9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 21/01068 – N° Portalis DBVL-V-B7F-RLPZ

M. [E] [K]

C/

[10]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 18 DECEMBRE 2024

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Cécile MORILLON-DEMAY, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

GREFFIER :

M^me Adeline TIREL lors des débats et lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 16 Octobre 2024

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 18 Décembre 2024 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 30 Novembre 2020

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Pole social du TJ de [Localité 13]

Références : 20/00325

****

APPELANT :

Monsieur [E] [K]

[Adresse 4]

[Localité 2]

représenté par M^e Thibaud VIDAL de la SAS VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS substitué par M^e Achour TAIBI, avocat au barreau de PARIS

INTIMÉE :

[7]

Service contentieux

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Mme [W] [B], en vertu d’un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE

A la suite d’un contrôle portant sur les facturations de M. [E] [K], infirmier libéral à [Localité 11], sur la période du 1er janvier 2017 au 5 février 2019, la [7] (la caisse) lui a notifié un indu d’un montant total de 40 504,04 euros, par courrier du 11 décembre 2019.

Contestant le bien-fondé de cet indu, M. [K] a saisi, par courrier du 11 février 2020, la commission de recours amiable de l’organisme, laquelle a rejeté son recours et confirmé l’indu lors de sa séance du 28 mai 2020.

M. [K] a porté le litige devant le pôle social du tribunal judiciaire de Quimper le 29 juillet 2020.

Par jugement du 30 novembre 2020, ce tribunal a :

— rejeté la demande de renvoi ;

— déclaré le recours de M. [K] recevable mais non fondé ;

— débouté M. [K] de ses demandes en annulation de l’indu ;

— condamné en conséquence M. [K] à payer à la caisse la somme de 40 504,04 euros, ainsi qu’à tous les frais afférents à la récupération de cet indu ;

— débouté M. [K] de sa demande au titre des frais irrépétibles ;

— rejeté toute autre demande ;

— condamné M. [K] aux éventuels dépens de l’instance.

Par déclaration adressée le 15 janvier 2021 par courrier recommandé avec avis de réception, M. [K] a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié le 6 janvier 2021.

Par ses écritures parvenues au greffe le 1er août 2022 auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, M. [K] demande à la cour :

— d’infirmer le jugement entrepris ;

— de juger que la procédure de contrôle diligentée contre lui est irrégulière ;

— de juger que la notification d’indu est irrégulière ;

— de juger que la caisse ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition ;

— de juger que les griefs qui lui sont reprochés par la caisse ne sont pas fondés ;

En conséquence,

— d’annuler la procédure de contrôle ;

— d’annuler la notification d’indu ;

— d’annuler la décision de la commission de recours amiable ;

— de mettre à la charge de la caisse une somme d’un montant de 5 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile et les entiers dépens.

Par ses écritures parvenues au greffe le 25 novembre 2022 auxquelles s’est référée et qu’a développées sa représentante à l’audience, la caisse demande à la cour de :

— confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

— dire et juger que la procédure préalable à la notification d’indu a été parfaitement régulière et que la notification d’indu du 11 décembre 2019 répond aux exigences de motivation ;

— constater que l’étude administrative des facturations de M. [K] sur la période du 1er janvier 2017 au 5 février 2019 a mis en évidence des anomalies relatives au non-respect des dispositions réglementaires et à une inobservation des règles de tarification et de facturation ;

— juger du bien-fondé de la demande de remboursement de la somme de 40 504,04 euros ;

— condamner M. [K] au remboursement de la somme de 40 504,04 euros, ainsi que tous les frais afférents à la récupération de cet indu ;

— rejeter la demande de condamnation au paiement de la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— déclarer M. [K] mal fondé dans ses prétentions pour le débouter de son recours.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la régularité de la procédure préalable à la notification d’indu

Sur le moyen tiré du non-respect du principe du contradictoire et des droits de la défense

M. [K] reproche à la caisse de ne pas avoir respecté les dispositions de la Charte du cotisant, plus particulièrement celles de l’article 4.1 visant le principe du contradictoire et les droits de la défense, ainsi que celles de l’article 6.1.1, s’appliquant tant aux contrôles médicaux qu’aux contrôles administratifs.

