ARRET N° 21/254

du 20 avril 2021

N° RG 20/00136 – N° Portalis DBVQ-V-B7E-EZQ5

S.A. ALLIANZ VIE

c/

Z

EMJ

Formule exécutoire le :

à

 :

— M^e DROIT

— M^e GUILLAUME

COUR D’APPEL DE REIMS

CHAMBRE CIVILE-1° SECTION

ARRET DU 20 AVRIL 2021

APPELANTE :

d’un jugement rendupar la première chambre civile du Tribunal de grande instance de REIMS le 10 décembre 2019.

S.A. ALLIANZ VIE

[…]

[…]

Représentée par la AARPI PASCAL GUILLAUME & JEAN-PIERRE, avocats au barreau de REIMS et ayant pour conseil Maître Emmanuelle CARDON, avocat au barreau de PARIS

INTIME :

Monsieur Y Z

[…]

[…]

Représenté par Maître X DROIT, avocat au barreau des ARDENNES

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU DELIBERE :

Madame Elisabeth JUNGBLUTH, présidente de chambre

Monsieur Cédric LECLER, conseiller

Nadine DEL PIN, conseiller

GREFFIER :

Madame Allison CORNU-HARROIS, greffier lors des débats et du prononcé.

DEBATS :

A l’audience publique du 16 mars 2021, où l’affaire a été mise en délibéré au 20 avril 2021,

ARRET :

Avant dire droit et contradictoire, prononcé par mise à disposition au greffe le 20 avril 2021 et signé par Madame JUNGBLUTH, présidente de chambre, et Madame Allison CORNU-HARROIS, greffière, auquel la minute a été remise par le magistrat signataire.

****

Faits procédure prétentions

M. Y Z, né le […], a souscrit un contrat de prévoyance n° 84553/5014.819 couvrant le décès et la perte de profession auprès de la société Allianz Vie, par l’intermédiaire de l’Union nationale pour les intérêts de la médecine ( ci après 'UNIM').

Après un accident domestique survenu le 25 juillet 2012 ensuite duquel il n’a pas pu reprendre l’exercice de sa profession de chirurgien dentiste, il a sollicité en application de ce contrat le paiement de la somme de 170 100 euros au titre de la garantie invalidité absolue et définitive.

Suite à deux rapports d’expertise médicale établis par le docteur X les 21 février et 16 décembre 2013, la commission médicale paritaire a considéré le 19 juin 2014 que l’état de santé de M. Y Z ne correspondait pas à la définition contractuelle de l’invalidité professionnelle absolue et définitive, et que le taux d’invalidité fonctionnelle de 12 % ainsi que le taux d’invalidité professionnelle de 100 % étaient justifiés.

Cette décision a été adressée à ce dernier par lettre du 24 juin 2014, lequel l’a contestée réclamant un arbitrage médical.

Considérant que la date de consolidation était fixée au 25 novembre 2013 soit après que M. Y Z ait atteint l’âge de 60 ans, l’UNIM a fait savoir à celui-ci par lettre en date du 7 août 2014, qu’il ne remplissait pas les conditions pour bénéficier de la garantie perte de profession, tenant en particulier pour les personnes de plus de soixante ans à la nécessité d’assistance d’une tierce personne, et qu’il était donc inutile de mettre en place une nouvelle procédure à cet égard.

Estimant que sa consolidation devait être fixée au mois de janvier 2013, date de la fin de tous les soins, M. Y Z a contesté de cette décision par lettre en date du 12 février 2015.

Selon exploit d’huissier en date du 30 octobre 2018, M. Y Z a fait assigner la société Assurances Médicales, gestionnaire des assurances de l’UNIM, devant le tribunal de grande instance de Reims en paiement de la somme de 170 100 euros au titre de la garantie invalidité professionnelle absolue et définitive, avec intérêts au taux légal à compter du 12 février 2015, ou subsidiairement à expertise médicale.

