Dossier n° 4937 D^r Robert E Séance du 24 janvier 2013 Lecture du 21 février 2013
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 12 janvier 2012, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne, dont l’adresse postale est ELSM 77, 77605 MARNE LA VALLEE CEDEX 03, tendant à ce que la section réforme une décision, en date du 16 décembre 2011, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, statuant sur ses plaintes et celles des médecins-conseils chefs de service des échelons locaux du Val-de-Marne, de l’Essonne, de Paris, de la Seine-Saint-Denis, des Hauts-de-Seine et des Yvelines, a prononcé à l’encontre du D^r Robert E, spécialiste en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant quatre mois dont deux mois avec sursis avec publication pendant quatre mois, par les motifs que c’est à tort que les premiers juges se sont prononcés par une seule décision en joignant deux séries de plaintes, les cinq premières ayant été déposées en 2006 et 2007, et les six autres en 2009, cette association ayant empêché la juridiction de prendre en compte le fait que les griefs de la deuxième série étaient les mêmes que ceux de la première, ce qui démontrait bien le caractère intentionnel des agissements fautifs du D^r E ; que la motivation de la décision est insuffisante, en ce que les premiers juges n’ont pas donné de précisions suffisantes permettant d’identifier les dossiers qu’ils n’ont pas retenus ; qu’au fond, même s’ils ont retenu la plupart des griefs, ils l’ont fait parfois de façon partielle à tort, pour la facturation d’actes non couverts par l’assurance maladie dans les deux séries de plaintes et pour l’insuffisance ou l’inexactitude de certains comptes rendus opératoires dans la deuxième série de plaintes ; qu’il y a lieu de retenir les griefs écartés par les premiers juges, comme la facturation d’actes dont la matérialité n’est pas établie, pour la seconde série, ou les actes faisant courir un risque injustifié au patient, et les manœuvres intentionnelles destinées à tromper la juridiction pour la seconde série ; qu’il y a lieu, en conséquence, de retenir l’ensemble des griefs des plaintes et d’aggraver la sanction prononcée ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus le 12 janvier 2012, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine, dont l’adresse postale est 113, rue des Trois Fontanot, Immeuble MB 15, 92026 NANTERRE CEDEX, tendant à ce que la section réforme la décision, en date du 16 décembre 2011, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, ci-dessus analysée, et aggrave la sanction prononcée à l’encontre du D^r Robert E, pour les mêmes motifs que ceux que fait valoir le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne quant à la forme de la décision attaquée ;

Vu, 3°), enregistrés comme ci-dessus le 12 janvier 2012, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-Saint-Denis, dont l’adresse postale est 195 avenue Paul-Vaillant-Couturier, 93014 BOBIGNY CEDEX, tendant à ce que la section réforme la décision, en date du 16 décembre 2011, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, ci-dessus analysée et aggrave la sanction prononcée à l’encontre du D^r Robert E, pour les mêmes motifs que ceux que fait valoir le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne ;

Vu, 4°), enregistrés comme ci-dessus le 13 janvier 2012, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris, dont l’adresse postale est CS 70 001, 75948 PARIS CEDEX 19, tendant à ce que la section réforme la décision, en date du 16 décembre 2011, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, ci-dessus analysée et aggrave la sanction prononcée à l’encontre du D^r Robert E, pour les mêmes motifs que ceux que fait valoir le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne ;

Vu, 5°), enregistrés comme ci-dessus le 13 janvier 2012, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Yvelines, dont l’adresse postale est 78085 VERSAILLES CEDEX 9, tendant à ce que la section réforme la décision, en date du 16 décembre 2011, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, ci-dessus analysée et aggrave la sanction prononcée à l’encontre du D^r Robert E, pour les mêmes motifs que ceux que fait valoir le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne ;

Vu, 6°), enregistrés comme ci-dessus le 13 janvier 2012, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-de-Marne, dont l’adresse postale est 1 à 9, avenue du Général-de-Gaulle, 94031 CRETEIL CEDEX, tendant à ce que la section réforme la décision, en date du 16 décembre 2011, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, ci-dessus analysée et aggrave la sanction prononcée à l’encontre du D^r Robert E, pour les mêmes motifs que ceux que fait valoir le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne, étant critiqué en outre le fait que les premiers juges n’aient pas retenu les griefs de surcotation d’actes et du non respect de la classification commune des actes médicaux (CCAM) ;

Vu, 7°), enregistrés comme ci-dessus le 13 janvier 2012, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne, dont l’adresse postale est Boulevard François Mitterrand, 91039 EVRY CEDEX, tendant à ce que la section réforme la décision, en date du 16 décembre 2011, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, ci-dessus analysée et aggrave la sanction prononcée à l’encontre du D^r Robert E, pour les mêmes motifs que ceux que fait valoir le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 14 février 2012, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne ; il tend aux mêmes fins que sa requête avec les mêmes moyens portant sur la forme de la décision attaquée en ce qui concerne les jonctions des plaintes, l’insuffisance de la motivation du jugement et l’absence de renvoi aux numéros des dossiers écartés ; quant au fond, en ce qui concerne le grief de facturation d’actes non couverts par l’assurance maladie, partiellement retenu, le médecin-conseil le maintient pour les vingt et une interventions esthétiques indûment facturées, accompagnées de la facturation indue de cinquante deux journées d’hospitalisation ; en ce qui concerne le recours abusif à la procédure d’entente préalable, le D^r E a cherché, dans dix dossiers, à obtenir un accord implicite, alors que les plasties abdominales et la pose de prothèse mammaire n’étaient pas médicalement justifiées, et que, dans un dossier, malgré un refus médical à une première demande d’entente préalable, il a réitéré cette demande de façon délibérée commettant ainsi un détournement de procédure ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 15 février 2012, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-Saint-Denis ; il tend aux mêmes fins que sa requête avec les mêmes moyens portant sur la forme de la décision attaquée en ce qui concerne la jonction des deux séries de plaintes, l’insuffisance de la motivation du jugement, et l’absence de renvoi aux numéros des dossiers écartés ; qu’au fond, il y a lieu de distinguer les griefs ayant fait l’objet d’une première plainte en 2007, et ceux mentionnés dans la deuxième plainte en 2009 ; que, quant à la première saisine, c’est à tort que les premiers juges n’ont retenu qu’une partie des dossiers pour lesquels le D^r E a facturé indument à l’assurance maladie des actes de chirurgie esthétique, comme le montrent les observations précises qui sont fournies pour les vingt quatre interventions concernant dix neuf patients et consistant en des actes de dermolipectomies abdominales, des reprises de cicatrices, des plasties mammaires et des actes par assimilation ; qu’en ce qui concerne les griefs retenus par la juridiction, soit l’absence de réponse à la demande de renseignements pour vingt-quatre interventions, il y a lieu de faire une plus juste appréciation du caractère intentionnel de cette obstruction au contrôle ; qu’en ce qui concerne les griefs non retenus par la juridiction, l’absence de production des photographies préopératoires constitue bien une manœuvre intentionnelle du D^r E, même s’il a fourni une série de photographies puisqu’il existe des discordances entre certaines d’entre elles et les données biométriques et qu’il est certain que les mêmes clichés ont été attribués à plusieurs patientes ; que, quant à la deuxième saisine, c’est à tort que n’a pas été retenu le grief d’actes dont la matérialité n’est pas établie pour cinq cas qui sont repris, et n’a été retenue qu’une partie des cas pour les griefs portant sur les comptes rendus opératoires inexacts (quatre dossiers) et sur la facturation d’actes et/ou de frais annexes ne relevant pas de l’assurance maladie pour onze interventions sur lesquelles, pour chacune d’entre elles, sont reprises les observations nécessaires ; qu’il y a lieu de tenir compte de la persistance des agissements du D^r E, plus de trois années après la première plainte ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 16 janvier 2012, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine ; il tend aux mêmes fins que sa requête avec les mêmes moyens quant à la forme de la décision attaquée ; le médecin-conseil revient sur les griefs reprochés au D^r E, en premier lieu celui de facturation d’actes dont la matérialité n’est pas établie dans deux dossiers dans lesquels il établit que les codes CCAM utilisés ne correspondaient pas aux comptes rendus opératoires ; en second lieu celui des comptes rendus opératoires inexacts dans deux dossiers ; en troisième lieu, celui de facturation d’actes et/ou de frais annexes ne relevant pas de l’assurance maladie avec facturation d’actes hors de leurs indications CCAM dans deux cas ; et en dernier lieu, celui d’absence de réponse à la demande de renseignements du service médical dans deux dossiers ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 20 février 2012, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-de-Marne ; il tend aux mêmes fins que la requête avec les mêmes moyens portant sur la forme de la décision attaquée ; le médecin-conseil entend revenir d’abord sur les griefs dont faisait état sa première plainte de 2006, en rappelant ceux retenus en première instance tenant à l’absence de réponse aux demandes par le service du contrôle médical de productions de photographies dont il souligne le caractère intentionnel, en demandant que les griefs de recours abusif à la procédure de l’entente préalable et de facturation d’actes non couverts par l’assurance maladie soient retenus totalement et non partiellement, et que les griefs de manœuvres intentionnelles destinées à tromper la juridiction et de surcotations soient retenus en appel ; le médecin-conseil reprend ensuite les griefs dont faisait état sa seconde plainte de 2009 en demandant que soient totalement retenus ceux des comptes rendus opératoires inexacts et la facturation d’actes non couverts par l’assurance maladie, et qu’il soit statué sur le grief de non respect de la CCAM ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 21 février 2012, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Yvelines ; il tend aux mêmes fins que la requête et réitère ses critiques à l’égard de la décision attaquée en ce qu’elle a procédé à la jonction des deux séries de plaintes, qu’elle comporte une motivation insuffisante, et ne précise pas les numéros des dossiers qui ont été écartés ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 23 février 2012, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne ; il tend aux mêmes fins que la requête avec les mêmes moyens portant sur la forme de la décision attaquée ; le médecin-conseil entend revenir d’abord sur les griefs dont faisait état sa première plainte de 2006, en rappelant ceux retenus en première instance tenant à l’absence de réponse aux demandes de renseignements et aux comptes rendus opératoires inexacts ou incomplets dont il souligne le caractère intentionnel et en demandant que les griefs de facturation d’actes ne relevant pas de l’assurance maladie soient retenus totalement et non partiellement, et que les griefs d’actes faisant courir aux patients un risque injustifié et de manœuvres intentionnelles destinées à tromper la juridiction soient retenus en appel ; le médecin-conseil reprend ensuite les griefs dont faisait état sa seconde plainte de 2009, en demandant que soit mieux appréciée la gravité de celui de facturation d’actes ne relevant pas de l’assurance maladie, actes hors indication CCAM, et que soient retenus le grief de facturation d’actes dont la matérialité n’est pas établie et, totalement et non partiellement, celui portant sur les comptes rendus opératoires inexacts ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 24 février 2012, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris ; il tend aux mêmes fins que la requête avec les mêmes moyens portant sur la forme de la décision attaquée ; le médecin-conseil entend revenir d’abord sur les griefs dont faisait état sa première plainte de 2006, en rappelant ceux retenus en première instance tenant à l’absence de réponse du D^r E aux demandes par le service médical de production de photographies, au détournement de la procédure d’entente préalable et à l’établissement de comptes rendus opératoires inexacts ou incomplets, dont la gravité doit être plus justement appréciée et en demandant que soient retenus les griefs de manœuvres intentionnelles destinées à tromper la juridiction et de risque injustifié couru par les patients du D^r E et totalement et non partiellement celui tiré de la facturation d’actes ne relevant pas de l’assurance maladie ; le médecin-conseil reprend ensuite les griefs dont faisait état sa seconde plainte de 2009 pour demander que soit mieux appréciée la gravité des griefs de comptes rendus opératoires inexacts, de facturation d’actes ne relevant pas de l’assurance maladie et d’absence de réponse à la demande de renseignements, retenus par les premiers juges, et que soit reconnu comme établi le grief de facturation d’actes non réalisés ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 25 juin 2012, le mémoire présenté pour le D^r E ; il tend au rejet de la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne et conteste le bien-fondé des griefs retenus par les premiers juges ; il est d’abord demandé qu’il soit sursis à statuer en raison de l’existence d’une procédure pénale pendante concernant ce praticien ; il est ensuite fait état d’irrégularités dans la procédure de l’enquête préalable au dépôt de la plainte de 2006 à son encontre ; le D^r E reprend les griefs articulés contre lui, à savoir la facturation d’actes non couverts par l’assurance maladie, l’insuffisance ou l’inexactitude de certains comptes rendus opératoires, les reprises de cure de diastasis et les risques injustifiés qu’il aurait fait courir à certaines de ses patientes, l’absence de réponse aux demandes de production et de renseignements au service médical et l’existence de manœuvres intentionnelles destinées à tromper la juridiction, et fournit pour les cas en cause les explications démontrant qu’ils doivent être écartés selon lui ; de même, en ce qui concerne la plainte de 2009 il réitère sa demande de sursis à statuer, et discute pour la contester la réalité des griefs retenus, à savoir la facturation d’actes non couverts par l’assurance maladie, la facturation d’actes dont la matérialité n’est pas établie, et l’insuffisance ou l’inexactitude de certains comptes rendus opératoires en reprenant les dossiers en cause ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 25 juin 2012, le mémoire présenté pour le D^r E ; il tend au rejet de la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris et conteste le bien-fondé des griefs retenus par les premiers juges ; il est d’abord demandé qu’il soit sursis à statuer en raison de l’existence d’une procédure pénale pendante concernant ce praticien ; il est ensuite fait état d’irrégularités dans la procédure de l’enquête préalable au dépôt de la plainte de 2006 à son encontre ; le D^r E, après avoir demandé que soient écartés huit dossiers se situant hors de la période de référence, reprend les griefs articulés contre lui, à savoir la facturation d’actes non couverts par l’assurance maladie, l’insuffisance ou l’inexactitude de certains comptes rendus opératoires, le recours abusif à la procédure d’entente préalable, les risques injustifiés qu’il aurait fait courir à ses patientes, l’absence de réponses aux demandes de productions et de renseignements au service médical et l’existence de manœuvres intentionnelles destinées à tromper la juridiction, et fournit, pour les cas en cause, les explications démontrant qu’ils doivent être écartés, selon lui ; de même, en ce qui concerne la plainte de 2009, il réitère sa demande de sursis à statuer et discute pour la contester la réalité des griefs retenus à savoir la facturation d’actes non couverts par l’assurance maladie, la facturation d’actes dont la matérialité n’est pas établie, l’insuffisance ou l’inexactitude de certains comptes rendus opératoires, et l’absence de réponse aux demandes de renseignements, en reprenant les dossiers en cause ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 25 juin 2012, le mémoire présenté pour le D^r E ; il tend au rejet de la requête présentée par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Yvelines et conteste le bien-fondé des griefs retenus par les premiers juges ; il est d’abord demandé qu’il soit sursis à statuer en raison de l’existence d’une procédure pénale pendante concernant ce praticien ; le D^r E reprend les griefs articulés contre lui, à savoir la facturation d’actes non couverts par l’assurance maladie et l’insuffisance ou l’inexactitude des comptes rendus opératoires et fournit pour les cas en cause les explications démontrant qu’ils doivent être écartés selon lui ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 25 juin 2012, le mémoire présenté pour le D^r E ; il tend au rejet de la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne et conteste le bien-fondé des griefs retenus par les premiers juges ; il est d’abord demandé qu’il soit sursis à statuer en raison de l’existence d’une procédure pénale pendante concernant ce praticien ; il est ensuite fait état d’irrégularité dans la procédure de l’enquête préalable au dépôt de la plainte de 2006 ; le D^r E, après avoir noté que la notification des griefs qui lui a été adressée en application de l’article R 315-1 du code de la sécurité sociale mentionnait une période d’analyse de son activité du 1^er janvier 2004 au 31 mai 2005, alors que les demandes d’entente préalable litigieuses retenues dans la plainte avaient été rédigées entre le 1^er novembre 2004 et le 31 juillet 2005, reprend les griefs articulés contre lui, à savoir la facturation d’actes non couverts par l’assurance maladie, le recours abusif à la procédure d’entente préalable et l’absence de réponse aux demandes de production et de renseignements du service du contrôle médical, et fournit, pour les cas en cause, les explications démontrant qu’ils doivent être écartés, selon lui ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 25 juin 2012, le mémoire présenté pour le D^r E ; il tend au rejet de la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine et conteste le bien-fondé des griefs retenus par les premiers juges ; il est d’abord demandé qu’il soit sursis à statuer en raison de l’existence d’une procédure pénale pendante concernant ce praticien ; le D^r E reprend les griefs articulés contre lui à savoir la facturation d’actes dont la matérialité n’est pas établie, l’insuffisance ou l’inexactitude des comptes-rendus opératoires, la facturation d’actes non couverts par l’assurance maladie, et l’absence de réponse aux demandes de renseignements et fournit pour les cas en cause les explications démontrant qu’ils doivent être écartés selon lui ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 25 juin 2012, le mémoire présenté pour le D^r E ; il tend au rejet de la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-Saint-Denis et conteste le bien-fondé des griefs retenus par les premiers juges ; il est d’abord demandé qu’il soit sursis à statuer en raison de l’existence d’une procédure pénale pendante concernant ce praticien ; il est ensuite fait état d’irrégularités dans la procédure préalable au dépôt de la plainte de 2006 à son encontre ; le D^r E reprend les griefs articulés contre lui à savoir la facturation d’actes non couverts par l’assurance maladie, l’absence de réponses aux demandes de productions et de renseignements au service médical et l’existence de manœuvres intentionnelles destinées à tromper la juridiction et fournit pour les cas en cause les explications démontrant qu’ils doivent être écartés selon lui ; en ce qui concerne la plainte de 2009, il réitère sa demande de sursis à statuer et discute pour la contester la réalité des griefs retenus à savoir la facturation d’actes non couverts par l’assurance maladie, la facturation d’actes dont la matérialité n’est pas établie ainsi que l’insuffisance ou l’inexactitude de certains comptes rendus opératoires en reprenant les dossiers en cause ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 25 juin 2012, le mémoire présenté pour le D^r E ; il tend au rejet de la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-de-Marne et conteste le bien-fondé des griefs retenus par les premiers juges ; pour ce qui concerne la plainte de 2006, il est d’abord demandé qu’il soit sursis à statuer en raison de l’existence d’une procédure pénale pendante concernant ce praticien ; il est ensuite fait état d’irrégularités dans la procédure préalable au dépôt de la plainte de 2006 à son encontre ; le D^r E reprend les griefs articulés contre lui à savoir la facturation d’actes non couverts par l’assurance maladie, le recours abusif à la procédure de l’entente préalable, les surcotations, l’absence de réponse aux demandes de production et de renseignements au service médical et l’existence de manœuvres intentionnelles destinées à tromper la juridiction et fournit pour les cas en cause les explications démontrant qu’ils doivent être écartés selon lui ; en ce qui concerne la plainte de 2009, il réitère sa demande de sursis à statuer et discute pour la contester la réalité des griefs retenus à savoir la facturation d’actes non couverts par l’assurance maladie, l’insuffisance ou l’inexactitude de certains comptes rendus opératoires et les anomalies de codification CCAM, en reprenant les dossiers en cause ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 23 juillet 2012, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine ; il tend aux mêmes fins que sa requête et répond sur les cas discutés par le D^r E ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 26 juillet 2012, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-de-Marne ; il tend aux mêmes fins que sa requête, et répond sur les cas discutés par le D^r E dans son mémoire ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 26 juillet 2012, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne ; il tend aux mêmes fins que sa requête avec les mêmes moyens et répond sur les cas discutés par le D^r E dans son mémoire ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 27 juillet 2012, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Yvelines ; il tend aux mêmes fins que sa requête avec les mêmes moyens et répond sur les cas discutés par le D^r E dans son mémoire ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 3 août 2012, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-Saint-Denis ; il tend aux mêmes fins que sa requête avec les mêmes moyens et répond sur les cas discutés par le D^r E dans son mémoire ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 31 août 2012, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris ; il tend aux mêmes fins que sa requête avec les mêmes moyens et répond sur les cas discutés par le D^r E dans son mémoire en écartant les arguments soutenus par celui-ci ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 28 décembre 2012, le mémoire présenté pour le D^r E en réponse à celui du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris susvisé ; le D^r E maintient les observations et explications qu’il a précédemment présentées, répond à celles contenues dans le mémoire du médecin-conseil en fournissant des pièces complémentaires et conclut au rejet des plaintes ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 28 décembre 2012, le mémoire présenté pour le D^r E en réponse à celui du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne susvisé ; le D^r E maintient les observations et explications qu’il a précédemment présentées, répond à celles contenues dans le mémoire du médecin-conseil en fournissant des pièces complémentaires et conclut au rejet des plaintes ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 28 décembre 2012, le mémoire présenté pour le D^r E en réponse à celui du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Yvelines susvisé ; le D^r E maintient les observations et explications qu’il a précédemment présentées, répond à celles contenues dans le mémoire du médecin-conseil en fournissant des pièces complémentaires et conclut au rejet des plaintes ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 28 décembre 2012, le mémoire présenté pour le D^r EL HADDAD en réponse à celui du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne susvisé ; le D^r E maintient les observations et explications qu’il a précédemment présentées, répond à celles contenues dans le mémoire du médecin-conseil en fournissant des pièces complémentaires et conclut au rejet des plaintes ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 28 décembre 2012, le mémoire présenté pour le D^r E en réponse à celui du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine susvisé ; le D^r E maintient les observations et explications qu’il a précédemment présentées, répond à celles contenues dans le mémoire du médecin-conseil en fournissant des pièces complémentaires et conclut au rejet des plaintes ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 28 décembre 2012, le mémoire présenté pour le D^r E en réponse à celui du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-Saint-Denis ; le D^r E s’en rapporte à ses précédentes observations et explications et conclut au rejet des plaintes ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 28 décembre 2012, le mémoire présenté pour le D^r E en réponse à celui du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-de-Marne susvisé ; le D^r E maintient les observations et explications qu’il a précédemment présentées, répond à celles contenues dans le mémoire du médecin-conseil en fournissant des pièces complémentaires et conclut au rejet des plaintes ;

Vu, enregistrée comme ci-dessus le 16 janvier 2013, la correspondance par laquelle le D^r E fait parvenir de nouvelles pièces ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ROUSSELOT en la lecture de son rapport ;

 – Le D^r HEMEURY, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris ;

 – Mme le D^r RICHERT, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne ;

 – Mme le D^r GRENARD, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-Saint-Denis ;

 – Le D^r BORGNON, médecin-conseil, en ses observations pour les médecins-conseils chefs de service des échelons locaux de l’Essonne, des Yvelines et des Hauts-de-Seine ;

 – M^e BAULIEU, avocat, en ses observations pour le D^r E et le D^r Robert E en ses explications orales ;

Le D^r E ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la jonction des requêtes :

Considérant que les appels formés par les médecins-conseils chefs de service des échelons locaux de Seine-et-Marne, des Hauts-de-Seine, de Seine-Saint-Denis, de Paris, des Yvelines, du Val-de-Marne et de l’Essonne sont dirigés contre la même décision en date du 16 décembre 2011 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France ; qu’il y a lieu de les joindre pour y statuer par une même décision ;

Sur la recevabilité des conclusions incidentes présentées par le D^r E:

Considérant que, dans ses mémoires enregistrés le 25 juin 2012, le D^r E a présenté des conclusions incidentes ; que de telles conclusions ne sont pas recevables devant la juridiction ordinale ; qu’elles doivent, par suite, être rejetées ;

Sur les conclusions du D^r E tendant à ce qu’il soit sursis à statuer :

Considérant que les procédures mises en œuvre sur le fondement de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale relatif au contrôle technique sont indépendantes de celles engagées devant le juge pénal ; que la circonstance que celui-ci soit saisi des mêmes faits et ne se soit pas encore prononcé n’est pas de nature à justifier que la section des assurances sociales sursoie à statuer jusqu’à la décision définitive ; qu’il y a lieu, en conséquence, de rejeter les conclusions à fins de sursis présentées par le D^r E ;

Sur la régularité de la décision attaquée :

Considérant que pour retenir certains des griefs dont faisaient état les plaintes des sept médecins-conseils et pour estimer que le D^r E avait commis des fautes justifiant la sanction qu’ils ont prononcée à son encontre, les premiers juges n’ont pas assorti leur décision des précisions nécessaires permettant d’identifier les dossiers qu’ils ont retenus, notamment en ne mentionnant pas leurs numéros ; que les médecins-conseils sont, par suite, fondés à soutenir que la décision attaquée est insuffisamment motivée, et à en demander l’annulation ;

Considérant que l’affaire étant en état d’être jugée, il y a lieu d’évoquer et de statuer sur les plaintes présentées par les médecins-conseils chefs de service des échelons locaux de Seine-et-Marne, des Hauts-de-Seine, de Seine-Saint-Denis, de Paris, des Yvelines, du Val-de-Marne et de l’Essonne ;

Considérant qu’à la suite d’une première série de contrôles ayant porté sur l’activité du D^r E du mois de janvier 2004 au mois de juillet 2005 cinq plaintes ont été formées à son encontre par les médecins-conseils chefs de service des échelons locaux du Val-de-Marne, de l’Essonne, de Paris, de la Seine-et-Marne et de la Seine-Saint-Denis ; qu’à la suite d’une deuxième série de contrôles ayant porté sur l’activité de ce praticien aux mois de mars et d’avril 2008, six plaintes ont été formées contre lui par les médecins-conseils chefs de service des échelons locaux du Val-de-Marne, de Paris, des Hauts-de-Seine, des Yvelines, de la Seine-et-Marne et de la Seine-Saint-Denis ; que ces plaintes étant relatives au même praticien et présentant à juger les mêmes questions, il y a lieu de les joindre et d’y statuer par une seule décision ;

Sur la procédure préalable au dépôt des plaintes :

Considérant d’une part, que les conditions dans lesquelles il a été procédé au contrôle de l’activité du D^r E, notamment en ce qui concerne l’absence de tout débat contradictoire avant le dépôt des plaintes comme le soutient ce dernier, sont sans incidence sur la recevabilité desdites plaintes ; que, d’autre part, s’il est reproché au D^r E par cinq des médecins-conseils de n’avoir pas répondu à leurs demandes de renseignements ou de pièces complémentaires, cette critique se rattache au déroulement de la procédure préalable au dépôt de leurs plaintes et ne saurait constituer un grief portant sur l’activité même de ce praticien ; qu’il appartient à la juridiction ordinale d’apprécier la valeur et la portée de l’ensemble des éléments qui lui sont soumis dans le cadre de la procédure contentieuse contradictoire au vu des explications fournies par les parties en cause ;

Sur les griefs :

A) Sur le grief tiré de la facturation à l’assurance maladie d’actes à visée esthétique :

Considérant qu’alors qu’il résulte des termes de l’article L 6322-1 du code de la santé publique que l’activité de chirurgie esthétique n’entre pas dans le champ des prestations de l’assurance maladie, il est reproché au D^r E d’avoir facturé, en vue de leur remboursement, des interventions concernant la chirurgie de l’abdomen, la chirurgie mammaire, la chirurgie du nez, la reprise de cicatrices, et des lipoaspirations, alors que ces actes avaient une visée esthétique ;

 – qu’en ce qui concerne les plaintes du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-de-Marne, il y a lieu, pour la première plainte, de retenir comme des actes à visée esthétique les lipectomies abdominales sans transposition de l’ombilic pratiquées dans les dossiers nos 1, 12 (acte en date du 2 février 2004), 13, 16 et 26, les dermolipectomies abdominales avec transposition de l’ombilic, en l’absence de preuve d’un abdomen en besace, pratiquées dans les dossiers nos 4, 5, 9, 17, 18, 21 et 22, le dossier n° 8 n’étant pas retenu en raison du fait que l’intervention avait une visée réparatrice compte tenu du poids de la pièce enlevée ; qu’il y a lieu de retenir les interventions de chirurgie mammaire ayant une visée esthétique dans le dossier n° 3 pour lequel le poids d’exérèse de la pièce enlevée, à chaque sein, était inférieur à 300 grammes, et dans les dossiers nos 10 et 19, s’agissant de changement de prothèses, alors que doit être écarté le dossier n° 14, s’agissant d’une cure de ptôse mammaire avec mise en place de prothèses mammaires, médicalement justifiée en raison d’un amaigrissement massif de la patiente ; qu’il y a lieu de retenir les dossiers nos 2 et 23, relatifs à de la chirurgie esthétique du nez, pour lesquels ne figurent ni photographies, ni radiographies ; qu’il y a lieu de retenir également des reprises de cicatrices abdominales dans les dossiers nos 4 et 7 (acte du 26 mai 2005), mais d’écarter des reprises de cicatrices abdominales dans les dossiers nos 6 et 12, s’agissant de reprises pour lesquelles ne sont pas connues les modalités de la prise en charge de la première intervention, le même motif conduisant à écarter les dossiers nos 24 et 25 pour des reprises de cicatrices mammaires, et le dossier n° 11 étant également à écarter en raison d’un amaigrissement massif de la patiente pouvant justifier une intervention à visée réparatrice ; qu’enfin, s’agissant des lipoaspirations, celles de la taille et des hanches, pratiquée dans le dossier n° 7, avaient une visée esthétique, tandis que celle réalisée dans le dossier n° 15 est à écarter, comme ayant pu avoir une visée médicale en relation avec un amaigrissement massif de la patiente en cause ; qu’en ce qui concerne la deuxième plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-de-Marne, il y a lieu, d’une part, d’écarter les dossiers nos 1, 2, 3, 5 et 8, relatifs à des retouches ou des reprises de cicatrices en raison d’un doute sur les modalités de la prise en charge de la première intervention, ainsi que le dossier n° 6, dans lequel la lipoaspiration pour raison médicale peut être admise, d’autre part de retenir les dossiers n° 4, dans lequel selon les photos produites il n’apparait pas de tablier abdominal, et n° 7 dans lequel manquent les justifications médicales permettant de considérer que l’acte facturé avait une visée réparatrice ;

qu’en ce qui concerne la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne, il y a lieu de retenir comme des actes à visée esthétique les plasties abdominales mentionnées dans les dossiers nos 1, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 14 et 16, mais non ceux réalisés dans les dossiers nos 11 et 12 en raison de l’existence d’un ventre en besace, n° 22 en raison d’un amaigrissement massif de la patiente et n° 17, compte tenu du poids de la pièce enlevée ; que, dans le dossier n° 15, la liposuccion a bien eu le caractère d’un acte à visée esthétique, mais non la réduction mammaire et la réfection des plaques aréolo-mamelonnaires ; que de même, il y a lieu d’écarter de ce grief les dossiers nos 2 et 6, dans lesquels les interventions facturées pour lipoaspiration et reprise de cicatrices faisaient suite à des actes à visée réparatrice, 3 et 13 pour des reprises de cicatrices, en raison de l’absence d’information sur les modalités de prise en charge de l’acte initial, et n° 18, pour des reprises de cicatrices, en raison du poids de la réduction mammaire réalisée en 2001 ;

qu’en ce qui concerne la première plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris, il y a lieu de retenir, comme correspondant à des actes non inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels et non assimilables au sens des dispositions de l’article 4 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels, les interventions indûment facturées dans les dossiers nos 1 à 6, pour une deuxième cure de diastasis des droits, et le dossier n° 16, correspondant à une plastie pour brides intra-narinaires ; que de même ont été facturées à tort à l’assurance maladie dans les dossiers nos 7 à 12 et 13 des plasties abdominales à visée esthétique, nos 13 et 14 des cures de ptôses mammaires, n° 15 une retouche d’un sein suite à une cure de ptôse mammaire, et nos 16 et 17 des rhinoplasties à visée esthétique, ainsi que dans les dossiers nos 2 à 5 et 13 des reprises des cicatrices abdominales, nos 1, 13 et 15 les reprises de cicatrices mammaires et n° 6, une reprise de cicatrice ombilicale ; qu’en ce qui concerne la deuxième plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris, doivent être retenus les quatre dossiers présentés à savoir les nos 2 et 14, dans lesquels le D^r E, a utilisé la cotation QBFA012, applicable au titre de la chirurgie réparatrice de la paroi abdominale lorsqu’il existe un tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, ce qui n’était pas le cas en l’espèce, le n° 28, dans lequel le praticien a appliqué la cotation QEFA006, et le n° 29 dans lequel il a appliqué la cotation QEFA017 alors qu’il s’agissait de retouches de plastie mammaire relevant de la chirurgie esthétique ;

qu’en ce qui concerne la première plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne, il y a lieu de retenir comme correspondant à des actes non inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels et non assimilables les interventions facturées indûment à l’assurance maladie dans les dossiers nos 11, 12, 13, 15 et 16 pour une deuxième cure de diastasis des droits ; que de même ont été facturées à tort à l’assurance maladie dans les dossiers nos 1, 2, 5, 7, 9, 10, 18 et 19 des plasties abdominales à visée esthétique, dans le dossier n° 14 des reprises de cicatrices et dans le dossier n° 17 une plastie mammaire, pour hypertrophie alors que le poids d’exérèse de la pièce enlevée, à chaque sein, était inférieur à 300 grammes ; que dans le dossier n° 11 si le D^r E a soutenu être intervenu pour un changement de prothèses lié à un état pathologique à la suite d’une demande d’entente préalable acceptée il ne produit pas ce document pas plus qu’il n’a mentionné sur le compte rendu opératoire d’élément relatif à la nature pathologique de l’intervention ; qu’en revanche il y a lieu d’écarter le dossier n° 20, pour des interventions pouvant être justifiées en raison de l’amaigrissement massif de la patiente, et les dossiers nos 3, 4 et 8, en raison de l’absence d’information sur les modalités de prise en charge de l’acte initial ; qu’en ce qui concerne la deuxième plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne, doivent être retenus les trois dossiers nos 8, 23 et 26 dans lesquels le D^r E a utilisé la cotation QEMA013, les plasties mammaires pour hypertrophie étant pratiquées alors que le poids d’exérèse de la pièce enlevée, à chaque sein , était inférieur à 300 grammes, mais écarté le dossier n° 25, dans lequel il peut être admis que ce poids était atteint ; qu’il y a lieu de même d’écarter le grief d’utilisation abusive des cotations QBFA012, dans le dossier n° 6 pour une lipectomie abdominale, en raison de l’amaigrissement massif de la patiente, et QZMA001 dans le dossier n° 1 pour une lipectomie abdominale, en raison de l’absence d’information sur les modalités de prise en charge de l’acte initial ; qu’en revanche il y a lieu de retenir le grief dans les dossiers nos 7, 19, 22 et 24, pour lesquels, en l’absence de tablier abdominal recouvrant le pubis, la cotation QBFA010 ne pouvait être appliquée, dans le dossier n° 26, pour lequel le D^r E ne pouvait coter PDFA001 des reprises de cicatrices pour résultat esthétique insuffisant, et dans le dossier n° 15, pour lequel il a facturé une intervention en appliquant la cotation PDFA001/2 pour résultat esthétique insuffisant et la cotation QZMA001 alors que la reprise de l’ombilic ne relevait pas d’un geste réparateur ;

qu’en ce qui concerne la première plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-Saint-Denis, il y a lieu de retenir comme constituant des interventions à visée esthétique celles pratiquées par le D^r E dans les dossiers nos 1 et 10 pour plastie mammaire, dans les dossiers nos 2, 3, 4, 5, 7, 8, 11, 12, 15, 17 et 19 pour des lipectomies et dans le dossier n° 6 pour une lipoaspiration ; qu’en revanche doivent être écartés les dossiers n° 9 en raison du poids de la masse enlevée par exérèse et lipoaspiration, n° 14, en raison d’une chirurgie bariatrique précédente, nos 13 et 16, en l’absence d’information sur les modalités de prise en charge de l’acte initial, et n° 18 l’ablation pouvant être considérée comme réparatrice, compte tenu du poids des pièces enlevées ; qu’en ce qui concerne la deuxième plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-Saint-Denis, il y a lieu de retenir les dossiers nos 8 et 9 dans lesquels la cotation QBFA010 ne pouvait être appliquée et les dossiers nos 4, 6, 13, 16, 22 et 29 dans lesquels la cotation QBFA012 ne pouvait être appliquée en l’absence de tablier abdominal recouvrant le pubis ; qu’il y a lieu d’écarter les dossiers n° 24, dans lequel les complications exceptionnelles liées à une prothèse pouvaient justifier une intervention de nature réparatrice et l’application de la cotation QEFA0004, et nos 1 et 5, pour lesquels il est reproché au D^r E d’avoir appliqué la cotation LMMA010, mais sans que soient indiquées les modalités de prise en charge de l’acte initial ;

qu’en ce qui concerne la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Yvelines, doivent être retenus le dossier n° 4 dans lequel le D^r E a utilisé la cotation QEMA013, les plasties mammaires pour hypertrophie étant pratiquées alors que le poids d’exérèse des pièces enlevées était, à chaque sein, inférieur à 300 grammes, les dossiers nos 8 et 1 dans lesquels les photographies pré-opératoires ne montrent pas l’existence de réelles besaces qui aurait justifié les cotations QBFA012 et QBFA010 indûment appliquées par le praticien, et le dossier n° 5 dans lequel la cotation QZMA001 a été facturée alors que la reprise de l’ombilic ne relevait pas d’un geste réparateur ;

qu’en ce qui concerne la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine, il y a lieu de retenir les dossiers nos 4 et 14 pour lesquels le D^r E a indûment facturé des interventions avec les cotations QBFA012 et QBFA010, alors que n’est pas établie chez les patientes en cause l’existence de tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis ;

Considérant que le D^r E ne saurait justifier les facturations qui lui sont reprochées en soutenant qu’il aurait pour certains des patients en cause obtenu l’accord de l’assurance maladie à la suite de l’envoi d’une demande d’entente préalable, l’existence de telles demandes n’étant corroborée par la production d’aucune pièces probantes au dossier ; que les cinq médecins-conseils plaignants font à juste titre observer que certains des actes indument facturés ont entraîné de surcroît des frais d’hospitalisation et des frais annexes mis à tort à la charge de l’assurance maladie ;

B) Sur le grief tiré de ce que la matérialité de certains actes ne serait pas établie :

Considérant qu’il ressort de l’instruction et des pièces produites qu’en ce qui concerne la deuxième plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris, le D^r E a appliqué dans le dossier n° 28 la cotation QEFA006 correspondant à une exérèse de tissu mammaire ectopique et dans le dossier n° 29, la cotation QEFA017 correspondant à une mastectomie partielle alors qu’il n’a pas réalisé ces actes ; qu’il en est de même en ce qui concerne la deuxième plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne dans le dossier n° 15 pour un acte facturé QZMA001 alors qu’il n’a été fourni aucune preuve de sa réalisation ; qu’il en est de même en ce qui concerne la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-Saint-Denis pour les dossiers nos 4, 5 et 12 et en ce qui concerne la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine pour le dossier n° 2, dans lesquels le D^r E a facturé des actes dont la réalisation n’est pas mentionnée dans les dossiers médicaux des patientes ; qu’en revanche il y a lieu d’exclure de ce grief deux des dossiers cités par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-Saint-Denis, à savoir le n° 1, en l’absence de preuve convaincante et compte tenu de l’hospitalisation de la patiente pendant trois jours et le n° 24, en raison d’éléments anatomopathologiques concordants, et un dossier cité par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine, à savoir le n° 3, s’agissant d’acte consécutif à une chirurgie de l’obésité majeure ;

C) Sur le grief tiré de l’inexistence de comptes rendus opératoires et de l’insuffisance ou du caractère erroné des mentions qu’ils comportent :

Considérant que le compte rendu opératoire, qui aux termes de l’article R 1112-2 du code de la santé publique figure dans le dossier médical du patient, est un élément important de la continuité des soins ; que constitue un comportement fautif le fait, pour un praticien, de ne pas établir de compte rendu opératoire, ou de ne pas y faire figurer l’ensemble des indications nécessaires à la continuité des soins ou d’y mentionner des actes différents de ceux réalisés, ce que prohibe l’article R 4127-29 du code de la santé publique ; qu’il résulte de l’instruction qu’en ce qui concerne la première plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris, les comptes rendus opératoires figurant dans les dossiers nos 13 ( pour l’intervention du 4 mai 2004), 14, 15 et 16 (pour l’intervention du 6 janvier 2005), sont incomplets ou inexacts ; qu’en ce qui concerne la deuxième plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris, le même reproche peut être fait pour le dossier n° 28, celui figurant dans le dossier n° 29 ne paraissant pas devoir être retenu ; qu’en ce qui concerne les plaintes du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne, le grief doit être retenu pour les dossiers nos 2, 5, 7, 13, 15, 16, 17 et 18 de la première plainte et nos 1, 15, 23, 25 et 26 de la deuxième plainte ; qu’en ce qui concerne la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine, doivent être retenus les dossiers nos 2 et 3, ainsi que les dossiers n° 4 de la deuxième plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Yvelines, nos 2, 5, 8 et 7 de la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-de-Marne, et nos 5 et 12 de la deuxième plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-Saint-Denis, les dossiers nos 1 et 24 de cette dernière plainte étant écartés, comme n’ayant pas été retenus au titre d’un précédent grief ;

D) Sur le grief tiré de la surcotation d’actes :

Considérant qu’il ressort de l’instruction que, comme le montre le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-de-Marne, le D^r E a, dans deux dossiers cités dans sa première plainte, facturé, pour le n° 10, une lipectomie des bras KCC100 + 100/2, alors que devait être appliquée la cotation KCC80 par assimilation en application de l’article 4-1 des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels, et pour le n° 20, KC120+50/2 pour une reprise cicatricielle avec adhérence du tendon du jambier antérieur et des extensions du pied et décollement et ténolyse des tendons, alors que cet acte aurait du, selon la nomenclature générale des actes professionnels être facturé KC15+15/2 ; qu’il a dans le dossier n° 6, cité dans la deuxième plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-de-Marne, facturé QZMA001 un acte d’exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d’une zone cutanée qui devait recevoir la cotation QZFA004 ; qu’ainsi doit être retenu le grief de surcotation d’actes ;

E) Sur le grief tiré des risques injustifiés qu’aurait fait courir le D^r E à ses patientes :

Considérant que ce grief, soulevé par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris dans sa première plainte pour les dossiers nos 1 à 6, et par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne dans sa première plainte pour les dossiers nos 11, 12, 13, 15, 16 et 20, n’est étayé par aucun argument qui soit de nature à démontrer l’existence d’un risque injustifié couru par les patientes en cause dans les circonstances évoquées par les plaignants ; qu’il y a lieu, en conséquence, d’écarter ce grief ;

F) Sur le grief tiré du recours abusif à la procédure de l’entente préalable :

Considérant d’une part, que dans sa plainte, le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne reproche au D^r E d’avoir adressé à l’assurance maladie des demandes d’entente préalable pour des actes qui avaient en réalité un caractère de chirurgie esthétique ; que, contrairement à ce que soutient le D^r E, la circonstance que des dossiers relatifs à ce grief figurant dans la plainte correspondent à des faits relevés en dehors de la période de contrôle, qui ne figuraient pas dans la lettre lui notifiant les griefs retenus à son encontre, ne peut avoir pour conséquence de les faire écarter, dès lors qu’ils ont fait l’objet d’un débat contradictoire au cours de la procédure contentieuse ; que le caractère abusif du recours à la procédure d’entente préalable ne peut être retenu pour les dossiers n° 19, pour lequel une nouvelle demande d’entente préalable, après la mise en application de la CCAM, n’a pas de caractère fautif, nos 20, 21, 22 et 23 dans lesquels la contestation du refus de la demande d’entente préalable est le fait des patientes, n° 29, en raison de l’absence d’indication quant à la prise en charge de l’intervention, et nos 25, 26, 27 et 28 dans lesquels il n’apparait pas que le D^r E ait agi par des manœuvres destinées à frauder l’assurance maladie ; qu’en revanche, il y a lieu de retenir le dossier n° 24, la demande d’entente préalable concernant un acte ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels et ne correspondant pas aux exigences prévues pour une telle démarche ;

Considérant d’autre part, qu’il y a lieu de retenir le grief en ce qui concerne la première plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris pour les dossiers nos 8 à 27, correspondant à des patientes pour lesquelles était demandée la prise en charge par l’assurance maladie de dermolipectomie pour abdomen en besace, alors qu’aucune d’elles ne présentait de tablier abdominal, ce qui établit que l’intervention était d’ordre esthétique et que le recours à la procédure de l’entente préalable avait un caractère abusif ;

Considérant que les faits relevés ci-dessus à l’encontre du D^r E constituent des fautes et abus au sens des dispositions de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale susceptibles de lui valoir une des sanctions prévues à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ; qu’il sera fait une juste appréciation de la gravité de son comportement fautif en lui infligeant une interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une période de cinq mois, dont trois mois avec le bénéfice du sursis, avec publication de cette sanction pendant une période de deux mois ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, en date du 16 décembre 2011, est annulée.

Article 2 : Les conclusions incidentes et les conclusions tendant à ce qu’il soit sursis à statuer présentées par le D^r Robert E sont rejetées.

Article 3 : Il est infligé au D^r Robert E la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant cinq mois. Il sera sursis pour une durée de trois mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 4 : L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r E prendra effet le 1^er août 2013 à 0 h et cessera de porter effet le 30 septembre 2013 à minuit.

Article 5 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins des caisses primaires d’assurance maladie de Paris, de Seine-et-Marne, du Val-de-Marne, des Yvelines, des Hauts-de-Seine, de Seine-Saint-Denis et de l’Essonne, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant deux mois à compter du 1^er août 2013.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r Robert E, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Paris, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-et-Marne, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-de-Marne, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Yvelines, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Seine-Saint-Denis, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’Essonne, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de la Ville de Paris, au directeur général de l’Agence régionale de santé d’Ile-de-France, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 24 janvier 2013, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r ROUSSELOT et M. le D^r FANI, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r ANSART et M. le DELIGNE, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 21 février 2013.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER