COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88K

Ch.protection sociale 4-7

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 12 FEVRIER 2026

N° RG 23/03351 – N° Portalis DBV3-V-B7H-WG3S

AFFAIRE :

[X] [J]

C/

CPAM DES HAUTS DE SEINE

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 09 Novembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de NANTERRE

N° RG : 19/00023

Copies exécutoires délivrées à :

CPAM DES HAUTS DE SEINE

M^e Thony THIBAUT

Copies certifiées conformes délivrées à :

[X] [J]

CPAM DES HAUTS DE SEINE

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE DOUZE FEVRIER DEUX MILLE VINGT SIX,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

Madame [X] [J]

[Adresse 1]

[Localité 1]

représentée par M^e Thony THIBAUT de la SELARL BOLZAN AVOCATS, avocat au barreau d’AVIGNON substituée par M^e Slyde CINQ-VAL, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : C2052

APPELANTE

****************

CPAM DES HAUTS DE SEINE

[Adresse 2]

[Localité 2]

représentée par Mme [H] [F] (Représentant légal) en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 07 Octobre 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Charlotte MASQUART, Conseillère chargée d’instruire l’affaire.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, faisant fonction de présidente,

Madame Charlotte MASQUART, Conseillère,

Madame Pauline DURIGON, Conseillère,

Greffière, lors des débats : Madame Juliette DUPONT,

Greffière, lors de la mise à disposition: Madame Mélissa ESCARPIT,

EXPOSÉ DU LITIGE

A la suite d’un contrôle de l’activité de Mme [X] [J], infirmière exerçant à titre libéral (la professionnelle de santé), portant sur les soins réalisés entre le 1er janvier 2015 et le 19 octobre 2017, et remboursés entre le 1er janvier 2016 et le 10 novembre 2017, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) lui a notifié, le 25 septembre 2018, un indu d’un montant de 45 524,02 euros en raison de plusieurs anomalies commises :

— forfait de surveillance AMI6 facturé à tort (la cotation AMI15 inclut l’organisation de la surveillance) ;

— facturation de séances de soins en surnombre (le décompte des séances de perfusion n’est pas fonction du nombre de produits injectés au cours d’une même séance de soins par la même voie d’abord) ;

— facturation d'1AMI 15, au lieu d'1AMI 4.1 pour un branchement ou intervention sur le dispositif en place ;

— nombre de majorations facturées supérieur au nombre de déplacements.

Parallèlement, la caisse a notifié au professionnel de santé une pénalité financière d’un montant de 20 828 euros, par courrier du 20 décembre 2018. Cette pénalité n’a pas été contestée.

La professionnelle de santé a contesté l’indu devant la commission de recours amiable de la caisse, qui a rejeté son recours dans sa séance du 7 novembre 2028, puis devant le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre.

Par jugement du 9 novembre 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre a, sous le bénéfice de l’exécution provisoire :

— débouté la professionnelle de santé de son recours et de l’ensemble de ses demandes ;

— condamné la professionnelle de santé à payer à la caisse la somme de 45 524,02 euros à titre d’indu, somme portant intérêts au taux légal à compter du 5 octobre 2018 ;

— dit qu’il sera fait application des dispositions de l’article 1343-2 du code civil ;

— condamné la professionnelle de santé à payer à la caisse une somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné la professionnelle de santé aux dépens.

La professionnelle de santé a interjeté appel de cette décision. L’affaire, après renvoi, a été plaidée à l’audience du 7 octobre 2025.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la professionnelle de santé demande à la cour :

— d’infirmer le jugement déféré ;

Statuant à nouveau

A titre principal

— de juger que la procédure menée souffre de multiples irrégularités en entachant la validité ;

— d’annuler la notification d’indu et, à tout le moins, la juger inopposable, de sorte qu’elle ne saurait produire d’effet à son égard ;

— d’annuler la procédure de contrôle ;

— d’annuler subséquemment la décision de rejet de la commission de recours amiable ;

— de débouter la caisse de toute réclamation à son encontre ;

A titre subsidiaire

— de condamner la caisse au paiement de la somme de 6 000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation du préjudice résultant de la violation avérée du contradictoire, à défaut de lui avoir communiqué la Charte de contrôle ;

— de juger que la caisse ne rapporte pas la preuve des griefs reprochés ;

— de juger infondée en ses demandes et réclamations la caisse et la débouter de toute demande et réclamation à son encontre ;

— de réduire à néant, ou à tout le moins à de plus justes proportions les sommes mises à sa charge ;

En tout état de cause

— de débouter la caisse de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;

— de lui accorder les plus larges délais de paiement pour s’acquitter de toute somme qui serait mise à sa charge ;

— de condamner la caisse à lui payer la somme de 4 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :

— de confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions ;

Y ajoutant,

— de condamner la professionnelle de santé à la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— de condamner la professionnelle de santé aux entiers dépens.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la nullité de la notification d’indu

Sur le signataire de la notification

Selon l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016, applicable au litige :

'En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

(…)

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise. (…)'.