En dernier lieu, M. Y Z a demandé au tribunal de juger que sa consolidation médico-légale était acquise au 31 janvier 2013 et en conséquence condamner in solidum la SA Assurances Médicales ainsi que la SA Allianz Vie à lui payer la somme de 170 100 euros au titre de la garantie invalidité professionnelle absolue et définitive, avec intérêts au taux légal à compter du 12 février 2015, à titre subsidiaire, d’ordonner une expertise médicale aux fins de voir déterminer sa date de consolidation médico-légale.

La société Assurances Médicales a demandé au tribunal, au visa de l’article L114-1 du code des assurances, de :

— la mettre hors de cause et débouter M. Y Z de toutes les prétentions formées à son encontre,

— subsidiairement, déclarer M. Y Z irrecevable et mal fondé et toutes ses prétentions,

— plus subsidiairement, dire que la compagnie Allianz Vie devra relever et la garantir intégralement des toutes éventuelles condamnations qui seraient éventuellement prononcées à son encontre au profit de M. Y Z.

La société Allianz Vie a demandé au tribunal, au visa des articles 1103 ancien du code civil et 263 du code de procédure civile, de l’accuei1lir en son intervention volontaire, de débouter M. Y Z de toutes les prétentions formées à son encontre.

Par jugement du 10 décembre 2019, le tribunal de grande instance de Reims a :

— déclaré la société Allianz Vie recevable en son intervention volontaire,

— rejeté la demande de mise hors de cause de la société Assurances Médicales,

— débouté M. Y Z de sa demande en paiement de la garantie contractuelle formée contre la société Assurances Médicales en qualité de gestionnaire de l’UNIM,

— condamné la société Allianz Vie à payer à M. Y Z la somme de 170 100 euros au titre de la garantie invalidité professionnelle absolue et définitive, avec intérêts au taux légal à compter du 30 octobre 2018,

— rejeté les demandes de la société Allianz Vie au titre des frais irrépétibles et des dépens,

— rejeté la demandes de la société Assurances Médicales sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné la société Allianz Vie à payer à M. Y Z la somme de 2000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné la société Allianz Vie aux entiers dépens et en a ordonné la distraction au profit de M^e Marine Nimal et de M^e Sophie BILLET DEROI,

— ordonné l’exécution provisoire du jugement.

Le tribunal a estimé que l’UNIM intervenue en qualité de mandataire de la société Allianz Vie n’était pas débitrice du paiement de la prestation garantie.

Sur le fond elle a constaté que dès le 25 juillet 2012 en ce qui concerne le plan professionnel et au plus tard depuis le 31 janvier 2013 en ce qui concerne le plan fonctionnel, la capacité de M. Y Z a été définitivement réduite totalement ou partiellement même si le niveau de réduction de son incapacité fonctionnelle n’a été fixé qu’au moment de la consolidation'; qu’il faut en déduire que sa capacité physique

fonctionnelle et professionnelle a été réduite de façon permanente et définitive, et donc que son invalidité au sens des conditions générales du contrat, est survenue avant qu’il ait atteint l’âge de 60 ans; qu’en conséquence la société Allianz Vie est mal fondée à refuser de lui verser la prime IPAD de 170.100 euros, ainsi que les intérêts dûs à compter de l’assignation, soit le 30 octobre 2018, en application des dispositions de l’article 1153 du code civil dans sa rédaction applicable en la cause.

Par déclaration du 14 janvier 2020, la société Allianz Vie a interjeté appel à l’encontre de ce jugement.

Par conclusions déposées le 1^er mars 2021, la société Allianz Vie demande à la cour de:

Vu l’ancien article 1134 du code civil,

Vu l’article 1104 du code civil,

Vu les articles 16, 263 et 325 du code de procédure civile,

— confirmer le jugement rendu le 10 décembre 2019 par le tribunal de grande instance de Reims en ce qu’il a déclaré recevable l’intervention volontaire de la société Allianz Vie,

— infirmer le jugement rendu le 10 décembre 2019 par le tribunal de grande instance de Reims en ce qu’il a condamné la société Allianz Vie à payer à M. Y Z la somme de 170.100 euros au titre de la garantie invalidité professionnelle absolue et définitive, avec intérêts au taux légal à compter du 30 octobre 2018,