Il fait valoir que les résultats du contrôle administratif de son activité lui ont été notifiés le 16 septembre 2019 par un courrier particulièrement sommaire ; qu’il était joint au courrier un tableau récapitulatif des anomalies sans visa des dispositions réglementaires qu’il lui était reproché d’avoir méconnu et sans communication des pièces du dossier, prescriptions et feuilles de soins, avant l’entretien qui lui a été accordé ; que les suites envisagées au contrôle ne lui ont jamais été communiquées avant l’engagement de la procédure d’indu.

Selon lui, ces violations privent le professionnel d’une garantie et vicient la procédure administrative, justifiant la nullité de la notification d’indu.

La caisse réplique que le contrôle a été diligenté dans le respect des dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, lesquelles donnent toutes les garanties requises pour assurer le respect du contradictoire et des droits de la défense en matière de procédure d’indu ; que la Charte du cotisant, qui n’a aucune valeur juridique, n’a pas vocation à se substituer à ces dispositions, et son non-respect n’est du reste pas sanctionné en tant que tel ; que M. [K] a bien été informé par la lettre du 16 septembre 2019 tant des résultats du contrôle administratif et des anomalies constatées, par un tableau récapitulatif, que de la possibilité de faire des observations ou de solliciter un entretien, lequel s’est déroulé le 30 septembre 2019 ; que d’ailleurs certaines anomalies ont été annulées à la suite de ses observations pour un montant de 9 273,13 euros ; que la procédure de notification est donc parfaitement régulière comme l’ont à juste titre retenu les premiers juges.

Sur ce :

Il est constant qu’en l’espèce la caisse a diligenté un contrôle administratif des facturations transmises par M. [K].

Il s’ensuit que la procédure d’indu obéit aux seules dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Ce cadre juridique a clairement été porté à la connaissance de M. [K] dans le courrier de notification d’indu du 11 décembre 2019.

Si la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé édicte des obligations à la charge de la caisse avant l’envoi de la notification d’indu, y compris dans le cadre d’un contrôle administratif des facturations, cette charte est dépourvue de toute portée normative (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471). Il est du reste indiqué dans son préambule que 'la charte n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels'.

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 1er mars 2019 au 1er janvier 2020 dispose :

'En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés (…).

[…]

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application du présent article.'

Il résulte de ce texte que la caisse n’avait pas à informer M. [K] de la tenue d’un contrôle de sa facturation avant la notification de l’indu. La cour constate par ailleurs qu’il a pu bénéficier d’un entretien contradictoire durant lequel il a pu faire valoir ses observations, ce qui a conduit la caisse à minorer l’indu notifié. Par ailleurs, il ne peut reprocher à la caisse de ne pas lui avoir transmis les feuilles de soins et les prescriptions, alors qu’il les a lui même adressées à la caisse via le système de télétransmission et que le tableau annexé par la caisse lui permettait d’identifier exactement les actes infirmiers concernés.

Il ressort en outre du courrier de notification d’indu qu’était précisé le détail des anomalies et griefs ; était également joint en annexe le tableau récapitulatif reprenant pour chaque patient, la nature et la date des soins facturés, la date de la prescription, l’identification du prescripteur, le motif de l’indu, la date et le montant des sommes versées, le montant de l’indu et la somme due au total.

Cette notification d’indu informait également M. [K] qu’il avait la possibilité de contester cette décision en saisissant la commission de recours amiable de l’organisme dans le délai de deux mois de la réception, ce qu’il a fait, et/ou de formuler auprès du directeur des observations écrites ou orales dans le même délai.

La procédure a par conséquent été menée dans le respect des textes en vigueur et est de ce fait régulière. Le moyen tiré de la nullité de la notification d’indu sera rejeté.

Sur le moyen tiré du défaut d’agrément et d’assermentation des agents de la caisse

M. [K] soutient qu’il n’est pas démontré que les agents et praticiens-conseils de la caisse ayant procédé aux opérations de contrôle étaient agréés et assermentés conformément aux dispositions de l’article L.114-10 du code de la sécurité sociale, peu important que le contrôle ait donné lieu ou non à des auditions ; qu’à défaut de publication des agréments, qui sont des actes réglementaires, ils ne sont pas opposables et sont donc irréguliers.

La caisse réplique que les dispositions de ce texte dans sa version applicable, qui habilite les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés le soin de procéder à toute vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations ou la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles purement administratifs de l’observation des règles de tarification et facturation des actes et prestations par les professionnels de santé qui obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application ; qu’elle n’a donc pas à communiquer un agrément ou une assermentation des agents concernés.

Sur ce :

L’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale dispose, dans sa rédaction applicable au litige :

''Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire.(…)'.

L’agrément par l’autorité administrative, qui se distingue de l’assermentation, vise à garantir l’intégrité et la compétence technique des agents de contrôle, investis de prérogatives de puissance publique permettant la constatation de manquements pouvant entraîner une condamnation pécuniaire.

L’arrêté du 30 juillet 2004 modifié fixe les conditions d’agrément des agents des organismes de sécurité sociale chargés du contrôle de l’application des législations de sécurité sociale, visés aux articles L. 216-6 et L. 243-9 du code de la sécurité sociale.

Il est constant que les dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ne sont pas applicables aux contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui, comme indiqué supra, obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application (en ce sens, 2e Civ., 7 juillet 2022, pourvoi n°21-11.998).

En l’espèce, il résulte de la seule lecture des dispositions de l’article L. 114-10, qui ne concernent que l’attribution des prestations ou la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, qu’elles ne sont pas applicables aux faits de l’espèce, s’agissant d’une procédure dans le cadre de laquelle aucun procès-verbal n’a été établi et qui s’est fondée exclusivement sur la comparaison des éléments transmis par M. [K] lui-même, au titre de l’exercice de sa profession. En particulier, les agents qui ont procédé au contrôle n’ont usé d’aucun moyen traduisant la mise en oeuvre d’une prérogative de puissance publique, telle que des auditions de patients.

Au cas présent, l’analyse administrative de l’activité de M. [K] a porté sur la vérification du respect des règles de facturation à la nomenclature générale des actes professionnels ([12]), laquelle a été effectuée essentiellement par un contrôle sur pièces.

Le moyen sera en conséquence écarté.

Sur le moyen tiré de la violation de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et des prescriptions de la [8] n°88-31 du 22 mars 1988 et n°89-117 du 24 octobre 1989

M. [K] indique que pour réaliser des contrôles d’activité des professionnels de santé, la caisse utilise un système de traitement des données recueillies auprès des assurés et des professionnels de santé, le système SIAM-ERASME ; que dans ce cadre, les agents des organismes d’assurance maladie procèdent à des requêtes dans le système pour extraire des données leur permettant notamment de réaliser les tableaux de griefs et d’anomalies qu’ils notifient par la suite au professionnel de santé ; que ce système doit être mis en oeuvre conformément à la loi informatique et liberté du 6 juillet 1978 ; que s’agissant précisément de ce système, la [8] a émis plusieurs avis sur les conditions de sa mise en oeuvre ( n°88-31 du 22 mars 1988, n°89-117 du 24 octobre 1989, n°96002 du 16 mars 1996); qu’il résulte de ces avis que lorsque la caisse utilise le traitement [14] pour contrôler l’activité d’un professionnel de santé, elle doit respecter les règles suivantes :

1) informer le comité paritaire médical local de la motivation, de la mise en route et des résultats de la requête dans le système SIAM ;

2) enregistrer les critères et le raisonnement sur lesquels est fondé le contrôle ;

3) effectuer la requête par l’intermédiaire d’un agent de la [9] titulaire d’une habilitation spécifique.

Il ajoute que le contrôle de ses facturations a été réalisé à l’aide de ce système ; que la caisse ne justifie pas que les agents qui ont extrait les données des systèmes de traitement automatisé pour réaliser le contrôle et établir les tableaux d’indus, disposaient d’une habilitation à cette fin ; qu’en outre, la caisse ne justifie pas que les agents qui ont réalisé le contrôle sont des agents de direction ou disposent d’un agrément et d’une assermentation, notamment sur le fondement de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ; enfin, que la caisse ne démontre pas que lors de l’envoi de la requête [14], le comité paritaire local a été informé de sa motivation, de sa mise en route et de ses résultats ; que le contrôle est manifestement irrégulier de sorte qu’il sera annulé.

La caisse réplique que la délibération n° 88-31 du 22 mars 1988 de la [8], qui exigeait une demande d’avis allégé pour la mise en oeuvre du répertoire national de [14], a été modifiée par la délibération n°96-002 du 16 janvier 1996, si bien que cette exigence n’existe plus ; que le contrôle objet du litige s’inscrit bien dans le thème n° 27 autorisé par délibération n° 88-31 du 22 mars 1988 ; que les traitements de données de l’assurance maladie dans le cadre de ses contrôles d’activité ont fait l’objet d’une autorisation de traitement par décret n° 2015-392 du 3 avril 2015 ; que les données collectées au moyen du système SIAM, ainsi que les raisonnements mis en oeuvre, sont intégralement retranscrits dans le tableau récapitulatif d’indu que la caisse établit et communique aux professionnels de santé en annexe de la lettre de notification d’indu ; que le professionnel de santé dispose de l’ensemble des informations lui permettant d’effectuer toutes les vérifications qui s’imposent aux fins de contester utilement l’indu qui lui est réclamé ; que M. [K] ne précise pas en quoi le prétendu manquement de la caisse à ses obligations a pu influer sur le recours auquel il a droit et qu’il a d’ailleurs exercé à l’encontre de la décision de la caisse ; que le décret n°2015-389 du 3 avril 2015 qui fixe les obligations pesant sur les organismes de sécurité sociale lorsqu’ils mettent en oeuvre un traitement automatisé de données en matière de lutte contre les fautes, abus et fraudes tel que l’outil SIAM utilisé en l’espèce, ne prévoit aucunement l’enregistrement des critères et raisonnements sur lesquels le contrôle est fondé ; que les agents habilités ne sont pas des agents assermentés devant justifier de leur identité ; que la Cour de cassation estime que lorsque le contrôle de l’activité n’a donné lieu à aucune investigation de terrain, ni aucune audition réalisée par des agents constatant des situations ou entendant des personnes, aucun agrément ou assermentation n’est requis pour effectuer ce contrôle.

Pour procéder aux contrôles des professionnels de santé, les organismes de sécurité sociale ont à leur disposition un système informatique permettant le traitement automatisé des données à caractère personnel.

L’article L. 161-29 du code de la sécurité sociale dispose à ce titre :

'Dans l’intérêt de la santé publique et en vue de contribuer à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie, les professionnels et les organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie à des assurés sociaux ou à leurs ayants droit communiquent aux organismes d’assurance maladie concernés le numéro de code des actes effectués, des prestations servies à ces assurés sociaux ou à leurs ayants droit, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, et des pathologies diagnostiquées.

Pour assurer l’exécution de leur mission, les caisses nationales mettent en oeuvre un traitement automatisé des données mentionnées à l’alinéa précédent.

Sous réserve des dispositions de l’alinéa suivant, le personnel des organismes d’assurance maladie a connaissance, dans le cadre de ses fonctions et pour la durée nécessaire à leur accomplissement, des numéros de code des pathologies diagnostiquées, des actes effectués et des prestations servies au bénéfice d’une personne déterminée, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, tels qu’ils figurent sur le support utilisé pour la transmission prévue au premier alinéa ou dans les données issues du traitement susmentionné.

Seuls les praticiens-conseils et les personnels placés sous leur autorité ont accès aux données nominatives issues du traitement susvisé, lorsqu’elles sont associées au numéro de code d’une pathologie diagnostiquée.'

L’article R. 161-31 du code de la sécurité sociale précise que des dispositions légales et réglementaires autorisent ou imposent un traitement automatisé des données relatives aux actes effectués, aux prestations servies et aux pathologies diagnostiquées, ainsi que la transmission aux praticiens-conseils et aux personnels des organismes d’assurance maladie de celles de ces données qu’ils sont respectivement habilités à connaître dans des conditions et limites définies par l’article L. 161-29. Les assurés sociaux exercent leur droit d’accès aux informations les concernant, dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, auprès de l’organisme d’assurance maladie auquel ils sont affiliés.

L’article L. 161-32 du code de la sécurité sociale énonce :

'Les organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire d’assurance maladie sont tenus de prendre toutes les dispositions nécessaires aux fins de préserver, notamment dans le cadre du traitement mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 161-29, la confidentialité des données transmises et traitées aux termes de cet article, et en particulier pour limiter aux seuls personnels habilités l’accès direct aux données médicales relatives aux assurés ou à leurs ayants droit.

A cette fin, les directeurs des organismes mentionnés à l’alinéa précédent veillent au respect des dispositions de l’acte autorisant le traitement automatisé, ainsi que des règles limitant l’accès direct aux données médicales des personnels placés sous leur autorité. Les praticiens-conseils veillent au respect des mêmes règles par les personnels placés sous leur autorité'.

Selon l’article 1er du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015, pour l’application des dispositions du chapitre IV ter du titre I et du livre I et de la première partie du code de la sécurité sociale relatives au contrôle et à la lutte contre la fraude ainsi que des articles L. 224-14 et L. 315-1 du code de la sécurité sociale et des articles L. 723-2 et L. 723-11 du code rural et de la pêche maritime, les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie sont autorisés à mettre en oeuvre des traitements de données à caractère personnel dont la finalité est la lutte contre la fraude interne et les fautes, abus et fraudes des assurés […], professionnels et établissements de santé […], ou toute autre personne physique ou morale autorisée à réaliser des actes de prévention, de diagnostic et de soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux, et à cet effet :

1° Effectuer les opérations nécessaires au calcul des indus et des sanctions et à suivre et analyser des situations administratives, des prestations versées, des soins produits et des biens délivrés ;

2° Elaborer une typologie des risques de fautes, abus et fraudes permettant de mieux cibler les dossiers à contrôler ;[…]

7° Suivre les signalements de suspicions de fautes, abus et fraudes afin de diligenter les contrôles, mener les investigations et, le cas échéant, d’engager des actions contentieuses ou des mesures d’accompagnement ;

8° Suivre les actions contentieuses et les actions de prévention et de lutte contre les fautes, abus et fraudes […]'.

Il résulte de la combinaison de ces textes, dont la finalité est la lutte contre les fautes, abus et fraudes des professionnels de santé notamment, d’une part, qu’ont accès aux systèmes de traitements de données à caractère personnel, les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l’organisme d’assurance maladie auquel ils appartiennent, et, d’autre part, qu’aucune de ces dispositions n’impose à l’organisme chargé du contrôle, lorsqu’il met en oeuvre un traitement automatisé de données à caractère personnel dans le cadre d’un contrôle administratif de facturation auprès d’un professionnel de santé, de saisir la [8] d’une demande d’avis allégée prévue par la délibération de cette Commission n° 88-31 du 22 mars 1988, ni de justifier auprès du professionnel de santé contrôlé, de l’enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels est fondé ce contrôle. (2e Civ., 7 juillet 2022, pourvoi n° 20-21.365)

En outre, aucune de ces dispositions n’impose une information du comité médical paritaire local.

Enfin, aucun texte ne contraint l’organisme de sécurité sociale à communiquer au professionnel de santé contrôlé, l’identité des agents ayant procédé aux vérifications de ses prescriptions, lesquels étaient nécessairement habilités du fait de leur droit d’accès au système de traitement des données.

Ce moyen de nullité sera en conséquence rejeté.

Sur l’irrégularité de la notification d’indu

Au visa des articles R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et L. 211-5 et L. 211-8 du code des relations entre le public et l’administration, M. [K] soutient que la notification d’indu ne comporte pas les dispositions législatives et réglementaires précises dont il est excipé la violation, ni les griefs allégués ; que la caisse ne précise en outre à aucun moment en quoi les griefs reprochés seraient matériellement constitués ; que la notification d’indu et le tableau récapitulatif ne comportent pas la mention du motif de l’indu au regard des règles de tarification ; que la notification d’indu litigieuse est entachée d’une insuffisance de motivation et ne pourra qu’être annulée en totalité.