Selon l’article R. 133-9-1 dudit code, dans sa version issue du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012, applicable au litige :

'I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé ou d’un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.(…)'.

Aux termes de l’article R. 122-3 du même code, dans sa rédaction issue du Décret n°2018-353 du 14 mai 2018, et de l’article D. 253-6, applicables au litige, le directeur de l’organisme d’assurance maladie peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs et sa signature à certains agents de l’organisme.

En l’espèce, et contrairement aux allégations de la professionnelle de santé, la caisse justifie que le Directeur Général de la caisse, M. [N] [P], a donné délégation de pouvoirs et de signature à M. [K] [E], Directeur adjoint, signataire de la notification d’indu du 25 septembre 2018, adressée à la professionnelle de santé, de sorte que ce moyen sera rejeté.

Par ailleurs, la professionnelle de santé considère que la délégation de signature n’ayant pas été publiée, elle lui est inopposable.

Cependant, aucun texte ne subordonne la validité de la délégation de signature du Directeur Général de la caisse à l’accomplissement d’une mesure de publicité, de sorte que cet argument ne saurait prospérer.

Sur l’agrément et l’assermentation de l’agent contrôleur

Aux termes de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2016-1827 du 23 décembre 2016, applicable au litige :

'Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire.

Lorsque cela est nécessaire à l’accomplissement de sa mission, un agent chargé du contrôle peut être habilité par le directeur de son organisme à effectuer, dans des conditions précisées par décret, des enquêtes administratives et des vérifications complémentaires dans le ressort d’un autre organisme. Les constatations établies à cette occasion font également foi à l’égard de ce dernier organisme dont le directeur tire, le cas échéant, les conséquences concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Les agents chargés du contrôle peuvent mener leurs vérifications et enquêtes pour le compte de plusieurs organismes appartenant éventuellement à différentes branches et différents régimes de la sécurité sociale.

Les procès-verbaux transmis à un autre organisme de protection sociale font foi à son égard jusqu’à preuve du contraire. Le directeur de cet organisme en tire, le cas échéant, les conséquences, selon les procédures applicables à cet organisme concernant l’attribution des prestations dont il a la charge.

Les modalités de cette coopération sont définies par décret.'

La professionnelle de santé estime qu’il appartient à la caisse de produire des documents permettant de connaître l’identité de l’agent ayant procédé au contrôle et la preuve que cet agent est bien agréé et assermenté.

En réponse, la caisse précise que l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale n’est pas applicable en l’espèce.

Il résulte des dispositions de l’article L. 114-10 précité que celles-ci ne sont pas applicables aux contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application (2e Civ., 9 septembre 2021, n° 20-17.030, F-D).

La professionnelle de santé sera en conséquence déboutée de sa demande d’irrégularité de la procédure d’indu.

Sur le principe du contradictoire et les droits de la défense

La professionnelle de santé expose que la Charte de contrôle ne lui a pas été remise, de sorte que la procédure de contrôle est nulle.

A titre subsidiaire, la professionnelle de santé soutient que l’absence de remise de la Charte de contrôle constitue une violation du principe du contradictoire et des droits de la défense qui doit être réparée par le paiement de dommages et intérêts à hauteur de 6 000 euros.

En réponse, la caisse soutient que la Charte n’a pas de valeur normative contraignante ; qu’elle a réalisé un contrôle des facturations établies et présentées au remboursement par la professionnelle de santé ; qu’elle a dressé un relevé des constatations des anomalies accompagné de tableaux détaillant les anomalies de facturations et la professionnelle de santé a été invité à faire valoir ses observations, ce qu’il a fait par l’intermédiaire de son avocat.

Elle affirme que le principe du contradictoire a bien été respecté.

Aux termes de la circulaire de la caisse nationale d’assurance maladie n°1°/2012 du 10 avril 2012, une charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie a été élaborée par le régime général, la mutualité sociale agricole et le régime social des indépendants en concertation avec les professionnels de santé et les ordres professionnels, qui récapitule de façon synthétique les engagements et les devoirs de l’assurance maladie à l’égard du professionnel de santé contrôlé et les droits et les devoirs des professionnels de santé contrôlés, mais qui n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels.

Cette charte n’ayant été diffusée que par une circulaire de la caisse nationale d’assurance maladie, dépourvue de toute valeur normative, elle ne peut être opposée à la caisse d’assurance maladie et la non-remise de cette charte ou le non-respect des règles déontologiques et procédurales y mentionnées ne peut être sanctionné par la nullité de la procédure de contrôle.

Aux termes de l’article 4.1 de la Charte du contrôle des activités des professionnels de santé par l’Assurance Maladie,

'L’Assurance Maladie s’engage à ce que les moyens déployés aussi bien par les caisses que par le Service du contrôle médical respectent des principes éthiques tels que la règle de l’égalité de traitement des acteurs contrôlés sur l’ensemble du territoire, la présomption d’innocence, le secret professionnel, le secret médical partagé pour le service du contrôle médical, le principe du contradictoire, les droits de la défense.'

L’article 6.1.1 de cette charte, intitulé 'Après le contrôle de l’activité d’un professionnel de santé réalisé par une caisse d’assurance maladie', ajoute que :

'A la suite de la réalisation du contrôle de l’activité d’un professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible (cf. annexe 1), le directeur de l’organisme ou son représentant partage, avant toute notification d’indus et/ou engagement d’une procédure contentieuse, avec la professionnelle de santé les résultats motivés du contrôle de son activité et lui indique qu’il dispose d’un délai d’un mois pour demander à être entendu ou pour présenter des observations écrites. Ce professionnel de santé est également susceptible de consulter son dossier auprès de la caisse et de se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix.

En cas de sollicitation d’un entretien, ce dernier est réalisé au sein de la caisse et la professionnelle de santé peut, dans le strict respect du secret professionnel, se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix.

Dans les quinze jours suivant la réalisation de l’entretien, son compte-rendu est adressé, au professionnel de santé qui, à sa réception, dispose d’un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, le compte rendu de l’entretien est réputé approuvé.

Dans les trois mois à compter :

— de l’expiration du délai de réponse de quinze jours dont dispose la professionnelle de santé pour renvoyer le compte-rendu d’entretien signé,

— ou, en l’absence d’entretien, de l’expiration du délai d’un mois suivant la notification des résultats du contrôle, le directeur ou son représentant adresse au professionnel de santé contrôlé, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, un courrier lui précisant :

* la période sur laquelle a porté le contrôle,

* les manquements maintenus à la suite des observations écrites ou orales présentées,

* les suites envisagées au contrôle.

A défaut, la Caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre la professionnelle de santé contrôlé.

L’obligation d’information du professionnel de santé sur les suites envisagées à un contrôle ne s’applique pas en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude.'

La Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, diffusée par la circulaire n° 10/2012 du directeur général de la Caisse nationale d’assurance maladie du 10 avril 2012 est dépourvue de toute portée normative (par exemple, 2e Civ., 16 mars 2023, n° 21-11.470, FS-B).

Si cette charte édicte des obligations à la charge de la caisse avant l’envoi de la notification d’indu, elle n’a pas intrinsèquement de valeur juridique et contraignante, outre le fait qu’aucune sanction n’est prévue en cas de non-respect de celle-ci.

Ceci se déduit des termes mêmes du préambule qui énonce que 'la présente charte n’a pas pour vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels mais a pour objectif de contribuer au bon déroulement des opérations de contrôle menées par l’Assurance Maladie en les faisant mieux connaître et en précisant les principes que doivent observer les caisses d’assurance maladie, le service du contrôle médical mais aussi la professionnelle de santé lors des investigations.

Avec cette charte, l’ambition est de trouver le juste équilibre entre l’exercice légitime de la mission de contrôle de l’assurance maladie et les droits des professionnels de santé et d’ancrer ainsi cet équilibre dans une relation apaisée et fondée sur une confiance mutuelle'.

En l’espèce, le 3 mai et le 26 juillet 2018, la caisse a adressé à la professionnelle de santé un courrier d’observations d’anomalies de facturations, lui précisant la période objet du contrôle (soins réalisés entre le 1er janvier 2015 et le 19 octobre 2017 remboursés entre le 1er janvier 2016 et le 10 novembre 2017), les anomalies détectées détaillées dans un tableau et l’invitant à présenter ses observations, dans un délai d’un mois.

La professionnelle de santé a fait valoir ses observations.

Il apparaît en effet que les éléments du tableau produits avec les divers courriers de la caisse contiennent l’ensemble des renseignements nécessaires à la constatation des anomalies invoquées par la caisse et ont été tirés des prescriptions envoyées par la professionnelle de santé comme justificatif en vue de leur paiement par la caisse.

Il en résulte que le principe du contradictoire a été respecté par la caisse et la professionnelle de santé a été en mesure de faire valoir ses observations.

La procédure telle que décrite par le texte susvisé, y compris d’ailleurs par la Charte invoquée par la professionnelle de santé, a donc été respectée par la caisse.

La procédure de contrôle est donc régulière et la professionnelle de santé sera déboutée de sa demande de dommages et intérêts.

Sur l’absence d’avertissement préalable

Selon l’article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale, les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les infirmiers sont définis, dans le respect des règles déontologiques fixées par le code de la santé publique, par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives des infirmiers et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

Aux termes de l’article 7.4.1 de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance maladie :

'Les parties signataires sont convenues de définir dans le présent paragraphe les situations pour lesquelles un professionnel qui, dans son exercice, ne respecte pas ses engagements conventionnels est susceptible de faire l’objet d’un examen de sa situation par les instances paritaires et d’une éventuelle sanction. Les partenaires conventionnels souhaitent néanmoins que les caisses, les CPD et les professionnels favorisent autant que possible le dialogue et la concertation avant d’entamer une procédure.

Ils rappellent que les sanctions conventionnelles visent avant tout à atteindre un changement durable de comportement qui ne serait pas conforme à la convention.

a) Non-respect des règles conventionnelles constaté par une caisse

En cas de constatation, par une caisse, du non-respect des dispositions de la présente convention par une infirmière ou un infirmier libéral, notamment sur :

— l’application, de façon répétée, de tarifs supérieurs aux tarifs opposables ;

— l’utilisation abusive du DE ;

— la non-utilisation ou la mauvaise utilisation, de façon répétée, des documents ou de la procédure auxquels sont subordonnées la constatation des soins et leur prise en charge par l’assurance maladie ;

— la non-inscription, de façon répétée, du montant des honoraires perçus, au sens de l’article 5.2.6 de la présente convention ;

— le non-respect, de façon répétée, de la liste visée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale (NGAP),

la procédure décrite au b peut être mise en 'uvre.

b) Procédure

Paragraphe 1 :

La CPAM du lieu d’implantation du cabinet professionnel principal qui constate le non-respect par une infirmière ou un infirmier des dispositions de la présente convention lui adresse un avertissement par lettre recommandée avec accusé de réception. L’avertissement doit comporter l’ensemble des faits qui sont reprochés au professionnel.

L’infirmière ou l’infirmier dispose d’un délai d’un mois à compter de cet avertissement pour modifier sa pratique :

— si, à l’issue de ce délai, l’infirmière ou l’infirmier n’a pas modifié la pratique reprochée, la CPAM du lieu d’implantation du cabinet professionnel principal, qui agit pour le compte de l’ensemble des caisses, communique le relevé des constatations à l’infirmière ou à l’infirmier concerné par lettre recommandée avec avis de réception, avec copie aux membres titulaires des deux sections de la CPD ;

— la CPAM procédera à ce même envoi et la procédure d’avertissement sera réputée effectuée si, dans un délai d’un an suivant le courrier d’avertissement non suivi de sanction, l’infirmière ou l’infirmier a renouvelé les mêmes faits reprochés.

Paragraphe 2 :

L’infirmière ou l’infirmier dispose d’un délai d’un mois à compter de la date de communication du relevé des constatations pour présenter ses observations écrites éventuelles et/ou être entendu à sa demande par le directeur de la caisse ou son représentant. L’infirmière ou l’infirmier peut se faire assister par un avocat ou une infirmière de son choix exerçant régulièrement sa profession et placée sous le régime de la présente convention.

La CPD, pour donner son avis, invite l’infirmière à lui faire connaître ses observations écrites et demande à l’entendre dans un délai qu’elle lui fixe. Dans le même temps, l’infirmière peut être entendue à sa demande par la CPD, elle peut se faire assister par un avocat ou une infirmière de son choix exerçant régulièrement sa profession et placée sous le régime de la présente convention.

L’avis de la CPD est rendu dans les 60 jours à compter de sa saisine. A l’issue de ce délai, l’avis est réputé rendu.

A l’issue de ce délai, les caisses décident de l’éventuelle sanction.

Le directeur de la CPAM, pour le compte des autres régimes, notifie au professionnel la mesure prise à son encontre par lettre recommandée avec accusé de réception. La caisse communique également la décision aux membres de la CPD en lui envoyant la copie de la lettre adressée au professionnel.

Cette notification précise la date d’effet de la décision et les voies de recours ; cette décision doit être motivée.

Lorsque le directeur de la CPAM prend à l’encontre d’un professionnel une mesure :

— de suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales supérieure ou égale à 6 mois,

— ou de suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel supérieure ou égale à 3 mois,

et que cette mesure est supérieure à celle proposée par la CPD dans son avis, il en informe par courrier le

secrétariat de la CPN qui inscrit ce point à l’ordre du jour de la réunion suivante. L’application de la décision du directeur est dans ce cas suspendue jusqu’à avis de la CPN.

c) Mesures encourues

Lorsqu’une infirmière ou un infirmier ne respecte pas les dispositions de la présente convention, il peut, après mise en 'uvre de la procédure prévue au b, encourir une ou plusieurs des mesures suivantes :

— interdiction temporaire ou définitive de pratiquer le DE ;

— suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel. Cette suspension est de 3, 6, 9 ou 12 mois ;

— suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel. Cette suspension peut être temporaire (1 semaine, 1, 3, 6, 9 ou 12 mois) ou prononcée pour la durée d’application de la convention, selon l’importance des griefs. La mise hors convention de 3 mois ou plus entraîne la suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales pour une durée égale à celle de la mise hors convention'.

