12 DECEMBRE 2023

Arrêt n°

KV/NB/NS

Dossier N° RG 22/02300 – N° Portalis DBVU-V-B7G-F5PW

caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de l’ALLIER

/

[Y] [I]

jugement au fond, origine pole social du tj de moulins, décision attaquée en date du 30 juin 2020, enregistrée sous le n° 18/00243

Arrêt rendu ce DOUZE DECEMBRE DEUX MILLE VINGT-TROIS par la CINQUIEME CHAMBRE CIVILE CHARGEE DU DROIT DE LA SECURITE SOCIALE ET DE L’AIDE SOCIALE de la cour d’appel de RIOM, composée lors des débats et du délibéré de :

M. Christophe VIVET, président

M^me Karine VALLEE, conseillère

M^me Sophie NOIR, conseillère

En présence de M^me Nadia BELAROUI, greffier lors des débats et du prononcé

ENTRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE L’ALLIER

[Adresse 3]

[Localité 1]

Représentée par M^e Patrice TACHON de la SCP LARDANS TACHON MICALLEF, avocat au barreau de MOULINS

APPELANTE

ET :

Mme [Y] [I]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentée par M^e Christophe OHMER de la SELARL PBO AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de LYON

INTIMEE

M^me VALLEE, conseiller en son rapport, après avoir entendu, à l’audience publique du 02 octobre 2023, tenue en application de l’article 945-1 du code de procédure civile, sans qu’ils ne s’y soient opposés, les représentants des parties en leurs explications, en a rendu compte à la cour dans son délibéré après avoir informé les parties que l’arrêt serait prononcé, ce jour, par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

EXPOSE

Mme [Y] [I] exerce l’activité d’infirmière libérale. Le 28 juin 2016, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier (la CPAM) lui a notifié un indu d’un montant de 414.441 euros relatif à des remboursements perçus sur la période du deuxième trimestre 2011 inclus au premier semestre 2014 inclus.

Par lettre du 12 juillet 2016, Mme [I] a contesté l’indu devant la commission de recours amiable de la CPAM (la CRA).

Par lettre recommandée avec avis de réception du 7 septembre 2016, Mme [I] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Allier d’un recours contre la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

En application de la loi n°2016-1457 du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIe siècle et du décret n°2018-772 du 4 septembre 2018, les affaires en cours devant le tribunal des affaires sécurité sociale de l’Allier ont été transférées au 1er janvier 2019 au pôle social du tribunal de grande instance de Moulins, devenu à compter du 1er janvier 2020 le tribunal judiciaire de Moulins par application de l’ordonnance n°2019-964 du 18 septembre 2018 prise en application de la loi n°2019-222 du 23 mars 2019 de programmation 2018-2022 et de réforme pour la justice.

Par jugement contradictoire du 30 juin 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Moulins a statué comme suit :

— déclare le recours de Mme [I] recevable en la forme,

— déclare prescrite l’action en restitution de l’indu engagée par la CPAM de l’Allier à l’encontre de Mme [I] sur la base de la notification du 28 juin 2016 s’agissant de la période du second semestre 2011, de l’intégralité de l’année 20l2 et du premier semestre 2013,

— pour le surplus, annule l’indu notifié le 28 juin 2016 par la CPAM de l’Allier à Mme [I] pour la période non atteinte par la prescription et déboute la caisse de sa demande en paiement,

— condamne la CPAM de l’Allier à payer à Mme [I] la somme de 800 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— rejete toute demande plus ample ou contraire des parties et notamment la demande de la CPAM de l’Allier au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamne la CPAM de l’Allier aux dépens de l’instance.

Le jugement a été notifié le 06 juillet 2020 à la CPAM de l’Allier qui en a relevé appel le 31 juillet 2020.

Par ordonnance du 17 novembre 2020, la radiation de l’affaire du rang des affaires en cours a été prononcée.

L’affaire a été réinscrite le 30 novembre 2020 puis, à la demande des parties, a fait l’objet le 5 septembre 2022 d’un retrait du rôle.

L’affaire a été réinscrite au rang des affaires en cours le 6 septembre 2022 sous le numéro de répertoire général n°22/2300.

