Jugement du : 13/05/2025

N° RG 24/00639 -

N° Portalis DBZ5-W-B7I-JYAM

CPS

MINUTE N° :

Mme [U] [A]

CONTRE

[15]

Copies :

Dossier

[U] [A]

[15]

la SELAS [19]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CLERMONT-FERRAND

Pôle Social

Contentieux Général

LE TREIZE MAI DEUX MIL VINGT CINQ

dans le litige opposant :

Madame [U] [A]

[Adresse 23]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Sonia HADDAD de la SELAS FIDAL AVOCATS, avocats au barreau de CLERMONT-FERRAND,

DEMANDERESSE

ET :

[15]

[Localité 2]

représentée par Mme [X], munie d’un pouvoir,

DEFENDERESSE

LE TRIBUNAL,

composé de :

Alain LEROI, Magistrat honoraire, chargé de fonctions juridictionnelles,

Muriel BISCUIT, Assesseur représentant les employeurs,

[Z] AYAT, Assesseur représentant les salariés,

assistés de Marie-Lynda KELLER, greffière, lors des débats et lors de la mise à disposition de la présente décision.

***

Après avoir entendu les conseils des parties à l’audience publique du 8 avril 2025 et les avoir avisés que le jugement serait rendu ce jour par mise à disposition au greffe, le tribunal prononce le jugement suivant :

EXPOSE DU LITIGE

Le 28 mars 2023, à la suite d’un contrôle de facturations de soins effectué sur la période du 1er janvier 2022 au 21 février 2023, la [10] (la [13] ou la caisse) du Puy-de Dôme a notifié à Madame [U] [A], infirmière libérale, un indu s’élevant à la somme de 6.713,19 euros. Des tableaux récapitulatifs étaient joints en annexe à cette notification.

Le 4 avril 2023, Madame [U] [A] a contesté cet indu devant la Commission de Recours Amiable ( la [16]) de la caisse. Dans le même temps, elle a adressé à la caisse des explications par mail du 26 avril 2023. Elle a été reçue le 9 mai 2023. Après analyse des éléments et des pièces apportés, l’indu allégué a été réduit à la somme de 5.601,13 euros.

Par lettre recommandée du 28 juillet 2023, Madame [U] [A] a saisi le présent tribunal d’un recours contre la décision implicite de rejet de sa contestation portée devant la [16]. Par jugement rendu en date du 30 mai 2024, la radiation de cette instance a été ordonnée. Par LRAR du 4 octobre 2024, l’avocat de Madame [U] [A] a demandé la réinscription de l’affaire.

A l’audience du 8 avril 2025,

Madame [U] [A], représentée par son avocat, demande au Tribunal : de dire qu’elle est recevable et bien fondée à solliciter l’infirmation de la décision implicite de la Commission de Recours Amiable de la [15], laquelle a rejeté le recours formé à l’encontre d’une décision de la [15] intervenue le 28 mars 2023, puis le 30 mai 2023 (après nouveau calcul du montant des anomalies), recours reçu le 4 avril 2023, concernant la notification d’indu suite à constat d’anomalies suite au contrôle de facturations de soins réalisé sur la période du 1er janvier 2022 au 21 février 2023 ; de dire qu’elle sollicite que la décision de la [13] en date du 28 mars 2023 et du 30 mai 2023 après recalcul des anomalies, de notification d’indu suite à constat d’anomalies sur les facturations de soins portant sur la période du 1er janvier 2022 au 21 février 2023 soit annulée avec toutes conséquences de droit ; d’annuler le recouvrement portant sur la somme de 5.601,13 euros relative aux facturations de soins ; de débouter la [15] de l’intégralité de ses demandes, fins et prétentions formées contre elle ; de condamner la [13] à 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux dépens.

La représentante de la [11] demande à voir : dire bien fondée l’action en recouvrement de la caisse à l’encontre de Madame [U] [A] ; débouter Madame [U] [A] de son recours ; reconventionnellement, condamner Madame [U] [A] à rembourser la somme de 5.601,13 euros à la caisse.

Il est fait référence aux écritures des parties pour un plus complet exposé de leurs moyens, celles-ci les ayant reprises oralement lors de l’audience.

MOTIFS

Il convient de rappeler à titre liminaire que le tribunal n’est pas compétent pour confirmer, infirmer ni annuler tout ou partie d’une décision rendue par un organisme social, ou par une [16], dans la mesure où cette décision possède un caractère administratif et non juridictionnel.

Sur les irrégularités de forme invoquées par Madame [U] [A] :

Madame [U] [A] invoque des irrégularités portant sur : (1) le non-respect du contradictoire par la caisse ; (2) le défaut de qualité du signataire des courriers de la caisse ; (3) l’agrément et l’assermentation des agents de la caisse ; (4) le caractère non irréfragable des procès-verbaux d’audition ; (5) l’absence de précision de la notification de payer les indus ; (6) l’absence de mise en demeure ; (7) l’absence d’information préalable au contrôle opéré ; (8) le défaut de motivation de la notification d’indus.

Sur le respect du contradictoire :

Madame [U] [A] relève d’abord que le respect du contradictoire et des droits de la défense, principe notamment reconnu par la Cour européenne des droits de l’homme et l’article 16 du code de procédure civile, s’impose à la [13] qui doit se conformer impérativement  : aux dispositions de l’article L.315-1 du Code de la sécurité sociale ; à la Charte du contrôle d’activité des professionnels de santé ; au Guide du contentieux des professionnels de santé à l’usage du contrôle médical.