La professionnelle de santé soutient que conformément à cette convention, elle aurait dû être alertée sur les anomalies de facturations avant de faire l’objet d’une notification d’indu.

Elle fait également valoir que la circulaire 10/2012, applicable hors procédure conventionnelle, prévoit que la détection par une caisse d’une erreur de codage ou un manquement à la facturation doit faire l’objet d’un rappel à la règle.

La caisse fait valoir que la procédure mise en oeuvre à l’encontre de la professionnelle de santé ne vise pas un examen de sa situation par les instances paritaires et une éventuelle sanction disciplinaire, mais vise à lui réclamer un indu, de telle sorte que les dispositions de l’article 7.4.1 ne sont pas applicables.

Il résulte des termes de ladite convention, que l’adhésion par un infirmier libéral est facultative et que cette convention a pour objectifs de garantir à tous les assurés sociaux l’accès à des soins de qualité, de garantir à tous les assurés sociaux un remboursement satisfaisant des soins infirmiers, de respecter le libre choix du praticien par le malade et de maintenir l’exercice libéral de la profession d’infirmier. En contrepartie notamment de l’obligation de respecter les principes d’une nomenclature, de l’obligation d’informatisation via la télétransmission des feuilles de soins, les caisses d’assurance maladie s’engagent à participer financièrement aux charges sociales des infirmiers libéraux placés qui bénéficient alors du régime d’assurance maladie PAMC (praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés), régime rattaché au régime général de sécurité sociale.

En cas de non-respect de la convention, les sanctions sont notamment la suspension de la possibilité d’exercer dans le cadre conventionnel et la suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel.

La procédure de contrôle diligentée par la caisse n’a pas pour objet de voir prononcer une sanction de l’article 7.4.1 à l’encontre de la professionnelle de santé par les instances paritaires, mais de lui réclamer un indu, procédure qui relève des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale précité, et non de la convention.

Dès lors, il n’y a pas lieu à avertissement préalable et la procédure de contrôle est régulière.

Sur le bien fondé de l’indu

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du même code, d’établir l’existence du paiement, d’une part, son caractère indu, d’autre part. Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire.

Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen par la professionnelle de santé tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu’à l’occasion de l’exercice des recours amiable et contentieux.

En l’espèce, la notification de l’indu du 25 septembre 2018, vise les anomalies suivantes :

— forfait de surveillance AMI6 facturé à tort (la cotation AMI15 inclut l’organisation de la surveillance) ;

— facturation de séances de soins en surnombre (le décompte des séances de perfusion n’est pas fonction du nombre de produits injectés au cours d’une même séance de soins par la même voie d’abord) ;

— facturation d'1AMI 15, au lieu d'1AMI 4.1 pour un branchement ou intervention sur le dispositif en place ;

— nombre de majorations facturées supérieur au nombre de déplacements.

Ce courrier précise les diverses anomalies détectées, et notamment les AMI utilisées au lieu d’autres applicables.

Pour chaque erreur de cotation, le courrier explique les raisons du changement nécessaire de cotation, par exemple : 'le décompte des séances de perfusion n’est pas fonction du nombre de produits injectés au cours d’une même séance de soins par la même voie d’abord’ ; ou encore : 'forfait de surveillance AMI6 facturé à tort. La cotation AMI15 inclut l’organisation de la surveillance', ' Facturation de la MCI facturé à tort'.

En outre, un tableau pour chaque patient indique le nom du patient, le numéro de sécurité sociale, la date de réalisation des soins, la date de prescription, le nom du prescripteur, le lot et le numéro de facture, la date du paiement, les anomalies par patients et émet un commentaire pour chaque type d’anomalies détectées les cotations facturées, celles qui auraient dû l’être ainsi que l’indu généré.

Il convient alors de relever que la caisse établit, par la production des tableaux joints à la notification, et pour chaque patient, la nature et le montant de l’indu ainsi que l’anomalie relevée.

Il appartient alors au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle. (2e Civ., 20 janvier 2012, n° 11-10.498, F-D ; 2e Civ., 23 janvier 2020, n° 19-11.698, F-D).

La professionnelle de santé soutient que l’indu n’est pas justifié pour les actes ayant fait l’objet d’une entente préalable à laquelle la caisse n’a pas donné suite.

Outre le fait que la professionnelle de santé ne précise pas les indus qui seraient concernés, il convient de rappeler que contrairement à ce qu’énonce la professionnelle de santé, l’entente préalable ne dispense pas ce dernier de se conformer aux dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), qui sont d’ordre public, ni aux prescriptions médicales.

Par ailleurs, c’est en vain que la professionnelle de santé soutient que la caisse du Val de Marne lui aurait indiqué qu’il était possible de facturer 5 AMI 6 sur 24h pour une administration de perfusion par pompe, le tableau soumis à la cour, totalement illisible et tronqué ne permettant pas de confirmer ses allégations.

Il convient donc d’examiner les soins entrepris au regard tant des dispositions de la NGAP que des éléments versés aux débats.

Sur la facturation de majoration de coordination infirmière (MCI)

Il résulte de l’article 23.2 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié que lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5 bis ou des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs, ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration, d’une valeur de 5 euros, ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.

La cour relève que la professionnelle de santé, a réclamé, dans le cadre de la procédure devant la caisse, des MCI pour certains patients. Il résulte de la notification de l’indu et du tableau joint, que la caisse a accordé cette majoration pour certains patients, en tenant compte de leur état de santé conformément à la NGAP.

Patient M. [D]

Il résulte des éléments soumis à la cour et des explications des parties que la caisse a accepté la justification des MCI compte tenu de l’état de santé du patient, l’indu ayant été recalculé dans le cas de la notification de l’indu du 25 septembre 2018.

La contestation de la professionnelle de santé concernant ce patient est donc sans objet.

Patiente Mme [O]

La professionnelle de santé sollicite une MCI pour cette patiente sans justifier que cette dernière était en soins palliatifs ou nécessitait des pansements lourds et complexes conformément à la nomenclature.

Il résulte des prescriptions médicales produites par la caisse et de la notification de l’indu que la professionnelle de santé n’a pas réalisé de pansements lourds et complexes ni de soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

La demande de MCI pour cette patiente sera rejetée.

Patient M. [C]

La professionnelle de santé sollicite une MCI pour ce patient sans justifier que ce dernier était en soins palliatifs ou nécessitait des pansements lourds et complexes conformément à la nomenclature.

Il résulte des prescriptions médicales produites par la caisse et de la notification de l’indu que la professionnelle de santé n’a pas réalisé de pansements lourds et complexes ni de soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

La demande de MCI pour ce patient sera rejetée.

Patient Mme [L]

La professionnelle de santé sollicite une MCI pour cette patiente sans justifier que cette dernière était en soins palliatifs ou nécessitait des pansements lourds et complexes conformément à la nomenclature.

Il résulte des prescriptions médicales produites par la caisse et de la notification de l’indu que la professionnelle de santé n’a pas réalisé de pansements lourds et complexes ni de soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

La demande de MCI pour cette patiente sera rejetée.

Patiente Mme [A]

La professionnelle de santé sollicite une MCI pour cette patiente sans justifier que cette dernière était en soins palliatifs ou nécessitait des pansements lourds et complexes conformément à la nomenclature.

Il résulte des prescriptions médicales produites par la caisse et de la notification de l’indu que la professionnelle de santé n’a pas réalisé de pansements lourds et complexes ni de soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

La demande de MCI pour cette patiente sera rejetée.

Patiente Mme [R]

La professionnelle de santé sollicite une MCI pour cette patiente sans justifier que cette dernière était en soins palliatifs ou nécessitait des pansements lourds et complexes conformément à la nomenclature.

Il résulte des prescriptions médicales produites par la caisse et de la notification de l’indu que la professionnelle de santé n’a pas réalisé de pansements lourds et complexes ni de soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

La demande de MCI pour cette patiente sera rejetée.

Sur les forfaits de surveillance AMI6 facturés à tort

Patient M. [G]

La professionnelle de santé soutient qu’en application de la NGAP, elle pouvait cumuler les actes cotés AMI 9 avec les actes cotés AMI 6.

Il résulte des termes de la NGAP qu’un acte coté AMI 9 est un « forfait pour séance de perfusion courte, d’une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue ».

Il peut se cumuler avec un acte coté AMI 6 « supplément forfaitaire pour surveillance continue d’une perfusion au-delà de la première heure, par heure (avec un maximum de cinq heures) ».

Il convient de se référer à la prescription médicale afin de vérifier que la professionnelle de santé pouvait cumuler les actes.

En l’espèce, le médecin a prescrit au patient une perfusion d’une durée de 30 minutes. Par conséquent, la professionnelle de santé ne pouvait facturer, en plus de l’acte AMI 9,1 acte AMI 6, la perfusion étant d’une durée inférieure à une heure.

L’indu est donc justifié.

Patiente Mme [T]

La professionnelle de santé soutient qu’elle pouvait cumuler les actes cotés AMI 10 avec les actes cotés AMI 6.

Il résulte du tableau joint à la notification de l’indu et des explications des parties que la caisse conteste la facturation par la professionnelle de santé d’un acte coté AMI 15 cumulé avec un acte coté AMI 6.

Conformément à la NGAP, un acte coté AMI 15 correspond à « un forfait pour séance de perfusion d’une durée supérieure à une heure avec organisation d’une surveillance ».

La nomenclature ne prévoit pas la possibilité de cumuler un acte coté AMI 15 avec un acte coté AMI 6, ce que confirme la professionnelle de santé aux termes de ses écritures. L’indu est par conséquent justifié.

Compte tenu de la prescription médicale prévoyant une perfusion intraveineuse en 30 minutes, quatre fois par jour, et simultanément une perfusion sur 24 heures, la professionnelle de santé pouvait facturer un acte coté AMI 15 avec des actes cotés AMI 10, correspondant à un « forfait pour séance de perfusion courte, d’une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue ».

L’indu est dès lors justifié.

Patiente Mme [U]

La caisse reproche à la professionnelle de santé d’avoir facturé simultanément un acte coté AMI 15 avec un ou plusieurs actes cotés AMI 6.

La professionnelle de santé reconnaît dans ses écritures l’impossibilité de cumuler un acte coté AMI 15 avec un acte coté AMI 6. Elle considère en revanche qu’elle pouvait facturer cumulativement des AMI 10 avec des AMI 6.

Ainsi qu’il a été rappelé ci-dessus, un acte coté AMI 15 correspond à un 'forfait pour séance de perfusion d’une durée supérieure à une heure avec organisation d’une surveillance ».

La nomenclature précise : 'la séance de perfusion sous surveillance continue comprend la préparation des produits injectés, la préparation du matériel de perfusion, la perfusion des produits de façons successives ou simultanées, la surveillance et l’arrêt de la perfusion avec le pansement. La séance de perfusion supérieure à une heure, sans surveillance continue, comprend la préparation des produits à injecter, la préparation du matériel de perfusion, la pose de la perfusion, l’organisation de contrôle et la gestion des complications éventuelles ; ces contrôles et les interventions à domicile pour complications peuvent donner lieu à des frais de déplacement'.

L’ordonnance médicale prescrivant notamment une perfusion de 12 heures la nuit, la professionnelle de santé pouvait facturer un AMI 15.

La professionnelle de santé reconnaissant qu’elle ne pouvait cumuler un acte coté AMI 15 avec des actes cotés AMI 6, l’indu est dès lors justifié.

Par ailleurs, il résulte clairement de la nomenclature qu’un acte coté AMI 15 correspond à un forfait qui comprend notamment la surveillance, l’arrêt de la perfusion et le pansement, de sorte que la professionnelle de santé ne pouvait facturer cumulativement plusieurs AMI 15 à chaque surveillance ou pour le retrait de la perfusion.

Il résulte de tout ce qui précède que l’indu est justifié.

Patiente Mme [Y]

La caisse reproche à la professionnelle de santé d’avoir facturé un acte coté AMI 10, cumulativement avec des actes cotés AMI 14 ainsi qu’un acte coté AMI 15 cumulativement avec des actes cotés AMI 6.

Il résulte des explications ci-dessus, et ainsi que le reconnaît elle-même la professionnelle de santé, il n’est pas possible de cumuler la facturation d’un acte coté AMI 15 avec des actes cotés AMI 6.

L’indu est donc justifié.

Par ailleurs, conformément aux dispositions de la NGAP, une séance de perfusion coté AMI 14 correspond à un « forfait pour séance de perfusion d’une durée supérieure à une heure, avec organisation d’une surveillance ». Il n’est pas prévu la possibilité de le cumuler avec un acte coté AMI 10 correspondant à un « forfait pour séance de perfusion courte, d’une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue » dans le cadre d’un traitement à domicile d’un patient immunodéprimé ou cancéreux.

La cour relève que dans le cadre des échanges entre la caisse et la professionnelle de santé, avant la notification de l’indu, cette dernière n’a formulé aucune observation concernant cette patiente.

La professionnelle de santé indique qu’elle a facturé des actes cotés AMI 6 cumulativement avec un acte coté AMI 15 en fonction de la surveillance réalisée, alors même qu’il résulte clairement de la nomenclature que le forfait AMI 15 inclut la surveillance.

Il en résulte que l’indu est justifié.

Patient M. [V]

La caisse reproche à la professionnelle de santé une facturation indue d’actes cotés AMI 10, considérant que le nombre de séances de perfusion n’était pas fonction du nombre de produits injectés, le forfait correspondant à l’acte comprenant notamment la préparation des produits injectés.

La professionnelle de santé confirme que la facturation ne doit pas être liée au nombre de produits à perfuser. Elle indique qu’elle a facturé des actes cotés AMI 6 en fonction du nombre de surveillances supplémentaires à effectuer.

Outre le fait que l’indu relatif à ce patient ne concerne pas des actes cotés AMI 6, il est en tout état de cause pas possible, ainsi qu’il a été rappelé précédemment, de facturer cumulativement un acte coté AMI 15 avec des actes cotés AMI6, la surveillance étant comprise dans le forfait AMI 15.

Par ailleurs, dans le cadre des échanges entre la caisse et la professionnelle de santé avant la notification de l’indu, cette dernière n’a formulé aucune observation pour ce patient.

Il résulte de tout ce qui précède que l’indu est justifié.

Patiente Mme [S]

La caisse reproche à la professionnelle de santé d’avoir facturé un acte coté AMI 15 cumulativement avec des actes cotés AMI 6.

La professionnelle de santé indique qu’il s’agit d’une patiente atteinte de mucoviscidose et qu’elle a facturé un forfait pour des séances de perfusion longue, cumulativement avec des séances de perfusion courte conformément à la nomenclature.

La nomenclature prévoit, à l’article cinq « traitement à domicile d’un patient atteint de mucoviscidose par perfusions d’antibiotiques sous surveillance continue selon le protocole thérapeutique rédigé par un des médecins de l’équipe soignant le patient » que l’acte coté AMI 15 correspond à « une séance de perfusion intraveineuse d’antibiotiques, quelle que soit la voie d’abord, sous surveillance continue, chez un patient atteint de mucoviscidose. Cette cotation est globale ; elle inclut l’ensemble des gestes nécessaires à la réalisation de l’acte et à la surveillance du patient, ainsi que les autres actes infirmiers éventuels liés au traitement de la mucoviscidose. (') En l’absence de surveillance continue, le forfait pour séance de perfusion d’une durée supérieure à une heure avec organisation d’une surveillance s’applique ».

Par conséquent et en application de la nomenclature, la professionnelle de santé ne pouvait facturer un acte coté AMI 15 cumulativement avec des actes cotés AMI 6.

L’indu est dès lors justifié.

La professionnelle de santé n’apporte aucun élément de contestation sur le principe des autres anomalies retenues par la caisse ni sur le montant de l’indu correspondant.

En conséquence, le jugement qui a condamné la professionnelle de santé à payer à la caisse la somme de 45'524,02 euro au titre de l’indu, sera confirmé en toutes ses dispositions.

Sur la remise de dette et sur les délais de paiement

Selon l’article L. 256-4 du code de la sécurité sociale, à l’exception des cotisations et majorations de retard, les créances des caisses nées de l’application de la législation de sécurité sociale, notamment dans des cas mentionnés aux articles L. 244-8, L. 374-1, L. 376-1 à L. 376-3, L. 452-2 à L. 452-5, L. 454-1 et L. 811-6, peuvent être réduites en cas de précarité de la situation du débiteur par décision motivée par la caisse, sauf en cas de manoeuvre frauduleuse ou de fausses déclarations.

Il résulte de ce texte que le juge ne peut accorder de remise de dettes ou de délais de paiement que s’il est saisi d’un recours contre une décision préalablement rendue, sur ce point, par l’organisme créancier.

La professionnelle de santé sollicite une remise de dette au motif que la mauvaise foi n’est ni démontrée ni alléguée. À défaut elle sollicite des délais de paiement.

Il n’est pas contesté que la professionnelle de santé n’a pas saisi préalablement la caisse d’une demande de remise de dette ou de délais de paiement. Elle n’a pas plus saisi la commission de recours amiable de la caisse d’une quelconque contestation, à l’encontre d’une décision de la caisse lui refusant une remise de dette, faute d’une demande en ce sens.

Dans l’arrêt cité par la professionnelle de santé (2° Civ, 28 mai 2020, 18-26.512) une décision avait d’ailleurs été rendue préalablement par la caisse, avant la saisine du juge.

En outre la professionnelle de santé ne justifie pas de la précarité de sa situation.

Il n’y a pas lieu, dès lors, de faire droit aux demandes de remise de dette et de délais de paiement présentées par la professionnelle de santé.

Sur les dépens et les demandes accessoires

La professionnelle de santé, qui succombe à l’instance, sera condamnée aux dépens d’appel et condamnée à payer à la caisse la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle sera corrélativement déboutée de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe,

Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

Y ajoutant,

Dit que la procédure de contrôle et la notification de l’indu sont régulières ;

Déboute Mme [J] de sa demande de dommages et intérêts ;

Condamne Mme [J] aux dépens d’appel ;

En application de l’article 700 du code de procédure civile, déboute Mme [J] de sa demande et la condamne à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 1 000 euros ;

Déboute les parties du surplus de leurs demandes ;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, faisant fonction de présidente, et par Madame Mélissa ESCARPIT, Greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.

La Greffière La Conseillère, faisant fonction de présidente