— infirmer le jugement rendu le 10 décembre 2019 par le tribunal de grande instance de Reims en ce qu’il a rejeté les demandes de la société Allianz Vie au titre des frais irrépétibles et des dépens,

— infirmer le jugement rendu le 10 décembre 2019 par le tribunal de grande instance de Reims en ce qu’il a condamné la société Allianz Vie à payer à M. Y Z la somme de 2.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— infirmer le jugement rendu le 10 décembre 2019 par le tribunal de grande instance de Reims en ce qu’il a condamné la société Allianz Vie aux entiers dépens et en a ordonné la distraction au profit de M^e Marine Nimal et de M^e Sophie BILLET DEROI,

— infirmer le jugement rendu le 10 décembre 2019 par le tribunal de grande instance de Reims en ce qu’il a ordonné l’exécution provisoire du jugement,

— débouter M. Y Z de l’ensemble de ses demandes,

A titre subsidiaire,

— désigner tel expert qu’il plaira à la cour avec pour mission de :

— entendre les parties et leurs conseils en leurs explications et observations,

— se faire remettre par les parties, après avoir vérifié leur communication entre elles, tous les documents médicaux en leur possession,

— se faire communiquer par tous les tiers qui les détiendraient (médecins, établissements hospitaliers, établissements de soins, organismes de soins, organismes de cure ou de sécurité sociale') toutes les pièces qui ne lui auraient pas été d’ores et déjà transmises par les parties et dont la production comme l’examen lui paraîtraient nécessaires à l’accomplissement de sa mission, à charge toutefois d’en donner connaissance aux parties,

— entendre tout sachant et notamment le ou les médecins ayant suivi M. Y Z,

— examiner M. Y Z aux fins de procéder à toutes constatations utiles, et prendre connaissance de son dossier médical,-retracer l’entier historique de l’état de santé général de M. Y Z,

— fixer la date de consolidation de l’état de santé de M. Y Z, si cela est possible,

— dire que l’expert devra déposer un pré-rapport dans un délai de 4 mois à compter de sa désignation, qu’il devra inviter les parties à lui faire part de leurs observations sur ce pré-rapport,

— dire que l’expert devra déposer son rapport définitif dans le délai de 6 mois à compter de sa désignation, sauf prolongation,

— fixer le montant de la provision à valoir sur la rémunération de l’expert,

— inviter à consigner la provision au greffe dans le délai qu’il plaira à la cour, aux seuls frais avancés de M. Y Z,

En tout état de cause,

— infirmer de plus fort la condamnation prononcée à hauteur de 170.100 euros dès lors qu’il est établi que ce montant est erroné,

— condamner M. Y Z à verser à la société Allianz Vie la somme de 4.000 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner M. Y Z aux entiers dépens dont distraction au profit de M^e Pascal Guillaume, en application de l’article 699 du code de procédure civile.

Par conclusions déposées le 22 février 2021, M. Y Z demande à la cour de :

— déclarer la société Allianz Vie autant irrecevable que mal fondée en son appel à

l’encontre du jugement rendu par le tribunal de grande instance de Reims le 10 décembre 2019,

— confirmer en toutes ses dispositions le jugement frappé d’appel,

— condamner en outre la société Allianz Vie à payer à M. Y Z la somme de 6.000 euros au titre des frais irrépétibles exposés devant la cour d’appel, sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la société Allianz Vie aux entiers dépens de la procédure d’appel,

Subsidiairement et pour le cas où la cour s’estimerait insuffisamment informée,

— désigner tel médecin expert qu’il plaira à la cour commettre, avec mission de :

— examiner M. Y Z demeurant […],

— décrire les blessures consécutives à l’accident domestique dont il a été victime le 25 juillet 2012,

— fixer la date de consolidation des blessures en précisant notamment :

1° – la date à laquelle l’état de santé de M. Y Z ne pouvait plus s’améliorer,

2° – la date à laquelle les conséquences de l’accident survenu le 25 juillet 2012 étaient permanentes et permettaient un diagnostic définitif.

L’ordonnance de clôture a été rendue le 2 mars 2021.

MOTIFS

M. Y Z réclame la mobilisation de la garantie «'invalidité professionnelle absolue et définitive'» du contrat de prévoyance numéro 84 553 50 14 819 souscrit le 30 octobre 2008 auprès de la société Allianz Vie et couvrant notamment la garantie IPAD (perte de profession).

L’article 6'1 des conditions générales dont il ne fait pas débat qu’il correspond aux conditions applicables au sinistre survenu le 25 juillet 2012 prévoit :

«'un assuré* est considéré comme étant en état d’invalidité professionnelle absolue et définitive* lorsque l’assureur en a reçu la preuve satisfaisante, alors que l’adhésion* est toujours en vigueur, que par suite de maladie ou d’accident corporel survenu postérieurement à son adhésion *, il est devenu définitivement incapable de se livrer à aucune activité dans sa profession lui procurant gains ou profit et que son état de santé est consolidé.

Seuls les assurés dont l’état de santé correspond à une invalidité de 100 % selon les barèmes professionnels visés à l’annexe de la présente notice peuvent être considérés en invalidité professionnelle absolue et définitive*.

Si l’invalidité survient après l’âge de 60 ans, l’assuré doit en outre avoir besoin de l’assistance d’une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie pour prétendre bénéficier de la présente garantie.'».

La réunion par l’intimé des conditions «'d’assuré'» et «'d’adhésion'» ne fait pas l’objet d’un débat en ce que M. Y Z, exerçant la profession de chirurgien dentiste, a subi un accident corporel le 25 juillet 2012 alors que son adhésion au contrat de prévoyance sus visé était toujours en vigueur.

Par ailleurs la définition de l’invalidité professionnelle absolue et définitive suivie elle aussi d’un astérix qui renvoie aux définitions contractuelles du lexique précise':

«'invalidité : handicap réduisant de façon permanente et définitive totalement ou partiellement la capacité physique fonctionnelle et professionnelle de l’assuré'»

A ce titre il n’est pas plus contesté que M. Y Z, remplit les conditions de l’alinéa 2 de l’article 6.1 selon lequel seuls les assurés dont l’état de santé correspond à une invalidité de 100 % selon les barèmes professionnels visés à l’annexe de la présente notice peuvent être considérés en invalidité professionnelle absolue et définitive, puisque à la suite de l’accident du 25 juillet 2012 il a subi une altération de deux doigts de la main gauche dont l’un a été partiellement imputé, qu’il a été incapable de reprendre son activité et s’est donc trouvé en incapacité physique professionnelle de 100'% reconnue par le docteur X les 31 janvier 2013 et 25 novembre 2013 et la commission médicale paritaire le 6 juin 2014 sur la base de ces rapports.

Enfin l’assureur lui-même considère conformément aux conclusions du docteur X l’état de M. Y Z est consolidé.

En conséquence c’est à juste titre que le premier juge en a déduit que l’assuré justifie que les conditions fixées aux alinéas 1 et 2 de l’article 6.1 sont remplies.

Le litige porte sur l’alinéa trois.

Considérant que la consolidation n’est intervenue que le 25 novembre 2013, soit postérieurement aux 60 ans

de l’assuré né en mars 1953, la société Allianz Vie lui demande de remplir de surcroît, pour obtenir la garantie invalidité professionnelle, la condition prévue à l’alinéa 3 tenant au besoin de l’assistance d’une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie.

Elle estime que le tribunal et avec lui l’assuré dans le cadre de la procédure d’appel,considèrent à tort que la condition supplémentaire d’assistance d’une tierce personne est liée non pas à la date de «'consolidation'» de l’état mais à la date de survenance de’ «''invalidité'» dans sa définition du lexique tenant à une réduction permanente et définitive de la capacité physique fonctionnelle et professionnelle de l’assuré moins contraignante que la notion «'d’invalidité'»posée à l’alinéa 1 de l’article 6 qui commande la constatation de la stabilisation définitive du handicap.

M. Y Z lui oppose qu’en présence d’une contradiction entre des termes le contrat doit s’interpréter conformément à l’article 1162 du Code civil dans sa rédaction en vigueur avant l’ordonnance du 17 mai 2016 applicable dans la cause compte tenu de la date de signature de contrats, et l’article L 133'2 du code de la consommation et donc dans le doute, contre celui qui a stipulé et en faveur de celui qui a contracté l’obligation, soit contre le rédacteur des contrats d’adhésion et en faveur de l’adhérent, contre le professionnel et au bénéfice du consommateur ou non professionnel.

Mais en l’espèce il ne s’agit pas de l’interprétation de deux clauses différentes mais tout au plus le cas échéant d’une interprétation de deux alinéas au sein d’une même clause.

Or le premier alinéa vise clairement et uniquement à définir la notion d’invalidité au sens de la garantie offerte et envisagée qui est celle de la garantie pour «' invalidité professionnelle absolue et définitive'» et elle ne présente aucune ambiguïté en ce qu’elle prévoit que dans ce cadre l’assureur estime que l’assuré n’est considéré comme étant en état d’invalidité professionnelle absolue et définitive que lorsque son assureur en a reçu la preuve satisfaisante par le fait non seulement qu’il est définitivement incapable de se livrer à aucune activité dans sa profession lui procurant gains ou profit mais également que son état de santé est consolidé.

Il ne peut être tiré du raccourci «invalidité» fait à l’alinéa 3 aucune ambiguïté sur le fait qu’il s’agit de «l’invalidité’professionnelle absolue et définitive» qui est traitée dans cet article de sorte que la mention «d’invalidité'», qui d’ailleurs dans l’alinéa 3 n’est pas suivie de l’astérisque renvoyant au lexique, doit s’apprécier de la manière contractuellement convenue incluant le droit pour l’assureur de ne pas considérer cette condition acquise si l’état de santé n’est pas consolidé.

L’article 6.1 alinéa 3 pose que si «'l’invalidité'» survient après l’âge de 60 ans, l’assuré doit justifier du besoin de l’assistance d’une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie pour prétendre bénéficier de la présente garantie.

En conséquence il convient de s’interroger sur la date de consolidation de l’état de M. Y Z né le […] pour vérifier si elle est intervenue ou non après le 6 mars 2013.

Sur la date de consolidation

La consolidation est définie contractuellement comme «'la date à laquelle l’état de l’assuré ne peut plus s’améliorer ou à laquelle les conséquences d’un accident sont permanentes et permettent un diagnostic définitif'; elle est fixée par expertise médicale.'»

Le docteur X expert missionné par la compagnie d’assurance a fixé la date de consolidation des blessures de l’assuré au 25 novembre 2013 dans son rapport d’expertise amiable.

Selon l’article 246 du code de procédure civile les juges ne sont pas tenus par les constatations des techniciens.

La compagnie d’assurance entend préciser que son expert est médecin agrée titulaire d’un DU en réparation du dommage corporel et d’un DU en expertise du dommage corporel et expert auprès de la cour d’appel.

Mais il ne peut qu’être constaté en premier lieu qu’en l’espèce le docteur X est intervenu à la demande de la compagnie d’assurance dans le cadre d’une expertise privée et que dans tous les cas la cour ne peut se fonder exclusivement sur une expertise non judiciaire réalisée à la demande de l’une des parties peu important qu’elle ait été exécutée en présence de celle-ci.

Or la compagnie ne produit aucun autre élément à l’appui de ses prétentions à voir fixer la date de consolidation au 25 novembre 2013 que ce rapport d’expertise privé étant précisé que la commission médicale paritaire a par décision du 6 juin 2014 également fixé la date de consolidation au 25 novembre 2013 mais sur la seule base du rapport médical du docteur X sans autre développement ni constatation propre de sorte qu’elle ne vient pas au soutien des conclusions de celui-ci.

Par ailleurs même si le docteur X conclut de son expertise que M. Y Z n’était pas consolidé au jour de son examen force est de constater que la mission qui lui avait été confiée par la compagnie d’assurance ne s’étendait pas à ce point et se limitait à lui demander de préciser la nature et la durée de l’incapacité temporaire complète et partielle, les conditions d’exercice professionnel et les antécédents.

Une exécution de bonne foi du contrat supposait pourtant que la compagnie d’assurance qui avait recours à une expertise privée l’informe de l’importance à attacher à l’examen de la date de consolidation.

Celui-ci estimant que la consolidation n’était pas acquise le 30 janvier 2013 n’a pas jugé utile de convoquer le patient avant le 6 mars 2013 ni de développer plus avant les motifs pour lesquels il estimait que l’état de l’assuré n’était pas consolidé alors même que son appréciation avait des conséquences considérables sur les conditions de mise en 'uvre d’une garantie qui réclamait audelà de cette date la preuve supplémentaire de la nécessité d’une assistance d’une personne.

Or ainsi que le développe le docteur B C, diplômée d’expertise médicale en réparation juridique du dommage corporel missionnée par M. Y Z pour donner un autre avis médico légal sur la date de consolidation, de nombreux éléments pouvaient aboutir à conclure à une consolidation dès avant la date anniversaire dont la fin de sa rééducation le 29 décembre 2012 ou la dernière séance pratiquée de rééducation fonctionnelle. De même en ce sens l’expert X lui même retient à la date de l’expertise du 31 janvier 2013 notamment que l’ablation des broches d’ostéosynthèse est faite, que la consolidation osseuse est acquise, que les soins sont arrêtés depuis le 2 janvier 2013 et que le patient ne se plaint d’aucune douleur.

De l’ensemble de ces éléments il ressort que la date de consolidation des blessures n’est pas suffisament déterminée par l’examen du docteur X

En conséquence compte tenu de ces éléments la cour fait droit à la demande de M. Y Z visant à voir désigner un expert judiciaire avec mission de fixer la date consolidation des blessures subies des suites de l’accident du 25 juillet 2012 selon la définition contractuelle de la date de consolidation figurant au lexique annexé aux conditions générales du contrat soit celle à partir de laquelle «' l’état de santé de M. Y Z ne pouvait plus s’améliorer, où à laquelle les conséquences de l’accident survenu le 25 juillet 2012 sont devenues permanentes et permettaient un diagnostic définitif «'.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, contradictoirement et avant dire droit,

Ordonne une expertise médicale ;

Confie la mesure au Docteur D E, diplômé universitaire de réparation juridique du D.C, Doctorat en médecine, diplômé universitaire médecin conseil en assurance vie, exerçant […]

[…] : 03.26.88.49.53 – Fax : 03.26.82.91.65 – Mail : drmajoieexpert@orange.fr ;

avec pour mission de :

— examiner M. Y Z demeurant […],

— décrire les blessures consécutives à l’accident domestique dont il a été victime le 25 juillet 2012,

— fixer la date de consolidation des blessures soit le moment où son état de santé ne pouvait plus s’améliorer, où les conséquences de l’accident survenu le 25 juillet 2012 étaient permanentes et permettaient un diagnostic définitif en développant tous les éléments utiles à cette fixation,

Dit que l’expert devra effectuer sa mission conformément aux dispositions des articles 233 à 248 et 273 et suivants du code de procédure civile et notamment adressera un pré-rapport aux parties qui, dans un délai raisonnable qui ne saurait être inférieur à 4 semaines, lui feront éventuellement connaître leurs observations auxquelles il répondra dans son rapport définitif,

Dit que l’expert devra déposer son rapport dans un délai de 4 mois à compter de la saisine,

Fixe l’avance des frais d’expertise à valoir sur la rémunération de l’expert qui devra être consignée entre les mains du régisseur d’avances et de recettes de cette cour par la société Allianz Vie à la somme de 1 500 euros,

Dit que les opérations d’expertise se dérouleront sous la surveillance de la présidente de la chambre chargée du contrôle des expertises

Dit qu’en cas d’insuffisance de provision allouée l’expert devra en faire rapport à la présidente de chambre chargée de suivre les opérations d’expertise afin que soit éventuellement ordonnée la consignation d’une provision complémentaire dans les conditions prévues à l’article 280 du code de procédure civile,

Renvoie l’affaire à l’audience de mise en état du 15 septembre 2021.

La Greffière La Présidente