Jugement du : 13/05/2025

N° RG 24/00640 -

N° Portalis DBZ5-W-B7I-JYAQ

CPS

MINUTE N° : 25/157

Mme [Y] [R]

CONTRE

[16]

Copies :

Dossier

[Y] [R]

[16]

la SELAS [20]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CLERMONT-FERRAND

Pôle Social

Contentieux Général

LE TREIZE MAI DEUX MIL VINGT CINQ

dans le litige opposant :

Madame [Y] [R]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par M^e Sonia HADDAD de la SELAS FIDAL AVOCATS, avocats au barreau de CLERMONT-FERRAND,

DEMANDERESSE

ET :

[16]

[Localité 2]

représentée par Mme [AH], munie d’un pouvoir,

DEFENDERESSE

LE TRIBUNAL,

composé de :

Alain LEROI, Magistrat honoraire, chargé de fonctions juridictionnelles,

Muriel BISCUIT, Assesseur représentant les employeurs,

[W] AYAT, Assesseur représentant les salariés,

assistés de Marie-Lynda KELLER, greffière, lors des débats et lors de la mise à disposition de la présente décision.

***

Après avoir entendu les conseils des parties à l’audience publique du 8 avril 2025 et les avoir avisés que le jugement serait rendu ce jour par mise à disposition au greffe, le tribunal prononce le jugement suivant :

EXPOSE DU LITIGE

Le 28 mars 2023, à la suite d’un contrôle de facturations de soins effectué sur la période du 1er janvier 2022 au 21 février 2023, la [11] (la [14] ou la caisse) du Puy-de Dôme a notifié à Madame [Y] [R], infirmière libérale, un indu s’élevant à la somme de 30.985,20 euros. Des tableaux récapitulatifs étaient joints en annexe à cette notification.

Le 4 avril 2023, Madame [Y] [R] a contesté cet indu devant la Commission de Recours Amiable (la [17]) de la caisse. Dans le même temps, elle a adressé à la caisse des explications par mail du 26 avril 2023. Elle a été reçue à la caisse le 9 mai 2023. Après analyse des éléments apportés, l’indu allégué a été réduit à la somme de 27.574,37 euros, puis à hauteur de 26.369,26 euros.

Par lettre recommandée du 28 juillet 2023, Madame [Y] [R] a saisi le présent tribunal d’un recours contre la décision implicite de rejet de sa contestation portée devant la [17]. Par jugement rendu en date du 30 mai 2024, la radiation de cette instance a été ordonnée. Par LRAR du 4 octobre 2024, l’avocat de Madame [Y] [R] a demandé la réinscription de l’affaire.

A l’audience du 8 avril 2025,

Madame [Y] [R], représentée par son avocat, demande au Tribunal : de dire qu’elle est recevable et bien fondée à solliciter l’infirmation de la décision implicite de la Commission de Recours Amiable de la [16], laquelle a rejeté le recours formé à l’encontre d’une décision de la [16] intervenue le 28 mars 2023, puis le 30 mai 2023 (après nouveau calcul du montant des anomalies), recours reçu le 4 avril 2023 concernant la notification d’indu suite à constat d’anomalies suite au contrôle de facturations de soins réalisé sur la période du 1er janvier 2022 au 21 février 2023 ; de dire qu’elle sollicite que la décision de la [14] en date du 28 mars 2023 et du 30 mai 2023, après recalcul des anomalies, de notification d’indu suite à constat d’anomalies sur les facturations de soins portant sur la période du 1er janvier 2022 au 21 février 2023 et sur la période du 1er avril au 30 juin 2022, soit annulée avec toutes conséquences de droit ; d’annuler le recouvrement portant sur la somme de 26.369,26 euros relative aux facturations de soins ; de débouter la [16] de l’intégralité de ses demandes, fins et prétentions formées contre elle ; de condamner la [14] à 3.000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile et aux dépens.

La représentante de la [12] demande à voir : dire bien fondée l’action en recouvrement de la caisse à l’encontre de Madame [Y] [R] ; débouter Madame [Y] [R] de son recours ; reconventionnellement, condamner Madame [Y] [R] à rembourser la somme de 26.368,84 euros à la Caisse.

Il est fait référence aux écritures des parties pour un plus complet exposé de leurs moyens, celles-ci les ayant reprises oralement lors de l’audience.

MOTIFS

Il convient de rappeler, à titre liminaire, que le tribunal n’est pas compétent pour confirmer, infirmer ni annuler tout ou partie d’une décision rendue par un organisme social, ou par une [17], dans la mesure où cette décision possède un caractère administratif et non juridictionnel.

Sur les irrégularités de forme invoquées par Madame [Y] [R] :

Madame [Y] [R] invoque des irrégularités portant sur : (1) le non-respect du contradictoire par la caisse ; (2) le défaut de qualité du signataire des courriers de la caisse ; (3) l’agrément et l’assermentation des agents de la caisse ; (4) le caractère non irréfragable des procès-verbaux d’audition ; (5) l’absence de précision de la notification de payer les indus ; (6) l’absence de mise en demeure ; (7) l’absence d’information préalable au contrôle opéré ; (8) le défaut de motivation de la notification d’indus.

Sur le respect du contradictoire :

Madame [Y] [R] relève d’abord que le respect du contradictoire et des droits de la défense, principe notamment reconnu par la Cour européenne des droits de l’homme et l’article 16 du Code de procédure civile, s’impose à la [14] qui doit se conformer impérativement : aux dispositions de l’article L.315-1 du Code de la sécurité sociale ; à la Charte du contrôle d’activité des professionnels de santé ; au Guide du contentieux des professionnels de santé à l’usage du contrôle médical.

Elle précise : qu’il appartient à l’organisme d’assurance maladie d’apporter la preuve du bien fondé de sa demande et, plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux ; que la caisse a, en l’espèce, fourni des tableaux imprécis qui ne permettent notamment pas de comprendre les anomalies et griefs reprochés ; qu’un délai de 2 mois n’a pas été immédiatement notifié afin de pouvoir présenter des observations ; qu’il a été enjoint de régler le montant des indus (courriers des 28.03.2023 et 30.05.2023) sans mise en demeure préalable ; que le point 8 de la Charte du contrôle n’a donc pas été respecté ; que l’article L.133-4 du Code la sécurité sociale prévoit qu’une mise en demeure de payer doit être adressée au professionnel en cas de rejet total ou partiel de ses observations.