Elle précise : qu’il appartient à l’organisme d’assurance maladie d’apporter la preuve du bien fondé de sa demande et, plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux ; que la caisse a, en l’espèce, fourni des tableaux imprécis qui ne permettent notamment pas de comprendre les anomalies et griefs reprochés ; qu’un délai de 2 mois n’a pas été immédiatement notifié afin de pouvoir présenter des observations ; qu’il a été enjoint de régler le montant des indus (courriers des 28 mars 2023 et 30 mai 2023) sans mise en demeure préalable ; que le point 8 de la Charte du contrôle n’a donc pas été respecté ; que l’article L.133-4 du code la sécurité sociale prévoit qu’une mise en demeure de payer doit être adressée au professionnel en cas de rejet total ou partiel de ses observations.

En réplique, la caisse rappelle : que la caisse qui a effectué un paiement indu entre les mains d’un professionnel de santé en raison de la faute commise par ce professionnel peut agir contre celui-ci pour obtenir la réparation du préjudice qui lui a été causé, sur le fondement de l’article 1382 du code civil ; que cette procédure commence par l’envoi au professionnel d’une notification de payer le montant réclamé, ce professionnel pouvant produire, le cas échéant, des observations ; que cette notification de payer doit être envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance-maladie au professionnel ou à l’établissement par lettre recommandée avec demande d’avis de réception et préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Elle précise également : que la Charte du contrôle des professionnels de santé par l’Assurance Maladie est issue d’une circulaire (CIR-10-2012 du 10 avril 2012), laquelle formule des préconisations sur la mise en œuvre des contrôles par la caisse pour les professionnels de santé mais que cette Charte n’a toutefois aucune valeur juridique, ainsi que le rappelle son préambule ; que l’indu n’est pas une sanction, n’ayant pour objet que la restitution de sommes afférentes au non-respect des règles de tarification, de facturation ou de distribution des actes, soins et prestations pris en charge par l’assurance maladie ; que, dès lors, le seul respect de la procédure prévue à l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale suffit à satisfaire aux exigences du principe du contradictoire à l’égard du professionnel à l’encontre duquel la notification d’indu est opérée ; qu’il n’y a pas eu de mise en demeure en l’espèce, puisque Madame [U] [A] a saisi la [16] suite à la notification d’indu, dont le recouvrement potentiel était donc suspendu.

La caisse relève aussi : que la notification d’indu faisait référence à des tableaux de constat d’anomalies, lesquels mentionnaient précisément la nature et le montant de chaque grief ; que ces tableaux sont suffisamment précis pour que le professionnel de santé puisse comprendre la nature de chacune des anomalies relevées ainsi que son montant ; que, de plus, le délai de 2 mois pour contester était bien mentionné dans la notification d’indu, étant précisé que Madame [U] [A] a saisi la Commission de Recours Amiable ([16]), qu’elle a présenté des observations et qu’elle a aussi été reçue par la caisse afin de pouvoir fournir des explications et produire des pièces.

L’article 16 du code de procédure civile dispose : «  Le juge doit, en toutes circonstances, faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction. Il ne peut retenir, dans sa décision, les moyens, les explications et les documents invoqués ou produits par les parties que si celles-ci ont été à même d’en débattre contradictoirement. Il ne peut fonder sa décision sur les moyens de droit qu’il a relevés d’office sans avoir au préalable invité les parties à présenter leurs observations. »

Le principe essentiel du respect du contradictoire est également prévu par le code de la sécurité sociale en son article L.133-4. Cet article, dans sa rédaction applicable en l’espèce, dispose :

« En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article [20] 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’État définit les modalités d’application du présent article. »

L’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose par ailleurs :

« I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé, d’un établissement de santé ou d’un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L. 133-4. »

La Charte du contrôle des professionnels de l’Assurance Maladie prévoit également notamment :

« L’assurance maladie s’engage à ce que les moyens déployés (…) par les caisses (…) respectent des principes éthiques tel que (…) le principe du contradictoire , les droits de la défense. » ; « L’assurance maladie, sauf cas de fraude, informe à l’issue du contrôle le professionnel de santé de la fin du contrôle et lui adresse ses constats pour recueillir ses observations. »

En l’espèce, il résulte de la notification d’indu suite à constat d’anomalies du 28.03.2023 que la caisse a opéré un contrôle administratif de facturations de soins réalisés par Madame [U] [A], infirmière, sur la période du 1er janvier 2022 au 21 février 2023, dans le cadre des dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du Code de la sécurité sociale.

L’article L.133-4, susvisé dans sa version applicable, dispose qu’en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation d’actes, de prestations et de produits ainsi que des frais de transport, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles, et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

L’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Aux termes de l’article R.133-9-1 du même code, il est prévu que la notification de payer prévue à l’article L.133-4 précité est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, qu’elle précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et mentionne un délai pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours.

En l’espèce, il convient en premier lieu de relever que la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance Maladie, diffusée par la circulaire n°10/2012 du

Directeur général de la [9] du 10 avril 2012, dont se prévaut Madame [U] [A], est dépourvue de toute portée normative, de sorte que le non-respect éventuel de cette Charte ne saurait avoir pour effet de rendre nul le contrôle, ni de priver d’effet la notification de l’ indu (Cass., 2ème Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-21.471).

