RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

COUR D’APPEL DE ROUEN

TRIBUNAL JUDICIAIRE DU HAVRE

Pôle Social

adresse postale Palais de Justice, 133 boulevard de Strasbourg, BP 6, 76083 LE HAVRE CEDEX

02 32 92 57 36 / 02 32 74 91 82 / 02 32 92 57 33

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n°minute :

JUGEMENT

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE VINGT TROIS OCTOBRE DEUX MIL VINGT CINQ

Affaire N° de RG : N° RG 23/00197 – N° Portalis DB2V-W-B7H-GICI

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[B] [O]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE ROUEN- ELBEUF-DIEPPE SERVICE CONTENTIEUX

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU HAVRE SERVICE CONTENTIEUX

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Copie exécutoire LRAR :

— Mme [O]

— CPAM

Copie dossier

Autres copies certifiées conformes :

— M^e LANGUIL

DEMANDERESSE

Madame [B] [O]

née le 26 Juin 1979 à LE HAVRE (76600), demeurant 15 chemin de Fevretot – Hameau les Monts Trottin – 76290 FONTAINE LA MALLET, représentée par Maître Anaëlle LANGUIL de la SCP VALLEE-LANGUIL, avocats au barreau de ROUEN

DÉFENDERESSES

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE ROUEN- ELBEUF-DIEPPE SERVICE CONTENTIEUX, dont le siège social est sis 50 Avenue de Bretagne – 76039 ROUEN CEDEX 1

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU HAVRE SERVICE CONTENTIEUX, dont le siège social est sis 42 Cours de la République – CS 80000 – 76094 LE HAVRE CEDEX

représentées par M^e Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN

L’affaire appelée en audience publique le 08 Septembre 2025 ;

Le Tribunal, ainsi composé des personnes présentes :

— Madame Camille DUVAL, Juge Placée, Présidente de la formation de jugement du Pôle Social du TJ du Havre,

— M. Alexis HAPEL, Membre Assesseur représentant les travailleurs salariés du Régime Général,

— Madame Isabelle SARAZIN, Membre Assesseur représentant les employeurs et les travailleurs indépendants,

assistés de Monsieur Christophe MIEL, Greffier principal des services judiciaires lors des débats et du prononcé, après avoir entendu Madame la Présidente en son rapport et les avocats en leurs plaidoiries, a mis l’affaire en délibéré pour rendre sa décision à une date ultérieure ;

Et aujourd’hui, statuant par mise à disposition au Greffe, par décision contradictoire et en premier ressort, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, a prononcé par mise à disposition au greffe du Tribunal, le jugement dont la teneur suit :

EXPOSE DU LITIGE

Madame [B] [O] travaille au sein de la Caisse primaire d’assurance maladie du HAVRE et a été placée en arrêt de travail du 22 octobre 2020 au 23 décembre 2022.

Par courrier du 27 janvier 2023, la Caisse primaire d’assurance maladie du HAVRE (CPAM) a notifié à Madame [B] [O] un indu correspondant à des versements d’indemnités journalières à hauteur de 29 237,90 euros pour la période comprise entre le 22 octobre 2020 et le 23 décembre 2022 estimant que la salariée aurait exercé une activité professionnelle indépendante pour son propre compte pendant son arrêt de travail.

Par courrier du 14 mars 2023, Madame [B] [O] a contesté cette décision devant la Commission de recours amiable (CRA) qui a rejeté son recours implicitement par l’absence de réponse dans le délai de deux mois.

Par requête reçue au greffe le 24 mai 2023, Madame [B] [O] a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire du HAVRE. L’affaire a été enregistrée sous le numéro RG 23/00197.

Madame [B] [O] a également sollicité le paiement d’indemnités journalières postérieurement au 23 décembre 2022, son arrêt de travail ayant été prolongé jusqu’au 20 octobre 2023.

Par courrier du 15 septembre 2023, la CPAM a refusé à la salarié le versement de ces indemnités.

Madame [B] [O] a contesté cette décision devant la Commission de recours amiable le 28 septembre 2023, qui a rejeté implicitement son recours.