La caisse réplique qu’au courrier de notification était joint un tableau récapitulatif, qui comportait pour chaque assuré, la date de la prescription, le numéro du prescripteur, la date des actes, la date de paiement, les actes facturés, le numéro de la facture, la cotation proposée, le montant facturé, le montant remboursé, le montant du préjudice, le manquement et les commentaires ; que le fondement des anomalies constatées était mentionné, à savoir le non-respect des dispositions de la [12], avec la nécessité d’un accord préalable pour les actes [5] facturés au-delà d’un mois, le caractère non remboursable de la pose et du retrait des bas de contention, le 4ème passage non prescrit ; que la cour ne pourra que constater que la notification d’indu adressée à M. [K] est parfaitement motivée.

L’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose :

'La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie. […]'.

La notification d’indu du 11 décembre 2019 informe clairement M. [K] de ce que, sur la période du 1er janvier 2017 au 5 février 2019, il a été relevé plusieurs anomalies pour un montant de 49 777,17 euros pour défaut d’accord préalable pour les actes AMI 1+MAU facturés au-delà d’un mois, le caractère non remboursable de la pose et du retrait des bas de contention, le 4ème passage non prescrit ; qu’il a été tenu compte de ses observations et qu’un indu de 40 504,04 euros a été maintenu pour les actes AMI 1+MAU facturés au-delà d’un mois et le caractère non remboursable de la pose et du retrait des bas de contention

Il est précisé que le tableau joint en annexe indique pour chaque assuré la date des soins, la date de paiement, la cotation facturée, la cotation proposée, le montant remboursé, le montant du préjudice, le manquement relevé et les commentaires. Enfin, le montant total de l’indu est précisé à hauteur de 40 504,04 euros.

Le tableau récapitulatif joint en annexe de ce courrier indique pour chaque patient concerné, son identité, son numéro de sécurité sociale, la date de prescription, le numéro de prescripteur, la date des actes, la date de paiement, les actes facturés, le numéro de facture, la cotation proposée, le montant facturé, le montant remboursé, le montant du préjudice et le type de manquement avec un commentaire.

La notification comportait également les délais et voies de recours.

La notification d’indu est donc suffisamment motivée et répond parfaitement aux exigences de l’article R. 133-9-1 précité.

La procédure de contrôle sera jugée régulière.

Sur le fond

M. [K] fait valoir que la caisse ne rapporte la preuve ni du paiement des actes dont elle réclame le remboursement, ni de la matérialité des griefs qu’elle lui impute. Il conteste enfin le bien-fondé de la notification d’indu et affirme que l’ensemble de ses cotations a été effectué conformément à la [12].

En vertu des articles R. 4311-7 et 9 du code de la santé publique dans sa version applicable, l’infirmier est habilité à pratiquer un certain nombre d’actes soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.

Pour trancher le présent litige, il convient de se reporter, dans la nomenclature des actes professionnels ([12]) dans sa version applicable :

— d’une part, dans la première partie, aux dispositions générales qui concernent toutes les professions de santé ;

— d’autre part, dans la deuxième partie, s’agissant des actes infirmiers, au titre XVI.

L’article 5 de la [12] dispose que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

(…)

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence'.

L’article 11 de la [12] énonce que 'lorsqu’au cours d’une même séance plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires.'

L’article 23.1 des dispositions générales de la [12] prévoit que lorsqu’au cours de son intervention, l’infirmier réalise un acte unique en AMI avec coefficient inférieur ou égal à 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique (MAU). Cette majoration ne se cumule pas avec la majoration de coordination infirmière (MCI).

Les actes infirmiers les plus courants sont les suivants :

AIS3 : soins d’hygiène et de nursing

AMI1 : surveillance de traitement

AMI4 : pansement lourd et complexe

IFA : indemnité forfaitaire de déplacement.

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930).

La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l’indu, sans qu’il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par le professionnels de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698).

M. [K], s’il entend contester le bien-fondé des indus, n’articule pour autant aucun moyen factuel permettant de remettre en question les tableaux établis par la caisse.

Il convient de rappeler qu’il appartient aux professionnels de santé ayant adressé une facture à la caisse, quel que soit le mode de facturation, de transmettre les pièces justificatives ayant présidé à l’établissement de sa facturation. Le simple fait de ne pas adresser les pièces justificatives dans les délais fonde l’action en répétition de l’indu. Les actes facturés doivent donc de manière impérative être couverts par une prescription médicale. Le professionnel de santé est tenu d’appliquer et de respecter la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur. Même si les soins sont justifiés médicalement, ils ne peuvent faire l’objet d’une prise en charge par la caisse, s’ils ne sont couverts par aucune prescription médicale, s’ils n’ont pas été effectués conformément à la prescription médicale ou si l’ordonnance n’a pas été adressée à la caisse lors de sa demande de remboursement.

À cet égard, en l’absence d’inscription à la [12], les actes ne peuvent faire l’objet d’aucune cotation et ne sont pas remboursables par la caisse. Il en est ainsi par exemple de la pose de bas de contention. Dans cette hypothèse, il importe peu que le soin réponde à une nécessité médicale considérée comme avérée, qu’il soit prodigué par l’auxiliaire médical pour la meilleure santé ou le meilleur confort du patient ou même que les actes fassent l’objet d’une prescription médicale, dès lors qu’ils ne sont pas prévus par la nomenclature.

Sur l’absence d’accord préalable pour les actes AMI 1 + MAU facturés au-delà d’un mois (montant de l’indu 37 906,49 euros)

Il résulte de l’article 7 de la [12] que 'la [6] ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations.'

S’agissant des actes infirmiers côtés AMI 1, la [12] prévoit en son article 10 que l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques sont soumises, au-delà du premier mois, à un accord préalable. Il est de jurisprudence constante que les demandes d’entente préalable doivent parvenir à la caisse avant l’exécution des soins.

La cour constate, à la lecture de la notification d’indu et du tableau annexe que sur la période considérée, M. [K] n’a pas sollicité cet accord préalable pour 11 patients, dont l’identité est clairement indiquée ainsi que leur numéro d’identifiant et la période où les actes ont été réalisés, et enfin le montant de l’indu concernant chaque patient, ce que celui-ci ne conteste pas.

Sur la facturation d’AMI 1 pour la pose et le retrait de bas de contention -(montant de l’indu : 2 405 euros)

Il résulte par ailleurs des pièces du dossier que, sur la période considérée, M. [K] a facturé pour le patient [P] [Y], la pose de bas de contention, ce que ne conteste pas l’intéressé, alors que le remboursement d’un tel acte par l’organisme de sécurité sociale n’est pas prévu par la nomenclature qui s’impose au professionnel de santé et qui est d’interprétation stricte.

Par conséquent, il ne pouvait facturer cet acte sous une cotation AMI 1, qui concerne la surveillance thérapeutique, alors que les soins consistaient uniquement en la pose ou le retrait des bas de contention. Il ne peut non plus exiger le remboursement sur la base des soins d’hygiène, qu’il n’a d’ailleurs pas réalisés.

Chaque facturation indue figure dans le tableau d’anomalies établi par la caisse, la matérialité de cet indu est donc parfaitement établie à hauteur de 2 405 euros.

Sur la facturation d’un pansement à taux plein sans prescription d’un 4e passage (192,55 euros)

Pour le patient [O] [J], M. [K] a facturé à taux plein le pansement simple coté AMI 2, alors que la prescription ne prévoyait pas de 4e passage journalier en plus des trois prescrits pour 'glycémie capillaire et injection d’insuline/dextro et insuline, matin, midi et soir'. M. [K] devait donc réaliser ce pansement à l’occasion d’un des trois autres passages et respecter la [12] qui prévoit que, lorsque, au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la [12] sont effectués, l’acte dont le coefficient est le plus élevé est facturé à taux plein et le deuxième à 50 % de son coefficient. M. [K] n’a pas à faire supporter à la caisse les conséquences de son organisation de travail qui, le cas échéant, l’amène à opérer une visite supplémentaire.

L’indu d’un montant de 192,55 euros à ce titre est donc parfaitement justifié.

Par conséquent, le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.

Sur les frais et dépens

Les dépens de la présente procédure seront laissés à la charge de M. [K] qui succombe à l’instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l’application des dispositions l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

Confirme le jugement dans toutes ses dispositions,

Condamne M. [K] aux entiers dépens d’appel.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT