RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 13

ARRÊT DU 08 Mars 2024

(n° , 2 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 20/02336 – N° Portalis 35L7-V-B7E-CBXNM

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 04 Février 2020 par le Pole social du TJ de BOBIGNY RG n° 19/02878

APPELANTE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 4]

[Adresse 1]

[Adresse 1] / FRANCE

représentée par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

INTIMEE

S.E.L.A.R.L. [3]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

représentée par M^e Angélique WENGER, avocat au barreau de PARIS, toque : R123 substituée par M^e Charlotte BOITTAUX, avocat au barreau de PARIS

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 11 Décembre 2023, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre, chargé du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Raoul CARBONARO, président de chambre

Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre

Monsieur Gilles REVELLES, conseiller

Greffier : Madame Fatma DEVECI, lors des débats

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par Monsieur Raoul CARBONARO, président de chambre et par Madame Fatma DEVECI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par la Caisse primaire d’assurance maladie de

[Localité 5] (la caisse) d’un jugement rendu le 4 février 2020 par le tribunal judiciaire de Bobigny dans un litige l’opposant à la SELARL [3] (le professionnel de santé).

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que la SELARL [3], exerçant par son gérant la profession de Masseur-Kinésithérapeute, a fait l’objet d’un contrôle de facturation sur la période du

1er octobre 2016 au 31 mars 2017 ; que le 30 octobre 2017, la caisse lui a notifié les anomalies retenues et l’indu en résultant pour 4 744,45 euros ; qu’après vaine saisine de la commission de recours amiable, le professionnel de santé a formé son recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny.

Le dossier a été transféré le 1er janvier 2019 au tribunal de grande instance de Bobigny devenu le 1er janvier 2020 le tribunal judiciaire de Bobigny.

Par jugement en date du 4 février 2020, le tribunal a :

déclaré la SELARL [3] irrecevable en sa contestation en ce qu’elle porte sur la somme de 1 561,99 euros qu’elle a reconnu devoir ;

condamné la SELARL. Emuralian à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] en deniers ou quittances la somme de

1 561,99 euros ;

annulé la notification de payer adressée par courrier recommandé avec accusé de réception le 30 octobre 2017 par la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] à la SELARL [3] ;

débouté la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] de sa demande de condamnation de la SELARL [3] ;

débouté les parties de leurs demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

laissé les dépens à la charge de chacune des parties.

Le tribunal a estimé que la caisse ne justifiait pas avoir respecté les dispositions de l’article R. 133-9 du code de la sécurité sociale en ne produisant pas le tableau annexé à sa notification et a violé le principe du respect au droit à l’information du professionnel de santé.

Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception remise le 18 février 2020 à la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] qui en a interjeté appel par déclaration formée par voie électronique le 12 mars 2020.

Par conclusions écrites visées, développées et complétées oralement à l’audience par son avocat, la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] demande à la cour de :

confirmer le jugement en ce que le tribunal a déclaré la contestation de la somme de 1 561,99 euros irrecevable et a condamné la SELARL [3] à verser cette somme à la Caisse primaire d’assurance maladie de

[Localité 5] ;

infirmer le jugement en ce que le tribunal a annulé la notification d’indu du 30 octobre 2017 pour le surplus et débouté la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] du surplus de sa demande reconventionnelle ;

en conséquence.

débouter la SELARL [3] de toutes ses demandes ;

constater que la SELARL [3] a reconnu devant la Commission de Recours Amiable devoir la somme de 1 561,99 euros ;

dire irrecevable toute contestation des indus dont le bienfondé a été reconnu devant la commission de recours amiable ;

condamner à titre reconventionnel la SELARL [3] à verser à la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] la somme de 4 255,70 euros, avec intérêts au taux légal à compter de la notification d’indu du 30 octobre 2017 ;

condamner la SELARL [3] à verser à la caisse la somme de

3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par conclusions écrites visées et développées oralement à l’audience par son avocat, la SELARL [3] demande à la cour de :

déclarer la SELARL [3] recevable et bien fondée en toutes ses demandes, fins et prétentions ;

confirmer le jugement du tribunal judiciaire de Bobigny du 4 février 2020 en ce qu’il a annulé la notification d’indu du 30 octobre 2017 en ce qu’elle porte sur un montant supérieur à la somme de 1 561 euros ;

infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Bobigny du 4 février 2020 en ce qu’il a déclaré que la SELARL [3] n’avait pas établi le bien-fondé de sa contestation ;

dire et juger que la responsable du pôle service au sein de la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] , Mme [C] [B], n’est pas habilitée à délivrer une notification d’indu ;

dire et juger que la notification d’indu du 30 octobre 2017 ne précise pas la cause de la créance réclamée ;

dire et juger que la Caisse a indument prélevé la somme de 4 255,70 Euros, alors que la SELARL [3] avait contesté l’indu ;

dire et juger que la procédure de recouvrement d’indu de la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] est irrégulière ;

annuler la notification d’indu du 30 octobre 2017 ;

annuler la décision de rejet de la commission de recours amiable du

20 septembre 2018 qui ne saurait régulariser la procédure ;

en conséquence :

condamner la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] à rembourser à la SELARL [3] la somme prélevée (4 255,70 Euros), de 3 500,91 euros (4 255,70 € – 1 561,99 €) ;

en tout état de cause :

débouter la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] de sa demande de remboursement des frais irrépétibles par la SELARL [3].

Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l’audience du 11 décembre 2023 qu’elles ont respectivement soutenues oralement.

SUR CE

— sur la nullité de la notification d’indu :

La Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] expose que la notification d’indu du 30 octobre 2017 précise la cause, la nature est le montant des sommes réclamées ; qu’elle a adressé à la société tous les éléments lui permettant de présenter utilement des observations ou contester la notification, ce qu’elle a fait ; que le tableau précise pour chaque dossier, le numéro de sécurité sociale, la date de naissance, les nom et prénoms des bénéficiaires des soins, le numéro du prescripteur, la date de prescription, la cotation facturée, le taux de prise en charge, le montant réglé, la date des soins, le numéro du lot et de la facture télétransmise, la date de mandatement, l’anomalie retenue et le fondement juridique, le montant de l’indu ; que les informations précisées dans le tableau annexé à la notification d’indu du 30 octobre 2017 sont largement plus précises que celles requises par la Cour de cassation pour considérer une mise en demeure ou une notification d’indu motivée ; que la SELARL [3] apparaissait pour le moins mal fondée à affirmer qu’elle avait rencontré des difficultés pour justifier des cotations facturées alors que sa saisine de la commission de recours amiable comme ses conclusions de première instance étaient très détaillées et présentées dossier par dossier ; qu’enfin, si le tableau joint à la notification d’indu présentait une erreur matérielle quant au Titre de la NGAP concerné, celle-ci apparaissait manifeste et n’a causé aucun grief à la société qui avait parfaitement conscience que les anomalies constatées par la caisse ne relevaient pas de la mauvaise application des règles relatives aux soins infirmiers alors qu’elle a une activité de kinésithérapeute ; que la signataire de la notification d’indu n’a pas à justifier de son habilitation.

La SELARL Emuralian expose que la notification d’indu qui ne répond pas aux exigences de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ne peut servir de base au recouvrement des sommes litigieuses ; que le signataire de la notification du 30 octobre 2017 ne dispose d’aucune compétence pour adresser une notification d’indu ; que la Caisse s’est fondée sur les dispositions du TITRE XVI de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (ci-après « NGAP ») pour justifier les anomalies qu’elle a cru devoir (tableau informatique du CD-ROM) ; que ce titre concerne les soins infirmiers ; qu’elle n’effectue que des actes de kinésithérapie ; que l’erreur matérielle que la caisse reconnait lui a nécessairement causé un grief puisque son gérant a tenté de se justifier de manière globale sur les actes réalisés car il n’avait aucune connaissance de ce qu’il lui était reproché ; que c’est à la lecture de l’argumentation changeante de la caisse qu’elle a compris ce qui lui était exactement reproché et a contesté cette fois-ci devant le Pôle Social des griefs qu’elle avait initialement reconnus ; qu’à la lecture de la notification d’indu et des tableaux annexés, la cour ne manquera pas de constater que ne figure pas la cause exacte des sommes réclamées ; que la caisse ne précise pas les cotations qu’il aurait effectivement fallu appliquer, ce qu’elle fait pourtant habituellement ; que cela démontre bien que la réclamation d’indu est irrégulière puisque même la caisse n’est pas en mesure de proposer des cotations compatibles avec les soins réalisés.

En cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1 du même code, l’organisme de prise en charge recouvre l’ indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il résulte de ces dispositions que l’organisme de prise en charge est fondé, en cas de non-respect des règles de tarification et de facturation par un professionnel de santé, à engager le recouvrement de l’indu correspondant auprès de la société dans laquelle exerce le professionnel de santé.

Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu’ils ont réalisées étaient justifiées et qu’elles lui ont été réglées à bon droit au vu de ses déclarations. Il appartient donc à l’organisme d’assurance-maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n 12-26.506 et 2e Civ., 30 novembre 2023, pourvoi n° 21-24.899).

La production par la caisse de tableaux établis par elle, annexés à la notification de payer, qui reprennent, notamment, les numéros des bénéficiaires, les dates d’entrée et de sortie du dispositif, les noms des assurés, les dates de début et de fin des soins, les dates de mandatement, les numéros et noms des professionnels, les actes, les honoraires, les bases de remboursement et les montants remboursés est suffisante.

Le texte de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale n’exige pas que la notification d’indu soit opérée par le directeur de la caisse, cette exigence n’étant rappelée que pour la mise en demeure qui y fait suite.

En l’espèce, la caisse a délivré le 30 octobre 2017 une notification de prestations indues en y joignant un tableau récapitulant l’ensemble des prestations dont elle demandait le remboursement.

Ce tableau récapitulatif mentionne la caisse créancière, le régime d’assurance maladie, le numéro de facture, le numéro du prescripteur, la date de prescription, la date d’exécution, le code nature des prestations, précisant la nature de l’acte AMX et le coefficient, le lot de transmission, le montant du remboursement, la date de mandatement, l’anomalie commentée et le montant du préjudice.

L’exemplaire du tableau communiqué à la cour ne contient aucune erreur relative à la mention du Titre de la NGAP, le titre XIV cité étant bien relatif aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles, le chapitre I section 2 étant relatif aux bilans. L’erreur apparaît sur certains fondements de l’indu dans la mention du chapitre I au lieu du chapitre II, mais les cotations retenues et expliquées dans l’étude de la contestation permettaient au professionnel de santé d’avoir connaissance du manquement reproché. Même si le tableau contenait une erreur de numérotation, aucun grief n’est articulé par la SELARL [3] qui a pu faire valoir ses arguments devant la commission de recours amiable puisqu’elle précise, patient par patient les contestations et indique le strict respect des prescriptions médicales, ce qui est contesté.

Dès lors, la notification d’indu par la caisse est régulière et les éléments produits par elle suffisent à caractériser le manquement reproché.

Le jugement déféré sera donc infirmé sur ce point.

Il appartient donc au professionnel de santé de démontrer, pour chaque anomalie dénoncée la régularité des actes réalisés.

— Sur les indus :

La Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] expose que l’indu, suite à la décision de la commission de recours amiable, s’élève désormais à la somme de

4 255,70 euros ; que sur cette somme, le professionnel de santé a reconnu lui devoir la somme de 1 561,99 euros ; que la contestation de cette somme, faute de recours préalable devant la commission de recours amiable est irrecevable ; qu’elle indique ensuite, patient par patient les griefs reprochés.

La SELARL [3] réplique que les modifications faites par le kinésithérapeute sont faites dans le cadre du bilan diagnostic afin d’établir au mieux le traitement du patient et le nombre de séances de kinésithérapies nécessaires ; que ces modifications sont faites en accord avec le médecin prescripteur lorsque ce dernier laisse au kinésithérapeute le soin de fixer lui-même le nombre de séances nécessaires ; qu’il s’avère donc que les justifications apportées par la SELARL au soutien de ses intérêts en début de procédure ne correspondaient pas aux griefs retenus par la commission de recours amiable ; qu’elle reconnaît devoir la somme de 1 561,99 euros ; qu’elle présente patient par patient son argumentation.

Les textes du code de la santé publique visés par la Caisse ne constituent pas uniquement des obligations déontologiques mais les habilitations légales à exercer la profession et les conditions de son exercice. La validité de l’exercice par le professionnel constitue la base de l’obligation de remboursement de la Caisse.

L’article 5 de la NGAP précise que :

« Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

« a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

« b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;

« c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

« Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet ».

En application de cet article, la caisse n’a d’obligation de prendre en compte que la prescription médicale initiale à défaut de toute prescription rectificative ultérieure. En effet, la nomenclature impose prendre en compte que les prescriptions médicales en exécution desquelles les soins o nous ont été réalisés (2e Civ., 26 novembre 2020, pourvoi n 19-22.210)

L’article 14 précise en outre que :

« Lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration.

« Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre

19 heures et 7 heures ».

L’article préliminaire du Titre XIV précise que :

« Par dérogation à l’article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute; le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute ».

Il précise enfin que :

« Les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisés par le masseur-kinésithérapeute, ou la sage-femme pour les actes de l’article 8 du chapitre II, pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des man’uvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou des techniques de physiothérapie. Sauf exceptions prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles.

« À chaque séance s’applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause ».

— Sur l’irrecevabilité de la contestation de l’indu pour 1 561,99 euros :

Le professionnel de santé n’ayant pas contesté devant la commission de recours amiable la part d’indu correspondant à la somme de 1 561,99 euros, le jugement déféré sera confirmé en ce qu’il a déclaré la contestation, au demeurant non soutenue en appel, irrecevable. Le jugement déféré sera confirmé sur ce point.

— Sur les indus concernant [AP] [J] :

La Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] expose que sur la base d’une ordonnance du 23 novembre 2016, la société a réalisé des soins de kinésithérapie en facturant systématiquement à la Caisse des majorations de nuit alors que l’ordonnance ne prévoit en rien que les soins devaient être réalisés avant 8h du matin ou après 20h le soir ; que la société a d’ailleurs reconnu le bienfondé de l’indu dans la saisine de la CRA pour toutes les autres factures fondées sur la même prescription médicale.

La SELARL [3] ne réplique pas.

Dès lors que l’ordonnance médicale du 23 novembre 2016 ne précise pas de possibilité de consultation de nuit, la facturation de majorations était interdite. L’indu est donc caractérisé.

— Sur les indus correspondant aux soins prodigués à M. [P] [F] :

La Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] que la prescription n’a pas été rédigée sur une ordonnance bizone dans la partie afférente à la prise en charge en ALD, laquelle n’est aucunement précisée ; que dès lors, les soins ne pouvaient pas être pris en charge à 100 %.

La SELARL [3] réplique que l’assuré a été pris en charge en ALD, de telle sorte que, nonobstant l’erreur du médecin dans le choix d’ordonnance, la facturation était valable.

En l’espèce, l’ordonnance du 24 novembre 2016 mentionne la nécessité de 15 séances de rééducation de la marche sans préciser qu’il s’agit d’une affection de longue durée, de telle sorte que, sauf à faire reprendre l’ordonnance par le prescripteur, le professionnel de santé ne pouvait facturer une prise en charge à 100 %.

L’indu est donc justifié

— Sur la facturation de soins à tort :

La Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] expose qu’à de nombreuses reprises, la société a facturé des soins de kinésithérapie sur la base d’ordonnances falsifiées ou surchargées ; qu’en effet, au vu des surcharges apparentes ou de l’apparition d’écritures différentes sur les prescriptions, elle a interrogé les médecins prescripteurs afin qu’ils confirment les mentions qu’ils ont eux-mêmes rédigées ; que pour toutes les facturations indues relevant de ce grief, le médecin a confirmé qu’il n’était pas à l’origine des mentions supplémentaires ; que les actes doivent être réalisés « sur prescription du médecin » ; que lorsque c’est le l’auxiliaire médical qui mentionne le nombre de séances, ce n’est plu une prescription du médecin.

La SELARL [3] réplique que depuis l’arrêté du 22 février 2000 modifiant l’arrêté du 6 janvier 1962, le masseur kinésithérapeute peut décider du nombre de séances à faire réaliser par son patient, à l’issue d’un bilan kinésithérapeutique ; que la NGAP ne constitue pas une norme supérieure à un arrêté ministériel et que justement, elle précise en son article 5 « sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession » ; qu’à la lecture des prescriptions produites à l’appui des présentes écritures, le Pôle Social s’apercevra aisément que les soins prescrits, postérieurs à l’année 2000, correspondent à la liste limitative fixée par l’arrêté ; que si son gérant ne conteste pas avoir écrit sur l’ordonnance le nombre de séances, il n’a pas agi avec un dessein de falsification.

L’article R. 4321-91 du code de la santé publique dispose que :

« Indépendamment du dossier médical personnel prévu par l’article L. 161-36-1 du code de la sécurité sociale, le masseur-kinésithérapeute tient pour chaque patient un dossier qui lui est personnel ; il est confidentiel et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques.

« Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du masseur-kinésithérapeute. Sous réserve des dispositions applicables aux établissements de santé, les dossiers de masso-kinésithérapie sont conservés sous la responsabilité du masseur-kinésithérapeute qui les a établis ou qui en a la charge. En cas de non-reprise d’un cabinet, les documents médicaux sont adressés au conseil départemental de l’ordre qui en devient le garant.

« Le masseur-kinésithérapeute transmet, avec le consentement du patient, aux autres masseurs-kinésithérapeutes et aux médecins qu’il entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des soins ».

La section 2 du chapitre I du Titre XIV de la NGAP précise à cet égard que les « évaluations permettent d’établir un diagnostic kinésithérapique et de choisir les actes et les techniques les plus appropriés ». Elle ajoute que le bilan-diagnostic kinésithérapique est enrichi, au fil du traitement, par notamment « la description du protocole thérapeutique mis en 'uvre (choix des actes et des techniques, nombre et rythme des séances, lieu de traitement, traitement individuel et/ou en groupe) ». Elle conclut enfin que :

« 2 Envoi du bilan-diagnostic kinésithérapique au médecin prescripteur

« Une fiche synthétique du bilan-diagnostic kinésithérapique initial : évaluation, diagnostic kinésithérapique, protocole thérapeutique précisant le nombre de séances, est adressée dès le début du traitement au médecin prescripteur.

« Toutefois, lorsque le nombre de séances préconisé par le masseur-kinésithérapeute est inférieur à 10, l’information du médecin prescripteur peut se limiter à une copie de la demande d’accord préalable.

« Une fiche synthétique du bilan-diagnostic kinésithérapique est adressée au médecin prescripteur au terme d’un traitement supérieur ou égal à 10

séances. Le cas échéant, cette fiche comporte les motifs et les modalités d’une proposition de prolongation du traitement, notamment quant au

nombre de séances. Une nouvelle demande d’accord préalable est adressée au service médical, accompagnée d’une nouvelle prescription et d’une copie de la fiche.

« À tout moment, notamment au vu de la fiche synthétique, le médecin prescripteur peut intervenir, en concertation avec le masseur-kinésithérapeute, pour demander une modification du protocole thérapeutique ou interrompre le traitement.

« La fiche synthétique du bilan-diagnostic kinésithérapique est tenue à la disposition du patient et du service médical à sa demande ».

S’il est constant que le masseur kinésithérapeute a le droit de définir le nombre de séances nécessaires à une rééducation en l’absence de toute mention quantitative et qualitative sur une ordonnance, il n’a pas le droit de procéder à une surcharge de ces dernières et doit pouvoir en justifier au vu de ses bilans, en application de l’article R. 4321-91 du code de la santé publique et de la section 2 du chapitre I du Titre XIV de la NGAP.

En l’espèce, aucune des pièces versées aux débats par le professionnel de santé ne justifie par un bilan de la nécessité de pratiquer le nombre de séances qui ont été facturées, la surcharge de l’ordonnance constituant au surplus un obstacle au paiement du fait de l’atteinte à son intégrité.

