CD/CD

Numéro 20/03719

COUR D’APPEL DE PAU

1^re Chambre

ARRÊT DU 16/12/2020

Dossier : N° RG 19/02955 – N° Portalis DBVV-V-B7D-HLRX

Nature affaire :

Demande en paiement de l’indemnité d’assurance dans une assurance de personnes

Affaire :

SA SWISS LIFE PREVOYANCE SANTE

C/

C D épouse X

Grosse délivrée le :

à :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

A R R Ê T

prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour le 16 Décembre 2020, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

* * * * *

APRES DÉBATS

à l’audience publique tenue le 21 Octobre 2020, devant :

Madame Y, magistrat chargé du rapport,

assistée de Madame HAUGUEL, greffière présente à l’appel des causes,

Madame Y, en application des articles 786 et 907 du code de procédure civile et à défaut d’opposition a tenu l’audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :

Madame Y, Président

Madame ROSA-SCHALL, Conseiller

Madame ASSELAIN, Conseiller

qui en ont délibéré conformément à la loi.

dans l’affaire opposant :

APPELANTE :

SA SWISS LIFE PREVOYANCE SANTE

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux en exercice, domiciliés en cette qualité audit siège

[…]

[…]

Représentée par Maître LIGNEY de la SCP DUALE-LIGNEY-MADAR-DANGUY, avocat au barreau de PAU

Assistée de Maître BOUYEURE, avocat au barreau de LYON

INTIMEE :

Madame C D épouse X

née le […] à […]

de nationalité Française

[…]

[…]

Représentée par Maître POUSSON, avocat au barreau de BAYONNE

sur appel de la décision

en date du 20 AOUT 2019

rendue par le PRESIDENT DU TGI DE BAYONNE

RG N° : 19/00271

FAITS ET PROCÉDURE :

M^me C X D, infirmière libérale domiciliée à […], a souscrit auprès de la SA SWISS LIFE PRÉVOYANCE ET SANTÉ, deux contrats d’assurance :

— le 23 octobre 2008, contrat N° 012355733 dénommé « TENOR La Prévoyance des Indépendants » à effet du 1^er janvier 2009. Les dispositions particulières du contrat ont été formalisées le 23 août

2008. Ce contrat garantissant au titre des dispositions personnelles :

* une indemnité en cas d’incapacité temporaire de travail de 4 500 €, ramenée à partir du 91^e jour à un montant mensuel de 3 200 € (106,66 €/jour),

* une rente mensuelle en cas d’invalidité permanente totale de 2 666,66 €.

— le 27 octobre 2008, elle adhérait à un contrat N° 012355740 dénommé « SWISS RELAIS MAINTIEN DES REVENUS » a effet au 1^er janvier 2009. Les dispositions particulières ont été formalisées le 27 octobre 2008. Ce second contrat garantissait au titre des dispositions personnelles :

* le versement d’une somme de 1 300 € par mois d’indemnités en cas d’incapacité totale de travail des suites d’un accident, d’une hospitalisation ou d’une maladie jusqu’à la consolidation de l’état d’invalidité et, au plus tard, jusqu’au 1095ème jour d’incapacité temporaire totale de travail,

* le versement d’une somme de 1 300 € par mois de rente en cas d’invalidité permanente des suites d’un accident, d’une hospitalisation ou d’une maladie.

À compter du 14 décembre 2016, M^me X D s’est prévalue d’un arrêt de travail en raison de la pose d’une prothèse totale du genou droit. Par suite, M^me X D a subi plusieurs prolongations de cet arrêt de travail.

La SA SWISS LIFE PRÉVOYANCE SANTÉ a donné mission à un médecin, le D^r A, d’examiner son assurée, ce qu’il a fait courant mars 2017 puis en février 2018. Enfin, un nouvel examen a eu lieu le 10 décembre 2018.

