénalités, le directeur de la CPAM a prononcé, le 14 novembre 2014, une pénalité de 9.000 euros.

M^me Y a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saône-et-Loire de deux recours':

— le 27 août 2014 pour contester l’indu,

— le 13 janvier 2015 pour demander l’annulation de la notification de pénalités.

Statuant le 19 mai 2016, cette juridiction a':

— ordonné la jonction des deux procédures,

— débouté M^me Y de l’ensemble de ses prétentions,

— débouté la CPAM de Saône-et-Loire de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile,

— laissé les dépens à la charge de la Caisse nationale de l’assurance maladie du régime général conformément à l’article L. 144-5 du code de la sécurité sociale.

Le tribunal a essentiellement retenu que la démarche de soins infirmiers (DSI) ne s’applique qu’aux actes infirmiers de soins (AIS) de sorte que l’argumentation de M^me Y sur le domaine propre de l’infirmière est hors débat, que la CPAM a fait preuve de rigueur dans l’application des textes tandis que M^me Y se prévalait seulement de sa bonne foi, du bon sens et d’humanité alors qu’elle a multiplié les approximations, que les pénalités ne revêtent aucun caractère pénal, qu’elles ont été prononcées après une procédure régulière et contradictoire et que leur montant a été justement apprécié au regard du montant de l’indu.

Par lettre recommandée du 15 juin 2016, M^me Y a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui avait été notifiée le 28 mai 2016.

Par conclusions contradictoirement échangées, visées par le greffier et soutenues oralement à l’audience,

* M^me P Y demande à la Cour, avec la réformation du jugement, de':

— annuler les deux décisions prises les 20 février et 14 novembre 2014 par le directeur de la CPAM de Saône-et-Loire,

— condamner la CPAM à lui payer la somme de 3.500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile';

* la CPAM de Saône-et-Loire prie la Cour de':

— juger l’appel mal fondé,

— confirmer le jugement déféré,

— dire fondé l’indu notifié à M^me Y pour un montant de 19.503,59 euros,

— délivrer le titre exécutoire.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie aux conclusions précitées pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties.

SUR QUOI

Sur l’indu

Sur les conséquences de l’attribution d’un rôle propre à l’infirmier ou à l’infirmière

Il est exact que le code de la santé publique, après avoir avoir défini le contenu de l’exercice de la profession d’infirmier ou d’infirmière (article R. 4311-1), précise (article R. 4311-3) que relèvent du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes, et énumère (article R. 4311-5) les actes et soins, correspondant à ce rôle propre, visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage.

Il résulte cependant de la combinaison des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale et des articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à cette nomenclature générale.

De même, la Convention nationale du 22 juin 2007, destinée à organiser les rapports entre les infirmières et infirmiers libéraux et l’assurance maladie, telle qu’elle a été approuvée par arrêté du 18 juillet 2007, stipule plusieurs fois l’engagement des professionnels concernés d’appliquer la nomenclature':

— en établissant une feuille de soins (art. 5-2-1 b paragraphe 3) et en utilisant la cotation (art. 5-2-6, 5-4-1) conformes à cette nomenclature,

— en envisageant des sanctions en cas de non-respect, de façon répétée, de «'la liste visée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale (NGAP)'» (art. 7-4-1).

Sans effectuer de distinction entre actes relevant du rôle propre de l’infirmier ou infirmière et autres actes, l’article 5 de la première partie de la nomenclature indique que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, en ce qui concerne les auxiliaires médicaux, les actes qu’ils ont effectués personnellement, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une

prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de leur compétence.

Sur l’existence d’une acceptation tacite de la part de la CPAM

Se référant à l’article 7 de la nomenclature générale, M^me Y invoque la règle selon laquelle, lorsqu’un accord ou une entente préalable est exigé, le silence gardé durant quinze jours par un organisme de sécurité sociale vaut décision d’acceptation. Elle soutient que faute pour la CPAM de prouver avoir contesté, dans ce délai, les cotations qu’elle lui a proposées dans le cadre des démarches de soins envoyées, il y a eu acceptation ou approbation tacite des cotations proposées pour les soins visés aux motifs 1, 6, 13 et 14.