Les indus notifiés correspondants aux patients suivants : [L] [AU], [W] [R], [AV] [E], [N] [G], [U] [I], [D] [F], [S] [H], [K] [O], [V] [A], [Y] [M] sont donc justifiés par ce motif.

— Sur les facturations non conformes d’actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelle :

Relativement au patient [X] [Z] :

La Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] expose que le professionnel de santé a facturé des soins postérieurement à la consolidation et alors que la rechute avait fait l’objet d’un refus de prise en charge le 22 juillet 2014 ; qu’en conséquence, le professionnel ne pouvait facturer ses prestations au titre de la législation professionnelle ; que la différence entre une prise en charge 100 % et la prise en charge en maladie à 60 % doit être imputée à ce dernier.

La SELARL [3] réplique s’être conformée à la prescription médicale alors qu’elle ignorait que le patient ne bénéficiait plus du statut d’accidenté du travail.

La prescription médicale dont fait état le professionnel de santé, en date du 9 mai 2016, mentionne une prise en charge au titre d’un accident du travail. Cependant, la caisse démontre que la consolidation a été fixée au 1er décembre 2013 et que la rechute déclarée le 17 juin 2014 a fait l’objet d’un rejet. Bénéficiant du tiers payant, le professionnel de santé est subrogé dans les droits du patient mais ne saurait bénéficier de plus de droits que ce dernier. Dès lors que le patient n’était plus pris en charge au titre de la législation professionnelle, il ne pouvait donc bénéficier que d’un remboursement au titre de la maladie à 60 %, nonobstant l’indication du médecin sur l’ordonnance. Dès lors, sans remettre en cause la bonne foi du professionnel de santé, ce dernier ne pouvait bénéficier d’un remboursement à 100 %. L’indu, caractérisé par la différence entre le remboursement à 100 % et le remboursement au titre de la maladie est donc justifié.

S’agissant de la patiente [T] [AZ]

La Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] expose que le professionnel de santé lui a facturé des indemnités de déplacement de manière systématique alors que l’ordonnance ne précisait pas que les soins devaient être réalisés à domicile, ce que la demanderesse reconnaît dans ses conclusions.

La SELARL [3] reconnaît l’indu.

La caisse démontre par la production de l’ordonnance concernant la patiente que le médecin prescripteur n’avait pas précise que les soins devaient être réalisés à domicile. Cependant, les cotisations des actes démontrent la facturation systématique de frais de déplacement. L’indu, non contesté, est donc justifié.

Au regard des motifs qui précèdent et des pièces justificatives déposées par la caisse, le montant de l’indu s’élève à la somme de 4 155,70 euros.

La SELARL [3] sera donc condamnée au paiement de cette somme. La caisse ne démontrant pas la date de réception de la notification d’indu, mais la société indiquant dans ce recours formé le 19 novembre 2017 devant la commission de recours amiable d’avoir reçu le 14 novembre 2017, les intérêts courront à compter de cette dernière date.

En conséquence, les demandes de la société tendant au remboursement des sommes prélevées seront rejetées.

La SELARL [3], qui succombe, sera condamnée aux dépens ainsi qu’au paiement d’une somme de 2 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

LA COUR,

DÉCLARE recevable l’appel de la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] ;

CONFIRME le jugement rendu le 4 février 2020 par le tribunal judiciaire de Bobigny en ce qu’il déclare la SELARL [3] irrecevable en sa contestation en ce qu’elle porte sur la somme de 1 561,99 euros qu’elle a reconnu devoir ;

L’INFIRME pour le surplus de ses dispositions soumises à la cour ;

STATUANT à nouveau :

DIT que la notification d’indu est régulière ;

CONDAMNE la SELARL [3] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] la somme de 4155,70 euros augmentée des intérêts au taux légal à compter du 19 novembre 2017 ;

DÉBOUTE la SELARL [3] de ses demandes ;

CONDAMNE la SELARL [3] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] la somme de 2 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la SELARL [3] aux dépens.

La greffière Le président