Par courrier daté du 1^er mars 2019 (mais posté le 15 mars 2019), la SA SWISS LIFE PRÉVOYANCE informait M^me X D du résultat de cette expertise et lui notifiait son refus de prise en charge en expliquant que :

« (…)Le médecin conseil a pris connaissance des conclusions de l’expertise effectuée le 10 décembre 2018 par le D^r A. Il nous charge de vous informer que votre état de santé est consolidé au 12 décembre 2018. Ce qui signifie que nous devons étudier votre dossier au titre de la garantie Incapacité Permanente Partielle. Vos taux d’incapacité professionnelle et fonctionnelle ont été respectivement fixés à 40 % et 12 %. Selon les dispositions de votre contrat, la détermination du taux d’invalidité s’obtient par le croisement de ces deux critères. Les modalités de calcul de votre rente s’effectue par rapport aux règles suivantes :

- taux inférieur à 33 % = rien n’est versé,

- taux compris entre 33 et 66 % = 3T/2 du montant de la rente souscrite,

- taux égal ou supérieur à 66 % = rente versée en totalité.

Dans votre cas, il est inférieur au taux minimum de 33 % prévu contractuellement. Sous réserve d’évolution de votre état de santé, nous regrettons de ne pas pouvoir procéder au versement d’une rente d’invalidité (…) »

Madame X D a contesté la position de la compagnie.

En dépit des échanges opérés entre les parties, aucune solution amiable n’a pu être trouvée.

Par acte d’huissier en date du 6 mai 2019, M^me X D a assigné la SA SWISS LIFE devant le juge des référés du tribunal de grande instance de BAYONNE, au visa des

articles 145, 808 et 809 du code de procédure civile, aux fins de :

— condamnation de la SA SWISS LIFE PRÉVOYANCE d’avoir à lui régler à titre de provision les indemnités journalières jusqu’à la date de notification de leur refus de prise en charge, soit au 15 mars 2019 :

* une somme de 3 998,96 € au titre du contrat n° 012355740 (74 jours x 54,04 €),

* une somme de 8 315,38 € au titre du contrat n° 012355733 (74 jours x 112,37 €),

— condamnation de la SA SWISS LIFE à lui régler, à titre de provision, conformément, au contrat n° 012355740, la somme mensuelle de 1 300 €, due en toute hypothèse, soit au titre de l’indemnité en cas d’incapacité totale de travail, soit au titre de la rente mensuelle en cas d’invalidité permanente,

— voir ordonner une expertise médicale avec la mission définie dans l’assignation,

— condamnation de la SA SWISS LIFE au paiement d’une provision ad litem de 3 500 €.

Suivant ordonnance de référé contradictoire rendue le 20 août 2019 (RG n° 19/00271), le juge des référés du tribunal de grande instance de BAYONNE a :

— condamné la SA SWISS LIFE PRÉVOYANCE SANTÉ à payer à M^me X D, à titre de provision, des indemnités journalières jusqu’à la date de notification du refus de prise en charge, soit au 15 mars 2019 :

* au titre du contrat n° 012355740, une somme de 3 998,96 € (74 jours x 54,04 €),

* au titre du contrat n° 012355733, une somme de 8 315,38 € (74 jours x 112,37)

— condamné la SA SWISS LIFE PRÉVOYANCE SANTÉ à payer à M^me X D, à titre de provision, conformément au contrat n° 012355740, la somme mensuelle de 1 300 € au titre de l’indemnité d’incapacité totale de travail, au moins jusqu’au résultat de l’expertise ordonnée par le juge des référés,

— condamné la SA SWISS LIFE PRÉVOYANCE SANTÉ à payer à M^me X D une provision ad litem d’un montant de 3000 €,

— ordonné une expertise médicale et commis pour y procéder le D^r E-F G, avec pour mission de :

* convoquer et entendre toutes les parties,

* prendre connaissance de l’ensemble des pièces médicales y compris les précédents rapports d’expertises concernant M^me X D,

* examiner M^me X D en donnant le maximum d’élément sur sa situation personnelle et professionnelle et décrire son état,

* décrire en détail les lésions dont souffre M^me X D et les soins ou traitements que celle-ci a reçus,

* recueillir les doléances de la victime,

* dire si l’état de M^me X D est consolidé et, dans l’affirmative, fixer

la date de consolidation,

* donner son avis sur les troubles éventuels persistants et évaluer tant l’incapacité fonctionnelle que l’incapacité professionnelle dont souffre M^me X D,

* donner au tribunal autres éléments utiles à la résolution du litige,

* répondre aux dires des parties,

— débouté la SA SWISS LIFE PRÉVOYANCE de sa demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile et laissé les dépens à la charge de cette dernière.