Selon l’article 2 de la partie générale de la nomenclature, les actes doivent être désignés par une lettre-clé et un coefficient. Les lettres-clés applicables aux soins infirmiers sont les suivantes': AMI (actes pratiqués par l’infirmier ou l’infirmière, à l’exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre clé AIS), AIS (actes infirmiers de soins correspondant aux séances de soins infirmiers et aux gardes au domicile des malades) et DI (démarche de soins infirmiers).

L’article 7 stipule que la participation aux frais de l’organisme de sécurité sociale est subordonnée à un accord préalable en ce qui concerne d’une part les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l’article 4; d’autre part les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d’accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP. L’auxiliaire médical est alors tenu d’adresser au contrôle médical une demande d’accord préalable, établie sur un imprimé conforme à un modèle réglementaire et accompagnée de l’ordonnance médicale qui a prescrit l’acte.

M^me Y ne communique à la cour qu’un ensemble de formulaires intitulés «'Démarche de soins infirmiers'» (document Cerfa n° 12104 approuvé par arrêté du 4 octobre 2002).

L’article 3.1 de la convention nationale du 22 juin 2007, précitée, expose que ce dispositif DSI se rattache au parcours de soins créé par la loi du 13 août 2004 et tend à favoriser la coordination entre le médecin traitant et l’infirmière pour améliorer l’organisation du maintien à domicile des personnes dépendantes.

Ce dispositif comporte donc un échange entre ces professionnels de santé':

— l’infirmière propose au médecin des objectifs de soins à partir d’un bilan de la situation, de l’environnement, des capacités d’autonomie et des besoins du patient,

— le formulaire Cerfa comporte un cadre destiné à recevoir la signature ou les observations du médecin lorsqu’il s’agit d’une seconde démarche pour le même patient, l’accord du médecin étant considéré comme tacitement acquis à l’occasion de la première démarche.

Le formulaire comporte également un volet destiné au service médical de la CPAM. Il vaut donc demande d’accord préalable, s’agissant d’un dispositif particulier, même si les cotations en cause comportent la lettre-clé AIS et non la lettre-clé AP.

Cependant la DSI acceptée par la caisse répond exclusivement à une demande validée par un médecin, portant sur la prescription d’un certain nombre de séances de soins infirmiers par tranches de vingt-quatre heures et pour un patient nommément désigné. L’accord, explicite ou tacite, de la caisse ne valide nullement l’activité journalière du personnel infirmier et il ne vaut que si les conditions de délivrance des soins s’accordent aux règles de prise en charge.

Il y a donc lieu d’examiner si tel a été le cas en ce qui concerne les soins litigieux.

Sur le motif n° 1

Selon l’article 11 B de la nomenclature générale, lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est en principe seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Cette règle est à combiner avec celles de l’article 11 du chapitre 1^er du titre XVI qui précise que':

— la séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures, comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne, – la cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle,

— par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des Dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler notamment avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

La notification d’indu retient que le cumul d’un grand pansement et d’une perfusion est soumis, comme tous les actes techniques, au droit commun de l’article 11 B.

S’agissant du patient S T, le médecin a successivement prescrit une surveillance dextro trois fois par jour pour adaptation insuline (27 janvier 2012), une glycémie capillaire deux fois par jour (3 avril 2012), une aide à la toilette tous les jours (10 avril 2012), des soins infirmiers quotidiens à domicile (12 juillet 2012': soins d’hygiène, toilette complète, prévention d’escarres), chaque jour une glycémie capillaire matin et soir, une injection d’insuline le soir (18 septembre 2012).

M^me Y soutient que, appréciant dans le cadre de son pouvoir de diagnostic infirmier que les soins d’hygiène ne pouvaient pas être dispensés le matin lors de l’administration du traitement antidiabétique, elle a été amenée à planifier une seconde séance pour les soins infirmiers en fin de matinée.

Il ne ressort pas des prescriptions médicales qu’elles permettaient à M^me Y de séparer les soins infirmiers des actes techniques prescrits. C’est donc bien de manière indue qu’elle a coté l’acte technique 2AMI 1 en sus de la séance de soins infirmiers du matin correspondant à la cotation 2 AIS 3 indiqué dans les DSI communiquées.

S’agissant de la patiente U F, les DSI visent deux séances de soins infirmiers AIS 3 réparties en deux passages par jour.

La notification d’indu retient que le cumul d’un grand pansement et d’une perfusion est soumis, comme tous les actes techniques, au droit commun de l’article 11 B.

Les ordonnances communiquées par M^me Y prescrivaient l’administration et la surveillance du traitement matin et soir durant 6 mois (30 mars 2012 et 3 octobre 2012), un changement de pansement une fois par jour (13 juillet 2012)'; la CPAM fait état de deux ordonnances du 24 janvier 2013 prescrivant d’une part un pansement abdominal chaque jour jusqu’à cicatrisation, d’autre part des soins quotidiens de stomie (poche tous les jours, support tous les deux jours). Il ne ressort pas de ces documents que le pansement soit à qualifier de lourd et complexe. Les prescriptions n’ont pas envisagé ni le changement du pansement hors des deux séances de soins prévues. Elles ne sont pas non plus susceptibles de permettre la facturation, au delà des limites posées par l’article 11 du chapitre 1 du titre XVI, de plus de quatre séances par 24 heures.

Les indus relevés par la CPAM sont donc bien constitués.

Sur le motif n° 2

L’article 13 des dispositions générales de la nomenclature envisage, en cas de déplacement pour actes effectués au domicile du malade, le remboursement des frais de déplacement du professionnel de santé en sus de la valeur de l’acte. ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.

L’article 13 C précise que lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d’une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés. Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d’un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade.

Outre les développements qui précèdent au sujet de l’existence d’une acceptation tacite de la part de la caisse, la cour relève qu’il résulte des dispositions des articles 7, C, et 13, C, de la nomenclature générale que l’acceptation tacite d’une demande d’entente préalable relative à l’engagement des actes et prestations prévus par la nomenclature ne s’étend pas à l’indemnité horokilométrique qui s’ajoute à la valeur de ces derniers

La CPAM a répondu à la contestation de M^me Y que les assurés concernés (V W, AA B, AB AC, AD Z, AE AF et U AG demeuraient soit à Saint-Martin en Bresse, soit à Damerey ou Moncoy, que deux infirmières étaient installées dans la commune de Saint Martin en Bresse, qu’en outre les infirmières de Mervans et Verdun sur le Doubs étaient plus proches que M^me Y et que la caisse n’avait été ni informée de refus de prise en charge, ni destinataire d’une demande de prise en charge temporaire par M^me Y. Dans ses conclusions, la CPAM fait en outre valoir que les professionnelles en cause n’ont pas attesté avoir refusé de prendre en charge ces patients.

On peut établir par tout moyen l’impossibilité pour les patients de s’adresser aux infirmières installées dans leur commune de résidence. Cependant, l’attestation de M^me Z, selon laquelle M^me A, infirmière de son village, ne ferait que des prises de sang n’est pas suffisamment probante alors qu’elle n’établit pas que cette infirmière serait la seule installée dans ce village. Il en va de même de l’attestation de M^me B qui expose en outre qu’elle a eu recours à M^me A et n’a cessé de faire appel à elle qu’en raison d’un désaccord sur la réalisation de pansements et que des injections n’ont cessé que sur l’intervention de son mari.

Le principe de libre choix du professionnel de santé par le patient, tel qu’il résulte de l’article R. 4312-7 du code de la santé publique, n’est pas de nature à faire obstacle à l’application des règles de prise en charge fixées par la nomenclature générale.

La perception de frais de déplacement hors des limites de la nomenclature a donc bien été indue.

Sur le motif n° 3

Selon l’article 14 des dispositions générales de la nomenclature, lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration.

Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures.

Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

La CPAM a visé les majorations facturées au sujet des patients Arnoux, Fernandez, AO-AP, D, AH AI, Truffin et F. M^me Y expose des contestations au sujet de M^mes F, D et C.

