N° RG 20/00648 – N° Portalis DBX6-W-B7E-UIVJ
88H TRIBUNAL JUDICIAIRE PÔLE SOCIAL MINUTE N° […] […] ____________________________
Jugement du 29 avril 2021
29 avril 2021 COMPOSITION DU TRIBUNAL : lors des débats et du délibéré ________________________
Madame Jacqueline DESCOUT, Vice-Présidente, AFFAIRE : Monsieur Jean-Marie BEUZELIN, Assesseur représentant les employeurs, S.A. CLINIQUE D’ARCACHON Monsieur Jean-Louis DE CASAMAYOR, Assesseur représentant les salariés , C/
DEBATS : CAISSE NATIONALE à l’audience publique du 25 février 2021 MILITAIRE DE SECURITE assistés de Madame Magali HERMIER, SOCIALE JUGEMENT : Contradictoire, en dernier ressort. ________________________ Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile, N° RG 20/00648 – N° Portalis en présence de Madame Emmanuelle ANDRE, Greffière DBX6-W-B7E-UIVJ
________________________ ENTRE : CC délivrées le: à DEMANDERESSE : S.A. CLINIQUE D’ARCACHON
S.A. CLINIQUE D’ARCACHON CAISSE NATIONALE MILITAIRE […] DE SECURITE SOCIALE 33260 LA-TESTE-DE-BUCH représentée par M^e Isabelle LUCAS-BALOUP, avocat au barreau de PARIS substitué par M^e Mylene BERNARDON, avocat au barreau de PARIS M^e Isabelle LUCAS-BALOUP
ET ____________________________ Grosse délivrée le: à M^e Isabelle LUCAS-BALOUP DÉFENDERESSE :
CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SECURITE SOCIALE […] représentée par M. Rémi BRAULT (Rédacteur juridique) muni d’un pouvoir spécial

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N° RG 20/00648 – N° Portalis DBX6-W-B7E-UIVJ
EXPOSE DU LITIGE
Par requête en date du 14 avril 2020, la Clinique d’ Arcachon a saisi le Tribunal Judiciaire de BORDEAUX spécialement désigné aux termes de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, aux fins d’obtenir l’annulation d’une décision de la CNMSS ( Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale ) du 31 décembre 2018 notifiée le 4 janvier 2019 d’un indu de 3 313,74 € , l’annulation d’une décision prise par la Commission de Recours Amiable de la CNMSS saisie le 4 mars 2019 jamais notifiée mettant à sa charge un indu de 2 239,37 € mais évoquée dans une lettre du 24 octobre 2019 reçue le 28 octobre 2019 par la Clinique d’ Arcachon lui réclamant la somme de 2 239,37 € et l’annulation d’une décision implicite de rejet du 24 février 2020 de la Commission de Recours Amiable de la CNMSS saisie le 28 novembre 2019 ( AR du 24 décembre 2019) d’une contestation de la notification du 28 octobre 2019 adressée par la CNMSS le 24 octobre 2019 de payer la somme de 2 239,37 € .
La Clinique d’ Arcachon explique avoir été l’objet d’un contrôle régional de la tarification à l’activité ( T2A) décidé par arrêté du 26 juin 2017 par le directeur général de l’ ARS ( Agence Régionale de Santé) de GIRONDE pour l’année 2017 , qui a finalement abouti à un contrôle de la période d’activité 2016 et la notification par la CNMSS d’un indu de 3 313,74 € relatif à des erreurs de codage commises par la Clinique d’ Arcachon .
La Clinique d’ Arcachon invoque de nombreuses irrégularités et illégalités substantielles entachant les actes supports de la procédure de recouvrement d’indus, l’absence dans le rapport des contrôleurs de mention du point de départ du délai pour livrer ses observations , l’insuffisance de motivation en droit et en fait de l’ avis de mise en recouvrement du 31 décembre 2018 et de celui du 24 octobre 2019 Elle développe subsidiairement le bien fondé de la facturation entreprise par la Clinique d’ Arcachon au titre de l’année 2017 .
Elle réclame donc à titre principal la nullité du contrôle, de la procédure et du rapport y afférent ainsi que les actes attaqués émis les 31 décembre 2018, 4 mars 2019 et 24 octobre 2019 par la CNMSS et la Commission de Recours Amiable et la décharge de la somme réclamée par la CNMSS réduite de 3 313,74 € à 2 239,37 € Subsidiairement la Clinique d’ Arcachon demande au Tribunal de : dire et juger que la CNMSS ne rapporte pas la preuve de la nature et du montant de chacun des séjours hospitaliers prétendument indûment facturés par la requérante, ni de leur caractère indu dire et juger bien fondée la facturation entreprise par la requérante vis à vis de la CNMSS annuler les trois décisions attaquées en tant qu’elles mettent à la charge de la requérante une somme de 3 313,74 € réduite à 2 239,37 € prétendument indûment versée à elle par la CNMSS En tout état de cause: décharger la Clinique d’ Arcachon de la somme de 3 313,74 € réduite à 2 239,37 € qui lui est réclamée, à tout le moins la réduire dans une plus juste proportion débouter la CNMSS de toutes demandes, fins et conclusions ultérieures condamner la CNMSS à lui payer la somme de 3 000 € HT par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile
A défaut de conciliation l’affaire a été plaidée à l’audience du 25 février 2021
La Clinique d’ Arcachon , par conclusions récapitulatives soutenues oralement, auxquelles il convient
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de se référer pour un plus ample exposé des moyens, maintient devant le Tribunal ses prétentions initiales
Par conclusions soutenues oralement, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, la CNMSS demande au tribunal de: déclarer régulières les procédures de contrôle et de notification d’indu diligentées à l’encontre de la Clinique d’ Arcachon débouter la requérante de sa demande portant sur la contestation au fond de l’indu notifié accueillir la demande de la CNMSS tendant au remboursement de la somme de 2 239,37 € par la requérante allouer à la CNMSS la somme de 2 000 € au titre de l’article 700
La CNMSS conteste les irrégularités invoquées par la Clinique d’ Arcachon. Elle indique notamment que le directeur général de l’ARS a précisé expressément que le contrôle porterait sur l’année 2016. Elle ajoute que le rapport des contrôleurs est suffisamment motivé et comporte un tableau répertoriant des fiches dossier par dossier, que le point de départ du délai pour livrer ses observations correspond à la date de réception du rapport adressé par lettre recommandée avec accusé de réception. Elle ajoute qu’il ne peut être reproché à la décision implicite de rejet de la Commission de Recours Amiable son insuffisance de motivation et que les dispositions réglementaires ont été rappelées à la Clinique d’ Arcachon par lettre recommandée avec accusé de réception du 13 mars 2019 reçue le 18 décembre 2019 Elle affirme qu’il n’y a pas eu de décision Commission de Recours Amiable en date du 4 mars 2019 et que la mise en demeure la mentionne par erreur . Elle confirme que l’anomalie de facturation est à l’origine de l’indu et porte sur trois dossiers .
MOTIFS DE LA DÉCISION
Il convient de préciser que la nullité de l’acte du 4 mars 2019 réclamée par la Clinique d’ Arcachon est sans objet puisque cet acte émanant de la Clinique d’ Arcachon et correspondant au document n° 6 visé dans le bordereau de pièces de cet établissement de santé s’avère en réalité n’être qu’une lettre de saisine de la Commission de Recours Amiable de la CNMSS .
Il ne sera donc statuer que sur les demande de nullité des actes émis les 23 mars 2018,31 décembre 2018 et 24 octobre 2019 .
I- Sur la régularité de la procédure de contrôle
Sur la période de contrôle :
Aux termes de l’article R.162-35-2 du code de la sécurité sociale dans sa version alors applicable au litige, «l’agence régionale de santé informe l’établissement de santé de l’engagement du contrôle réalisé en application de l’article L.162-23-13 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensembles de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité du médecin chargé de l’organisation du contrôle et la date à laquelle il commence. Le contrôle porte sur tout ou partie de l’activité de l’établissement et peut être réalisé sur la base d’un échantillon tiré au sort. Il recherche notamment les surfacturations et les sous-facturations. L’établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l’ensemble des documents qu’elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l’article R.166-1. A l’issue du contrôle, le médecin chargé de l’organisation du contrôle communique à l’établissement
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de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu’il date et signe mentionnant la période, l’objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l’établissement de santé des obligations définies à l’alinéa précédent. A compter de la réception de ce rapport, l’établissement dispose d’un délai de trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. À l’expiration de ce délai, le médecin chargé de l’organisation du contrôle transmet à l’unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s’il y a lieu, de la réponse de l’établissement.»
La Clinique d’ Arcachon reproche à la CNMSS de ne pas avoir procédé au contrôle sur la période annoncée dans la lettre du directeur général de l’ARS en date du 3 juillet 2017 à savoir l’année 2017 et n’ a porté que sur les séjours de l’année 2016 . Elle réclame donc l’annulation du contrôle . En réplique, la CNMSS indique que la période contrôlée 2016 correspond à la décision du directeur général de l’ARS en date du 3 juillet 2017 et se réfère au guide du contrôle externe .
Outre le fait que la Clinique d’ Arcachon ne verse pas aux débats la lettre du 3 juillet 2017, il résulte de ce document produit par la CNMSS que le directeur général avait expressément indiqué que “le contrôle portera sur les dossiers du 1er mars au 31 décembre 2016" . De plus conformément au guide du contrôle externe le contrôle ne porte que sur l’année civile antérieure à la campagne de contrôle . Par courrier du 3 juillet 2017, l’agence régionale de santé (ARS) d’Aquitaine a informé la Clinique d’ Arcachon qu’elle avait été retenue dans le programme de contrôle des établissements sous tarification à l’activité en application de l’article L.162-23-13 du code de la sécurité sociale concernant les dossiers du 1er mars au 31 décembre 2016 . Ce courrier indique la période ayant fait l’objet d’un contrôle, en l’espèce du 1er mars au 31 décembre 2016 .
Ainsi, il résulte de ce courrier que la Clinique était bien informée de la période contrôlée, des séjours sur lesquels devaient porter le contrôle conformément aux dispositions de l’article précité.
Il convient ainsi de constater que les dispositions de l’article R.162-35-2 quant à l’information de la Clinique sur le déroulement de la procédure de contrôle ont été respectées par l’ARS.
Sur l’insuffisance de motifs du rapport de contrôle du 23 mars 2018, de l’ avis de mise en recouvrement du 31 décembre 2018 et de l’ avis de mise en recouvrement du 24 octobre 2019
La clinique estime que le rapport dressé par les médecins conseils missionnés par l’ ARS n’est pas suffisamment détaillé et que leur analyse médicale n’est pas explicitée et ce d’autant qu’ils ne sont pas impartiaux ni indépendants car désignés parmi les médecins conseils salariés de la caisse nationale de l’assurance maladie,la caisse centrale de la mutualité sociale agricole, et à leur demande, les autres organismes nationaux d’assurance maladie obligatoire .
Elle considère donc que leur statut les conduit inévitablement à prendre parti en faveur de leur employeur dont dépend leur carrière et rémunération .
La Clinique d’ Arcachon relève que le rapport du 23 mars 2018 ne mentionne que des généralités et ne comporte aucune précision médicale ou tarifaire dossier par dossier et les conditions de facturation qui auraient été méconnues ou les raisons.
La Clinique d’ Arcachon reroche également l’insuffisance de motifs des 2 avis de mise en recouvrement des 31 décembre 2018 et 24 octobre 2019 qui ne contiennent pas selon elle la cause ni la nature des redressements et ne comportent aucune indication précise médico-tarifaire au sujet des séjours hospitaliers de patients relevant de la CNMSS .
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En réplique, la CNMSS soutient qu’avant l’établissement du rapport un échange est effectué entre les médecins contrôleurs et le médecin du DIM pour chaque dossier avec rédaction d’une fiche de désaccord et que le rapport est enduite rédigé au vu de ces échanges et présenté au responsable du DIM . Elle note que le rapport adressé le 27 mars 2018 à la Clinique d’ Arcachon recense l’ensemble des dossiers contrôlés qui sont regroupés par anomalie constatée avec une distinction faite sur les dossiers ou persiste un désaccord entre l’établissement de santé et le médecin chargé du contrôle . Elle ajoute qu’un tableau est joint à ce rapport répertoriant dossier par dossier les groupes homogènes de malades et les GHS codés par l’ établissement et ceux recodés par les médecins contrôleurs . Elle estime que la Clinique d’ Arcachon a dans ses courriers du 4 mars et 28 novembre 2019 contesté chacun des dossiers litigieux ce qui démontre qu'”elle a été en mesure de comprendre les faits reprochés” et reprend ainsi l’expression utilisée par la jurisprudence régulière de la Cour de Cassation .
La CNMSS soutient que les deux avis de mise en recouvrement sont conformes à la législation en vigueur et rappelle que les dossiers ont été étudiés en concertation et que l’établissement a pu faire valoir ses droits .
Aux termes de l’article R.162-35-2 du code la sécurité sociale, « à l’issue du contrôle, le médecin chargé de l’organisation du contrôle communique à l’établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu’il date et signe mentionnant la période, l’objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l’établissement de santé des obligations définies à l’alinéa précédent.»
Aux termes de l’article R.133-9 I du code de la sécurité sociale «la notification de payer prévue àl’article L.133-4est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie. A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu àl’article R.142-1ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L.133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.»
En outre, l’article L 133 – 4- 1 du code de la sécurité sociale prévoit en cas de versement indu d’une prestation, la possibilité pour un organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’ assurance maladie ou d’ accident du travail et de maladie professionnelle de récupérer l’indu correspondant auprès de l’assuré
Le Tribunal dispose dans ce dossier de la lettre du 27 mars 2018 ( pièce 1 dossier Clinique d’ Arcachon) adressée par le service médical de l’assurance maladie à la Clinique d’ Arcachon à laquelle est joint le rapport de contrôle sur site . Ce rapport mentionne les désaccords sur les numéros de dossiers . Il s’avère que les notifications d’indu d’un montant de 3 313,74 € en date du 31 décembre 2018 et 24 octobre 2019 adressées par la CNMSS à la Clinique d’ Arcachon se réfèrent aux résultats du contrôle dont le rapport a été adressé par lettre recommandée avec accusé de réception le 27 mars 2018 . A ces deux notifications de l''indu sont joints un même tableau récapitulatif intitulé “ récapitutalif des
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prestations indues : surfacturations” Ce tableau renvoie à la rubrique “ faits reprochés” à des fiches argumentaires Une colonne indique quatre numéros de dossiers à savoir 112,129,344 et 359 avec les dates de fin et début de séjour et les numéros de facture, la date du règlement; le montant initial du séjour, le montant du séjour après contrôle, le montant de l’indu à reverser et le n° argumentaire soit 100,109, 109 et 105. Il convient donc de se rapprocher du numéro de dossier retenu dans le tableau pour se reporter au rapport et voir le numéro de l’argumentaire le Tribunal croit comprendre qu’il s’agit d’erreurs de codage . Les argumentaires numérotés dans ce rapport mentionnent laconiquement des généralités et ce d’autant plus que sont regroupés les dossiers par catégorie d’erreur relevée par les médecins contrôleurs et ne précisent pas les conditions de facturation méconnue pour chaque dossier et les raisons détaillées S’il est vrai comme le souligne la CNMSS qu’un échange préalable entre les médecins contrôleurs et le médecin du DIM a été organisé, il reste que seuls les médecins contrôleurs en sont finalement signataires et que les divergences d’appréciation de la clinique ne sont pas mentionnées. Certes la saisine de l’ ATIH permet de régler les divergences entre médecins contrôleurs et les établissements de santé . En l’espèce, la Clinique d’ Arcachon justifie avoir sollicité la saisine de l’ATIH le 27 avril 2018 via l’ UCR, de ses observations et diverses interrogations précises . Par lettre du 5 octobre 2018, l’UCR a refusé d’ accueillir cette demande considérant que la saisine l’ATIH n’était pas nécessaire. Malgré réitération de la demande de saisine de l’ ATIH par lettre du 15 octobre 2018, la Clinique d’ Arcachon n’a reçu que le 10 avril 2019 un avis de cet organisme pour 4 séjours ( 86,99,105,112et 368) sur 450 répertoriés dans le rapport du 27 mars 2018.
Il s’avère que le rapport adressé le 27 mars 2018 à la Clinique d’ Arcachon ainsi que les tableaux annexés aux avis de mise en recouvrement de décembre 2018 et octobre 2019 comportent des motifs généraux avec renvoi à des numéros de dossiers et des codages qui ne permettent pas de dire à quelle situation réelle ces motifs font référence et de vérifier le bien fondé des indus réclamés . Les affirmations contenues dans les avis de mise en recouvrement et le rapport de contrôle ainsi que le libellé de chaque tableau récapitulatif ne permettent pas de connaître avec précision les raisons de fait ou de droit pour lesquelles la Clinique d’ Arcachon aurait contrevenu aux règles de tarification ou de facturation dans chacun des dossiers mentionnés .
S’agissant des deux avis de mise en recouvrement du 31 décembre 2018 et du 24 octobre 2019, ces deux avis renvoient à la procédure de contrôle “qui a décelé des erreurs ayant entraîné des surfacturations mais aucune sous facturation à l’occasion de séjours effectués dans votre établissement par des ressortissants du régime militaire” et renvoient à des tableaux récapitulatifs qui indiquent selon la CNMSS “chaque séjour concerné le motif de l’indu tel que retenu lors du contrôle, son montant et sa date de versement” Or la motivation de chaque indu n’est pas explicitée et le Tribunal croit comprendre que la CNMSS se contente de citer un numéro d’argumentaire lequel est particulièrement général et ne comporte aucune indication précise médico-tarifaire au sujet des séjours hospitaliers de patients relevant de ce régime militaire.
Ainsi les griefs factuels reprochés à la Clinique d’ Arcachon sont effectivement indécelables et le libellé de ces tableaux récapitulatifs ne permettent pas à l’établissement de santé de connaître avec précision les raisons de droit ou de fait pour lesquelles il aurait contrevenu aux règles de tarification et de facturation dans chacun des dossiers mentionnés dans ces tableaux particulièrement sibyllins étant précisé que la CNMSS ne saurait utilement soutenir que le principe du renvoi à tout argumentaire général pallie le non respect de l’obligation de motivation posée pourtant clairement par les articles L 133-4 et R 133-9-1 du Code de la sécurité sociale.
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Il en résulte que tant le rapport de contrôle du 23 mars 2018 que les deux avis de mise en recouvrement des 31 décembre 2018 et 24 octobre 2019 ne sont pas suffisamment motivés et que ces circonstances à elles seules caractérisent une méconnaissance du principe des droits de la défense qui s’impose pourtant à l’autorité administrative .
La nullité de ces trois documents doit donc être prononcée .
En conséquence il s’évince de ce qui précède que la nullité de ces trois documents supports de la procédure de recouvrement d’indu conduit nécessairement à l’annulation de toute la procédure subséquente .
Compte tenu de l’annulation de la procédure de recouvrement d’indu , il n’est pas nécessaire pour le présent Tribunal de se prononcer sur les autre moyens soutenus par les parties .
En conséquence, le Tribunal décharge la Clinique d’ Arcachon de la somme de 3 313,74 € réduite à 2 239,37 € réclamée par la CNMSS
II Sur les demandes accessoires
L’équité conduit à accorder à la Clinique d’ Arcachon la somme de 3 000 € TTC au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile
La CNMSS succombant à l’instance ,est condamnée au paiement des entiers dépens de l’instance en application de l’article 696 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
Le tribunal, statuant par décision contradictoire et rendue en dernier ressort,
Dit n’y avoir lieu à statuer sur la nullité du document en date du 4 mars 2019 .
Prononce la nullité du rapport de contrôle du 23 mars 2018 et des avis de mise en recouvrement des 31 décembre 2018 et 24 octobre 2019 .
Décharge la Clinique d’ Arcachon du paiement de la somme de 3 313,74 € réduite à 2 239,37 € réclamé par la CNMSS
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Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires
Condamne la CNMSS à payer à la Clinique d’ Arcachon la somme de 3 000 € TTC au titre de l’article 700 du code de procédure civile
Condamne la CNMSS au paiement des entiers dépens.
Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 29 avril 2021, et signé par la présidente et la greffière.
LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
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