Par suite, elle a formulé une requête le 19 décembre 2023 pour demander le paiement d’indemnités supplémentaires à l’occasion du renouvellement de son arrêt de travail pour la période postérieure au 23 décembre 2022. L’affaire a été enregistrée sous le numéro RG 24/00001.

Parallèlement, par courrier du 22 octobre 2024, le Directeur de la CPAM a informé Madame [B] [O] de son intention de mettre en œuvre une procédure de pénalité financière. Le Directeur de la Caisse a décidé de poursuivre la procédure et de prononcer une pénalité de 15 000 euros le 15 janvier 2025.

Par une requête du 14 mars 2025, Madame [B] [O] a contesté cette décision. L’affaire a été enregistrée sous le numéro RG 25/00123.

Par une ordonnance de jonction de la mise en état du 6 février 2025, la jonction des affaires n°RG 24/00001 et n°RG 23/00197 a été prononcée. De même, par une ordonnance du 21 juillet 2025, les affaires n°RG 25/00123 et n°RG 23/00197 ont fait l’objet d’une décision de jonction.

Les trois affaires, ainsi jointes, ont été appelées à l’audience du 8 septembre 2025.

Madame [B] [O], dûment représentée, demande au tribunal de :

— JUGER ses requêtes recevables et bien fondées ;

— ANNULER la décision de la CPAM de ROUEN du 27 janvier 2023 confirmée implicitement par celle de la Commission de recours amiable du HAVRE lui ayant notifié un indu correspondant aux sommes perçues au titre des indemnités journalières sur la période du 22 octobre 2020 au 23 décembre 2022 ;

— ANNULER la décision du 15 septembre 2023 de la CPAM du HAVRE confirmée implicitement par celle de la Commission de recours amiable refusant le bénéfice des indemnités journalières après le 23 décembre 2022 et jusqu’au 20 octobre 2023 ;

— ANNULER la décision du 15 janvier 2025 lui notifiant une pénalité financière à hauteur de 15 000 euros ;

— A titre subsidiaire, REDUIRE à de plus justes proportions cette pénalité financière ;

— DEBOUTER la CPAM du HAVRE de l’ensemble de ses demandes ;

— S’agissant des procédures relatives à la contestation de l’indu et au paiement des indemnités journalières, CONDAMNER la CPAM au paiement de la somme de 3 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens ;

— S’agissant de la procédure visant à l’annulation de la pénalité financière, CONDAMNER la CPAM au paiement de la somme de 2 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Au soutien de ses demandes, Madame [B] [O] soutient que la CPAM n’a pas respecté la procédure de communication et consultation envers elle et de l’URSSAF, qu’elle n’a pas maintenu une activité professionnelle durant son arrêt de travail mais que seuls son mari et ses filles ont géré son entreprise et les prestations réalisées sur la période litigieuse de sorte que les indemnités journalières perçues ne serait pas indues, que celles demandées lui seraient dues et que la pénalité financière fixée par la CPAM ne serait pas justifiée.

En défense, la CPAM, dûment représentée, demande au tribunal de :

Au titre de la contestation de l’indu,

o DEBOUTER Madame [B] [O] de l’ensemble de ses demandes ;

o Reconventionnellement, la CONDAMNER à payer à la CPAM la somme de 29 237,90 euros au titre des indemnités journalières indûment versées du 22 octobre 2020 au 23 décembre 2022, outre la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, aux dépens et droits proportionnels de recouvrement ;

o REJETER toute demande visant à écarter l’exécution provisoire de droit ;

Au titre des indemnités supplémentaires sollicitées,

o DEBOUTER Madame [B] [O] de ses demandes ;

o Reconventionnellement, CONDAMNER Madame [B] [O] à payer à la CPAM la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens et droits proportionnels de recouvrement ;

o REJETER toute demande visant à écarter l’exécution provisoire.

Au titre de la pénalité financière,

o DEBOUTER Madame [B] [O] de sa demande d’annulation de la pénalité financière fixée à 15 000 euros ;

o En conséquence, la CONDAMNER à payer à la CPAM la somme de 15 000 euros au titre de la pénalité financière, les intérêts de droit à compter de la notification de ses écritures valant mise en demeure ainsi qu’à 2 000 euros par application de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux dépens et aux droits proportionnels de recouvrement ;

o ORDONNER l’exécution provisoire du jugement à venir.

La caisse relève que Madame [B] [O] a continué son activité de wedding planner pendant son arrêt de travail au soutien de prestations en matière de mariage, de commentaires sur les réseaux sociaux et de prestations fournies par son entreprise alors qu’elle était en arrêt. Dès lors, les indemnités perçues au titre de son arrêt de travail apparaissent indues, celles demandées doivent être rejetées et il est demandé qu’elle soit condamnée à une pénalité financière.

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, moyens invoqués et prétentions émises.

L’affaire a été mise en délibéré au 23 octobre 2025 par mise à disposition au greffe.

MOTIVATION

Sur la procédure de recouvrement des sommes indues :

L’article L.114-10 du code de la sécurité sociale dispose : « Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Les constatations établies à cette occasion par ces agents font foi jusqu’à preuve du contraire.

Lorsque cela est nécessaire à l’accomplissement de sa mission, un agent chargé du contrôle peut être habilité par le directeur de son organisme à effectuer, dans des conditions précisées par décret, des enquêtes administratives et des vérifications complémentaires dans le ressort d’un autre organisme. Les constatations établies à cette occasion font foi dans les mêmes conditions que celles mentionnées au premier alinéa et le directeur de ce dernier organisme tire, le cas échéant, les conséquences concernant l’attribution des prestations et la tarifcation des accidents du travail et des maladies professionnelles ».

Selon l’article L.114-19 du même code, le droit de communication permet d’obtenir, sans que s’y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :

1° Aux agents des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l’exactitude des déclarations souscrites ou l’authenticité des pièces produites en vue de l’attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes ;

2° Aux agents chargés du contrôle mentionnés aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie aux articles L. 8271-7 à L. 8271-12 du code du travail (1) ;

3° Aux agents des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment ou des prestations recouvrables sur la succession ;

4° Aux agents des organismes mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-4 du présent code et à l’article L. 725-3 du code rural et de la pêche maritime pour le recouvrement des créances relatives à une infraction aux interdictions de travail dissimulé mentionnées à l’article L. 8221-1 du code du travail ;

5° Aux directeurs et aux directeurs comptables et financiers des organismes mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-4 du présent code et aux agents placés sous leur autorité pour accomplir les actions de contrôle et de lutte contre la fraude mentionnées à l’article L. 114-9.

Le droit prévu au premier alinéa peut porter sur des informations relatives à des personnes non identifiées, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés. Les données ainsi obtenues par les organismes mentionnés à l’article L. 213-1 du présent code et les organismes mentionnés à l’article L. 723-2 du code rural et de la pêche maritime peuvent, au titre de l’accomplissement de leurs missions de contrôle et de lutte contre le travail dissimulé, faire l’objet d’une interconnexion avec les données dont ces mêmes organismes disposent. Les modalités de l’interconnexion sont définies par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés.

Le droit prévu au premier alinéa s’exerce quel que soit le support utilisé pour la conservation des documents et peut s’accompagner de la prise immédiate d’extraits et de copies.

Les documents et informations sont communiqués à titre gratuit, par voie dématérialisée sur demande de l’agent chargé du contrôle ou du recouvrement, dans les trente jours qui suivent la réception de la demande.

Le silence gardé ou le refus de déférer à une demande relevant du premier alinéa du présent article est puni d’une pénalité de 1 500 € par cotisant, assuré ou allocataire concerné, sans que le total de la pénalité puisse être supérieur à 10 000 €.

Le silence gardé ou le refus de déférer à une demande relevant du septième alinéa du présent article est puni d’une pénalité de 5 000 €. Cette pénalité s’applique pour chaque demande, dès lors que tout ou partie des documents ou renseignements sollicités n’est pas communiqué.

Ces montants sont doublés en cas de récidive de refus ou de silence gardé du tiers dans le délai de cinq ans à compter de l’expiration du délai de trente jours octroyé au tiers pour faire droit à la première demande de l’organisme de sécurité sociale.

L’article L.114-21 du code de la sécurité sociale dispose encore « L’organisme ayant usé du droit de communication en application de l’article L.114-19 est tenu d’informer la personne physique ou morale à l’encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d’une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l’origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s’est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande. »

En l’espèce, Madame [B] [O] conteste le fait que l’agent ayant mené l’audition et les instructions était assermenté et fait valoir que la procédure est irrégulière en ce que les investigations auprès de l’URSSAF n’auraient pas fait l’objet d’une communication à l’assurée et qu’elle n’aurait pas été informée des informations recueillies la concernant.

Or, la CPAM fait valoir que l’audition de Madame [B] [O] le 3 octobre 2022 a été menée par Monsieur [R] [F], agent assermenté depuis le 17 février 2017 dont elle produit le justificatif de l’assurance maladie en date du 24 septembre 2018 attestant de sa qualité d’agent de contrôle.

En outre, la CPAM a fait usage de son droit de communication en récupérant des informations auprès de l’URSSAF concernant la demanderesse et concernant son conjoint, Monsieur [P] [O]. Or, si Madame [B] [O] reproche à la caisse de ne pas lui avoir communiqué les documents ainsi obtenus, et dont il est fait mention dans la lettre recommandée du 27 janvier 2023 lui ayant notifié l’indu, il lui appartenait, par application des articles précités, d’en faire la demande, ce dont elle ne justifie pas.

Dès lors, la procédure en recouvrement de l’indu n’apparaît entachée d’aucune irrégularité.

Sur le bien-fondé de l’indu :

Aux termes de l’article L.323-6 du Code de la sécurité sociale, « Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire : 1º D’observer les prescriptions du praticien ;

2º De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;

3º De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4º De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

5º D’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes. En outre, si l’activité mentionnée au 4' a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 162-1-14. En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l’article L. 142-2 contrôlent l’adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l’importance de l’infraction commise par l’assuré. »

En cas d’exercice d’une activité durant un arrêt de travail, le maintien des indemnités journalières est conditionné à l’obtention préalable par le salarié d’une autorisation de son médecin traitant à la pratiquer. Il appartient alors à l’assuré de rapporter la preuve de cette autorisation préalable, laquelle ne peut résulter de la seule mention « sorties libres » sur le certificat médical réalisé par le médecin traitant, cette mention ne valant pas l’autorisation d’une pratique particulière d’exercice quelle qu’elle soit.

Aux termes de l’article L.133-4-1 du code de la sécurité sociale, en cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu’il a été fait dans le cadre de la dispense d’avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque le versement indu est le résultat d’une fraude de l’assuré, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

Aux termes des dispositions combinées des articles 1302 et 1302-1 du code civil, ce qui est perçu sans être dû, doit être restitué. Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.

Il convient de préciser que l’erreur ou la négligence de la caisse ne font pas obstacle à l’exercice par elle de l’action en répétition.

En l’espèce, Madame [B] [O], employée de la CPAM, détient également une activité d’entrepreneur individuel en ce qu’elle est inscrite au registre national des entreprises en qualité d’entrepreneur individuel depuis le 6 août 2012 en tant qu’organisateur d’événements pour son établissement « LINDALOCA PRESTA ». Elle possède à ce titre un fonds commercial, un identifiant SIREN et une référence SIRET depuis le 1er novembre 2020 ce qui permet d’établir une réactivation de son activité postérieure à son arrêt de travail survenu le 22 octobre 2020.

Son activité professionnelle n’apparaît pas avoir été mise en sommeil au regard des prestations réalisées pendant son arrêt de travail, notamment à CAEN le 6 juin 2021, à DEAUVILLE le 12 juin 2021 ou à PARIS le 4 septembre 2021, et des éléments recueillis par la CPAM pour démontrer que son activité d’entrepreneur individuel, au nom de Madame [B] [O], s’est poursuivie et a généré la perception de revenus sur ses comptes.

En outre, l’utilisation par « LINDALOCA PRESTA » des réseaux sociaux démontre une activité par la publication de tarifs, de photographies des mariages organisés et de commentaires de clients notamment adressés à « [B] » ou « ma chérie » ce qui tend à corroborer la participation de Madame [B] [O] à l’organisation de ces événements en dépit de la qualité de conjoint collaborateur de son compagnon et de l’aide, non déclarée, de ses filles.

Si Madame [B] [O] affirme une gestion exclusive par son époux, elle reconnaît que son activité d’entrepreneur individuel est à son nom, et uniquement à son nom puisque son activité est décrite au féminin comme « décoratrice », sans emploi de salariés, qu’elle a perçu des revenus sur un compte bancaire commun avec son époux et évoque des engagements qu’elle avait pris qu’elle devait honorer.

En outre, en dépit de sa qualité de salariée de la CPAM par laquelle elle avait parfaitement conscience de son interdiction de travailler pendant son arrêt de travail ou de partir à l’étranger, Madame [B] [O] reconnaît être partie en Turquie ainsi qu’en Grèce en 2021 et 2022.

Elle ne justifie pas avoir été explicitement autorisée à exercer cette activité ni même à partir à l’étranger. Quand bien même son époux aurait la qualité de conjoint collaborateur, cette qualité n’exclut pas la participation de Madame [B] [O], dont l’entreprise individuelle est personnifiée et pour laquelle elle a perçu une rémunération.

L’exercice de l’activité d’entrepreneur individuel pendant l’arrêt de travail est donc démontré.

Or, en cas d’inobservation volontaire des obligations qu’il fixe, et au respect desquelles le service de l’indemnité journalière de l’assurance maladie est subordonné, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.

Au titre de la période du 22 octobre 2020 au 23 décembre 2022, l’indu perçu s’élève à 29 237,90 euros. Madame [B] [O] sera condamnée à la répétition de l’indu et donc au versement de ladite somme à la CPAM.

Sur la demande en paiement des indemnités journalières postérieures au 23 décembre 2022 :

Sur le fondement du même article L.323-6 du code de la sécurité sociale, Madame [B] [O] conteste la décision survenue le 15 septembre 2023 lui ayant refusé l’octroi d’indemnités journalières pour la période postérieure au 23 décembre 2023.

La CPAM relève que Madame [B] [O] ne remplit pas les conditions fixées en ce qu’elle ne serait pas salariée mais exercerait une activité d’entrepreneur individuel comme démontré plus en amont. Or, il n’est pas contesté que celle-ci est également salariée de la CPAM et que cette demande postérieure au 23 décembre 2022 peut être analysée sous l’empire de la prolongation de son arrêt de travail.

Néanmoins, le versement d’indemnités journalières est subordonné à l’obligation pour l’assuré social de s’abstenir de toute activité non autorisée conformément aux dispositions citées ci-dessus et il est ainsi relevé qu’elle exerçait une activité d’entrepreneur individuel pour laquelle elle est redevable du remboursement de l’indu perçu au titre des indemnités journalières de sorte que la CPAM était bien-fondée à rejeter sa demande faisant suite à la prolongation de son arrêt de travail puisque l’inobservation volontaire des obligations fixées entraîne la restitution de l’indu pour l’ensemble des indemnités perçues et donc s’entend par suite au-delà du 23 décembre 2022, son activité s’étant poursuivie sans discontinuer pendant son arrêt de travail.

Par voie de conséquence, madame [B] [O] sera déboutée de sa demande.

Sur la procédure de pénalité financière :

Sur la régularité de la procédure :

L’article R.147-11 du code de la sécurité sociale dispose que « sont qualifiés de fraude, pour application de l’article L.114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

1° bis Le fait d’avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. »

En outre, le IV de l’article L.114-17-2 du même code précise que « lorsque la pénalité est prononcée par le directeur de l’organisme mentionné à l’article L.114-17-1, elle peut être prononcée sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au II du présent article dans les cas de fraude définis par voie réglementaire ».

Par ailleurs, l’article R.147-2 du code de la sécurité sociale impose au directeur de l’organisme social de notifier les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue en indiquant à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur de l’organisme ou de la caisse peut soit décider d’abandonner la procédure, soit dans un délai de quinze jours prononcer un avertissement, soit dans le même délai saisir la commission.

L’article R.147-11-2 du code de la sécurité sociale prévoit : « Le directeur de l’organisme d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, s’il ne requiert pas l’avis de la commission, dispose d’un délai de quinze jours à l’issue du délai d’un mois prévu au premier alinéa du I de l’article R. 147-2 pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article.

S’il décide de solliciter l’avis de la commission, le délai de deux mois prévu au deuxième alinéa du II de l’article R. 147-2 est réduit à quinze jours sans qu’un délai supplémentaire puisse être accordé et le directeur dispose d’un délai de quinze jours suivant réception de l’avis pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou au directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Le délai prévu au III de l’article R. 147-5 est porté à cinq ans. »

En l’espèce, par courrier du 22 octobre 2024 reçu par Madame [B] [O] le 23 octobre 2024, la Caisse a notifié à celle-ci le délai d’un mois pour présenter ses observations ce qui n’est pas contesté.

Néanmoins, la commission n’a pas été saisie en ce que les faits sont constitutifs d’une fraude au sens de l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale, Madame [B] [O] ayant indûment perçu des indemnités journalières alors qu’elle exerçait une activité professionnelle d’entrepreneur individuel pendant son arrêt de travail, et en parfaite connaissance de la réglementation comme le démontre son audition par l’agent assermenté et sa qualité d’employée de la CPAM. La saisine de la commission n’était donc pas obligatoire et la CPAM n’a pas manqué à ses obligations.

S’agissant du respect des délais, Madame [B] [O] relève que les délais pour obtenir l’avis du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie n’ont pas été respectés, il apparaît que celui-ci a rendu son avis le 14 janvier 2025.

Or, Madame [B] [O] s’est vu notifier les faits reprochés et la possibilité de formuler des observations dans un délai d’un mois par un courrier du 22 octobre 2024. Elle disposait donc de cette possibilité jusqu’au 22 novembre 2024, date à laquelle elle a formulé ses observations.

Le délai de 15 jours invoqué par celle-ci s’applique à partir de la saisine de la commission, saisine non obligatoire en cas de fraude. En l’espèce, le directeur n’a pas fait le choix de saisir la commission, même pour avis. Néanmoins, il convient de noter que la commission a en principe 15 jours pour se prononcer et que le texte prévoit que la saisine du directeur général de l’UNCAM pour avis doit intervenir dans un délai de 15 jours après la réception de cet avis ou de la date à laquelle celui-ci est réputé rendu. Il doit lui-même rendre son avis dans un délai d’un mois.

Ici, Madame [B] [O] avait jusqu’au 22 novembre 2024 pour formuler ses observations. La Caisse avait jusqu’au 20 décembre 2024 pour saisir le directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant ce qui a été fait le 18 décembre 2024, donc dans les délais. Son avis a été rendu le 14 janvier 2024, soit avant le 20 janvier 2025 de sorte que la procédure apparaît régulière.

Sur le bienfondé de la pénalité :

L’article L.114-17-2 III et IV prévoit « III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité. Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire. »

En l’espèce, Madame [B] [O] conteste le montant de la pénalité financière estimée à 15 000 euros, la jugeant excessive. La caisse fait valoir que la pénalité peut être comprise entre 342,80 euros et 58 475,80 euros par application des textes. Elle justifie le montant demandé par une pénalité environ égale à la moitié des indemnités journalières reçues frauduleusement en raison de la fraude, de l’audition du 3 octobre 2022 de Madame [B] [O] démontrant qu’elle avait parfaitement connaissance de l’interdit et de sa qualité d’employée de la CPAM.

Madame [B] [O] évoque la mauvaise foi de la CPAM alors qu’elle ne conteste pas avoir perçu des rémunérations du fait de son activité d’entrepreneur individuel pendant son arrêt de travail ni même être allée à l’étranger en parfaite connaissance de cause. Par ailleurs, l’ensemble des éléments produits aux débats par la Caisse permettent d’acter une implication plus qu’accessoire à l’activité d’organisation de mariage de l’intéressée de sorte qu’en considération de la nature des faits reprochés à Madame [B] [O], de la durée pendant laquelle ces sommes ont été indument versées et du maintien de celle-ci dans l’activité après son entretien avec les agents assermenté de la caisse, tout en sollicitant de nouveau le bénéfice des indemnités journalières postérieures au 23 décembre 2022 alors qu’une procédure était déjà en cours, la pénalité financière décidée par la Caisse à hauteur de 15 000 euros apparaît juste et proportionnée.

La demande tendant à la réduction de celle-ci sera donc rejetée.

Sur les autres demandes :

o Sur les dépens :

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, Madame [B] [O], partie perdante au procès, supportera les dépens de l’instance.

o Sur l’article 700 du code de procédure civile :

En vertu de l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

En l’espèce, Madame [B] [O], tenue aux dépens, sera condamnée à payer à la CPAM une indemnité que l’équité commande de fixer à la somme de 1 000 euros.

o Sur l’exécution provisoire :

Selon l’article R.142-10-6 du code de la sécurité sociale, « le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

Les décisions relatives à l’indemnité journalière sont, nonobstant appel, exécutoires par provision pour l’indemnité échue depuis l’accident jusqu’au trentième jour qui suit l’appel. Passé ce délai, l’exécution provisoire ne peut être continuée que de mois en mois, sur requête adressée pour chaque période mensuelle au président de la formation de jugement dont la décision a été frappée d’appel, statuant seul. Les décisions du président sont susceptibles de recours en cassation pour violation de la loi ».

En l’espèce, dans un souci de bonne administration de la justice, il sera prononcé l’exécution par provision de la présente décision.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire du HAVRE, pôle social, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction,

REJETTE l’ensemble des demandes de Madame [B] [O],

CONFIRME le bien-fondé de la notification d’indu du 27 janvier 2023 pour son entier montant soit 29 237,90 euros,

CONDAMNE Madame [B] [O] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie du HAVRE la somme de 29 237,90 euros au titre de l’indu relatif aux indemnités journalières perçues pour la période allant du 22 octobre 2020 au 23 décembre 2022,

CONDAMNE Madame [B] [O] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie du HAVRE la somme de 15 000,00 euros au titre de la pénalité financière,

CONDAMNE Madame [B] [O] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie du HAVRE la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE Madame [B] [O] aux entiers dépens,

PRONONCE l’exécution provisoire de la présente décision.

Ainsi jugé le VINGT TROIS OCTOBRE DEUX MIL VINGT CINQ, après avoir délibéré et signé par la Présidente et le Greffier,

Le Greffier,

Monsieur Christophe MIEL

La Présidente,

Madame Camille DUVAL

TRIBUNAL JUDICIAIRE DU HAVRE

Fiche consignes Magistrat Open Data

DOSSIER N° RG 23/00197 – N° Portalis DB2V-W-B7H-GICI

Service : CTX PROTECTION SOCIALE

Références : N° RG 23/00197 – N° Portalis DB2V-W-B7H-GICI

Magistrat : Camille DUVAL

Madame [B] [O]

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE ROUEN- ELBEUF-DIEPPE SERVICE CONTENTIEUX

Occultations complémentaires : ☐ OUI ☐ NON

☐ Appliquer les recommandations d’occultations complémentaires

Complément ou substitution aux recommandations de la Cour de cassation :

Débat public : ☐ OUI ☐ NON

Décision publique : ☐ OUI ☐ NON