Par ailleurs, la notification d’indu du 28 mars 2023 était étayée par des tableaux joints en annexe reprenant, en particulier, pour chaque prestation concernée, la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total ; il était également précisé, « Vous avez la possibilité de formuler vos observations écrites auprès des services gestionnaires de la [14], sachant que cette démarche n’interrompt pas le délai de contestation devant la Commission de Recours Amiable. » ; il était également précisé au verso de cette notification que Madame [U] [A] pouvait contester la décision de la caisse en « formulant un recours dans les deux mois à compter [de la réception de la notification] par lettre adressée au secrétaire de la Commission de Recours Amiable de la caisse. ».

Il est constant également que Madame [U] [A] a été entendue, à sa demande, par un agent assermenté de la [15] dans le cadre d’une audition en date du 9 mai 2023 afin de développer des observations à la suite de la notification de l’indu et qu’à la suite de cette audition, la caisse a procédé à un nouveau calcul et réduit le montant à payer à la somme de 5.601,13 euros notifié par lettre recommandée.

Par ailleurs, les tableaux récapitulatifs d’anomalies de facturations, également versés aux débats, comprenaient les colonnes descriptives suivantes : assuré ; NIR ; acte ; quantité ; prescripteur ; date de prescription ; exécutant ; dates des actes ; base de remboursement ; taux remboursement ; montant facturé ; N° facture ; montant remboursé ; cotation révisée ; montant du préjudice ; lot ; date de mandatement ; manquement ; commentaire cotation révisée. Ces éléments détaillés permettaient à l’infirmière de connaître avec précision les actes litigieux ainsi que les griefs formulés.

Ainsi, il y a lieu de constater que la procédure a été menée dans le respect des droits de la défense, du principe de la contradiction et des textes en vigueur.

Le moyen tiré de la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense soulevé par l’intéressée n’est pas fondé.

Sur le défaut de qualité du signataire des courriers de la caisse :

Madame [U] [A] fait valoir : qu’une mise en demeure, non-notifiée, et la notification de payer devaient être signées par le Directeur de la [15] ; qu’en l’espèce, les courriers de notification d’indus ont été signés par le sous directeur de la caisse (Monsieur [Z] [P]) et non par le directeur comme le prévoient les dispositions légales applicables ; qu’une prétendue délégation de signature n’est pas produite par la caisse, pas plus qu’une délégation de pouvoirs et que la notification de payer doit donc être annulée.

En réplique, la caisse fait notamment valoir : qu’en application des articles R.122-3 et D.253-6 du Code de la sécurité sociale, le directeur de la [13] peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme ; que le fait que le

destinataire de l’acte soit en mesure de connaître l’organisme à l’origine de la décision suffit à assurer la validité de l’acte, peut important le signataire de cet acte ; que la signature par le sous-directeur à qui le directeur délègue une partie de ses pouvoirs est monnaie courante et que ce point ne peut constituer un motif d’inopposabilité de l’indu ; que les caisses n’ont pas à produire de délégation consentie ; que plusieurs arrêts de la Cour de cassation (notamment Cass., 2ème Civ., 16 décembre 2011 [10-27051 (…)] permettent de considérer que le défaut de délégation de pouvoir ou de signature n’est pas sanctionné par la nullité de la notification d’indu ; qu’un arrêt plus récent (Cass., 2ème Civ., 14 mars 2019 [n° 18-10680] confirme cette solution ; qu’ainsi, les juges du fond ne sont pas fondés à annuler les notifications de payer au seul motif que la caisse ne produit pas une délégation de pouvoir ou de signature.

L’argumentation développée par Madame [U] [A] pour conclure à la nullité de la notification d’indu motif pris de l’absence de justification d’une délégation de pouvoir, ayant fait l’objet d’une publication régulière, du directeur de la caisse au signataire de la notification d’indu (identifié comme Monsieur [Z] [P]) est inopérante dès lors que, selon une jurisprudence constante, si, selon l’article R.133-9-1 du code de sécurité sociale, la notification de payer prévue par l’article L.133-4 du même code, est adressée au professionnel ou à l’établissement de santé par le directeur de l’organisme d’assurance maladie, ces dispositions n’exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l’organisme muni d’une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci (voir en ce sens: Cass., 2e Civ., 28 novembre 2019, pourvoi n° 18-21.879, 18-21.880, 18-21.881, 18-21.883, 18-21.882, 18-21.884, 18-21.911, 18-21.912).

En conséquence, le moyen tiré de l’absence de délégation de pouvoir du signataire de la notification d’indu sera rejeté.

Sur l’agrément et l’assermentation des agents de la caisse :

Madame [U] [A] soutient aussi, sur le fondement des dispositions de l’article L.114-10 du code de la sécurité sociale : que l’exigence d’agrément et d’assermentation des agents de contrôle des caisses permet d’assurer la moralité et la compétence des agents qui réalisent des contrôles ; que la caisse n’apporte pas la preuve que les agents ayant participé à la réalisation du contrôle litigieux étaient assermentés et agréés et que la procédure est irrégulière.

La caisse fait valoir à cet égard : que l’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par l’article L.114-10 al 1er ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique ; que tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition ; qu’en outre, l’absence de publication de l’agrément n’affectant pas son existence, elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l’agent d’un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté ; qu’il convient notamment de se référer à un arrêt de la Cour de cassation (Cass. 2ème Civ. 16 mars 2023 n° 21-11.470 – n° 21-14.971) ; que l’argumentation développée par Madame [U] [A] sur ce point est inopérante.

L’article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale dispose notamment : «  Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies

professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Les constatations établies à cette occasion par ces agents font foi jusqu’à preuve du contraire.

Lorsque cela est nécessaire à l’accomplissement de sa mission, un agent chargé du contrôle peut être habilité par le directeur de son organisme à effectuer, dans des conditions précisées par décret, des enquêtes administratives et des vérifications complémentaires dans le ressort d’un autre organisme. Les constatations établies à cette occasion font foi dans les mêmes conditions que celles mentionnées au premier alinéa et le directeur de ce dernier organisme tire, le cas échéant, les conséquences concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. »

Ainsi que le fait valoir la caisse, les dispositions de l’article L.114-10 du code de la sécurité sociale (…) ne sont pas applicables aux contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L.133-4 (…) et aux dispositions réglementaires prises pour leur application (Cass. 2e civ., 7 juill. 2022, n° 21-11.998 : JurisData n° 2022-011406. – Cass. 2e civ., 9 sept. 2021, n° 20-17.029).

L’argumentation développée sur ce point par Madame [U] [A] doit être écartée.

Sur le caractère non irréfragable des procès-verbaux d’audition :

Madame [U] [A] fait valoir : que dans son Guide du contentieux, la [12] émet un avis réservé quant aux compte-rendus rédigés par les agents inspecteurs du service médical, ne leur reconnaissant aucun caractère irréfragable ; qu’en l’espèce, le procès-verbal de son audition ne comporte pas les questions posées par l’agent assermenté et surtout ne comporte pas les réponses qu’elle a précisément apportées ; que l’agent enquêteur s’est contenté de faire un résumé sommaire du contrôle et que des procès-verbaux ne permettent pas d’étayer la notification d’indus qui a été notifiée.

La [15] fait valoir qu’en l’espèce : la notification d’indu et le constat d’anomalies résultent d’un contrôle administratif et non pas d’un contrôle médical ; qu’aucun formalisme n’avait lieu de s’appliquer, si ce n’est de permettre à Madame [U] [A] de présenter ses observations, ce qui a été fait, permettant d’ailleurs de réduire le montant de l’indu.

Le code de la sécurité sociale prévoit deux types de contrôle. L 'article L.315-1 de ce code concerne le contrôle d’ordre médical qui « porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L.251-2 et L.254-1 du Code de l’action sociale et des familles ».

L’article L.114-10 de ce code a trait, en revanche, au contrôle d’ordre administratif. A ce titre, cet article dispose que : « Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentées et agréés (…), le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations (…) ».

En l’espèce, les pièces de la procédure démontrent que la caisse a procédé à un contrôle sur les facturations émises par Madame [U] [A]. Ces facturations ont alors permis de mettre en exergue des anomalies de facturation, en particulier au regard de l’application de la [22] (nomenclature générale des actes professionnels). Un contrôle d’opportunité des soins

prodigués n’a pas été effectué, l’avis du service médical n’a pas non plus été sollicité. Il ressort de ce qui précède que le contrôle effectué par la [15] était bien un contrôle administratif, et non médical, incombant à des services administratifs, et non au service médical.

Aucun détournement des règles de compétence ne peut dès lors être retenu. La procédure apparaît sur ce point régulière et l’argumentation développée sur ce point par Madame [U] [A] sera écartée.

Sur l’absence de précision de la notification de payer les indus :

Madame [U] [A] rappelle que cette notification doit notamment préciser, conformément aux dispositions de l’article R.133-9-1 alinéa 1er du code de la sécurité sociale, les voies et délais de recours et en particulier la possibilité de contester en saisissant la Commission de Recours Amiable dans un délai de deux mois.

Elle précise aussi : que la notification d’indu est très sommaire et s’appuie uniquement sur la production de tableaux ; que ces tableaux sont particulièrement imprécis et ne permettent pas de déterminer la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ; que, de surcroît, la caisse n’a pas étayé ces tableaux par des pièces justificatives (production de prescriptions médicales et/ou factures…) ; qu’en tout état de cause, la notification d’indus doit comporter le droit de rectification de l’assuré dès lors qu’il existe depuis le 25 mars 2021 un droit de rectification dont dispose tout assuré social en cas de notification d’indus (D. n° 2021-306, 23 mars 2021) ; que sur le fondement des articles R.114-11 et R.133-9-2 du code de la sécurité sociale, la notification de payer doit mentionner notamment les modalités selon lesquelles l’assuré peut, dans un délai de 20 jours à compter de la notification et préalablement à l’exercice du recours préalable demander la rectification des informations ayant une incidence sur le montant de l’indu ; que cette mention pourtant essentielle ne figure pas dans la notification de payer l’indu.

En réplique, la caisse fait valoir : que s’agissant du droit de rectification de l’assuré, il faut constater que le décret du 23 mars 2021 est relatif à la mise en œuvre de l’ordonnance n° 2019-765 du 24 juillet 2019 relative au droit de rectification des informations concernant les bénéficiaires des prestations sociales et de minima sociaux en cas de notification d’indus et, d’autre part, aux modalités de prise en compte de l’allocation versée en cas de décès d’un enfant pour l’appréciation du droit au revenu de solidarité active, à la prime d’activité et à la protection complémentaire en matière de santé ; que ce droit à rectification concerne les assurés et non les professionnels de santé ; que cette argumentation est inopérante.

Il résulte de ce qui précède que la notification d’indu du 28 mars 2023, conformément aux dispositions de l’article R.133-9-1 alinéa 1er du code de la sécurité sociale, mentionnait les voies et délais de recours et, en particulier, la possibilité de contestation ouverte devant la Commission de Recours Amiable dans un délai de deux mois, celle-ci ayant été saisie le 4 avril 2023.

Madame [U] [A] fait valoir aussi que la caisse n’a pas étayé les tableaux produits en produisant des éléments justificatifs.

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation applicables, d’établir l’existence du paiement, d’une part, son caractère indu, d’autre part.

Cette preuve, conformément aux articles 1353 et 1358 du Code civil, peut être apportée par tout moyen. Ainsi que précisé précédemment, la caisse a accompagné le courrier de

notification d’indu de tableaux récapitulatifs décrits supra rapportant la preuve qui lui incombe qu’elle a adressé à Madame [U] [A] une notification de payer comportant suffisamment d’éléments pour satisfaire à l’exigence de motivation posée par les dispositions de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale qui prévoient que la lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, ainsi que la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Le respect de l’exigence de motivation de la notification de payer l’indu apparaît ainsi établi.

Par ailleurs, l’article R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur depuis le 25 mars 2021, modifiée par le décret n° 2021-306 du 23 mars 2021 (article 1er), dispose notamment :

« I.-L’action en recouvrement de prestations indues prévue à l’article L.133-4-1 s’ouvre par l’envoi à l’assuré par le directeur de l’organisme créancier, par tout moyen donnant date certaine à sa réception, d’une notification constatant, sur la base des informations dont dispose l’organisme, que l’assuré a perçu des prestations indues. Cette notification :

1° Précise la nature et la date du ou des versements en cause, le montant des sommes réclamées et le motif justifiant la récupération de l’indu ;

2° Indique :

a) Les modalités selon lesquelles l’assuré peut, dans un délai de vingt jours à compter de la réception de cette notification et préalablement à l’exercice du recours mentionné à l’article L.142-4, demander la rectification des informations ayant une incidence sur le montant de l’indu ; (…) »

Au regard de ces dispositions, c’est à juste titre que la caisse fait valoir que les dispositions réglementaires applicables aux notifications d’ indu adressées aux professionnels de santé ne sont pas régies par l’article R.133-9-2 du code de la Sécurité Sociale, lequel s’applique uniquement aux notifications d’indu adressées aux assurés, mais par l’article R.133-9-1 du même code.

Ce moyen apparaît donc inopérant, une possibilité de rectification n’étant pas prévue à l’article R.133-9-1, mais uniquement à l’article R133-9-2.

Sur l’absence de mise en demeure :

Madame [U] [A] revient également sur une absence de mise en demeure déjà évoquée supra. Elle fait valoir : qu’une mise en demeure aurait du, conformément aux dispositions de l’article L.133-4, in fine, du code de la sécurité sociale, lui être adressée par la caisse dans un délai d’un mois, ce qui n’a pas été fait ; que la saisine de la [16] n’empêchait nullement l’envoi d’une mise en demeure ; que cette mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification ; que ce n’est que le 21 septembre 2023 qu’une mise en demeure, mentionnant un montant de 217,85 euros, lui a été adressée, ne mentionnant ni la cause, ni la nature, ni le montant des sommes réclamées.

Sur ce point, la caisse rappelle qu’elle a adressé le 28 mars 2023 à Madame [U] [A] une notification de payer à laquelle étaient joints les tableaux d’anomalies pour un montant initial de 6.713,19 euros ; que cette notification lui permettait de faire des observations et de saisir la Commission de Recours Amiable ; que, par courrier du 4 avril 2023, l’intéressée a saisi la Commission de Recours Amiable et qu’elle adressait des explications par mail du 26 avril 2023 puis était reçue le 9 mai 2023 pour apporter des observations ainsi que des pièces ; qu’après analyse, l’indu était finalement revu à la somme de 5.601,13 euros. La caisse fait valoir qu’en l’état d’une contestation en cours, une mise en demeure ne s’imposait pas.

L’article L.133-4 du code de la sécurité sociale précité prévoit que « l’action en recouvrement de prestations indues s’ouvre par l’envoi au débiteur par le directeur de l’organisme compétent d’une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois imparti au débiteur pour s’acquitter sommes des réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l’ article R. 142-1, présenter ses observations écrites ou orales. (…) ». La procédure commence dès lors par l’envoi d’une notification de payer. L’article L.133-4 du code de la sécurité sociale ne prévoit pas de formalisme particulier.

En l’espèce, la caisse a notifié à l’intéressée un indu pour non-respect des règles de facturations.

Le texte sus visé prévoit une notification préalable, ce qui a été le cas en l’espèce, ce qui n’est pas contesté, il n’impose pas à la caisse, à ce stade de la procédure, une mise en demeure préalable, laquelle s’impose en revanche à la caisse après une décision négative de la Commission de Recours Amiable dans le cadre de la poursuite de la procédure.

En l’espèce, à la suite du constat d’une décision implicite de la Commission de Recours Amiable de la caisse valant rejet de sa contestation, Madame [U] [A] a saisi le présent tribunal. Dans ces conditions, à ce stade de la procédure, la caisse n’avait pas obligation de délivrer une mise en demeure.

Dès lors, saisi d’un recours contre la décision de la Commission de Recours Amiable de la caisse, il appartient au tribunal de se prononcer sur le bien-fondé de l’indu, peu important l’absence de délivrance, par la caisse, d’une mise en demeure.

Ce moyen doit être écarté.

Sur l’absence d’information préalable au contrôle opéré :

Madame [U] [A] fait valoir : que le contrôle d’activité est encadré par le code de la sécurité sociale, dont le non-respect peut entraîner la nullité du contrôle réalisé ; que, lorsque le service médical entend procéder à un contrôle de l’activité d’un infirmier libéral, il en avise ce dernier par courrier recommandé avec accusé de réception ; que ce n’est que si une fraude est suspectée que l’obligation d’information n’a pas à être satisfaite ; que le contrôle dont elle a fait l’objet relevait de l’article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale et que, dans la mesure où elle n’en a pas été informée préalablement, la nullité du contrôle doit être prononcée.

En réplique, la caisse rappelle notamment : que la notification d’indu et le constat d’anomalies résultent ici d’un contrôle administratif ; que l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale prévoit qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles, et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ; que c’est en application des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale que la caisse a mis en œuvre la procédure de recouvrement des sommes indûment perçues et réclamé à Madame [U] [A] le remboursement des sommes dues.

Ainsi que relevé précédemment, le contrôle opéré concernant Madame [U] [A] est un contrôle administratif portant sur la facturation et la tarification d’actes professionnels soumis aux dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale. La procédure prévue par ce texte ne prévoit pas d’information préalable au contrôle du professionnel de santé contrairement à celle prévue aux articles L.315-1 et suivants du code de la sécurité sociale qui concernent le contrôle par le service médical.

Ce moyen doit également être écarté.

Sur le défaut de motivation de la notification d’indus :

Madame [U] [A] relève en substance : que la caisse ne rapporte aucune preuve quant à l’origine des indus, pas plus qu’elle n’en apporte quant à la réalité des versements qu’elle aurait effectué à tort ; qu’elle ne produit rien d’autre que de volumineux tableaux difficilement lisibles joints à la notification de payer ; qu’elle ne produit aucune des prescriptions médicales utiles afin d’étayer son constat d’anomalies ; que la notification de payer litigieuse ne lui permet pas de connaître la cause des sommes prétendument dues et ne répond pas aux obligations posées par l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale ; qu’en l’état de la jurisprudence, il appartient à la caisse de justifier les indus par la production des prescriptions médicales délivrées et par la production de la preuve des paiements qui ont été opérés en règlement des actes dispensés.

Il doit être relevé qu’il a précédemment été répondu à cette argumentation soulevée par Madame [U] [A] alors que la notification de payer comportait suffisamment d’éléments pour satisfaire à l’exigence de motivation posée par les dispositions de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale qui prévoient que la lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, ainsi que la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Sur l’indu de 5.601,13 euros au titre de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale :

La caisse retient à l’encontre de Madame [U] [A], professionnelle de santé, les éléments suivants : une des anomalies majeures et récurrentes du dossier était une facturation d’AIS 3 sans que cet acte ne soit prescrit, ou prescrit sans accord [8]/[18] ; que Madame [U] [A] a expliqué qu’elle pensait que le forfait AIS3 pouvait être coté dès que les soins dépassaient 30 minutes ; que sur 8 dossiers en anomalie, 4 le sont, entre-autre, pour des AIS 3 facturés et non-prescrits ; que sur ces 24 dossiers, 21 sont des dossiers pour lesquels les AIS 3 ne sont pas prescrits ; que ces dossiers ne peuvent être revus et que l’indu sur les AIS 3 est maintenu.

La caisse rappelle également que le [8] est un outil permettant à l’infirmier de faire une évaluation de l’état de santé du patient dépendant afin d’établir un plan de soins infirmiers personnalisé qui sera transmis au médecin prescripteur en vue d’assurer une coordination des soins ; que ce bilan est obligatoire avant toute facturation des soins infirmiers aux patients dépendants à domicile ; que cet outil dématérialisé (téléservice) remplace, à partir de janvier 2022, la démarche de soins infirmiers (DSI), la facturation des actes étant réalisée soit en AIS, soit en [5], [6] ou [7] en fonction de l’âge du patient jusqu’en juin 2023, date à laquelle seules les facturations en [5], [6] et [7] devenaient applicables.

Elle explique également : que, concernant les DAP, 1 dossier est ressorti avec cette anomalie ; que selon l’article 10, Ch.1 de la Nomenclature (NGAP), l’administration et surveillance thérapeutique AMI 1.2 peut être facturée pour des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs pendant 1 mois ; qu’au delà du mois, une Demande d’Entente Préalable (DEP) doit être réalisée ; que, pour les cas de patients sans troubles psy, seuls 15 passages sont autorisés en AMI 1 ; qu’il doit donc y avoir un avis du service médical pour ce type de dossier avec la transmission d’une DAP (accord préalable ou entente préalable) avant toute facturation au delà du mois ; que les dossiers concernés ne peuvent être revus car une justification médicale est nécessaire ; que les indus doivent être maintenus.

La caisse relève encore notamment : que, concernant les doublons de facturations, il a été conseillé de se rapprocher du fournisseur du logiciel et des conseillers informatiques de la [13]. Maintenus ; que, s’agissant de la règle de cumul non respectée, l’infirmière précise qu’elle effectue une facturation par prescription et par soin effectué ; qu’il a été rappelé que les soins devaient être regroupés avec règle d’abattement, comme la [22] le préconise ; qu’il a été rappelé aussi que les convenances personnelles des patients ne doivent pas engendrer de facturation supplémentaire.

Les professionnels de santé, au regard de contestations ultérieures de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu’ils ont réalisées étaient justifiées et qu’elles leur ont été réglées à bon droit. Il appartient donc à l’organisme d’Assurance Maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

Madame [U] [A] fait valoir que la liste des indus qui lui sont imputés révèle des incohérences. Elle conteste le non-respect des règles de tarification et de facturation qui lui sont opposées dans plusieurs dossiers, au nombre de 4 (M. [K], M. [W], M. [E] et M. [B]).

1) Monsieur [K] [I] :

La caisse fait valoir : que si une prescription médicale (PM) a été apportée, des erreurs de facturation persistent ; qu’en date du 22.11.2022, Madame [U] [A] a facturé à la caisse 67,91 euros ; qu’il est relevé un indu de 41,47 euros ; que, contrairement à ce qu’indique l’intéressée, l’AMI4 et la [21] n’ont pas été comptabilisés dans l’indu ; que cet indu reste inchangé.

Madame [U] [A] soutient : que des incohérences sont à noter dans les griefs reprochés ; que la prescription fournie était lisible ; qu’il lui est reproché une cotation AMI4 pour pansements complexes (dans le cas d’un pansement d’amputation).

Il est fait état : d’incohérences non précisées ; d’une facturation dont la caisse indique qu’elle n’a pas été comptabilisée. Aucun argument précis n’est formulé au regard des observations et commentaires de la caisse figurant dans le tableau correspondant versé au débat. L’indu réclamé doit être maintenu.

2) Monsieur [Y] [W] :

La caisse soutient que la prescription médicale a été apportée mais que des erreurs de facturation persistent ; que, contrairement à ce qui est soutenu par Madame [U] [A], l’AMI 0,6 existe (soit AMI 1.2/2 que l’infirmière a télétransmis) ; que la règle de facturation pour les infirmières est : 1er acte à 100%, 2ème acte à 50%, 3ème acte gratuit (sauf exception), conformément aux dispositions générales de la [22].

Elle indique également que, contrairement à ce que soutient Madame [U] [A], l’indu avait été revu par la [16] (qu’il est passé de 1.427,42 euros à 833,97 euros), que la caisse enregistre les réceptions des [17] pour les transmettre au service médical, que Madame [U] [A] a indiqué dans ses observations du 26.04.2023 par mail « absence [8], [17], début d’activité incompréhension de cette notion » ; qu’elle n’a donc pas envoyé de [17] ou de [8] ; que, de plus, il n’y a pas de soins les 06 et 08.09.2022 dans le tableau d’anomalies pour ce patient ; que l’indu reste inchangé.

Madame [U] [A] ne produit aucune explication précise tant médicale qu’administrative permettant d’écarter les motifs invoqués par la caisse, se bornant à critiquer les éléments de preuve de cette dernière, qui s’explique par ailleurs de manière précise sur l’existence d’une cotation AMI 0,6.

3) Monsieur [E] [N] [F] :

La caisse fait valoir que la prescription médicale a été transmise mais que des erreurs de facturations persistent. Il est précisé : que la prescription médicale du 11.08.2022 est pour 28 jours pour traitement matin et soir, injection insuline le matin, glycémie 3 fois par jour et application protocole rattrapage si besoin, surveillance TA et poids hebdomadaire ; que, cependant, Madame [U] [A] facture 6 déplacements alors que 3 seulement sont autorisés ; qu’il n’y a pas de DAP au titre art. 10, mais autorisé 15 passages maximum selon la [22] pour AMI 1 et non 1.2 ; que les soins pour dépendance doivent être prescrits et que le professionnel de santé doit respecter la [22], à savoir, faire une DSI ou une [8] ; qu’ici, il n’y a pas de prescription pour soins de dépendance et pas de DSI/[8] ; que l’indu (22,97 euros) reste inchangé.

Madame [U] [A] soutient notamment : qu’il existe des incohérences dans les montants calculés et réclamés ; qu’elle verse aux débats une prescription médicale du 01/10/2022 valable 6 mois et donc éligible jusqu’au mois d’avril 2023 et transmise lors des facturations ; que la cotation révisée mentionne des actes postérieurs à la date de prescription alors que celle-ci a bien été fournie à plusieurs reprises ; qu’une distribution de traitement (AMI 1.2 3 – 3 fois par jour) n’apparaît pas dans le tableau ; qu’une AIS 3 lui est également reprochée alors qu’elle est mentionnée dans la [22] ; que l’AIS 3 était appropriée pour le patient qui nécessitait une surveillance rapprochée journalière ; que les soins facturés correspondaient bien à des prescriptions médicales valables.

Madame [U] [A] ne produit toutefois aucune explication en réponse, point par point, à l’argumentation précise et argumentée développée par la caisse, en particulier pour ce qui concerne les déplacements, le nombre de passages maximum et la nécessité de [18]/[8]. L’indu sera maintenu.

4) Monsieur [S] [B] :

La caisse fait notamment valoir : que sur la journée du 07.11.2022, Madame [U] [A] a facturé 53,74 euros alors que la cotation à facturer était (2 AMI 4 + 2 IFA) de 30,20 euros (différence : 23,54 euros) ; qu’une [17] est apportée mais pour une assurée autre que Monsieur [S] [B] ; que la prescription date du 22.07.2022 et non du 07.11.2022 comme indiqué par Madame [U] [A] et que 15 passages pour traitement ont été facturés avant cette date ; que, selon la [22], un accord préalable était nécessaire.

Madame [U] [A] soutient notamment : que la caisse retient à tort un préjudice de 23,54 euros ; qu’elle a réalisé l’ensemble des [17] pour ses patients et qu’elle verse aux débats un « exemple de ce document » ; qu’elle fournit l’ordonnance pour le patient.

En particulier, s’agissant de la demande d’entente préalable (DEP) ou accord préalable

([17]), Madame [U] [A] produit une demande concernant « Mme [L]… », en précisant qu’il s’agit d’un « exemple ». Son argumentation ne peut être retenue alors qu’il lui est opposé notamment qu’un accord préalable était en l’occurrence nécessaire, ce que l’intéressée ne conteste d’ailleurs pas. L’indu sera maintenu.

Sur la cause et la nature des indus contestés :

Madame [U] [A], sur un plan global, et, au soutien de ses demandes visant à voir annuler le recouvrement portant sur la somme de 5.601,13 euros et de débouter la [15] de l’intégralité de ses demandes contre elle, fait également valoir : que la caisse ne peut aucunement indiquer un montant global d’indus pour justifier les griefs reprochés et qu’elle aurait du indiquer avec précision les actes qui devaient être annulés, pour quel motif et dans le cadre

d’un examen au cas par cas et preuves à l’appui (prescription médicale, règlement…) ; que la caisse aurait du regrouper toutes les prescriptions médicales et toutes les [18] ; qu’elle semble opérer une confusion entre les AIS et les [4] ; que, pour les AIS, le médecin n’a pas qualité pour

définir le nombre d’AIS ou leur durée ; qu’il appartenait à la caisse d’informer l’infirmière et de l’informer de l’absence des [18] avant de procéder au remboursement ; que les agents de contrôle n’avaient pas la compétence pour remettre en cause l’approche clinique de l’infirmier, or c’est justement ce que fait la caisse pour les anomalies reprochées dans le cadre des AIS ; qu’il n’existe aucun référentiel de durée s’agissant des [4] ; qu’à l’inverse, il existe une durée de référence de 30 minutes ; que la caisse détermine la durée des actes réalisés dans le cadre d’un contrôle purement administratif ; que la caisse ne peut pas valider des prescriptions médicales de « toilette » ou de « nursing » pour remettre en cause des soins infirmiers ; que la caisse ne démontre pas la matérialité de la facturation d’actes non-réalisés ; que la caisse lui reproche des facturations de majorations et d’actes non-prescrits, sans préciser suffisamment ses griefs, la privant ainsi d’apprécier leur bien fondé ; qu’un acte doit être nécessairement prévu par la [22] pour pouvoir être remboursable ; que la caisse n’apporte aucune précision sur les motifs, la conduisant à considérer que l’acte matériellement réalisé ne serait pas pris en charge au regard de la nomenclature ; que les différents actes facturés font l’objet de plusieurs passages distincts ; qu’ainsi, les règles relatives au cumul d’actes ne sont pas applicables et que le grief n’est pas fondé car la caisse ne rapporte pas la preuve que les actes litigieux ont été réalisés au cours d’une même séance ; que, s’agissant de doubles facturations : le tableau récapitulatif établi par la caisse n’indique pas l’acte initial dont l’acte litigieux serait le doublon ; le fait de facturer deux fois la même cotation sur une journée ne caractérise nullement une double facturation puisque les actes ont pu être réalisés lors de deux passages différents auprès du même patient ; la caisse considère que les doublons de facturation relèvent d’un problème relevant du fournisseur de logiciel conduisant, le cas échéant, à se rapprocher des conseillers informatiques de la [13] ; que, sur les déplacements non dus : la [13] lui reproche des facturations de déplacement non dus sans rapporter d’éléments de preuve suffisamment précis pour apprécier le bien fondé de ce grief.

Madame [U] [A] estime aussi que la caisse a opéré un contrôle médical et non pas un contrôle administratif ; que les agents de contrôle ont accompli des missions incombant normalement au service du contrôle médical de l’assurance maladie, ce service ayant normalement pour mission de donner des avis d’ordre médical, notamment sur l’appréciation faite par le médecin traitant sur l’état de santé du patient, sur les moyens thérapeutiques et les appareillages mis en œuvre et sur la contestation des abus en matière de soins ainsi que sur la consommation de soins des assurés sans lien avec une affection longue durée ; que, dans un tel cas, la demande en répétition de l’indu ne peut être tranchée qu’après la tenue d’une expertise médicale.

Ainsi que rappelé précédemment : le professionnel de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doit démontrer que les facturations qu’il a réalisées étaient justifiées et qu’elles ont été réglées à bon droit au vu de ses déclarations.

Il appartient donc à l’organisme d’Assurance Maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire, ce qui en l’espèce n’a pas été le cas.

Il résulte de ce qui précède qu’il convient de déclarer fondée l’action en recouvrement engagée et soutenue par la caisse à l’encontre de Madame [U] [A], infirmière libérale, de débouter celle-ci de son recours et, à titre reconventionnel, de la condamner à rembourser la somme de 5.601,13 euros à la caisse.

Il n’y a pas lieu de faire droit à la demande formée par Madame [U] [A] au titre des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile, celle-ci succombant dans ses demandes.

Partie perdante, Madame [U] [A] doit supporter les dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats publics, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

DEBOUTE Madame [U] [A] de son recours et de l’intégralité de ses demandes ;

CONDAMNE Madame [U] [A] à payer à la [11] la somme de 5.601,13 euros (cinq mille six-cent un euros et treize cts) au titre de l’indu relatif aux anomalies de facturations constatées sur la période du 1er janvier 2022 au 21 février 2023 ;

CONDAMNE Madame [U] [A] aux dépens ;

RAPPELLE que dans le mois de réception de la notification, chacune des parties intéressées peut interjeter appel par déclaration faite au Greffe de la Cour d’Appel de [Localité 24], ou adressée par pli recommandé à ce même Greffe. La déclaration d’appel doit être accompagnée de la copie de la décision ;

En foi de quoi, le présent jugement a été signé par le Président et la Greffière,

La Greffière Le Président