S’agissant de M^me C, cette assurée n’entre pas dans le champ de l’indu invoqué.

En ce qui concerne M^me D, qui donne lieu à une réclamation d’indu de 210,45 euros, une ordonnance du 17 mai 2013 (Docteur E) a prescrit des soins à 6 heures du matin avant le lever.

La majoration était donc justifiée de sorte que la preuve d’un indu n’est pas rapportée.

S’agissant de M^me F, les photocopies de prescriptions communiquées (pièce n° 17) montrent que le médecin traitant a ordonné, le 24 janvier 2013, un changement de poche de stomie matin et soir à 8 et 20 heures durant six mois. Il a ainsi estimé qu’il y avait nécessité impérieuse d’une exécution de nuit. Les majorations de nuit la concernant, soit 1.071,80 euros, sont donc bien dues à l’infirmière.

Sur le motif n° 4

D’après l’article 23.1 des dispositions générales de la nomenclature, relatif à la majoration pour réalisation par un infirmier d’un acte unique, lorsqu’au cours de son intervention, l’infirmier(ère) réalise un acte unique de cotation AMI 1 ou 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique (MAU).

Après avoir relevé que la MAU ne s’applique ni quand deux actes dont le coefficient global était égal à 1,50 sont réalisés au cours de la même séance, ni quand un acte coté AMI 1,25 est effectué, la CPAM a estimé que des MAU avaient été facturées à tort.

Ni les notifications de la caisse, ni ses conclusions ne permettent de déterminer à quel patient cette anomalie serait afférente. La preuve d’un indu à hauteur de 4,05 euros n’est donc pas ici démontrée.

Sur le motif n° 6

Selon l’article 10 du chapitre 1 du titre XVI de la nomenclature générale, portant sur la surveillance et l’observation d’un patient à domicile, l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance, est coté, sous réserve d’entente préalable, à 1 AMI par passage.

La CPAM reproche à M^me Y d’avoir facturé à ce titre un acte en AIS 3, correspondant à une séance de soins infirmiers, au lieu de cette cotation AMI relevant seulement d’actes techniques, pour les patients AJ G, R H, AK AL, AM J, AN I et Q K.

La cour s’est déjà expliquée plus haut sur l’incidence de la démarche de soins infirmiers (DSI) et de la définition d’un domaine de compétence propre à l’infirmier(ère).

S’agissant de M^me G, les ordonnances communiquées n’envisagent que la préparation d’un pilulier pour la semaine, l’administration d’un traitement médicamenteux matin et soir ou la préparation et la délivrance des médicaments. La cour en déduit qu’il ne s’agit pas là de soins relevant de séances de soins infirmiers de sorte que la mauvaise cotation facturée par l’infirmière est bien

génératrice d’indu.

Il en va de même en ce qui concerne':

— M. H dès lors que l’ordonnance du 20 décembre 2011 n’a prescrit qu’un passage matin et soir pour la préparation et la surveillance de la prise du traitement,

— M^me I, bénéficiaire d’ordonnances ne prescrivant que préparation et surveillance de la prise de médicaments,

En revanche, pour ce qui touche à M^me J, s’il est vrai que l’ordonnance du 20 juin 2012 n’envisage que la distribution de médicaments à domicile deux fois par jour, celles des 20 décembre 2012 et 11 juin 2013 y ajoutent, chaque fois pour six mois, une toilette complète trois fois par semaine et un shampoing une fois par semaine. L’existence d’un indu pour 850,50 euros n’est donc pas démontrée à son sujet.

Les ordonnances relatives à M^me K font état de pansements de l’émergence du cathéter de dialyse péritonéale trois fois par semaine, puis de quatre séances journalières de dialyse péritonéale, et finalement de pansements chaque jour, de l’ablation d’agraphes, de soins de toilettes quotidien avec distribution des médicaments. Il n’est donc pas établi que M^me Y ait à tort utilisé la cotation AIS pour ces actes, au sujet desquels la Caisse invoque un indu de 537,30 euros.

Sur le motif n° 7

Dans son chapitre II relatif aux soins spécialisés, la nomenclature générale envisage les soins d’entretien des cathéters, les séances d’entretien de cathéter(s) en dehors des perfusions, y compris le pansement (article 1^er). Elle indique ensuite, au titre des soins portant sur l’appareil digestif et urinaire, l’rrigation colique dans les suites immédiates d’une stomie définitive, incluant le pansement et la surveillance de l’évacuation, avec un maximum de vingt séances, la dialyse péritonéale, avec un maximum de quatre séances par jour (par séance 4 AMI ou SFI) et la dialyse péritonéale par cycleur.

Au sujet de l’assurée Q K, à laquelle avait été prescrite une dialyse péritonéale à raison de quatre séances par jour avec changement de pansement de cathéter trois fois par semaine, la CPAM a estimé que la cotation appliquée le 15 octobre 2012 devait être de 4 AMI 4 + 1 AMI 3/2 au lieu de 5 AMI 4 + 1 AMI 3. M^me Y soutient que les pansements quotidiens relatifs à une laparotomie et à deux lames sont à qualifier de pansements lourds, à coter AMI 4 en sus des A AMI 4 afférents à la dialyse péritonéale.

L’article 11 des dispositions générales de la nomenclature envisage le pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse. Les ordonnances relatives à M^me K ont prescrit, séparément de la dialyse, un pansement de l’émergence du cathéter de dialyse trois fois par semaine (4 novembre 2011, 17 avril et 21 août 2012). Un tel pansement est distinct de celui ultérieurement prévu par ordonnance du 5 novembre 2012 qui ne décrit qu’un nettoyage de la plaie et pansement sec. Les pansements contemporains de la dialyse doivent donc être considérés comme pansements lourds de sorte que l’existence d’un indu de 12,60 euros n’est pas ici démontrée.

Sur le motif n° 14

La CPAM reproche à M^me Y d’avoir facturé un nombre de passages (de 2 à 4) supérieur à celui justifié par les prescriptions médicales concernant les patients G, Rouch, H, L, AL, J, I, F et K. Elle a précisé de façon circonstanciée, pour les patients H, L, J, I et F, que, en exécution des mêmes ordonnances, M^me X, infirmière associée à M^me Y, avait facturé un nombre de passages inférieurs en en indiquant le nombre'; elle a ainsi caractérisé des discordances entre les deux praticiennes.

La cour a déjà retenu plus haut que l’existence d’un domaine propre de compétence des infirmiers n’est pas de nature à écarter l’application de l’article 5 de la première partie de la nomenclature selon lequel seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, en ce qui concerne les auxiliaires médicaux, les actes qu’ils ont effectués personnellement, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de leur compétence.

M^me Y n’exprime une contestation qu’au sujet des assurés M, I et F.

M. M n’entre pas dans le champ de l’indu invoqué par la CPAM.

M^me AN I a bénéficié d’ordonnances prescrivant la préparation à domicile des médicaments à prendre chaque jour matin et soir, avec préparation et surveillance de la prise par pilulier. Cette prescription médicale ne rendait nécessaire que deux passages journaliers de sorte que la facturation d’un troisième passage se trouve indue.

En ce qui concerne M^me U F, déjà citée, les ordonnances médicales ont successivement prescrit l’administration et la surveillance du traitement matin et soir (30 mars et 3 octobre 2012), un changement de pansement une fois par jour (13 juillet, 8 août, 3 octobre 2012) et enfin changementde poche de stomie matin et soir (24 janvier 2013). Ces prescriptions ne rendaient pas nécessaires un troisième passage pour l’application des pansements. L’existence de l’indue se trouve ainsi établie.

Sur la créance de la CPAM

Il résulte de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qu’en cas d’inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, l’organisme qui a pris en charge les actes recouvre l’indu auprès du professionnel de santé concerné. En matière d’inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels, la procédure de recouvrement de l’indu obéit aux seules dispositions de ce texte.

M^me Y soutient qu’elle a bien réalisé des actes et a droit à paiement corrélatif de sorte qu’il y aurait lieu de rétablir la cotation la plus appropriée, d’en estimer la valeur et de la soustraire de ce qu’a effectivement payé l’organisme social pour pouvoir déterminer un solde correspondant au montant réel de la créance. Selon la CPAM, la créance a été calculée à l’ide des bases de remboursement et des taux appliqués pour les actes en cause.

Les considérations précédemment retenues par la cour la mettent en mesure de déterminer le montant de l’indu.

Il est exact que, en ce qui concerne seulement les actes concernés par une partie des motifs énoncés par la caisse, l’application aux actes litigieux d’une cotation distincte serait de nature à limiter le montant de l’indu réclamé. Cependant M^me Y ne soumet à la cour aucune proposition de recalcul des sommes et ne lui fournit pas les données propres à déterminer un montant à déduire.

Il y a donc lieu de fixer finalement l’indu à la somme de (19.503,59 ' 210,45 ' 1.071,80 ' 4,05 ' 850,50
- 537,30 – 12,60) 16.816,89 euros.

Sur la pénalité financière

Aux termes de l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, devenu L. 114-17-1, dans sa version applicable en la cause eu égard à la date des indus, peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des

assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles, spécialement les professionnels et établissements de santé

Cette pénalité est notamment due pour :

«'1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie'».

Sur la légalité de la pénalité

Selon l’arrêté du 27 mars 1972, auquel est annexée la nomenclature générale des actes professionnels, cette nomenclature a été prise en application de l’article 7 du décret n° 60-451 du 12 mai 1960 modifié établissant la liste, avec leur cotation, des actes professionnels. Ce décret a lui-même été pris au visa du code de la sécurité sociale. Les modifications ultérieures de la nomenclature résultent notamment d’arrêtés des 2 et 22 août 2011, et 11 septembre 2015, eux-même pris au visa de ce code, notamment les articles R. 162-52 et L. 162-1-7.

L’article L. 162-1-7, dans sa rédaction applicable en la cause, dispose que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1^er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

La nomenclature n’est donc que la mise en 'uvre de cet article L. 162-1-7 de sorte que lorsqu’elle n’est pas respectée, il y a inobservation des règles du code de la sécurité sociale. La décision du directeur de la CPAM d’infliger à M^me Y une pénalité s’est donc bien inscrite dans le champ de l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale.

Sur le montant de la pénalité

Selon l’article L. 162-1-7 précité, son montant est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’État pour la fixation de la pénalité.

Il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions précisées par ce même texte de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

C’est de façon répétée que M^me Y a facturé des prestations de façon non conforme à la

nomenclature générale. Cependant une partie notable de l’indu se rattache à la difficulté qu’elle a eue d’apprécier dans quelle mesure l’absence d’opposition de la Caisse aux démarches de soins infirmiers (DSI) pouvait être assimilée à une entente préalable. En outre, la cour a réduit le montant de l’indu. Ces circonstances justifient que la pénalité soit ramenée au montant de 5.000 euros, mieux en adéquation avec la qualification et la gravité des faits reprochés et l’importance des infractions.

Sur les dépens et l’application de l’article 700 du code de procédure civile

Aux termes de l’article R. 144-10 du code de la sécurité sociale, la procédure est gratuite et sans frais. La cour n’a donc pas à statuer sur les dépens d’appel.

Il n’y a pas lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

Rejette la demande de disjonction des procédures,

Infirme le jugement rendu le 19 mai 2016 par le Tribunal des Affaires de Sécurité sociale de Saône-et-Loire,

Statuant à nouveau,

Déboute M^me P Y de ses demandes tendant à l’annulation des décisions prises les 6 mars et 14 novembre 2014 par le directeur de la CPAM de Saône-et-Loire,

Fixe à 16.816,89 euros le montant de l’indu que la CPAM de Saône-et-Loire est en droit de recouvrer sur M^me P Y,

Fixe à 5.000 euros le montant de la pénalité due par M^me P Y en application de l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable en la cause,

Condamne M^me P Y à payer ces deux sommes à la Caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire,

Déboute M^me P Y de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile,

Dit n’y avoir lieu de statuer sur les dépens d’appel.

Le greffier Le président

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