A l’audience du 02 octobre 2023 à laquelle l’affaire a été fixée, les parties ont été représentées par leur avocat.

DEMANDE DES PARTIES

Par ses dernières conclusions visées le 2 octobre 2023 et développées à l’audience, la CPAM de l’Allier présente les demandes suivantes à la cour:

— infirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Moulins en ce qu’il a jugé son recours pour partie atteint par la prescription et pour le surplus non fondé, et l’a déboutée de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile, et tatuant à nouveau:

— condamner Mme [I] à lui payer la somme de 414.441 euros avec intérêts de droit au taux légal à compter du 26 juin 2016, outre pénalités éventuelles et accessoires en remboursement des indus notifiés pour la période du second semestre 2011 au premier semestre 2014,

* à titre subsidiaire, pour le cas où la cour considérerait sa demande partiellement prescrite:

— condamner Mme [I] à lui payer la somme de (133.820 euros/2 +117.452/2) pour la période du deuxième trimestre 2013 et du premier trimestre 2014 avec intérêts de droit à compter du 28 juin 2016, outre pénalités et accessoires,

— condamner Mme [I] à lui payer la somme de 3.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile au titre de la première instance, et y ajoutant:

— condamner Mme [I] aux entiers dépens de première instance et d’appel, et à lui payer la somme de 3.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile au titre de l’instance d’appel.

Par ses dernières conclusions notifiées par courriel le 20 juillet 2023, Mme [Y] [I] présente les demandes suivantes à la cour:

— confirmer le jugement en toutes ses dispositions,

— débouter la CPAM de l’Allier de son appel et de l’intégralité de ses demandes, fins et prétentions, et y ajoutant,

— condamner la CPAM de l’Allier, aux dépens et à lui verser la somme de 3.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions susvisées des parties, soutenues oralement à l’audience, pour l’exposé de leurs moyens.

MOTIFS

Sur la demande en paiement au titre de l’indu

L’article L.133-4, III du code de la sécurité sociale, dispose en particulier que l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Dans sa version en vigueur du 08 août 2004 au 28 novembre 2016, et donc à la date de notification de l’indu le 28 juin 2016 dans le cas présent, l’article R.4312-43 du code de la santé publique, relatif à la profession d’infirmière, disposait en particulier que 'le remplacement d’un infirmier ou d’une infirmière est possible pour une durée correspondant à l’indisponibilité de l’infirmier ou de l’infirmière remplacé’ et que 'Au-delà d’une durée de vingt-quatre heures, ou en cas de remplacement d’une durée inférieure à vingt-quatre heures mais répété, un contrat de remplacement doit être établi entre les deux parties.'

En l’espèce, la notification d’indu adressée le 28 juin 2016 à Mme [I] est motivée dans les termes suivants :

' Après examen de votre dossier, il apparaît que nous avons réglé des prestations à tort. En effet, le contrat vous liant à vos remplaçants ne remplissait pas les conditions requises pour être qualifié de contrat de remplacement. En conséquence, les actes réalisés du 1er juin 2011 au 30 juin 2014 ne peuvent être mis à la charge des organismes de l’assurance maladie, seuls les actes effectués par vous-même le sont.'

Par le jugement critiqué, le tribunal judiciaire de Moulins, sur le fondement des articles L.133-4 du code de la sécurité sociale et 2241 et 2242 du code civil, a considéré prescrite l’action en recouvrement engagée par la CPAM à l’encontre de Mme [I] concernant le second semestre de l’année 2011, l’année 2012 entière, et le premier semestre de l’année 2013. Pour statuer en ce sens, le tribunal a considéré que la procédure pénale engagée contre Mme [I] à raison de prestations versées sur une période antérieure à celle visée par la notification d’indu n’avait pas produit d’effet interruptif de prescription sur l’action en recouvrement d’indu.

Pour le surplus des périodes concernées par la demande en paiement formulée par la CPAM, le tribunal a annulé l’indu en considérant que la notification d’indu ne mentionnait ni la date du contrat de remplacement évoqué, ni l’identité des remplaçants, et que la caisse n’étayait pas son allégation d’irrégularité du contrat de remplacement, qui n’était alors pas produit aux débats, au regard de l’article R.4312-43 du code de la santé publique.