En réplique, la caisse rappelle : que la caisse qui a effectué un paiement indu entre les mains d’un professionnel de santé en raison de la faute commise par ce professionnel peut agir contre celui-ci pour obtenir la réparation du préjudice qui lui a été causé sur le fondement de l’article 1382 du Code civil ; que cette procédure commence par l’envoi au professionnel d’une notification de payer le montant réclamé, le professionnel pouvant produire, le cas échéant, des observations ; que cette notification de payer doit être envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance-maladie au professionnel ou à l’établissement par lettre recommandée avec demande d’avis de réception et préciser la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Elle précise également : que la Charte du contrôle des professionnels de santé par l’Assurance Maladie est issue d’une circulaire (CIR-10-2012 du 10 avril 2012), laquelle formule des préconisations sur la mise en œuvre des contrôles par la caisse pour les professionnels de santé mais que cette charte n’a toutefois aucune valeur juridique, ainsi que le rappelle son préambule ; que l’indu n’est pas une sanction, n’ayant pour objet que la restitution de sommes afférentes au non-respect des règles de tarification, de facturation ou de distribution des actes, soins et prestations pris en charge par l’assurance maladie ; que, dès lors, le seul respect de la procédure prévue à l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale suffit à satisfaire au principe du contradictoire à l’égard du professionnel à l’encontre duquel la notification d’indu est opérée ; qu’il n’y a pas eu de mise en demeure en l’espèce, puisque Madame [Y] [R] a saisi la [17] suite à la notification d’indu dont le recouvrement potentiel était de ce fait suspendu.

La caisse relève également : que la notification d’indu faisait référence à des tableaux de constat d’anomalies annexés, lesquels mentionnaient précisément la nature et le montant de chaque grief ; que ces tableaux sont suffisamment précis pour que le professionnel de santé puisse comprendre la nature de chacune des anomalies constatées ainsi que son montant ; que, de plus, le délai de 2 mois était bien mentionné dans la notification d’indu, étant précisé que Madame [Y] [R] a bien saisi ladite commission, qu’elle a présenté des observations et a aussi été reçue par la caisse afin de pouvoir fournir des explications et des pièces.

L’article 16 du Code de procédure civile dispose : «  Le juge doit, en toutes circonstances, faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction. Il ne peut retenir, dans sa décision, les moyens, les explications et les documents invoqués ou produits par les parties que si celles-ci ont été à même d’en débattre contradictoirement. Il ne peut fonder sa décision sur les moyens de droit qu’il a relevés d’office sans avoir au préalable invité les parties à présenter leurs observations.' »

Le principe essentiel du respect du contradictoire est également prévu par le Code de la sécurité sociale en son article L.133-4. Cet article, dans sa rédaction applicable en l’espèce, dispose :

« En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article [21] 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’État définit les modalités d’application du présent article. »

L’article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale dispose par ailleurs :

« I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est

inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé, d’un établissement de santé ou d’un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L. 133-4."

La Charte du contrôle des professionnels de l’Assurance Maladie prévoit également notamment :

« L’assurance maladie s’engage à ce que les moyens déployés (…) par les caisses (…) respectent des principes éthiques tel que (…) le principe du contradictoire , les droits de la défense. » ; « L’assurance maladie, sauf cas de fraude, informe à l’issue du contrôle le professionnel de santé de la fin du contrôle et lui adresse ses constats pour recueillir ses observations. » .

En l’espèce, il résulte de la notification d’indu, suite au constat d’anomalies du 28.03.2023, que la Caisse a opéré un contrôle administratif de facturations de soins réalisés par Madame [Y] [R] sur la période du 1er janvier 2022 au 21 février 2023, dans le cadre des dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du Code de la sécurité sociale.

L’article L.133-4, sus visé, dans sa version applicable, dispose qu’en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation d’actes, de prestations et de produits ainsi que des frais de transport, l’organisme de prise en charge recouvre l’ indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

L’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu , l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Aux termes de l’article R.133-9-1 du même code, il est prévu que la notification de payer prévue à l’article L.133-4 précité est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, qu’elle précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et mentionne un délai pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours.

En l’espèce, il convient en premier lieu de préciser que la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, diffusée par la circulaire n°10/2012 du Directeur général de la [10] du 10 avril 2012, dont se prévaut

Madame [Y] [R], est dépourvue de toute portée normative, de sorte que le non-respect éventuel de cette charte ne saurait avoir pour effet de rendre nul le contrôle, ni de priver d’effet la notification de l’indu (Cass., 2ème Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-21.471).

Par ailleurs, la notification d’indu du 28.03.2023 était étayée par des tableaux joints en annexe reprenant, en particulier, pour chaque prestation concernée, la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total ; il était également précisé, « Vous avez la possibilité de formuler vos observations écrites auprès des services gestionnaires de la [15], sachant que cette démarche n’interrompt pas le délai de contestation devant la Commission de Recours Amiable. » ; il était également indiqué au verso de cette notification que Madame [Y] [R] pouvait contester la décision de la caisse en « formulant un recours dans les deux mois à compter [de la réception de la notification] par lettre adressée au secrétaire de la Commission de Recours Amiable de la caisse. ».

Il est constant également que Madame [Y] [R] a été entendue, à sa demande, par un agent assermenté de la [16] dans le cadre d’une audition en date du 9 mai 2023 afin de développer ses observations à la suite de la notification de l’indu et qu’à la suite de cet entretien, la caisse a procédé à un nouveau calcul et finalement fixé le montant à payer à la somme de 27.574,37 euros, montant notifié par lettre recommandée datée du 30 mai 2023.

Par ailleurs, les tableaux récapitulatifs d’anomalies de facturations, également versés aux débats, comprenaient les colonnes descriptives suivantes : assuré ; NIR ; acte ; quantité ; prescripteur ; date de prescription ; exécutant. ; dates des actes ; base de remboursement ; taux remboursement ; montant facturé ; N° facture ; montant remboursé ; cotation révisée ; montant du préjudice ; lot ; date de mandatement ; manquement ; commentaire cotation révisée. Ces éléments détaillés permettaient à l’infirmière de connaître avec précision les actes litigieux et les griefs formulés.

Ainsi, il y a lieu de constater que la procédure a bien été menée dans le respect des droits de la défense, du principe de la contradiction et des textes en vigueur.

Le moyen tiré de la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense soulevé par l’intéressée n’est pas fondé.

Sur le défaut de qualité du signataire des courriers de la Caisse :

Madame [Y] [R] fait valoir : que la mise en demeure et la notification de payer devaient être signées par le Directeur de la [16] ; qu’en l’espèce, les courriers de notification d’indus ont été signés par le sous directeur de la caisse (Monsieur [W] [X]) et non par le directeur comme le prévoient les dispositions légales applicables ; qu’une prétendue délégation de signature n’est pas produite par la caisse, pas plus qu’une délégation de pouvoirs et que la notification de payer doit donc être annulée.

En réplique, la caisse fait notamment valoir : qu’en application des articles R.122-3 et D.253-6 du Code de la sécurité sociale, le directeur de la [14] peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme ; que le fait que le destinataire de l’acte soit en mesure de connaître l’organisme à l’origine de la décision suffit à assurer la validité de l’acte, peu important le signataire de cet acte ; que la signature du sous-directeur à qui le directeur délègue une partie de ses pouvoirs est monnaie courante et que ce point ne peut constituer un motif d’inopposabilité de l’indu ; que les caisses n’ont pas à produire de délégation consentie ; que plusieurs arrêts de la Cour de cassation (notamment : Cass., 2ème Civ., 16 décembre 2011 [10-27051 (…)] permettent de considérer que le défaut de délégation de pouvoir ou de signature n’est pas sanctionné par la nullité de la notification d’indu ; qu’un arrêt plus récent (Cass., 2ème Civ., 14 mars 2019 [n° 18-10680] confirme cette solution ; qu’ainsi, les juges du fond ne sont pas fondés à annuler les notifications de payer au seul motif que la caisse ne produit pas une délégation de pouvoir ou de signature.

L’argumentation développée par Madame [Y] [R] pour conclure à la nullité de la notification d’indu, motif pris de l’absence de justification d’une délégation de pouvoir, ayant fait l’objet d’une publication régulière, du directeur de la caisse au signataire de la notification d’ indu (identifié ici comme Monsieur [W] [X] sous-directeur) est inopérante, dès lors que selon une jurisprudence constante, si, selon l’article R. 133-9-1 du Code de sécurité sociale, la notification de payer prévue par l’article L. 133-4 du même code, est adressée au professionnel ou à l’établissement de santé par le directeur de l’organisme d’assurance maladie, ces dispositions n’exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l’organisme muni d’une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci (voir en ce sens : Cass., 2e Civ., 28 novembre 2019, pourvoi n° 18-21.879, 18-21.880, 18-21.881, 18-21.883, 18-21.882, 18-21.884, 18-21.911, 18-21.912).

En conséquence, le moyen tiré de l’absence de délégation de pouvoir du signataire de la notification d’indu sera rejeté.

Sur l’agrément et l’assermentation des agents de la Caisse :

Madame [Y] [R] soutient aussi, sur le fondement des dispositions de l’article L.114-10 du Code de la sécurité sociale : que l’exigence d’agrément et d’assermentation des agents de contrôle permet d’assurer la moralité et la compétence des agents qui réalisent des contrôles ; que la Caisse n’apporte pas la preuve que les agents ayant participé à la réalisation du contrôle litigieux étaient assermentés et agréés ; que la procédure est ainsi irrégulière.

La caisse fait valoir à cet égard : que l’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par l’article L.114-10 alinéa 1er ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique ; que tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition ; qu’en outre, l’absence de publication de l’agrément n’affectant pas son existence, elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l’agent d’un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté ; qu’il convient notamment de se référer sur ce point à un arrêt de la Cour de cassation (Cass. 2ème Civ. 16 mars 2023 n° 21-11.470 – n° 21-14.971) ; que l’argumentation développée par Madame [Y] [R] sur ce point est inopérante.

L’article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale dispose notamment : «  Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du

contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Les constatations établies à cette occasion par ces agents font foi jusqu’à preuve du contraire.

Lorsque cela est nécessaire à l’accomplissement de sa mission, un agent chargé du contrôle peut être habilité par le directeur de son organisme à effectuer, dans des conditions précisées par décret, des enquêtes administratives et des vérifications complémentaires dans le ressort d’un autre organisme. Les constatations établies à cette occasion font foi dans les mêmes conditions que celles mentionnées au premier alinéa et le directeur de ce dernier organisme tire, le cas échéant, les conséquences concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. »

Ainsi que le fait valoir la caisse, les dispositions de l’article L.114-10 du Code de la sécurité sociale (…) ne sont pas applicables aux contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L.133-4 (…) et aux dispositions réglementaires prises pour leur application (Cass. 2e civ., 7 juill. 2022, n° 21-11.998 : JurisData n° 2022-011406. – Cass. 2e civ., 9 sept. 2021, n° 20-17.029).

L’argumentation développée sur ce point par Madame [Y] [R] est inopérante.

Sur le caractère non irréfragable des procès-verbaux d’audition :

Madame [Y] [R] fait valoir : que dans son Guide du contentieux, la [13] émet un avis réservé quant aux compte-rendus rédigés par les agents inspecteurs du service médical, ne leur reconnaissant aucun caractère irréfragable ; qu’en l’espèce, le procès-verbal de son audition ne comporte pas les questions posées par l’agent assermenté et surtout ne comporte pas les réponses qu’elle a apportées ; que l’agent enquêteur s’est contenté de faire un résumé sommaire du contrôle et que les procès-verbaux ne permettent pas, en l’occurrence, d’étayer la notification d’indus.

La [16] fait valoir qu’en l’espèce : la notification d’indu et le constat d’anomalies résultent d’un contrôle administratif et non pas d’un contrôle médical ; qu’aucun formalisme n’avait lieu de s’appliquer si ce n’est de permettre à Madame [Y] [R] de présenter ses observations, ce qui a été fait dans le cadre d’un entretien permettant de réduire, pour partie, le montant de l’indu.

Le Code de la sécurité sociale prévoit deux types de contrôle. L 'article L.315-1 de ce code concerne le contrôle d’ordre médical qui « porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L.251-2 et L.254-1 du Code de l’action sociale et des familles ».

L’article L.114-10 de ce code a trait, en revanche, au contrôle d’ordre administratif. A ce titre, cet article dispose que : « Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime

obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentées et agréés (…), le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations (…) ».

En l’espèce, les pièces de la procédure démontrent que la caisse a procédé à un contrôle sur les facturations émises par Madame [Y] [R]. Ces facturations ont alors permis de mettre en exergue des anomalies de facturations, en particulier au regard de l’application de la [23] (nomenclature générale des actes professionnels). Un contrôle d’opportunité des soins prodigués n’a pas été effectué et l’avis du service médical n’a pas non plus été sollicité.

Il ressort de ce qui précède que le contrôle effectué par la [16] était bien un contrôle administratif, et non médical, incombant à des services administratifs, et non au service médical.

Aucun détournement des règles de compétence ne peut dès lors être retenu. La procédure apparaît sur ce point régulière et l’argumentation développée sur ce point par Madame [Y] [R] doit être écartée.

Sur l’absence de précision de la notification de payer les indus :

Madame [Y] [R] rappelle que cette notification doit notamment préciser, conformément aux dispositions de l’article R.133-9-1 alinéa 1er du Code de la sécurité sociale, les voies et délais de recours et en particulier la possibilité d’une contestation en saisissant la Commission de Recours Amiable dans un délai de deux mois.

Elle précise aussi : que la notification d’indu est très sommaire et s’appuie uniquement sur la production de tableaux ; que ces tableaux sont particulièrement imprécis et ne permettent pas de déterminer la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ; que de surcroît, la caisse n’a pas étayé ces tableaux par des pièces justificatives (production de prescriptions médicales et/ou factures…) ; qu’en tout état de cause, la notification d’indus doit faire mention du droit de rectification de l’assuré dès lors qu’il existe depuis le 25 mars 2021 un droit de rectification dont dispose tout assuré social en cas de notification d’indus (D. n° 2021-306, 23 mars 2021) ; que sur le fondement des articles R.114-11 et R.133-9-2 du Code de la sécurité sociale, la notification de payer doit mentionner notamment les modalités selon lesquelles l’assuré peut, dans un délai de 20 jours à compter de la notification et préalablement à l’exercice du recours préalable, demander la rectification des informations ayant une incidence sur le montant de l’indu ; que cette mention, pourtant essentielle, ne figure pas dans la notification de payer l’indu.

En réplique, la caisse fait valoir : que s’agissant du droit de rectification de l’assuré, il faut constater que le décret du 23 mars 2021 est relatif à la mise en œuvre de l’ordonnance n° 2019-765 du 24 juillet 2019 relative au droit de rectification des informations concernant les bénéficiaires des prestations sociales et de minima sociaux en cas de notification d’indu et, d’autre part, aux modalités de prise en compte de l’allocation versée en cas de décès d’un enfant pour l’appréciation du droit au revenu de solidarité active, à la prime d’activité et à la protection complémentaire en matière de santé ; que le droit à rectification concerne les assurés et non les professionnels de santé ; que cette argumentation est inopérante.

Il résulte de ce qui précède que la notification d’indu du 28 mars 2023, conformément aux dispositions de l’article R.133-9-1 alinéa 1er du Code de la sécurité sociale, mentionnait les voies et délais de recours et en particulier la possibilité de contestation ouverte devant la Commission de Recours Amiable dans un délai de deux mois, cette commission ayant été saisie le 4 avril 2023.

Madame [Y] [R] fait valoir aussi que la caisse n’a pas étayé les tableaux produits en produisant des éléments justificatifs. Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation applicables, d’établir l’existence du paiement, d’une part, son caractère indu, d’autre part.

Cette preuve, conformément aux articles 1353 et 1358 du Code civil, peut être apportée par tout moyen. Ainsi que précisé précédemment, la caisse a accompagné le courrier de notification d’indu de tableaux récapitulatifs décrits supra rapportant la preuve qui lui incombe qu’elle a adressé à Madame [Y] [R] une notification de payer comportant suffisamment d’éléments pour satisfaire à l’exigence de motivation posée par les dispositions de l’article R.133-9-1 du Code de la sécurité sociale qui prévoient que la lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, ainsi que la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Le respect de l’exigence de motivation de la notification de payer l’indu apparaît ainsi établi.

L’article R. 133-9-2 du Code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur depuis le 25 mars 2021, modifiée par le décret n° 2021-306 du 23 mars 2021 (article 1er), dispose notamment :

« I.-L’action en recouvrement de prestations indues prévue à l’article L. 133-4-1 s’ouvre par l’envoi à l’assuré par le directeur de l’organisme créancier, par tout moyen donnant date certaine à sa réception, d’une notification constatant, sur la base des informations dont dispose l’organisme, que l’assuré a perçu des prestations indues. Cette notification :

1° Précise la nature et la date du ou des versements en cause, le montant des sommes réclamées et le motif justifiant la récupération de l’indu ;

2° Indique :

a) Les modalités selon lesquelles l’assuré peut, dans un délai de vingt jours à compter de la réception de cette notification et préalablement à l’exercice du recours mentionné à l’article L. 142-4, demander la rectification des informations ayant une incidence sur le montant de l’indu ; (…) »

Au regard de ces dispositions, c’est à juste titre que la caisse rappelle que les dispositions réglementaires applicables aux notifications d’indu adressées aux professionnels de santé ne sont pas régies par l’article R.133-9-2 du Code de la Sécurité Sociale, lequel s’applique uniquement aux notifications d’indu adressées aux assurés, mais par l’article R.133-9-1 du même code.

Ce moyen apparaît inopérant, une possibilité de rectification n’étant pas prévue à l’article R.133-9-1 mais uniquement à l’article R.133-9-2.

Sur l’absence de mise en demeure :

Madame [Y] [R] revient également sur une absence de mise en demeure déjà évoquée supra. Elle fait valoir : qu’une mise en demeure aurait du, conformément aux dispositions de l’article L.133-4, in fine, du Code de la sécurité sociale, lui être adressée par la caisse dans un délai d’un mois, ce qui n’a pas été fait ; que la saisine de la [17] n’empêchait nullement l’envoi d’une mise en demeure ; que cette mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification ; que ce n’est que le 21 septembre 2023 qu’une mise en demeure, mentionnant uniquement un montant de 217,85 euros lui a été adressée, ne mentionnant ni la cause, ni la nature, ni le montant des sommes réclamées.

Sur ce point, la caisse rappelle qu’elle a adressé le 28 mars 2023 à Madame [Y] [R] une notification de payer à laquelle étaient joints les tableaux d’anomalies pour un montant initial de 30.985,20 euros ; que cette notification lui permettait de faire des observations et de saisir la Commission de Recours Amiable ; que, par courrier du 4 avril 2023, l’intéressée a saisi la Commission de Recours Amiable et qu’elle adressait des explications par mail du 26 avril 2023, puis était reçue le 9 mai 2023 pour apporter des observations ainsi que des pièces manquantes ; qu’après analyse, l’indu était finalement revu à la somme de 26.369,26 euros. La caisse fait valoir qu’en l’état d’une contestation en cours, une mise en demeure ne s’imposait pas.

L’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale précité prévoit que « l’action en recouvrement de prestations indues s’ouvre par l’envoi au débiteur par le directeur de l’organisme compétent d’une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois imparti au débiteur pour s’acquitter sommes des réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l’ article R. 142-1, présenter ses observations écrites ou orales. (…) ».

La procédure commence dès lors par l’envoi d’une notification de payer. L’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale ne prévoit pas de formalisme particulier. En l’espèce, la caisse a notifié à l’intéressée un indu pour non-respect des règles de facturations.

Le texte sus visé prévoit une notification préalable, ce qui a été le cas en l’espèce et ce qui n’est pas contesté, il n’impose pas à la caisse à ce stade de la procédure une mise en demeure préalable qui s’impose à la caisse après une décision négative de la commission de recours amiable dans le cadre de la poursuite de la procédure.

A la suite de la décision implicite de la Commission de Recours Amiable rejetant sa contestation, Madame [Y] [R] a saisi le présent tribunal. Dans ces conditions, à ce stade de la procédure, la caisse n’avait pas obligation de délivrer une mise en demeure. Dès lors, saisi d’un recours contre la décision valant rejet de la Commission de Recours Amiable de la caisse, il appartient au tribunal de se prononcer sur le bien-fondé de l’indu, peu important l’absence de délivrance, par la caisse, d’une mise en demeure.

Sur l’absence d’information préalable au contrôle opéré :

Madame [Y] [R] fait également valoir : que le contrôle d’activité est encadré par le Code de la sécurité sociale, dont le non-respect peut entraîner la nullité du contrôle réalisé ; que lorsque le service médical entend procéder à un contrôle de l’activité d’un infirmier libéral, il en avise ce dernier par courrier recommandé avec accusé de réception ; que ce n’est que si une fraude est suspectée que l’obligation d’information n’a pas à être satisfaite ; que le contrôle dont elle a fait l’objet relevait de l’article R.315-1-1 du Code de la sécurité sociale et que, dans la mesure où elle n’en a pas été informée préalablement, la nullité du contrôle doit être prononcée.

En réplique, la caisse rappelle notamment : que la notification d’indu et le constat d’anomalies résultent d’un contrôle administratif ; que l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale prévoit qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à

l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ; que c’est en application des articles L.133-4 et R.133-9-1 du Code de la sécurité sociale que la Caisse a mis en œuvre la procédure de recouvrement des sommes indûment perçues et réclamé à Madame [Y] [R] le remboursement des sommes dues.

Ainsi que relevé précédemment, le contrôle opéré concernant Madame [Y] [R] est un contrôle administratif portant sur la facturation et la tarification d’actes professionnels soumis aux dispositions de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale.

La procédure prévue par ce texte ne prévoit pas d’information préalable au contrôle du professionnel de santé contrairement à celle prévue aux articles L. 315-1 et suivants du Code de la sécurité sociale qui concernent le contrôle par le service médical. Ce moyen doit encore être écarté.

Sur le défaut de motivation de la notification d’indus :

Madame [Y] [R] relève en substance : que la caisse ne rapporte aucune preuve quant à l’origine des indus, pas plus qu’elle n’en apporte quant à la réalité des versements qu’elle aurait effectué à tort ; qu’elle ne produit rien d’autre qu’une série de tableaux (plus de 300 pages difficilement lisibles) joints à la notification de payer, ne produisant aucune des prescriptions médicales pour étayer son constat d’anomalies ; que la notification de payer litigieuse ne lui permet pas de connaître la cause des sommes prétendument dues et ne répond pas aux obligations posées par l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale ; qu’en l’état de la jurisprudence, il appartient à la caisse de justifier les indus par la production des prescriptions médicales délivrées et par la production de la preuve des paiements qui ont été opérés en règlement des actes dispensés par les professionnels de santé libéraux.

Il doit être relevé qu’il a précédemment été répondu à cette argumentation soulevée par Madame [Y] [R] alors que la notification de payer comportait suffisamment d’éléments pour satisfaire à l’exigence de motivation posée par les dispositions de l’article R.133-9-1 du Code de la sécurité sociale qui prévoient que la lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, ainsi que la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Sur l’indu de 26.368,84 euros au titre de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale :

La caisse retient à l’encontre de la professionnelle de santé les éléments suivants :

— une des anomalies majeures et récurrentes du dossier était une facturation d’AIS3 sans que cet acte soit prescrit, ou prescrit sans accord [9]/[19] ; que Madame [Y] [R] a expliqué qu’elle pensait que le forfait AIS3 pouvait être coté dès que les soins dépassaient 30 minutes ; que, sur 67 dossiers en anomalie, 24 le sont, entre-autre, pour des AIS 3 facturés et non-prescrits ou facturés sans [9] ; que sur ces 24 dossiers, 21 sont des dossiers pour lesquels les AIS3 ne sont pas prescrits ; que ces dossiers ne peuvent être revus ; que l’indu sur les AIS3 est maintenu ;

— seuls 3 sont des dossiers pour lesquels des AIS3 sont prescrits et facturés sans [9] (Madame [CN] [D], Madame [N] [T] et Madame [A] [AL]) ; que sur ces 3 dossiers, l’indu a été revu exceptionnellement ;

— le [9] est un outil permettant à l’infirmier de faire une évaluation de l’état de santé du patient dépendant afin d’établir un plan de soins infirmiers personnalisé qui sera transmis au médecin prescripteur en vue d’assurer une coordination des soins ; que ce bilan est obligatoire avant toute

facturation des soins infirmiers aux patients dépendants à domicile ; que cet outil remplace, à partir de janvier 2022, la démarche de soins infirmiers (DSI), la facturation des actes étant réalisée soit en AIS, soit en [6], [7] ou [8] en fonction de l’âge du patient jusqu’en juin 2023, date à laquelle seules les facturations en [6], [7] et [8] seront applicables ;

— que concernant les DAP, 3 dossiers sont ressortis avec anomalie ; que, selon l’article 10 ch.1 (de la [23]), l’administration et surveillance thérapeutique AMI 1.2 peut être facturée pour des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs pendant 1 mois ; au delà du mois, une demande d’entente préalable doit être réalisée ; pour les cas de patients sans troubles psy, seuls 15 passages sont autorisés en AMI 1 ; il doit donc y avoir avis du service médical pour ce type de dossier avec la transmission d’une DAP avant toute facturation au delà du mois ; que les dossiers concernés ne peuvent être revus car ils nécessitent une justification médicale ; que les indus sont donc maintenus ;

— que, concernant les doublons de facturations, ces dossiers ne peuvent être revus et que les indus sont maintenus ;

— que, concernant la règle de cumul non respectée, l’infirmière précise qu’elle effectue une facturation par prescription et par soin effectué ; qu’il a été rappelé que les soins devaient être regroupés avec règle d’abattement comme la [23] le préconise ; qu’il a été rappelé aussi que les convenances personnelles des patients ne doivent pas engendrer de facturations supplémentaires.

Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu’ils ont réalisées étaient justifiées et qu’elles ont été réglées à bon droit. Il appartient donc à l’organisme d’assurance-maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter ces éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

Madame [Y] [R] fait valoir que la liste des indus qui lui sont reprochés révèle des incohérences. Elle conteste, en particulier, le non-respect des règles de tarification et de facturation qui lui sont opposés dans plusieurs dossiers (12).

Concernant Monsieur [PH] [F] :

La caisse soutient : que la prescription médicale a été produite ; que des erreurs de facturation persistent ; que, contrairement à ce qui est indiqué par Madame [Y] [R], l’indu avait été revu par la [17] (il est passé de 5.664,18 euros à 3.589,09 euros) ; que la caisse enregistre les réceptions des [18] pour les transmettre au service médical, que Madame [Y] [R] a indiqué dans ses observations du 26 avril 2023 par mail, « absence [9], [18], début d’activité incompréhension de cette notion » ; qu’elle n’a donc pas envoyé de [18] ou de [9] ; que, de plus, concernant les soins, le tableau transmis est le reflet de la télétransmission de la professionnelle ; que ce n’est pas la caisse qui mentionne les cotations/soins effectués et à rembourser : que l’infirmière a demandé 3 AMI 0.6 le 06/09 et 2 le 08/09 ; que l’AMI 0.6 existe et qu’il s’agit d’un AMI 1.2 / [divisé] par 2 pour abattement de 50% sur le 2ème acte ; que l’indu est donc établi.

Madame [Y] [R] n’apporte aucune explication précise tant médicale qu’administrative permettant d’écarter les motifs invoqués par la caisse, se contentant de critiquer les éléments de preuve exposés par cette dernière, laquelle s’explique par ailleurs sur l’existence d’une cotation AMI 0,6.

Concernant Madame [I] [CN] [anomalie / absence de [9] (bilan de soins infirmier)]:

La caisse soutient : que l’indu a été maintenu sur 1 AIS 3 quand 2 étaient demandés car le [9] n’a pas été réalisé, la prescription médicale prescrivant bien des soins de nursing le matin ; qu’elle a été clémente sur ce point et a octroyé 1 AIS 3 à l’infirmière ; que la [19] n’est pas qu’administrative puisqu’elle est adressée également au médecin prescripteur qui peut opposer son veto ; que, contrairement à ce qu’indique l’infirmière, l’indu a déjà été rectifié lors des observations puisqu’il est passé de 1.788,86 euros à 1.193,38 euros ; que l’indu résiduel reste inchangé.

Madame [Y] [R] fait notamment valoir : que le bilan de soins infirmiers est une formalité administrative qui doit être effectuée lors d’une prise en charge d’un patient dépendant ; que cette démarche est purement administrative ; qu’elle verse aux débats la prescription médicale ; que l’absence de [9] ne saurait remettre en cause les soins. Elle s’interroge, par ailleurs, sur les montants figurant sur le tableau produit par la caisse.

S’agissant de la facturation de séances de soins infirmiers AIS 3, l’article 11 du chapitre 1 du Titre XVI de la [23], qui est d’application stricte, définit les soins infirmiers remboursables et leur cotation : cette nomenclature indique notamment « que les soins infirmiers à domicile pour un patient en situation de dépendance temporaire ou permanente sont soumis à l’élaboration d’une démarche de soins infirmiers (DSI). ». Il est à noter qu’à partir du 1er janvier 2020, le bilan de soins infirmiers ( BSI ) a été mis en place progressivement pour les patients en situation de dépendance temporaire ou permanente, en remplacement de la démarche de soins infirmiers (DSI).".

Madame [Y] [R] ne justifie pas de l’établissement d’un BSI (ou d’une DSI). L’indu doit être maintenu.

Concernant Monsieur [H] [U] :

La caisse fait notamment valoir  : une absence de DAP pour l’article 10 ch.1 NGAP; une règle de cumul non appliquée ; des AIS 3 non prescrits ; que seuls 1 AMI 4 et 1 IFA étaient remboursables matin et soir.

Madame [Y] [R] expose notamment : que la facturation retenue par la caisse ne respecte pas la prescription médicale en date du 22 juillet 2022 qu’elle verse au débats ; que chez ce patient, elle devait effectuer un branchement sur alimentation 2 fois par jour ; que la caisse ôte les soins de préparation et distribution de médicaments 2 fois par jour sous prétexte de ne pas avoir de [18], aucun texte ne demandant d’adresser une [18] en recommandé ; qu’elle fournit l’ordonnance concernant le patient, lequel avait des troubles pathologiques.

Sur l’absence de demande d’entente préalable (DEP) ou accord préalable (DAP), Madame [Y] [G] ne justifie pas de l’envoi de [18], qu’elle ne produit d’ailleurs pas. L’indu doit être maintenu.

Concernant Monsieur [B] [P] :

La caisse expose notamment : que l’infirmière a facturé tous les jours 1 AMI 1 5x2 avec AIS 3x2 non prescrits ; que l’indu a été calculé en fonction de ce qui est prescrit, de ce qui est

facturable selon la [23] et de ce qui a été télétransmis ; qu’il convient de se référer à la [23] titre 16 chapitre 2, articles 2, 3 et 4 ; que les montants sont différents en fonction de ce qui a été télétransmis par l’infirmière ; que l’indu reste donc inchangé.

Madame [Y] [R] expose notamment : que la prescription médicale du 28 décembre 2022 qu’elle verse aux débats démontre bien que le traitement devait être réalisé deux fois par jour aux horaires 8h-20h ; que les montants retenus par la caisse ne permettent pas de déterminer avec précision les griefs qui lui sont reprochés (sommes différentes pour réalisation d’actes identiques).

Madame [Y] [R] ne produit aucune explication précise tant médicale qu’administrative permettant d’écarter les motifs invoqués par la caisse se bornant à s’interroger sur les montants retenus par la caisse.

Concernant Madame [FK] [J] :

La caisse rappelle: qu’il a été reproché à Madame [Y] [R] une mauvaise connaissance de la [23], avec des anomalies de facturations ; qu’un rectificatif pouvait être apporté par le professionnel de santé aux services de facturation si 1 AMI 4 de l’article 3 a été réalisé ; que l’indu reste inchangé.

Madame [Y] [R] rappelle qu’un pansement simple se cote avec un AMI2 et un pansement complexe nécessitant des soins lourds se cote avec un AMI4 ; qu’elle a sous coté certains actes en ignorant une pratique permettant une majoration de coordination d’infirmière (AMI4 avec une MCI [majoration coordination infirmier]) sur les soins lourds ; qu’elle n’avait pas d’intention frauduleuse.

Mme [G] n’apporte pas une argumentation précise et fait essentiellement état d’une pratique qu’elle aurait pu appliquer. Elle ne conteste pas objectivement l’indu, lequel est maintenu.

Concernant Madame [K] [F] :

La caisse expose : que, contrairement à ce qu’indique Madame [Y] [R], il n’ y a pas de soins remboursés aux dates citées pour cette assurée ; que les tableaux sont seulement le reflet des télétransmissions de l’infirmière ; que seules les colonnes N et O puis de S à W sont rajoutées pour le contrôle ; que l’indu est maintenu.

Madame [Y] [R] fait notamment valoir : que la caisse réclame des sommes différentes pour des soins identiques ; qu’il existe en particulier une incohérence sur les frais de déplacements des 20 septembre 2022 et 5 octobre 2022.

Madame [Y] [R] fait état d’une incohérence qui n’est pas objectivée et ne produit aucune explication précise, se bornant à s’interroger sur des montants retenus par la caisse. L’indu est maintenu.

Concernant Madame [DZ] [C] :

La caisse fait valoir notamment : que les trois prescriptions médicales fournies dans les lots ne mentionnaient pas le dextro et qu’elles prescrivaient une pose de capteur tous les 15 jours,

pose qui n’est pas inscrite à la [23] (PM 06/07/2022 ; 19/07/2022 et 24/10/2022) ; que les arguments présentés se contredisent : s’agit-il d’une pose, d’un dextro, d’une injection ? ; qu’au vu de la fréquence, il semblerait qu’une pose soit plus logique, le dextro et insuline devant être faits régulièrement afin de vérifier la glycémie ; qu’en ce qui concerne la pose ou le changement du capteur sous cutané, l’acte pratiqué par Madame [Y] [R] n’est pas prévu à la nomenclature ; que la pose du capteur n’étant pas prévu à la [23] et la dextro étant facturable selon l’article 5 bis (dextro seule non facturable), l’indu doit être maintenu.

Madame [Y] [R] soutient notamment : qu’elle disposait d’une prescription médicale pour poser un capteur de glycémie ; que cet acte a fait l’objet d’une cotation [5] (cotation la plus basse) ; que le médecin prescripteur a utilisé le terme de pose et n’a pas repris le terme spécifique d'« injection » figurant dans la [23] ; qu’il a donc établi une nouvelle prescription répondant aux exigences de la nomenclature ; qu’il a été ainsi permis à la patiente de recevoir des soins indispensables à sa santé ; qu’en lui reprochant d’avoir coté cet acte avec l’appellation de « pose de capteur », la caisse, qui demande le remboursement de la totalité des soins et des déplacements, fait preuve d’une extrême sévérité. Elle verse aux débats les deux prescriptions médicales en date des 19/07/2022 et 02/01/2023.

Il convient de rappeler qu’avant tout envoi de sa facturation, l’infirmier doit s’assurer que la prescription est précise (nature des soins à réaliser, durée des soins, volume, identification du prescripteur, date). Madame [Y] [R] produit une prescription du 02/01/2023 postérieure au contrôle litigieux. Cette ordonnance de soins rectificative ayant été établie a posteriori n’est pas recevable. L’indu est maintenu.

Concernant Monsieur [V] [S] :

La caisse fait valoir  : que les indus ont été calculés en fonction des remboursements demandés par Madame [Y] [R] ; qu’il y a lieu de se conformer à la [23] ; que, sans [18], la distribution du traitement peut être facturée sur 15 passages maximum ; qu’en ce qui concerne les différents montants, le calcul a été fait en fonction de la télétransmission de l’infirmière ; que celle-ci a facturé 2 AMI 1 + 3 IFA, cotations incompréhensibles au regard de la prescription médicale du 18/04/2022 qui donnait administration du ttt matin et soir, 1 injection lantus le matin, 1 injection de calciparine le matin et 1 injection calciparine le soir ; que le prescripteur n’a pas précisé d’heure donc matin et soir = 2 passages, cumul à respecter pour les 2 injections du matin soit 1 AMI + 1 AMI ½ (3ème acte gratuit) et le soir 1 AMI (injection) + 1 AMI ½ (ttt 15 passages autorisés sans DAP).

Madame [Y] [R] fait valoir notamment : que des incohérences sont à relever pour les sommes en question  ; que les tableaux sont incompréhensibles ; qu’elle a toujours réalisé les demandes de [18], sans retour de la caisse, l’absence de réponse valant acceptation ; que ces soins se cotent AMI 1.2 ; que ces soins se cotent avec des AMI 1.2 ; qu’elle n’a jamais facturé ce soin en raison de son manque d’expérience professionnelle ; qu’elle venait de commencer son activité professionnelle depuis février 2022 et que le manquement relevé concerne un acte du 18 avril 2022 ; qu’elle a réalisé des soins sans les facturer ; que la caisse réclame donc des sommes qui n’ont jamais été perçues.

Madame [Y] [R] ne produit aucune explication précise et objectivée quant aux griefs présentés par la caisse, se bornant à s’interroger sur certains montants et en alléguant avoir effectué des soins sans les facturer. L’indu doit être maintenu.

Concernant Monsieur [Z] [O] [L] :

La caisse fait valoir : que le 16/08/2022, l’infirmière a facturé 52,53 euros de soins pour : 1 AIS 3 + 3 AMI 0.5 + 3 AMI 1 + 3 AMI A.2 + 6 IFA + 3 MAU ; que la cotation révisée à retenir selon la PM du 11/08/2022 est : 6 AMI 1 + 3 IFA + 2 AMI O.5 – il n’y a pas que 2 AIS 3 reprochés ; que la cotation 0.5 existe, c’est l’AMI ½ (2ème acte à 50%) que l’infirmière a télétransmis ainsi ; que la prescription médicale du 01/10/2022 a été apportée mais que des erreurs de facturation persistent. Elle précise également : que la prescription médicale du 11/08/2022 est pour 28 jours pour traitement matin et soir, injection insuline le matin, glycémie 3 fois par jour et application protocole rattrapage si besoin, surveillance TA et poids hebdomadaire ; que Madame [Y] [R] facture 6 déplacements alors que 2 seulement sont autorisés ; qu’il n’y a pas de DAP au titre art.10, mais autorisé 15 passages maximum selon la NGAP pour AMI 1 et non 1.2 ; que les soins pour dépendance doivent être prescrits et que le professionnel de santé doit respecter la [23], à savoir, faire une DSI ou une [9] ; qu’ici, il n’y a pas de prescription pour soins de dépendance et pas de DSI/[9] ; que l’indu reste inchangé.

Madame [Y] [R] soutient notamment : qu’il existe des incohérences dans les montants calculés et réclamés ; que la cotation AMI 0,5 n’existe pas dans la [23] ; qu’elle verse aux débats une prescription médicale du 01/10/2022 valable 6 mois et donc éligible jusqu’au mois d’avril 2023 et transmise lors des facturations ; que la cotation révisée mentionne des actes postérieurs à la date de prescription alors que celle-ci a bien été fournie à plusieurs reprises ; que, de plus, la révision de cotation ne correspond pas aux soins effectués et prescrits ; qu’une AIS 3 lui est également reprochée alors qu’elle est mentionnée dans la [23] ; que cet AIS 3 était approprié pour un patient qui nécessitait une surveillance rapprochée journalière ; que les soins facturés correspondaient bien à des prescriptions médicales valables.

Madame [Y] [R] ne produit aucune explication précise en réponse, point par point à l’argumentation précise et argumentée développée par la caisse, en particulier pour ce qui concerne les déplacements, le nombre de passages maximum et la nécessité, prévue par la [23], de DSI/[9]. L’indu est maintenu.

Concernant Monsieur [E] [M] :

La caisse fait valoir : que si une prescription médicale (PM) a été produite, des erreurs de facturation persistent ; que, contrairement à ce qu’indique Madame [Y] [R], l’AMI4 et la [22] n’ont pas été comptabilisés dans l’indu.

Madame [Y] [R] soutient : que le tableau de la caisse fait apparaître différentes sommes non détaillées et qui diffèrent de manière aléatoire, y compris lorsque les soins dispensés sont identiques ; qu’il est regrettable que la caisse lui demande le remboursement d’actes surcotés sans tenir compte des actes qu’elle a sous-cotés ; que la cotation AMI4 (pansements complexes) correspond à un pansement d’amputation, ce qui justifiait une telle cotation accompagnée d’une MCI.

Madame [Y] [R] fait seulement état de sommes dans le tableau de la Caisse « non détaillées et qui diffèrent de manière aléatoire », sans autre précision. Elle invoque une forme de compensation dont il ne peut être tenu compte en l’espèce et n’apporte pas de contradiction étayée à la caisse qui précise que l’AMI4 et la [22] n’ont pas été comptabilisées dans l’indu. L’indu réclamé doit être maintenu.

Concernant Madame [A] [AL] :

Madame [Y] [R] fait valoir : que les soins prescrits ont été délivrés ; que si le « [9] peut servir de base d’arbitrage », la priorité doit être le degré de dépendance de la personne.

Ainsi que précédemment relevé supra s’agissant de la nécessité de l’établissement d’un BSI/[19], Madame [Y] [R] ne justifie pas de l’établissement d’un BSI. L’indu doit être maintenu.

Concernant Madame [N] :

Madame [Y] [R] fait valoir sur ce point que la prise en charge de cette patiente a débuté deux semaines après l’ouverture du cabinet infirmier et qu’aucune tolérance ni information n’a été accordée ou dispensée par la caisse.

En rappelant que la [23], d’interprétation stricte, doit être appliquée par le professionnel, l’argumentation sur ce chef par Madame [Y] [R] doit être écartée.

Sur la cause et la nature des indus contestés :

Madame [Y] [R], sur un plan général, et au soutien de ses demandes visant à voir annuler le recouvrement portant sur la somme de 26.369,26 euros relative aux facturations de soins et de débouter la [16] de l’intégralité de ses demandes, fins et prétentions formées contre elle, fait également valoir :

— que la caisse ne peut aucunement indiquer un montant global d’indus pour justifier les griefs reprochés et qu’elle aurait du indiquer avec précision les actes qui devaient être annulés, pour quel motif et dans le cadre d’un examen au cas par cas et preuves à l’appui (prescription médicale, règlement…) ;

— que la caisse aurait du regrouper toutes les prescriptions médicales et toutes les [19] ; qu’elle semble opérer une confusion entre les AIS et les [4] ; que pour les AIS, le médecin n’a pas qualité pour définir le nombre d’AIS ou leur durée ;

— qu’il appartenait à la Caisse de l’informer de l’absence des [19] avant de procéder au remboursement ;

— que les agents de contrôle n’avaient pas la compétence nécessaire pour remettre en cause l’approche clinique de l’infirmier ; que c’est justement ce que fait la caisse pour les anomalies reprochées dans le cadre des AIS ;

— qu’il n’existe aucun référentiel de durée s’agissant des [4] ; qu’à l’inverse, il existe une durée de référence de 30 minutes ; que la caisse détermine la durée des actes réalisés dans le cadre d’un contrôle purement administratif ;

— que la caisse ne peut pas valider des prescriptions médicales de « toilette » ou de « nursing » pour remettre en cause des soins infirmiers ;

— que la caisse ne démontre pas la matérialité de la facturation d’actes non-réalisés et qu’elle reproche des facturations de majorations et d’actes non-prescrits sans préciser suffisamment ses griefs, la privant ainsi d’apprécier leur bien fondé ;

— qu’un acte doit être nécessairement prévu par la [23] pour pouvoir être remboursable ; que la caisse n’apporte aucune précision sur les motifs la conduisant à considérer que l’acte matériellement réalisé ne serait pas pris en charge au regard de la nomenclature ; qu’ainsi, les règles relatives au cumul d’actes ne sont pas applicables et que le grief n’est pas fondé car la caisse ne rapporte pas la preuve que les actes litigieux ont été réalisés au cours d’une même séance ;

— que, s’agissant de doubles facturations : le tableau récapitulatif produit par la caisse n’indique pas l’acte initial dont l’acte litigieux serait le doublon ; que le fait de facturer deux fois la même cotation sur une journée ne caractérise nullement une double facturation puisque les actes ont pu être réalisés lors de deux passages différents auprès du même patient ; que la caisse considère d’ailleurs que les doublons de facturation relèvent du fournisseur de logiciel et préconise le cas échéant, de se rapprocher des conseillers informatiques de la [14] ;

— que, s’agissant de déplacements non du : la [14] lui reproche des facturations de déplacement non dus sans rapporter d’éléments de preuve suffisamment précis pour apprécier le bien fondé de ce grief ;

— que les agents de contrôle ont accompli des missions incombant normalement au service du contrôle médical de l’assurance maladie, ce service ayant normalement pour mission de donner des avis d’ordre médical notamment sur l’appréciation faite par le médecin traitant sur l’état de santé du patient, sur les moyens thérapeutiques et les appareillages mis en œuvre et sur la contestation des abus en matière de soins ainsi que sur la consommation de soins des assurés sans lien avec une affection de longue durée ; que dans un tel cas, la demande en répétition de l’indu ne peut être tranchée qu’après la tenue d’une expertise médicale.

En considération de ces remarques d’ordre général, et ainsi que rappelé précédemment, le professionnel de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doit précisément démontrer que les facturations qu’il a réalisées étaient justifiées et qu’elles ont été réglées, au vu de ses déclarations, à bon droit, en particulier au regard de la réglementation professionnelle qui s’impose.

Il appartenait donc ici à l’organisme d’assurance-maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter ces éléments de preuve, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire, ce qui en l’espèce n’est pas établi.

Sur les autres demandes de Madame [Y] [R] :

Dans ses écritures soutenues à l’audience, Madame [Y] [R] demande aussi à voir : «  dire qu’elle sollicite que la décision de la [14] en date du 28.03.2023, et du 30.05.2023 après recalcul des anomalies, de notification d’indu suite à constat d’anomalies sur les facturations de soins portant sur la période du 01.01.2022 au 21.02.2023 et sur la période du 01.04 au 30.06.2022, soit annulée avec toutes conséquences de droit (…) » .

Il convient de rappeler que le professionnel de santé qui conteste une notification d’indu peut, à l’occasion de son recours juridictionnel, invoquer d’autres moyens que ceux soulevés devant la Commission de Recours Amiable, dès lors qu’ils concernent les anomalies de facturation et de tarification préalablement contestées. C’est le contenu de la lettre de réclamation adressée par le professionnel qui détermine l’étendue de la saisine de la Commission de Recours Amiable et cette étendue ne résulte pas de la décision ultérieurement prise par cette dernière. Les moyens soulevés devant le tribunal peuvent en conséquence être formulés sous réserve qu’ils portent sur des anomalies de facturation et de tarification déjà contestées devant la Commission de Recours Amiable. En l’espèce, Madame [Y] [R] exposait, en saisissant le tribunal, avoir préalablement saisi la Commission de Recours Amiable de la caisse, laquelle ne s’était pas prononcé dans le délai imparti, le 4 avril 2023, afin de contester la notification d’indus du 28.03.2023, portant sur des facturations établies sur la période du 1er janvier 2022 au 21 février 2023.

Le présent tribunal ne peut connaître de faits ayant donné lieu à un éventuel indu résultant d’un contrôle effectué sur une autre période, et n’ayant pas fait l’objet d’une contestation pré-contentieuse.

En définitive,

Il résulte de ce qui précède qu’il convient de déclarer fondée l’action en recouvrement de la caisse à l’encontre de Madame [Y] [R], de débouter celle-ci de son recours et, à titre reconventionnel, de la condamner à rembourser la somme de 26.368,84 euros à la [16].

Il n’y a pas lieu de faire droit à la demande formée par Madame [Y] [R], celle-ci succombant dans ses demandes, au titre des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile.

Partie perdante, Madame [Y] [R] doit supporter les dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats publics, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

DEBOUTE Madame [Y] [R] de son recours et de l’intégralité de ses demandes ;

CONDAMNE Madame [Y] [R] à payer à la [12] la somme de 26.368,84 euros (vingt-six mil trois cent soixante-huit euros et quatre vingt quatre cts) au titre de l’indu relatif aux anomalies de facturations constatées sur la période du 1er janvier 2022 au 21 février 2023 ;

CONDAMNE Madame [Y] [R] aux dépens ;

RAPPELLE que dans le mois de réception de la notification, chacune des parties intéressées peut interjeter appel par déclaration faite au greffe de la Cour d’Appel de RIOM, ou adressée par pli recommandé à ce même greffe. La déclaration d’appel doit être accompagnée de la copie de la décision.

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le Président et la Greffière,

La Greffière Le Président