Par déclaration d’appel n° 19/02062 régularisée le 11 septembre 2019 par son conseil, la SA SWISS LIFE PRÉVOYANCE a interjeté appel de cette décision qu’elle conteste en chacune ses dispositions.

Suivant avis de fixation adressé par le greffe de la cour le 19 septembre 2019 l’affaire a été fixée selon les modalités prévues aux articles 905 et suivant du code de procédure civile.

*

***

*

Par conclusions d’incident en date du 17 octobre 2019, la SA SWISS LIFE a demandé au président de la chambre civile : d’une part, d’autoriser son médecin conseil à lui remettre les rapports d’expertise établis par le D^r A, ainsi que les documents qu’il a pu réunir concernant M^me X D. D’autre part, de l’autoriser à produire ces documents aux débats.

Par une décision n° 20/00036 rendue le 8 janvier 2020, le Président de la Première chambre civile de la cour d’appel de PAU a rejeté les demandes présentées par la SA SWISS LIFE PRÉVOYANCE SANTÉ et réservé les dépens aux motifs qu’il résultait du bordereau des pièces produites par M^me X D que cette dernière versait au débat les rapports d’expertises médicales du D^r A en date des 17 février et 14 décembre 2018, demandées par la SA SWISS LIFE PRÉVOYANCE SANTÉ.

*

***

Aux termes de ses dernières écritures en date du 17 octobre 2019, la SA SWISS LIFE PRÉVOYANCE entend voir la cour, statuant sur le fondement des articles 1103 et 1353 du code civil :

— réformer l’ordonnance de référé entreprise,

— débouter M^me X D de toutes ses demandes provisionnelles,

— modifier la mission donnée à l’expert judiciaire désigné par le Tribunal, et lui donner la mission suivante :

* convoquer et entendre les parties,

* prendre connaissance des documents de la cause en ce compris les dispositions générales et

particulières des contrats « SWISS RELAIS MAINTIEN DES REVENUS » n° 012355740, et « TENOR ' La Prévoyance des Indépendants » n° 012355733, souscrits par M^me C X D auprès d’elle,

* prendre connaissance du rapport d’expertise du D^r A,

* examiner Madame C X D : Préciser ses antécédents médicaux ; les motifs de chaque arrêt de travail à compter du 14 décembre 2016 et la nature des soins et traitements prescrits ; dire si l’état de santé de M^me C X D relevait, eu égard aux définitions contractuelles, à compter du 14 décembre 2016, de :

. L’incapacité temporaire totale et dans l’affirmative jusqu’à quelle date,

. L’incapacité temporaire partielle,

. L’incapacité permanente partielle,

. Le cas échéant, distinguer les périodes successives d’incapacité,

* indiquer, pour chacune de ces périodes d’incapacité, les différentes pathologies justifiant l’incapacité,

* dire si cet état de santé est consolidé et, dans l’affirmative, déterminer la date de consolidation,

* en cas de consolidation, déterminer, conformément aux dispositions des contrats :

. Le taux d’incapacité fonctionnelle déterminé d’après la nature de l’infirmité, l’état général, l’âge, les facultés physiques et intellectuelles de l’assurée, conformément au barème indicatif des incapacités en droit commun,

. Le taux d’incapacité professionnelle apprécié selon la nature de l’invalidité de l’assuré par rapport à l’exercice de sa profession, en prenant en considération ses aptitudes, sa qualification professionnelle ainsi que sa capacité à effectuer une éventuelle reconversion,

. Le taux d’invalidité permanente totale ou partielle selon les barème croisé et tableau figurant aux conditions générales des contrats précités,

* dire qu’avant de rédiger son rapport définitif, l’expert devra faire connaître aux parties ses pré-conclusions, recueillir leurs observations et y répondre,

* dire que l’expert sera diligenté aux frais avancés de M^me X D,

— de condamner M^me X D à lui payer la somme de 1 500 € en application de l’article 700 du code de procédure civile, en sus des dépens de première instance et d’appel pour lesquels il sera fait application des dispositions prévues par l’article 699 du code de procédure civile.

Par ordonnance en date du 10 juillet 2020, la présidente de la chambre a déclaré irrecevables les conclusions d’intimée déposées le 4 mars 2020.

L’ordonnance de clôture a été rendue avant l’ouverture des débats à l’audience du 21 octobre 2020.

SUR CE :

Suivant les dispositions de l’article 809 ancien du code de procédure civile (devenu article 835), dans les cas où l’existence de l’obligation n’est pas sérieusement contestable, il peut accorder une provision au créancier, ou ordonner l’exécution de l’obligation même s’il s’agit d’une obligation de faire.

La société SWISS LIFE PRÉVOYANCE ET SANTÉ se fonde sur le rapport du Docteur A pour soutenir que Madame C X D n’entre pas dans les conditions contractuelles pour bénéficier des indemnités réclamées.

Dès lors que les conclusions de Madame C X D ont été déclarées irrecevables, les pièces annexées à ses écritures le sont aussi. Ainsi l’expertise du Docteur A, que la société SWISS LIFE PRÉVOYANCE ET SANTÉ ne produit pas de son côté n’est pas versée au débat.

En revanche, le certificat médical sur lequel s’est fondé le premier juge, établi le 18 mars 2019 par le Docteur B, produit aux pièces de la société SWISS LIFE PRÉVOYANCE ET SANTÉ, décrit l’affection dont souffre Madame C X D pour conclure que son état clinique et fonctionnel ne lui permet pas de prendre son activité professionnelle d’infirmière libérale qui nécessite une consolidation complète de sa pathologie. Il en résulte donc qu’à la date du 18 mars 2019, Madame C X D n’est pas consolidée.

Par conséquent c’est par une juste appréciation que le premier juge a fait droit aux demandes de provision, au regard des dispositions contractuelles des contrats 'swiss relais maintien des revenus’ et 'tenor la prévoyance des indépendants'.

La décision déférée sera confirmée, sauf à y ajouter, en application des dispositions contractuelles, que la somme mensuelle de 1.300 € au titre du contrat 012355740 sera versée au plus tard jusqu’à la date de consolidation telle qu’elle sera déterminée par l’expertise judiciaire ou jusqu’au 1095ème jour d’incapacité temporaire totale de travail.

En ce qui concerne la modification de la mission d’expertise demandée par l’appelante, au jour où la cour statue, l’expertise ordonnée par le premier juge le 20 août 2019, avec une consignation prévue dans les 15 jours et un dépôt de rapport dans les trois mois de la saisine de l’expert, est à ce jour nécessairement achevée.

La société SWISS LIFE PRÉVOYANCE ET SANTÉ sera donc déboutée de sa demande relative à la mission de l’expert.

La société SWISS LIFE PRÉVOYANCE ET SANTÉ qui succombe supportera les dépens d’appel et de première instance.

PAR CES MOTIFS :

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

Confirme la décision dont appel,

Y ajoutant,

Dit que le versement mensuel par la société SWISS LIFE PRÉVOYANCE ET SANTÉ de 1 300 € au titre du contrat 012355740 sera versée au plus tard jusqu’à la date de consolidation telle qu’elle sera déterminée par l’expertise judiciaire ou jusqu’au 1095ème jour d’incapacité temporaire totale de travail,

Déboute la société SWISS LIFE PRÉVOYANCE ET SANTÉ de sa demande tendant à modifier la mission de l’expert,

Condamne la société SWISS LIFE PRÉVOYANCE ET SANTÉ aux dépens d’appel et de première instance.

Le présent arrêt a été signé par M^me Y, Président, et par M^me I, faisant fonction de Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LE GREFFIER, LE PRESIDENT,

H I J Y