Le tribunal a constaté en outre que la caisse ne fournissait aucun élément pour justifier le montant de l’indu opposé à Mme [I], n’apportant ni la preuve du volume des prestations réalisées par Mme [I] ou par l’infirmier ou l’infirmière remplaçant, ni leur valorisation en terme de montant pris en charge. Il a enfin considéré que la caisse n’établissait pas davantage avoir réglé les sommes réclamées à Mme [I].

Pour conclure à l’infirmation du jugement entrepris, la CPAM de l’Allier soutient, d’une part, que son action en recouvrement d’indu se prescrit non par trois ans comme l’a retenu le tribunal mais par cinq ans, au regard du caractère selon elle frauduleux des agissements de Mme [I], et d’autre part, que la prescription a été interrompue par l’effet de la mise en oeuvre de la procédure pénale concernant cette dernière. La CPAM soutient à ce titre que, en matière d’infractions connexes, à plus fortes raisons quand il s’agit de faits de même nature, les actes interruptifs de prescription concernant l’une des infractions ont le même effet à l’égard des autres.

Sur le fond, la CPAM se prévaut des dispositions de l’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels pour considérer comme indues les prises en charge effectuées au titre des actes réalisés par les remplaçants de Mme [I]. Elle fait valoir que le contrat de remplacement n’est pas conforme aux prévisions réglementaires en ce qu’il ne tendait qu’à mettre en place un système permettant à Mme [I] d’étendre l’amplitude journalière, hebdomadaire et mensuelle, de son activité, et non à pallier une situation d’indisponibilité.

Mme [Y] [I], intimée, à l’appui de sa demande de confirmation du jugement, conteste la fraude qui lui est imputée, relevant que cet élément n’a jamais été invoqué antérieurement à la procédure d’appel et qu’en tout état de cause la fraude n’est pas établie. Elle soutient par ailleurs que la procédure pénale dont elle a fait l’objet, en ce qu’elle a porté sur des faits distincts de ceux ayant motivé le supposé indu, et antérieurs à la période visée, n’a pu emporter un effet interruptif de prescription sur l’action en recouvrement de la caisse.

Sur le fond, Mme [I] fait observer que la CPAM ne livre aucune explication pertinente sur la non-conformité alléguée du contrat de remplacement au regard des dispositions de l’article R.4312-43 du code de la santé publique. Elle relève néanmoins que la condition d’indisponibilité requise par ce texte pour qu’il soit procédé à un remplacement était caractérisée puisqu’elle n’a pas réalisé d’actes dans les mêmes plages horaires que ses remplaçants. Elle souligne également qu’ayant transmis des factures dont il ressortait clairement qu’elles se rapportaient à des actes effectués par le remplaçant ou la remplaçante, la caisse ne pouvait se méprendre sur l’identité de l’infirmier auteur des actes qu’elle a pris en charge.

SUR CE

La CPAM supportant la charge de la preuve, il lui appartient d’établir que les sommes qu’elle réclame à Mme [I], qui ont été versées au titre des actes réalisés par ses remplaçants sur la période considérée par la demande, étaient indues.

La caisse doit donc établir que le contrat de remplacement conclu par Mme [I], sur la base duquel des actes ont été facturés et pris en charge, n’était pas conforme aux prévisions réglementaires.

Or comme l’a exactement constaté le premier juge, la notification de l’indu, rédigée en des termes généraux, ne fournit aucune précision sur le contrat de remplacement critiqué, dont la date et les signataires ne sont pas même identifiés.

Le contrat de remplacement en question, sur lequel l’indu est fondé, n’a été produit ni devant le premier juge, ni même dans le cadre de la procédure d’appel, alors que la caisse expose en avoir eu connaissance, ne fût-ce qu’a posteriori.

La cour considère que le relevé individuel d’activité et de prescriptions produit par la caisse et sur lequel elle se fonde est en fait dénué de toute force probante, dans la mesure où l’identité de l’infirmier en exercice qu’il concerne n’y est pas mentionnée et que le descriptif et la date des actes réalisés par l’infirmier ou l’infirmière remplaçante, également non identifié, n’y apparaissent pas davantage.

Or, en l’absence d’éléments de nature à rendre compte des conditions de droit et de fait dans lesquelles se sont réalisés les remplacements et actes critiqués, la cour ne peut tenir pour fondé le grief d’irrégularité formulé par la CPAM de l’Allier à l’encontre du contrat de remplacement objet du litige.

La cour constate au surplus que l’article R.4312-43 du code de la santé publique ne fait pas interdiction à l’infirmier remplaçant d’effectuer des actes avec régularité, le cas du remplacement répété d’une durée inférieure à 24 heures étant même expressément visé par ce texte, ni n’enferme le nombre d’actes qu’il est admis à accomplir dans des limites quantitatives précises.

L’article R.4312-43 du code de la santé publique ne fixe pas davantage de limite à la durée du remplacement, la seule condition posée pour l’ouverture du droit au remplacement étant relative à l’indisponibilité de l’infirmier, sans que cette notion soit définie par ce texte, ni que les causes de cet état soient énoncées.

L’indisponibilité de l’infirmier suppose que ce professionnel de santé soit occupé à d’autres activités que l’exercice de sa profession, ou se trouve dans une situation incompatible avec cet exercice, autre qu’une interdiction d’exercer.

Il ressort de la fiche éditée par l’ordre national des infirmiers relativement au remplacement de l’infirmier exerçant à titre libéral que le remplacement de l’infirmier est permis dès lors que ce dernier, pour des raisons qui lui sont propres, a besoin de faire appel à un confrère pour exercer en ses lieu et place afin d’assurer la continuité des soins, qui constitue une obligation déontologique.

Or, la CPAM n’établit aucunement, ni même ne soutient, que Mme [I] était disponible lors des plages horaires au cours desquels des actes ont été réalisés par ses remplaçants.

La caisse ne démontre notamment pas, ni même n’allègue, que Mme [I] aurait elle-même réalisé des actes lorsque ses remplaçants intervenait auprès des patients pour pourvoir à son remplacement, ce dont il peut être déduit qu’au cours des périodes de remplacement, Mme [I], a, en toute cohérence avec la notion d’indisponibilité, suspendu provisoirement son activité lorsque ses remplaçants étaient en exercice.

En affirmant que Mme [I], sous couvert du contrat de remplacement, a mis en place un système lui permettant abusivement d’étendre l’amplitude et le volume de son activité, la CPAM de l’Allier procède uniquement par voie d’allégations, d’évidence inopérantes en l’absence de tout élément de preuve pertinent.

La cour observe en outre que les dispositions des articles R.4312-43 à R.4312-48 du code de la santé publique relatives au conditions de remplacement des infirmiers ou infirmières d’exercice libéral, applicables du 8 août 2004 au 28 novembre 2016, n’imposent pas à l’infirmière remplacée de notifier préalablement à la mise en oeuvre du remplacement le contrat qu’elle a conclu avec sa remplaçante.

Certes, l’article R.4312-45 du code de la santé publique dispose que l’infirmier ou l’infirmière remplacé doit informer les organismes d’assurance maladie en leur indiquant le nom du remplaçant ainsi que la durée et les dates de son remplacement, mais ce texte n’oblige nullement l’infirmier ou l’infirmière remplacé à transmettre le contrat de remplacement signé préalablement à la facturation des actes réalisés par son remplaçant.

Aucune conséquence ne peut dès lors être tirée du défaut de transmission préalable du contrat de remplacement à la caisse d’assurance maladie, étant au surplus constaté que l’article R.4312-45 du code de la santé publique ne prévoit aucune sanction en cas de manquement à cette obligation d’information.

En conséquence, il ne peut être déduit que l’inobservation de cette formalité entraîne la privation de la prise en charge des actes accomplis par l’infirmier ou l’infirmière remplaçant, lié par un contrat de remplacement dont la validité doit être admise faute d’éléments permettant de la remettre en cause.

