COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88A

5^e Chambre

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 23 JANVIER 2020

N° RG 18/01114

N° Portalis DBV3-V-B7C-SF2K

AFFAIRE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE

C/

SARL AMBULANCES DE LA CITE

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 30 Janvier 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de CERGY PONTOISE

N° RG : 16-01491/P

Copies exécutoires délivrées à :

M^e Sophie TASSEL

M^e Max HALIMI

Copies certifiées conformes délivrées à :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE

SARL AMBULANCES DE LA CITE

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE VINGT TROIS JANVIER DEUX MILLE VINGT,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE

Service contentieux

[…]

[…]

représentée par M^e Sophie TASSEL, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : A0173

APPELANTE

****************

SARL AMBULANCES DE LA CITE

[…]

[…]

représentée par M^e Max HALIMI, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : C1860

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 18 Novembre 2019, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Caroline BON, Vice présidente placée chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Olivier FOURMY, Président,

Madame Carine TASMADJIAN, Conseiller,

Madame Caroline BON, Vice présidente placée,

Greffier, lors des débats : Madame Florence PURTAS,

En raison de l’importance du chiffre d’affaires de la société Ambulances de la Cité SARL (ci-après, la Société), la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise (ci-après, la CPAM ou la Caisse) a contrôlé son activité sur la période du 2 avril 2013 au 29 janvier 2015.

L’étude de la facturation a fait ressortir diverses anomalies pour un montant initial de 185 000 euros.

A l’occasion d’un entretien du 24 novembre 2015 avec le Service Vie Conventionnelle de la Caisse, M. X, gérant de la Société, a discuté les anomalies détectées et a fourni des justificatifs relatifs à :

— des anomalies diverses,

— des temps de trajets irréalisables : au vu de certaines feuilles de route, certains trajets ont été validés,

— des codes 'communes’ inexistants : cet indu a été abandonné par la Caisse.

Au regard de l’ensemble de ces éléments, l’indu initial a été minoré et, par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 15 janvier 2016, la CPAM a notifié à la Société une créance de 39 827,89 euros.

Par courriers des 7 et 15 mars 2016, la Société a contesté l’indu auprès de la commission de recours amiable.

L’argumentaire présenté au moment de la contestation a fait l’objet d’une nouvelle étude par le service compétent qui a diminué la dette de 840,87 euros, la ramenant à la somme de 38 987,02 euros.

En sa séance du 7 juin 2016, la commission de recours amiable a maintenu la créance à hauteur de 38 987,02 euros. Cette décision a été notifiée au représentant de la Société le 29 juin 2016.

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 8 août 2016, la société Ambulances de la Cité a, pour solder sa dette, sollicité la mise en place d’un échéancier en huit mensualités de 5 000 euros avec un dernier règlement de 3 987,02 euros et accompagné sa demande d’un chèque de 5 000 euros.

L’échéancier était accepté par l’agent comptable de la CPAM par courrier du 21 septembre 2016 à effet du 1^er octobre 2016.

Parallèlement à la procédure en recouvrement de l’indu, la Caisse a informé la Société, par lettre recommandée avec accusé de réception du 19 mai 2016, de son intention de mettre en oeuvre à son égard la procédure de pénalités financières au visa des articles L. 114-7-1 et R. 147-8 du code de la sécurité sociale et de la possibilité pour le professionnel de présenter des observations écrites ou orales dans un délai d’un mois ainsi que de la faculté de consulter l’ensemble des pièces de son dossier.

Par courrier daté du 29 mai 2016, réceptionné le 10 juin 2016, la Société a émis des observations. Elle s’interroge sur l’absence de communication par la Caisse et la commission de recours amiable à la commission des pénalités de ses éléments de réponse. Le transporteur confirme contester le montant de la créance de 39 827,89 euros. Joignant plusieurs pièces détaillées, il sollicite un entretien qui a eu lieu le 8 juillet 2016 au cours duquel le gérant propose de régler la somme de 20 000 euros par récupération sur flux ou virement bancaire avec pour contrepartie l’abandon des deux procédures d’indu et de pénalités. Il déclare assumer sa responsabilité de gérant du fait des erreurs commises par les salariés. Il précise qu’il s’agit d’erreurs administratives et non de transports frauduleux ou fictifs. Il ajoute enfin que des mesures correctrices ont été mises en place par le biais de notes de service auprès des salariés.

Malgré ces observations, qui ne remettent pas en cause les griefs qui lui sont reprochés, le directeur de la Caisse a informé la Société le 22 juillet 2016 de sa décision de saisir la commission des pénalités.

A l’issue de sa réunion le 20 septembre 2016, ladite commission a rendu l’avis motivé suivant : 'la commission estime que la responsabilité de l’ambulancier dans les faits qui lui sont reprochés est établie. Considérant la faute avérée et l’importance des anomalies relevées dans le dossier. La commission a considéré les arguments présentés en défense comme irrecevables. Par conséquent, ces éléments conduisent la commission à émettre à l’unanimité un avis favorable au prononcé d’une pénalité financière d’un montant de 19 493 euros à l’encontre des Ambulances de la Cité'.

Cette pénalité financière était notifiée au transporteur le 24 octobre 2016.

Les 9 août et 28 octobre 2016, la Société a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Val d’Oise (ci-après le TASS ou le Tribunal) d’une contestation de la décision de la commission de recours amiable rendue en sa séance du 7 juin 2016 confirmant la créance de la Société à hauteur de 38 987,02 euros au titre de l’indu pour la période du 2 avril 2013 au 29 janvier 2015 (recours enregistrés sous les numéros 16-01053/P et 16-01490/P).

Par lettre recommandée avec accusé de réception du 28 octobre 2016, elle a également saisi le TASS aux fins de contestation de la décision de la commission des pénalités du 24 octobre 2016 fixant lesdites pénalités à la somme de 19 493 euros (recours enregistré sous le numéro 16-01491/P).

Par jugement en date du 30 janvier 2018, le Tribunal a :

— ordonné la jonction des procédures n°16-01053/P, 16-01490/P et 16-01491/P ;

— annulé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM rendue en sa séance du 7 juin 2016 ;

— annulé la décision de la commission des pénalités en date du 24 octobre 2016 ;

— débouté la CPAM de l’ensemble de ses demandes formées à l’encontre de la Société ;

— débouté les parties de leur demande au titre des frais irrépétibles.

Le 19 février 2018, la CPAM a interjeté appel de cette décision et les parties ont été convoquées à l’audience de la cour du 18 novembre 2019.

La Caisse, reprenant oralement ses conclusions, demande à la cour de :

— la recevoir en son appel ;

— la déclarer bien fondée ;

— infirmer le jugement déféré et, statuant à nouveau,

— condamner la Société à lui payer la somme de 38 987,02 euros en deniers ou quittances ;

— condamner la Société à lui payer la somme de 19 493 euros à titre de pénalité financière ;

— condamner la Société à lui payer la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

A l’audience, la Société réitère ses écritures aux termes desquelles elle sollicite de la cour qu’elle confirme la décision entreprise en toutes ses dispositions en ce qu’elle a annulé la décision de la commission de recours amiable en date du 7 juin 2016 et a annulé la décision de la commission des pénalités en date du 24 octobre 2016.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et aux pièces déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS

Sur le non-respect du contradictoire

La Caisse expose que la requête initiale de la Société était rédigée en termes identiques à celle rédigée contre la décision de la commission de recours amiable et visait huit pièces sans préciser le nombre de feuillets composant chaque pièce. Elle observe que la pièce n°7 est intitulée 'entier dossier de contestation de la Sarl Ambulances de la Cité', ce qui est pour le moins imprécis. Elle ajoute que si le conseil du transporteur n’a pas déposé de conclusions en première instance comme il en a la possibilité, il a versé aux débats de nombreuses pièces non numérotées et non accompagnées d’un bordereau. La CPAM reproche aux premiers juges de ne pas avoir répondu à son moyen tiré de l’absence de communication régulière de ses pièces par la Société. Elle en déduit que les pièces retenues n’ayant pas été régulièrement communiquée, elles ne pouvaient pas être soumises à un débat contradictoire et que le jugement est donc entaché d’irrégularité.

La Société argue de la mauvaise foi de la Caisse et affirme avoir versé toutes ses pièces selon bordereaux communiqués à l’appui de chacun de ses recours qui ont été joints.

Sur ce,

L’article 16 du code de procédure civile dispose

Le juge doit, en toutes circonstances, faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction.

Il ne peut retenir, dans sa décision, les moyens, les explications et les documents invoqués ou produits par les parties que si celles-ci ont été à même d’en débattre contradictoirement.

Il ne peut fonder sa décision sur les moyens de droit qu’il a relevés d’office sans avoir au préalable invité les parties à présenter leurs observations.

A défaut d’énonciations contraires de la décision, les documents sur lesquels les juges se sont appuyés sont présumés avoir été régulièrement communiqués par la partie qui les invoque, cette présomption simple doit être écartée lorsque la régularité de la production ou de la communication était contestée.

La cour observe que la Caisse ne produit aucun élément à l’appui de son argumentation. Elle ne produit pas ses conclusions de première instance.

Elle ne précise pas quelles pièces sur lesquelles le TASS se serait appuyé n’auraient pas été soumises à un examen contradictoire.

En conséquence, le jugement n’est pas entaché d’irrégularité.

Sur l’indu

La Caisse rappelle les règles de facturation. Elle explique que la Société a adhéré à la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les transporteurs sanitaires privés et l’union nationale des caisses d’assurance maladie qui instaure un mécanisme reposant sur la confiance entre professionnels de santé, les éventuels contrôles s’exerçant a posteriori. En raison de l’atypie de la facturation de la Société tant en matière de transports en ambulances que de transports en VSL, elle a fait l’objet d’un contrôle qui a mis en évidence plusieurs anomalies.

La prise en charge par les organismes sociaux des transports sanitaires, en ambulance ou en véhicule sanitaire léger, suppose que le transport soit médicalement prescrit et effectif. L’assuré peut être

dispensé de l’avance des frais et bénéficier du régime du tiers payant, le prix du transport étant directement réglé au transporteur par l’assurance maladie.

Selon la Caisse, en réglant spontanément la somme de 20 000 euros sans en demander remboursement, le transporteur a accepté les griefs formulés à son encontre.

En réponse, la Société s’étonne que la Caisse ait attendu deux ans pour prétendre qu’elle a violé les dispositions conventionnelles. Elle ne s’explique pas comment le montant de l’indu a été diminué de 185 000 euros à 39 000 euros. Elle ne comprend pas les raisons pour lesquelles la CPAM a remboursé des sommes puis fait des contrôles a posteriori sans vérifier au préalable la véracité des transports ou des prétendues anomalies dès la transmission des documents.

Sur ce,

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose

En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

(…)

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

(…).

L’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit

I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé ou d’un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L. 133-4.

IV.-Pour le régime social des indépendants mentionné à l’article L. 611-1, l’indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus.

La notification de payer en date du 15 janvier 2016 est conforme à la réglementation applicable puisqu’elle :

— a été envoyée par lettre recommandée avec accusé de réception,

— elle comporte en annexe un tableau récapitulatif mentionnant, pour chacune des factures contestées, notamment, le numéro de l’assuré social, les noms et prénoms du patient, le nom du prescripteur et la date de prescription, la date du transport, le numéro de facture, le montant facturé, la date du paiement, le montant de l’indu et son motif au regard des règles de la tarification.

Le transporteur a donc bien eu connaissance de la cause, de la nature et du montant des sommes réclamées ainsi que celle de la date des paiements des versements indus.

Il appartient ici à la cour d’analyser chacune des anomalies constatées.

L’article L. 321-1 du même code, dans sa version applicable au litige, dispose

L’assurance maladie comporte :

(…)

2°) La couverture des frais de transport de l’assuré ou des ayants droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, selon les règles définies par les articles L. 162-4-1 et L. 322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l’état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d’Etat ;

(…).

Sur la falsification des bulletins d’hospitalisation par surcharge

La Caisse indique que ce type d’anomalies a entraîné la prise en charge indue de transports pour un montant de 3 160,12 euros. Elle relève que les surcharges sur les bulletins d’hospitalisation ne sont pas contestées. L’attestation de l’hôpital d’Argenteuil produite par l’intimée et démontrant l’existence d’une pratique justifiant des incohérences entre le bulletin d’hospitalisation et la facture, outre le fait qu’elle ne lui a pas été communiquée contradictoirement, ne permet pas de dispenser le transporteur de la bonne foi dont il doit faire preuve dans ses relations avec la Caisse. Celle-ci estime que la falsification émane du même scripteur, appartenant manifestement à la Société, et présente un caractère récurrent dans le seul but de remanier les horaires de transport à son avantage.

La Société répond que la production de la copie des bulletins d’hospitalisation n’est pas un document à fournir obligatoirement par le transporteur à la Caisse. Selon l’intimée, les horaires indiqués sur les bulletins d’hospitalisation présentent des incohérences avec les informations facturées en raison d’une anticipation par le patient des formalités de sortie ou un fonctionnement différencié des services hospitaliers dans les opérations d’enregistrement. Elle produit une attestation en ce sens de l’hôpital d’Argenteuil. L’existence d’un horaire différent ou en surcharge sur les bulletins d’hospitalisation ne permet pas à elle seule de justifier de la réalité d’une erreur ou d’une fraude du transporteur.

Sur ce,

L’article R. 322-10 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose

Sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

c) Transports par ambulance justifiés par l’état du malade dans les conditions prévues par l’arrêté mentionné à l’article R. 322-10-1 ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

2° Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :

a) Pour se rendre chez un fournisseur d’appareillage agréé pour la fourniture d’appareils mentionnés aux chapitres 5, 6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l’arrêté prévu à l’article R. 165-1 ;

b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;

c) Pour répondre à la convocation d’un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l’incapacité mentionnée à l’article R. 143-34 ;

d) Pour se rendre à la consultation d’un expert désigné en application de l’article R. 141-1.

L’article R. 322-10-2 du même code, dans sa version en vigueur du 27 mars 2010 au 1^er janvier 2019, prévoit

La prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l’assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d’une facture délivrée par le transporteur ou d’un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l’article L. 322-5.

En cas d’urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori.

Dans les cas mentionnés au 2° de l’article R. 322-10, la convocation vaut prescription médicale. Le moyen de transport le moins onéreux compatible avec l’état du bénéficiaire doit être indiqué dans la convocation par :

a) Le médecin conseil ou le médecin prescripteur de l’appareil si l’assuré se rend chez un fournisseur d’appareillage dans le cas mentionné au a ;

b) Le médecin-conseil dans les cas mentionnés au b ;

c) Le médecin expert désigné par la juridiction du contentieux de l’incapacité dans les cas mentionnés au c ;

d) Le médecin expert dans les cas mentionnés au d.

En l’espèce, pour justifier de la réalité de cette anomalie, la Caisse a produit, à titre d’exemples, une prescription médicale de transport du 30 août 2014 du centre hospitalier d’Argenteuil au domicile de M. E C., un bulletin de situation mentionnant une entrée le 29 août 2014 à 08 heures 14 et une sortie le 30 août 2014 à 19 heures 59, la mention de l’horaire étant barrée et remplacée par 18 heures 25, ainsi qu’une facture de transport du 30 août 2014 indiquant un départ à 18 heures 25 et une arrivée à 18 heures 55. Elle fournit également une prescription médicale de transport du 31 janvier 2014 du GHU Pitié-Salpétrière pour un trajet aller-retour entre le domicile de M^me AC-AD C. et l’hôpital, une fiche individuelle mentionnant une entrée à 15 heures 45, la mention de l’horaire étant barrée et remplacée par 11 heures 00, et une sortie à 16 heures 05, ainsi qu’une facture de transport du 31 janvier 2014 indiquant un départ à 10 heures 20 et une arrivée à 11 heures 00 pour l’aller et un départ à 16 heures 05 et une arrivée à 17 heures 20 pour le retour.

Pour écarter le grief de la surcharge, le TASS a considéré que la production de la copie des bulletins d’hospitalisation n’est pas exigée par l’article R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale d’une part, et qu’une attestation du centre hospitalier universitaire d’Argenteuil démontrait l’existence d’une pratique justifiant les incohérences relevées entre les bulletins d’hospitalisation et les factures. Les premiers juges ont conclut que l’existence d’un horaire différent ou en surcharge sur les bulletins d’hospitalisation ne permettait pas seule de justifier de la réalité d’une erreur ou d’une fraude de la Société.

S’il est exact que la prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l’assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d’une facture délivrée par le transporteur ou d’un justificatif de transport, et donc pas à celle de la copie des bulletins d’hospitalisation, la Caisse était fondée à demander la production de ces documents dans le cadre de son contrôle.

Il ressort de l’attestation du 9 décembre 2015 de M. Y L., adjoint des cadres du centre hospitalier d’Argenteuil, 'que les horaires des bulletins de situation peuvent différer avec les horaires réels de transports pour plusieurs raisons :

- Le patient peut être amené à anticiper sa sortie auprès du Bureau des Entrées avant l’arrivée de la société d’Ambulance.

- L’entrée ou la sortie peut être enregistrée au moment des premiers ou derniers examens.

- Dans le cas d’une hospitalisation de jour, la validation de la venue peut être faite en fin de journée par le service.

- L’enregistrement des patients diverge selon les services.

…

Les dates doivent correspondent (sic). Cependant, nous ne pouvons garantir les horaires'.

Cette attestation, qui en toute hypothèse ne justifie qu’une éventuelle pratique au sein de l’hôpital d’Argenteuil et non pas au sein des autres établissements concernés, n’est pas de nature à dispenser la Société de la bonne foi dont elle doit faire preuve dans ses relations avec la Caisse.

De plus, force est de constater que ces surcharges présentent un caractère récurrent dans le seul but de remanier les horaires de transport à l’avantage du transporteur.

Dès lors, ce grief est justifié.

Le jugement est infirmé sur ce point.

Sur les anomalies diverses qualifiées d’erreurs de saisie par le transporteur

La Caisse indique qu’elles ont entraîné la prise en charge indue de transports pour un montant de 1 344,55 euros. Elle conteste la production contradictoire par la Société des feuilles de route et des attestations des patients transportés et en déduit l’absence de précision fournie pour identifier les transports devant être écartés du tableau récapitulatif.

La Société affirme avoir justifié de l’ensemble des trajets en produisant des feuilles de route et attestations des patients transportés.

En l’espèce, les premiers juges avaient débouté la CPAM de sa demande à ce titre au motif que la Société justifiait de l’ensemble des trajets en produisant à l’audience des feuilles de route et attestations des patients transportés.

La cour ne peut que constater que si la Société a fourni de nombreuses pièces (factures de transport, certificats de médecins, attestations de patients transportés), la Caisse n’explique pas ce que sont les 'erreurs de saisie’ qu’elle a relevées à l’encontre du transporteur alors que la charge de la preuve de l’anomalie lui incombe.

Ce grief n’est donc pas justifié et le jugement est confirmé à ce titre.

Sur les factures de transport sans acte médical associé

La Caisse indique que plusieurs transports ont été facturés par le transporteurs, à hauteur de 769,48 euros, alors qu’il n’y a pas d’actes réalisés par la structure de soins à cette date. La seule attestation du docteur Z ne suffit pas pour écarter tous les cas retenus dans le tableau récapitulatif. L’appelante illustre ses propos en fournissant deux exemples.

La Société justifie par la production d’une attestation du docteur Z du 8 décembre 2015 de la réalité d’un acte médical associé aux transports litigieux.

En l’espèce, le TASS a débouté la Caisse de sa demande au motif que la Société justifiait par la production d’une attestation du docteur Z du 8 décembre 2015 de la réalité d’un acte médical associé à ces transports.

Pour démontrer la réalité du grief, la CPAM s’est appuyée sur la situation de deux patients.

Il s’agit tout d’abord de M. A L. pour lequel la Société a facturé le 4 novembre 2014 un aller-retour entre Argenteuil et Ermont sur la base d’une prescription médicale du docteur F G-AA exerçant au sein de la Polyclinique du Plateau à Bezons. Or, il ressort d’un certificat de passage daté du même jour que M. L. aurait consulté auprès du docteur Q-AE C à Ermont. En réponse à l’interrogation de la Caisse, ce médecin a indiqué avoir reçu le patient le 16 septembre 2014 et non pas le 4 novembre 2014. La cour note également que la signature du docteur C sur son courrier du 24 mars 2015 est différente de celle apposée sur le certificat de passage du 4 novembre 2014. La Société produit les attestations des deux ambulanciers ayant assuré le transport litigieux selon lesquels ils sont arrivés en retard chez le dentiste qui a donc annulé le rendez-vous en leur remettant néanmoins un avis de passage. Et finalement, l’intimée produit une attestation du docteur W-AA du 8 décembre 2015 selon lequel la Société a transporté M. L. le 4 novembre 2014 à sa consultation dentaire à Ermont. Le transport est donc justifié.

Concernant ensuite M^me AC-AD C., la Société a facturé le 20 octobre 2014 un aller-retour entre son domicile sis à Argenteuil et Paris 13^e (17 heures 50/19 heures 05 et 19 heures 30/20 heures 30) sur la base d’une prescription de l’hôpital de la Pitié-Salpétrière. Sur demande de la CPAM, le secrétariat de l’établissement a attesté les 7 mai et 16 juin que la patiente n’avait pas consulté le 20 octobre 2014 mais le 22 octobre suivant à 13 heures 30. Mais, il ressort de l’attestation de M. AB L. C., cadre de santé, que ' les ambulanciers de la Société se sont bien présentés le 20 octobre 2014 accompagnant M^me C. et son mari pour un examen IRM selon les dires de la patiente. Cet examen n’a pas eu lieu le 20 octobre 2014 mais le lendemain, la patiente très affaiblie s’étant trompée de date'. Ce transport est donc aussi justifié.

Enfin, dans son attestation du 8 décembre 2015, le docteur H I certifie avoir vu M^me J D. les 28 janvier et 20 févier 2014, M^me L R. le 20 février 2014 et M. N L. le 28 février 2014.

Tous les transports visés par la Caisse comme n’étant pas justifiés par un acte médical le sont donc.

Le jugement est confirmé sur ce point.

Sur les intervalles de temps impossible entre deux patients transportés

La Caisse évalue l’indu relatif à ce grief comme s’élevant à la somme de 29 646 euros. Elle reproche au jugement de ne pas mentionner les pièces adverses sur lesquelles il se fonde pour considérer que les écarts de temps sont justifiés. Elle précise n’avoir retenu que les anomalies de plus de quatre ou cinq minutes. La CPAM considère que les anomalies sont évidentes puisque le transporteur doit procéder à des opérations de désinfection du véhicule et qu’il convient également de prendre en compte le temps d’accompagnement du patient depuis son domicile jusqu’au véhicule ou du véhicule jusqu’à l’établissement de soins. La Société n’apporte pas d’autres éléments de preuve pour contredire les durées de trajet retenues. Le caractère répété de ces anomalies démontre la volonté délibérée de la Société de facturer un maximum de transports par véhicule pour optimiser la rentabilité.

La Société répond que les durées calculées à partir de l’application Via Michelin ne peuvent être qu’indicatives sans pour autant constituer une norme qui lui serait opposable. Selon elle, les écarts constatés sont minimes, de l’ordre de une à trois minutes et les plus importants de cinq à dix minutes, et sont tous justifiés. Elle fait valoir qu’il existait en son sein deux pratiques différentes pour l’enregistrement des heures de prestations : soit l’heure d’arrivée sur site, soit à la fin de la prise en charge, pouvant expliquer les intervalles relevés. L’intimée conteste toute fraude.

Pour illustrer le grief, la Caisse a pris pour exemple la situation de M^me O T. qui a été prise en charge le 26 février 2014 à 12 heures 05 à Bezons et déposée cinq minutes plus tard à Houilles. Le même chauffeur aurait pris en charge M. Q Z. le même jour à 12 heures 15 à Argenteuil pour le déposés à Bezons dix minutes plus tard, soit à 12 heures 25.

Ces horaires ne correspondent manifestement pas aux temps moyens pour effectuer les trajets litigieux.

La Société produit les attestations de plusieurs de ses chauffeurs qui expliquent qu’en raison de leur expérience, ils ont une bonne connaissance des routes et savent éviter les problèmes de circulation. Ils reconnaissent également des approximations dans l’indication des horaires puisqu’il pouvait leur arriver de ne pas remplir les documents immédiatement.

Cependant, la cour considère que compte tenu de la répétition de cette anomalie, la Société ne rapporte pas d’éléments suffisants pour contredire les durée de trajet retenues.

Le grief est donc justifié.

Le jugement est infirmé sur ce point.

Sur les incohérences diverses (durée de la consultation)

La Caisse évalue l’indu pour ce motif à la somme de 4 066,45 euros. Elle s’étonne que la Société ait attendu l’audience de première instance pour produire des attestations de patients et de professionnels de santé ainsi que des feuilles de route.

La Société répond à chaque anomalie en apportant ses observations étayées d’attestations de patients, de professionnels de santé et de feuilles de route. Soit la Caisse a fait une mauvaise lecture des feuille de route, soit les rendez-vous médicaux n’avaient pas pu être effectués à l’heure prévue initialement. Elle n’a commis ni erreur ni fraude.

En l’espèce, la Caisse se prévaut de la situation de M. S A. pour lequel un transport en ambulance a été facturé le 27 mai 2014 avec prise en charge à 15 heures 15 à Montmagny pour se rendre en consultation à Bezons où il serait arrivé à 15 heures 45. Si la consultation était prévue à 16 heures 30 et sa durée était fixée entre vingt et trente minutes, l’horaire de retour présente une anomalie dès lors qu’il est mentionné une prise en charge à 16 heures 40 à Bezons et une arrivée au domicile à Montmagny à 17 heures 15.

Les mêmes incohérences sont constatées pour une facturation de transport de M. U B. le 27 février 2014, le patient s’étant rendu en consultation à Argenteuil à 16 heures 30 alors qu’il est mentionné une prise en charge de retour à 16 heures.

La Société ne produit pas d’éléments suffisants pour justifier les anomalies répétées ainsi relevées.

Le grief est donc justifié.

Le jugement est infirmé sur ce point.

En conséquence, la Société est condamnée à rembourser à la Caisse la somme de 36 872,99 euros, de laquelle devront être déduites les sommes déjà versées spontanément.

Sur les pénalités financières

La Caisse indique que le code de la sécurité sociale prévoit expressément le cumul des procédures de recouvrement d’indu et d’application d’une pénalité financière dès lors que la mise en oeuvre de la procédure de pénalité financière est subordonnée à l’existence d’un versement indu.

La Société dénonce la double sanction qui résulterait de l’application d’une pénalité financière en sus d’une condamnation en remboursement de sommes indues.

Sur ce,

L’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, prévoit

I. – Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (…)

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

(…)

II. – La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une

prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme (…).

III. – Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV. – Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

(…)

V. – La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

(…).

Aux termes de l’article R. 147-8 du même code, dans sa version applicable au litige,

Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

(…)

2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans

les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l’article L. 322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique (…).

Dès lors que la Caisse constate avoir pris en charge indûment une prestation en raison du comportement d’un professionnel de santé n’ayant pas respecté la réglementation applicable, elle est bien fondée à lui appliquer une pénalité, peu important que ce comportement ait été préalablement reconnu par ledit professionnel ou par une décision judiciaire.

La procédure de pénalités financières est une voie de sanction à la disposition de la Caisse pour sanctionner la personne physique ou morale lui occasionnant un préjudice du fait du non-respect de la loi ou de la réglementation.

C’est donc à bon droit que la Société a été condamnée au paiement d’une pénalité financière.

Quant au montant de celle-ci ne pouvant dépasser la moitié de l’indu, il sera fixé à la somme de 18 436,50 euros.

Le jugement est infirmé en ce sens.

Sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile

La Société, qui succombe principalement en ses demandes, est condamnée aux dépens d’appel et au paiement à la CPAM de la somme de 2 000 euros à titre d’indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt contradictoire,

Infirme le jugement rendu le 30 janvier 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Val d’Oise (n°16-01494/P) sauf en ce qui concerne l’indu pour anomalies diverses et pour factures de transport sans acte médical associé ;

Statuant à nouveau et y ajoutant,

Condamne la société Ambulances de la cité SARL à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise la somme de 36 872,99 euros, de laquelle devront être déduits les paiements déjà effectués, au titre des sommes indûment perçues sur la période du 2 avril 2013 au 29 janvier 2015 ;

Condamne la société Ambulances de la cité SARL à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise la somme de 18 436,50 euros à titre de pénalité financière ;

Condamne la société Ambulances de la cité SARL aux dépens d’appel ;

Condamne la société Ambulances de la cité SARL à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise la somme de 2 000 euros à titre d’indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement

avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Madame Florence Purtas, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.

Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,