Dès lors qu’aucune pièce ni argument ne permet de caractériser la non-conformité du contrat de remplacement exécuté par Mme [I] aux prévisions réglementaires et ordinales, la CPAM de l’Allier est mal fondée à invoquer les dispositions de l’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels qui dispose que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

S’il n’est pas contesté que Mme [I] a perçu de la part de la caisse d’assurance maladie des remboursements d’actes effectués par ses remplaçants et non par elle même, il ne peut cependant pas être déduit de cette seule circonstance que ces prises en charges étaient indues.

En effet, selon les informations portées sur la fiche établie par l’ordre national des infirmiers, non remises en cause par la CPAM de l’Allier, pendant la période de remplacement, l’infirmier remplaçant facture les honoraires, qui sont payés sur le compte bancaire de l’infirmier remplacé, et ensuite rétrocédés par ce dernier.

De plus, il résulte de la nature même du contrat de remplacement, expressément autorisé par le code de la santé publique, que l’activité de l’infirmier remplaçant, qui reprend la situation conventionnelle du remplacé, est assimilée à celle de l’infirmier substitué au regard de la facturation à l’assurance maladie.

En conséquence des observations qui précèdent, il y a lieu de retenir que le caractère indu des prestations réglées par la CPAM de l’Allier à Mme [I] au titre des actes réalisés par ses remplaçants sur les périodes visées par la notification du 28 juin 2016 n’est pas établi.

L’indu notifié par la CPAM de l’Allier devant de ce fait être annulé en son intégralité, le moyen tiré de la prescription de l’action en recouvrement engagée par la caisse apparaît dès lors sans objet. Le jugement sera donc confirmé sur le principe de l’annulation, et réformé en ce qu’il a limité les conséquences de cette annulation à une partie de la période concernée. L’annulation portant donc sur l’ensemble de la période, la demande en paiement de la CPAM sera en conséquence rejetée en son intégralité.

Sur les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la CPAM de l’Allier, partie perdante, sera condamnée aux entiers dépens de première instance et d’appel, le jugement entrepris étant donc confirmé en sa disposition relative aux dépens.

Sur la demande présentée en application de l’article 700 du code de procédure civile

L’article 700 du code de procédure civile dispose que le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer:

1° A l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens;

2° Et, le cas échéant, à l’avocat du bénéficiaire de l’aide juridictionnelle partielle ou totale une somme au titre des honoraires et frais, non compris dans les dépens, que le bénéficiaire de l’aide aurait exposés s’il n’avait pas eu cette aide. Dans ce cas, il est procédé comme il est dit aux alinéas 3 et 4 de l’article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991.

La CPAM de l’Allier étant condamnée à supporter les dépens de première instance, le jugement sera confirmé en ce qu’il a mis à sa charge, au profit de Mme [I], une indemnité sur le fondement de ce texte.

En cause d’appel, la CPAM de l’Allier sera condamnée à payer à Mme [I], qui a exposé des frais pour faire valoir ses droits, la somme complémentaire de 800 euros.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi,

— Déclare recevable l’appel relevé à l’encontre du jugement n°20/344 prononcé le 30 juin 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Moulins,

— Confirme le jugement en ce qu’il a annulé l’indu notifié le 28 juin 2016 par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier à Mme [Y] [I], et l’infirme en ce qui concerne les conséquences de l’annulation,

Statuant à nouveau,

— Etend les conséquences de l’annulation de l’indu notifié le 28 juin 2016 par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier à Mme [I] à l’ensemble de la période du deuxième trimestre 2011 inclus au premier semestre 2014 inclus,

— Dit en conséquence qu’en l’absence de titre le moyen tiré de la prescription de l’action en recouvrement d’indu engagée par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier est sans objet,

— Déboute la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier (la CPAM) de son action en paiement d’un indu d’un montant de 414.441 euros,

— Confirme le jugement entrepris en toutes ses autres dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant,

— Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier aux dépens de la procédure d’appel,

— Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier à payer à Mme [I] la somme de 800 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Ainsi fait et prononcé à Riom le 12 décembre 2023.

Le greffier, Le président,

N. BELAROUI C. VIVET